SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS

DIVISI KRITIS MEDIKAL BEDAH (KMB)
PASIEN DENGAN TB PARU RELAPS + HEMOPTOE + EFUSI PLEURA
DI RUANG PARU PALEM II RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun oleh :

Nabela Nurma Maharani 131523143079

C. Ketut Subiyanto 131523143042
Amin Rohmah 131523143018
Zaenal Abidin 131523143019
Linati Nur Fajrina 131523143023
Safirah Sarayati 131523143002

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan berkah dan rahmat
yang diberikan, sehingga penulisan makalah seminar profesi keperawatan medikal
bedah dengan kasus TB paru relaps + hemoptoe + efusi pleura di ruang paru
Palem II Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya dapat terselesaikan.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk menjelaskan tentang bagaimana
konsep keperawatan pada sistem pernapasan dan penatalaksanaan serta asuhan
keperawatan yang tepat.
Penyusunan makalah ini, tentunya tidak terlepas dari berbagai hambatan.
Oleh karena itu, masukan dan saran kami harapkan untuk perbaikan seminar
selanjutnya. Sehubungan dengan hal tesebut, kami ucapkan terima kasih kepada
Ibu Widji Lestari, S.Kep., Ns dan Ibu Ika Nur Pratiwi, S.Kep., Ns., M. Kep selaku
fasilitator. Terima kasih juga kami sampaikan kepada mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga dan semua pihak yang terlibat dalam
penyelesaian makalah ini.

Surabaya, April 2016

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ................................................................................................... i

Daftar Isi.............................................................................................................. ii
BAB 1 Pendahuluan............................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................... 2
1.3 Tujuan............................................................................................................ 2
BAB 2 Tinjauan Pustaka..................................................................................... 3
2.1 Definisi TB Paru......................................................................................... 3
2.2 Etiologi........................................................................................................ 3
2.3 Patofisiologi................................................................................................ 4
2.4 Manifestasi Klinis....................................................................................... 6
2.5 Pemeriksaan Diagnostik.............................................................................. 7
2.6 Penatalaksanaan.......................................................................................... 9
2.7 WOC........................................................................................................... 10
BAB 3 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan............................................... 11
BAB 4 Pembahasan............................................................................................. 52
BAB 5 Penutup................................................................................................... 55
Daftar Pustaka..................................................................................................... 56

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberculosis adalah penyakit langsung yang mengenai parenkim paru yang
disebabkan oleh basil mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman
tuberculosis mengenai paru tapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya
(Brunner & Suddarth, 2001).
TB paru sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia,
berdasarkan laporan tahun 1997 Indonesia menduduki tempat ketiga sebagai
penyumbang kasus tuberculosis enam belas negara di dunia. Berdasarkan hasil
survey kesehatan rumah tangga tahun 1995. Penyakit TB paru merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit
saluran pernafasan pada semua kelompok usia dan nomor satu dari golongan
penyakit infeksi.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB paru dimana sekitar 1/3
penderita di puskesmas 113 ditemukan pelayanan rumah sakit, klinik
pemerintahan swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangkau unit
pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000
per tahun.
Penyakit TB paru menyerang sebagian besar usia kelompok produktif,
kelompok ekonomi menengah dan berpendidikan menengah, penyakit TB
paru juga lebih banyak ditemukan di daerah miskin.
Penderita tuberculosis paru BTA positif akan menjadi sumber penularan bagi
lingkungan sekitarnya. Beberapa faktor yang erat hubungannya dengan
terjadinya infeksi hasil tuberculosis yaitu adanya sumber penularan. Jumlah
basil yang cukup banyak dan terus menerus memapar calon penderita.
Virulensi (keganasan basil serta daya tahan tubuh, dimana daya tahan tubuh
ini mempunyai hubungan erat dengan faktor lingkungan, misalnya perumahan
dan pekerjaan, faktor imunologis, keadaan penyakit yang memudahkan infeksi
seperti diabetes mellitus dan campak, serta faktor genetik.

1
 Pada penderita tuberculosis paru bila penanganan di rumah sakit
kurang baik, maka penderita tuberculosis paru akan mengalami komplikasi
perdarahan dari saluran pernafasan bagian bawah yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas, penyebaran
infeksi ke organ lain misalnya otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
Dengan mengetahui meningkatnya kasus tuberculosis paru setiap
tahun dan meningkatnya angka kematian karena penyakit tuberculosis paru
per tahun, maka penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah dengan
judul Asuhan Keperawatan Tuberculosis Paru pada Ny. H di ruang Palem II
RSUD dr.Soetomo.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari TB paru?
2. Apa saja etiologi dari TB paru?
3. Apa saja tanda dan gejala dari TB paru?
4. Apa saja komplikasi yang didapat dari TB paru?
5. Bagaimana mekanisme dari TB paru?
6. Bagaimana penatalaksanaan TB paru?
7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien tersebut?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari TB paru
2. Untuk mengetahui etiologi dari TB paru
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari TB paru
4. Untuk mengetahui komplikasi dari TB paru
5. Untuk mengetahhui mekanisme TB paru
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari TB paru
7. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien tersebut

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tahan asam ini dapat merupakan
organisme patogen maupun saprofit (Silvia A Price, hal.753, 1995).
Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Arif
Mansjoer, 1999).
Tuberculosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri
mycobacterium tuberculosis (Smeltzer, Brunner & Suddarth, 2001).
Tuberculosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi
bakteri mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru-paru maupun
bagian lain dari tubuh manusia.
Jadi tuberculosis paru pada manusia dapat dijumpai dalam 2 bentuk
yaitu:
1. Tuberculosis primer
Bila penyakit terjadi pada infeksi pertama kali.
2. Tuberculosis pasca primer
Bila penyakit timbul setelah beberapa waktu, seorang terkena infeksi
primer menyembuh dan merupakan yang terpenting oleh karena bentuk
yang paling sering ditemukan dan dengan terdapat kuman dalam sputum,
merupakan sumber penularan.

2.2 Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman

ini berbentuk batang atau basil tahan asam dan aerobik yang merupakan
organisme patogen maupun saprofit dengan panjang 1-4 um dan tebal 0,3-0,6
um. Komponennya berupa lemak/lipid sehingga kuman ini tahan asam, zat
kimia, dan faktor fisik. Mikroorganisme ini bersifat aerob sehingga tinggal di
apikal paru yang berkandungan oksigen sangat tinggi (Soemantri, 2008).

3
 Hiswani (2009) mengatakan paparan TBC pada seseorang
dipengaruhi oleh:

1. Faktor sosial ekonomi

Faktor ini erat hubungannya dengan keadaan rumah, kepadatan hunian,

lingkungan perumahan, sanitasi tempat kerja yang buruk yang
memudahkan penularan. Pendapatan keluarga yang kecil dapat membuat
syarat-syarat kesehatan tidak terpenuhi dengan layak.

2. Status gizi

Keadaan malnutrisi akan mempengaruhi daya tahan tubuh sehingga

tubuh rentan tertular TBC.

3. Umur

TBC paling sering ditemukan pada usia muda atau produktif (15-30
tahun).

4. Jenis kelamin

Penderita TB paru cenderung lebih banyak berjenis kelamin laik-laki

daripada perempuan. Menurut WHO, hal ini disebabkan oleh kebiasaan
merokok dan minum alkohol yang menurunkan imun.

2.3 Patofisiologi

4
 Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran pernafasan,
infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborne) yaitu melalui instalasi
droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari
orang yang terinfeksi. Basil tuberkel yang mempunyai permukaan alveolis
biasanya diinstalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran
hidung atau cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit (Price,
1996).
Setelah berada dalam ruangan alveolus biasanya di bagian lobus atau
paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan
reaksi peradangan, leukosit polimortonuklear pada tempat tersebut dan
memfagosit namun tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari
pertama masa leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler
ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal
atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau
berkembang biak, dalam sel basil juga menyebar melalui getah bening
regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan
sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi
oleh limfosit, nekrosis bagian sentral lesi yang memberikan gambaran yang
relatif padat dan seperti keju-lesi nekrosis kaseora dan jaringan granulasi di
sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan fibrosis menimbulkan respon berbeda,
jaringan granulasi menjadi lebih fibrasi membentuk jaringan parut akhirnya
akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru-paru dinamakan fokus gholi dengan gabungan
terserangnya kelenjar getah bening regional dari lesi primer dinamakan
komplet ghon dengan mengalami pengapuran.
Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan
dimana bahan cairan lepas ke dalam bronkus dengan menimbulkan kapiler
materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitis akan masuk ke dalam
percabangan keobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dari
paru-paru atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.

5
 Kavitis untuk kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dengan
meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus
rongga. Bahan perkijaan dapat mengontrol sehingga tidak dapat mengalir
melalui saluran penghubung, sehingga kavitasi penuh dengan bahan perkijuan
dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak
menimbulkan gejala dalam waktu lama dan membentuk lagi hubungan dengan
bronkus dan menjadi limpal peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.
Organisme atau lobus dari kelenjar betah bening akan mencapai aliran darah
dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo
hematogen yang biasanya sembuh sendiri, penyebaran ini terjadi apabila fokus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke
dalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Price, 1996)
.
2.4 Manifestasi Klinis

6
 Tanda dan gejala tuberculosis dapat bermacam-macam antara lain (ilmu
penyakit dalam jilid III, hal.718).
1. Demam
Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410C, keadaan ini sangat
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi
kuman tuberculosis yang masuk.
2. Batuk
Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk radang. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non
produktif). Keadaan setelah timbul peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum atau dahak). Keadaan yang lanjut berupa batuk
darah haematoemesis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.
Kebanyakan batuk darah pada TBC terjadi pada dinding bronkus.
3. Sesak nafas
Pada gejala awal atau penyakit ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak
nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana
infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada
Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura,
sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi, gejala ini akan jarang
ditemukan.
5. Malaise
Penyakit TBC paru bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan anoreksia, berat badan makin menurun, sakit kepala, meriang,
nyeri otot dan keringat malam. Gejala semakin lama semakin berat dan
hilang timbul secara tidak teratur.
Tanda dan gejala yang sering ditemui pada tuberkulosis adalah batuk yang
tidak spesifik tetapi progresif. Biasanya tiga minggu atau lebih dan tidak ada
dahak. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sifat batuk dimulai
dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selain gejala batuk disertai dengan
gejala dan tanda lain seperti tersebut di bawah ini :

7
 1. Demam. Terjadi lebih dari sebulan, biasanya pada pagi hari.
2. Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan.
3. Keringat malam hari tanpa kegiatan.
4. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah berlanjut,
dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru.
5. Nyeri dada. Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura
sehingga menimbulkan pleuritis. Gejala ini jarang ditemukan.
6. Kelelahan.
7. Batuk darah atau dahak bercampur darah (Bahar, 1999)

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk
menemukan lesi tuberkulosis. Pada awal penyakit dimana lesi masih
merupakan sarang-sarang pneumonia gambaran radiologis adalah berupa
bercak-bercak seperti awan dengan batas yang tidak tegas. Bila telah
berlanjut, bercak-bercak awan jadi lebih padat dan batasnya jadi lebih
jelas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat akan terlihat bulatan dengan
batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan nema tuberkuloma.

Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan

sekaligus (pada tuberkulosa lebih lanjut) seperti infiltrat + garis-garis
fibrotik + klasifikasi + kavitas (sklerotik/nonsklerotik). Tuberkulosis
sering memberikan gambaran yang aneh-aneh, sehingga dikatakan
tuberkulosis is the greatest imitator(Bahar, 1996:719)

Pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan gambaran yang

bermacam-macam dan tidak dapat dijadikan gambaran diagnostik yang
absolut dari tuberkulosis.

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah

8
 Pada pemeriksaan darah yang diperiksa adalah jumlah leukosit
dan limfosit yang meningkat pada saat tuberkulosis mulai (aktif). Pada
pemeriksaan Laju Endap Darah mengalami peningkatan, tapi Laju
Endap Daanh yang normal bukan berarti menyingkirkan adanya proses
tuberkulosis. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit mulai
normal dan jumlah limfosit masih tetap tinggi dan Laju Endap Darah
mulai turun ke arah normal lagi (Bahar,1996:719).

b. Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan
ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah bisa
dipastikan. Penemuan adanya BTA pada dahak, bilasan bronkus,
bilasan lambung cairan pleura atau jaringan paru adalah sangat penting
untuk mendiagnosa TBC paru.

Pemeriksaan dahak dilakukan tiga kali yaitu: dahak sewaktu

datang, dahak pagi dan dahak sewaktu berkunjung hari kedua. Bila
didapatkan hasil dua kali positif maka dikatakan mikroskopik BTA
positif. Bila satu pisitif, dua kali negatif maka pemeriksaan perlu
diulang kembali. Pada pemeriksaan ulang akan didapatkan satu kali
positif maka dikatakan mikroskopik BTA positif, sedangkan bila tiga
kali negatif dikatakan mikroskopik BTA negatif. Untuk memastikan
jenis kuman yang menginfeksi perlu diakukan pemeriksaan
biakan/kultur kuman atau biakan yang diambil (Depkes RI,1998).

c. Tes Tuberkulin
Biasanya dipakai cara mantoux yakni dengan menyuntikkan
0,1cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivate) intra cutan. Setelah
48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrasi limfosit yakni persenyawaan
antara antibody dan antigen tuberkulin.

Hasil tes mentoux dibagi dalam :

9
 1) Indurasi 0-5 mm (diameternya) : mantoux negative
2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan
3) Indurasi 10-15 mm : hasil mantoux
positive
4) Indurasi lebih dari 16 mm : hasil mantoux positif
kuat
Biasanya hampir seluruh penderita memberikan reaksi mantoux
yamg positif (99,8%) Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni
pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif
palsu lebih banyak ditemukan daripada positif palsu (Bahar,1996:721).

2.6 Penatalaksanaan

Regimen dasar pengobatan TB paru adalah kombinasi isonizid (INH) dan

rifamicin selama 6 bulan dengan pyrazinamide (P2A) pada 2 bulan pertama.
Pada TB berat dan ekstra pulmonal biasanya pengobatan dimulai dengan
kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan (ditambah asam bucal dan streptomran)
dilanjutkan dengan inti-inti ritamicin selama 4-10 bulan, sesuai
perkembangan klinis. Pada meningitis TB peritonitis TB miliar dan efusi
pleura diberikan contikosteroid oleh prednisone 1-2 mh/kgBB/hari selama 2
minggu, diturunkan secar bertahan (fenering of) SMP 2-5 minggu (Arief
Mansjoer, dkk. 1998).

10
 Diet yang diberikan pada penderita makanan yang tinggi kalori,
protein agar penderita TB cepat sembuh, maka penderita harus minum
obat secara teratur sesuai petunjuk, makan-makan yang cukup gizi, rajin
kontrol ke puskesmas atau sarana.
1. Penatalaksanaan perawatan
Penatalaksanaan perawatan untuk klien ditujukan agar:
a. Klien dapat mempertahankan jalan nafas dengan mengeluarkan sekret
tanpa bantuan
b. Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi
c. Kebutuhan istirahat tidur klien dapat terpenuhi
d. Klien dapat beraktivitas secara efektif
e. Klien dapat lebih mendapatkan pengetahuan tentang penyakit TB
f. Klien tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran penyakitnya ke organ
orang lain.
2. Pencegahan penularan TBC
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

Menutup mulut bila batuk.

Membuang dahak tidak di sembarang tempat. Buang dahak pada
wadah tertutup yang diberi lysol 5% atau kaleng yang berisi pasir 1/3
dan diberi lysol.
Makan makanan bergizi.
Memisahkan alat makan dan minum bekas penderita.
Memperhatikan lingkungan rumah, cahaya dan ventilasi yang baik.
Untuk bayi diberikan imunisasi BCG (Depkes RI,1998).

2.8 WOC (terlampir)

11
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 25 Maret 2016 Jam Masuk : 23.34 WIB

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2016 No. RM : 12.49.09.xx
Jam Pengkajian : 14.00 WIB Diagnosa Masuk : TB paru
Hari Rawat Ke :2 relaps + hemoptoe + efusi pleura
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn.H
2. Umur : 36 tahun
3. Suku/ Bangsa : Madura/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Alamat : Jl. Dajangan Ds. Jambu Bangkalan
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan batuk darah terus-menerus dan semakin
parah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan batuk berdahak sekitar 3 bulan dengan sedikit percikan-
percikan darah, bertambah parah sekitar 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
Seminggu sebelumnya pada tanggal 18 Maret 2016 pasien berobat ke RSUD
Bangkalan, menjalani rawat inap selama satu minggu, dilanjutkan satu minggu
berobat jalan, namun pasien batuk darah semakin parah sampai akhirnya
masuk di RSUD Dr. Soetomo di ruang Palem II pada tanggal 25 Maret 2016.
.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya ( ) tidak ()
kapan: Tahun 2000 dan 2005 diagnosa: TB paru
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya () tidak ( ) jenis : TB paru
Riwayat kontrol : ya, pasien kontrol ke RSUD Bangkalan dan
puskesmas, pengobatan TB paru
Riwayat penggunaan obat : OAT lini pertama
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis: -

12
 Makanan ya tidak jenis: -
Lain-lain ya tidak jenis: -
4. Riwayat operasi: Tidak pernah
Kapan : -
Jenis operasi : -
5. Lain-lain: Pasien memiliki riwayat batuk berdahak disertai darah sejak tahun
2000 dengan diagnosa TB paru dan pengobatan OAT. Pasien mengatakan rajin
berobat dan kontrol ke dokter sampai dokter menghentikan pengobatan. Pasien
pernah rawat inap kembali pada tahun 2005 dengan kasus dan keluhan yang
sama. Diketahui saudara laki-laki pasien yang tinggal serumah adalah perokok
aktif. Ayah pasien memiliki riwayat batuk berdahak kronis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

( ) Ya () Tidak
Jenis :
Genogram :

Keterangan:

Laki laki Meninggal

Perempuan ------ Tinggal serumah

Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
( ) Alkohol ya ( ) tidak ()
Masalah Keperawatan:
Keterangan: -
Tidak ada masalah
( ) Merokok ya ( ) tidak ()
Keterangan: Namun saudara serumah ada yang perokok
( ) Obat ya ( ) tidak ( )
Keterangan: konsumsi obat antibiotik (amoxicilin) tanpa resep
( ) Olahraga ya ( ) tidak ()
Keterangan: -

13
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda - tanda vital
S: 37o C N: 104 x/menit TD: 100/60 mmHg RR: 28 x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Sistem Pernapasan (Breathing)
a. RR: 28 x/menit
b. Keluhan: ( ) sesak ( ) nyeri waktu napas ( ) orthopnea
Batuk ( ) produktif ( ) tidak produktif
Sekret: Keluar 10x/hari Konsistensi : Kental, bercak darah
merah segar, masif
Warna: Kuning, merah darah Bau: -
c. Penggunaan otot bantu napas: tampak retraksi dinding dada, gerakan cepat,
terutama setelah batuk darah
d. PCH ya ( ) tidak ()
e. Irama napas () teratur ( ) tidak teratur
f. Friction rub: Tidak ada
g. Pola napas ( ) Dispneu ( ) Kusmaul ( ) Cheyne Stokes ( ) Biot
h. Suara napas () Vesikuler ( ) Bronko vesikuler
( ) Tracheal ( ) Bronkial
Masalah Keperawatan:
( ) Ronki ( ) Wheezing
Bersihan jalan napas tidak
( ) Crackles efektif
Gangguan pertukaran gas
i. Alat bantu napas ya () tidak ( )
Pola napas tidak efektif
Jenis: nasal canule Flow: 3 lpm
j. Penggunaan WSD :-
Produksi drain : -
k. Tracheostomy : ya ( ) tidak ()
l. Lain lain :
Pemeriksaan fisik paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan-kiri sama
Perkusi :

14
 Apeks : Kanan kiri sonor
Medial : Kanan kiri sonor
Basal : Kanan redup, kiri sonor
Auskultasi :
Apeks : Kanan kiri vesikuler
Medial : Kanan kiri vesikuler
Basal : Kanan tidak terdengar, kiri vesikuler
Pemeriksaan Lab BGA
Hb : 4,8 g/dl pO2 : 29mmHg HCO3- : 19,9 mmol/l
K+ : 3,2 mEq TCO2 : 21,0 mmHg
pH : 7,35 BE ecf : -5,7
pCO2 : 36 mmhg SO2 : 51%

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

a. TD : 100/60 mmHg Masalah Keperawatan:
b. N : 104x/menit Ketidakefektifan
c. HR : 104x/menit perfusi jaringan perifer
d. Keluhan nyeri dada : ( - ) Ya ( ) Tidak
e. Irama jantung : ( ) Reguler ( - ) Ireguler
f. S1/S2 tunggal : ( ) ya ( - ) Tidak
g. Suara jantung : ( ) Normal ( - ) Murmur
( - ) Gallop lain-lain : -

h. CRT : > 2 detik

i. Akral : (-) Hangat (-) Panas () Dingin
() Kering (-) Basah
() Merah (-) Pucat
j. JVP : Tidak ada tanda-tanda peningkatan JVP.
k. CTR : <50%
l. CVP : -
m. ECG dan interpretasinya: Sinus ritmis

4. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (Brain)

a. S : 37C Masalah Keperawatan:
b. GCS : E4 V5 M6 Tidak ada masalah
c. Reflek fisiologis : () Patella () Triceps () Biseps
d. Reflek Patologis : (-) Babinsky (-) Brudzinky (-) Kernig
e. Keluhan Pusing : ( ) Ya() tidak

15
 f. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N1 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N2 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N3 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N4 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N5 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N6 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N7 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N8 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N9 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
N10 : ( ) Normal (-) Tidak Ket: Tidak terkaji
g. Isitrahat/Tidur : Jam/Hari (Pasien dalam keadaan somnolen)
Gangguan tidur : tidak ada
h. Penglihatan (mata)
i. Pupil : () Isokor (-) Anisokor Diameter: 3mm/3mm
j. Sklera/Konjungtiva : (-) Anemis (-) Ikterus (-) Konjungtivitis
k. IVD : Tidak terpasang IVD
l. EVD : Tidak terpasang EVD
m. ICP : Tidak ada tanda peningkatan TIK
n. Lain-lain:
5. Sistem perkemihan (Bladder)
a. Kebersihan : () Bersih (-) Kotor
b. Keluhan Kencing : (-) Nokturi (-) Inkontinensia
(-) Gross hematuri (-) Poliuria
(-) Disuria (-) Oliguria
(-) Retensi (-) Hesistensi
(-) Anuria
c. Produksi urine : 1150 ml/hari Warna: kuning Bau: khas urine
d. Kandung kemih membesar : ( - ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( - ) Ya ( ) Tidak
e. Intake cairan : oral : 1000cc/hr
Parenteral : - Jenis:
f. Alat bantu kateter : ( ) Ya () Tidak
Lain-lain : -
6. Sistem pencernaan (Bowel)
Masalah Keperawatan :
a. TB : 150 cm BB: 60 Kg Tidak ada masalah
b. IMT: 26,67 Interpretasi: overweight
c. LOLA: Tidak terkaji
d. Mulut : ( -) bersih ( ) kotor ( - ) berbau
e. Mukosa : ( ) lembab ( - ) kering ( - ) stomatitis
f. Tenggorokan : ( - ) sakit menelan ( - ) kesulitan menelan

16
 ( - ) pembesaran tonsil ( - ) nyeri tekan
( - ) Nodul pada uvula ( - ) Suara Serak
Abdomen : ( - ) Tegang (-) Kembung (-) Ascites
g. Nyeri tekan : ( - ) Ya ( ) Tidak
h. Mual : ( - ) ya ( ) Tidak
i. Muntah :( - ) Ya ( ) Tidak Berapa kali: -
j. Luka operasi : ( - ) ada ( ) tidak Tanggal operasi : -
Jenis operasi : - Lokasi : -
Keadaan Drain : ( - ) Ada () Tidak
Jumlah : - . Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -
k. Peristaltik : 25 x/menit
l. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 23 Maret 2016
Konsistensi : ( - ) Keras (-) Lunak (-) Cair (-) Lendir/darah
m. Diet : ( - ) Padat () Lunak (-) Cair
n. Nafsu makan: (-) Baik (- ) Menurun
o. Porsi makan: (-) Habis (-) Tidak Ket: habis sekitar 50% total porsi
Diet Khusus: TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) : bubur kasar, 2100 kkal,
protein 75 g
p. Lain-lain : -

7. Sistem Muskulo skeletal (Bone)

a. Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas
b. Kekuatan otot: Tidak terkaji Masalah Keperawatan:
Intoleransi Aktivitas

c. Kelainan ekstremitas : (-) ya () tidak

d. Kelainan tulang belakang : (-) Ya () Tidak Kelainannya: -
e. Fraktur : (-) Ya () Tidak
Keterangan : -
f. Traksi / spalk /gips : ( - ) Ya () Tidak
g. Keluhan Nyeri: (-)Ya () Tidak
h. Kompartemen syndrome : ( - ) Ya () Tidak
i. Kulit : ( - ) Ikterik ( - ) Sianosis () Kemerahan ( - ) Hiperpigmentasi
j. Turgor : () Baik ( - ) Kurang ( - ) Jelek
Lain-lain:

17
8.Sistem Integumen
a. Penilaian risiko dekubitus
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 NILAI
DINILAI
PERSEPSI Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
SENSORI sepenuhnya terbatas ringan gangguan
KELEMBAPAN Terus Sangat Kadang- Jarang basah 1
menerus lembab kadang basah
basah
AKTIVITAS Bed fast Chairfast Kadang- Lebih sering 1
kadang jalan jalan
MOBILISASI Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada 2
sepenuhnya terbatas ringan keterbatasan
NUTRISI Sangat buruk Kemungkinan Adekuat Sangat baik 3
tidak adekuat
GESEKAN Bermasalah Potensial Tidak 3
DAN bermasalah menimbulkan
PERGESERAN masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan bahwa
TOTAL
pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcer). 16
NILAI
(15 or 16 =low risk, 13or 14=moderate risk, 12 or less= high risk)
b. Warna:
c. Pitting edema: -
d. Ekskoriasis : (-) ya () Tidak
e. Psoriasis : (-) ya () Tidak
f. Pruritus : (-) ya () Tidak
g. Urtikaria : (-) ya () Tidak
h. Lain-lain :
9.Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid ( - ) ya () tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ( - ) ya (lokasi: -) () tidak
Hipoglikemia ( - ) ya () tidak
Hiperglikemia (- ) ya () tidak
Luka gangren ( - ) ya () tidak
Lain-lain:-

18
10. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Pasien pasrah dan menerima saja
bahwa dirinya sakit kronis, menjalani terapi dan perawatan tanpa mengeluh.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Pasien mengalami penurunan
kesadaran
() Murung/diam ( - ) Gelisah ( - ) Tegang (-) Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi : ( ) Kooperatif (-) Tidak kooperatif (-) Curiga
d. Gangguan konsep diri: Tidak ada
Masalah Keperawatan:
11. Personal Hygiene dan Kebiasaan
a. Kebersihan diri : Defisit Perawatan Diri

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

-Mandi : () dibantu seluruhnya (-) dibantu sebagian (-) mandiri
-Ganti pakaian: ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
-Keramas: ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
-Sikat gigi: ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
-Memotong kuku: ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
-Berhias : ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
-Makan : ( ) dibantu seluruhnya () dibantu sebagian (-) mandiri
Support sistem dalam keluarga : Saudara serumah
12. Pengkajian Spiritual
a. Kebiasaan beribadah sebelum sakit : () Sering ( ) Kadang- kadang
(-) tidak pernah
b. Kebiasaan beribadah selama sakit : (-) Sering () Kadang- kadang
( ) tidak pernah
c. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
mukena
d. Lain-lain: -
13. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
Pemeriksaan BGA :
HCO3- : 19,9 mmol/l TCO2 : 21,0 mmHg
pH : 7,35 BE: -5,7
pCO2 : 36 mmHg SO2 : 51%
Pemeriksaan darah lengkap :

19
Hb : 4,8 g/dl
Pemeriksaan Sputum BTA:
P S P (Pagi Sewaktu Pagi)
I : (+) 1/100
II : (-)
III : (-)

14. Terapi
- O2 nasal canule 3 lpm
- infus NaCL 0,9 % 14 tpm
- injeksi : asam traneksamat 3x1
- codein 3x10 mg
- KSR 3x1 tablet
- transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb > 10 g/dl
- posisi trendelenburg
15. Data Tambahan Lain
Foto Toraks pada tanggal 25 Maret 2016
Kesan :

1. Keradangan paru dapat merupakan proses TB

2. Efusi pleura kiri yang sebagian organisasi

USG thorax pada tanggal 25 Maret 2016

Kesan :

Efusi pleura kiri yang sebagian mengalami organisasi.

20
 ANALISA DATA
MASALAH
TANGGAL / DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
29 Maret 2016

DS: Paru-paru terinfeksi

Pasien mengatakan batuk
berdahak dengan sedikit Invasi makrofag,
percikan darah dan bertambah aneurisma rasmussen
parah
Ketidakefektifan
DO: Produksi sekret,
Bersihan Jalan
1. Pasien sesak perdarahan di alveoli
Napas
2. RR 28x /menit
3. Batuk produktif Menghambat aliran
4. Sekret kental, dg warna udara di jalan napas
kekuningan dan ada bercak
merah darah segar Sesak napas
5. Masif, batuk dahak
10x /hari
Invasi makrofag
29 Maret 2016

Pembentukan jaringan
DS:
fibrosa pada paru,
Pasien mengatakan batuk
aneurisma rasmussen
berdahak, dg sedikit percikan

darah, dan bertambah parah Gangguan
Berkurangnya luas
DO: Pertukaran Gas
total lapang paru,
1. Pasien sesak
pecahnya pembuuh
2. RR 28x /m
darah
3. TCO2 = 21,0 mmHg

4. HCO3- = 19, 9mmol /l
Penurunan kapasitas
5. BE = -5,7
difusi lapang paru
29 Maret 2016 Invasi makrofag Pola Napas Tidak
Efektif
DS: Eksudat dan serosa
Pasien mengatakan nyeri dada masuk alveoli
seperti di remas-remas, dan

21
sesak napas muncul hanya Eritrosit dan leukosit
pada saat batuk. mengisi alveoli
DO:
1. Tampak retraksi dinding Konsolidasi di paru
dada.
2. Gerakan cepat, terutama Gangguan ventilasi
setelah batuk darah. difusi & transport O2
3. RR = 28x/menit.
Infeksi TBC Paru

29 Maret 2016 Aneurisma rasmussen

DS: Pecahnya pembuluh
Pasien mengatakan batuk darah alveoli
darah semakin bertambah
Ketidakefektifan
parah, 10x /hari Perdarahan masif pada
Perfusi Jaringan
DO: alveoli
Perifer
1. Hb= 4,89 g/dl
2. CRT >2 detik Hemaptoe
3. Akral basah, pucat, dingin
4. Konjungtiva anemis Tubuh kehilangan
banyak darah

Anemia
29 Maret 2016 Peradangan paru,
pembentukan jaringan
DS: fibrosa
Pasien mengatakan badan
terasa lemah untuk melakukan Berkurangnya luas
aktivitas. total lapang paru
DO:
Intoleransi
1. Pasien tampak lemah. Penurunan kapasitas
Aktivitas
2. Hb = 4,89 g/dl difusi lapang paru
3. Konjungtiva anemis.
4. Pasien bed fast, imobilisasi Berkurangnya
sepenuhnya. oksigenasi darah

Malaise

29 Maret 2016 Peradangan paru, Defisit Perawatan

pembentukan jaringan Diri
DS: fibrosa
Pasien mengatakan badan
terasa lemah untuk melakukan Berkurangnya luas
aktivitas sehingga dibantu total lapang paru
keluarga dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Penurunan kapasitas
DO: difusi lapang paru

22
 1. Pasien tampak lemah.
2. Hb = 4,89 g/dl

3. Konjungtiva anemis.
Berkurangnya
4. Pasien mandi dibantu
oksigenasi darah
sepenuhnya oleh keluarga

5. Pasien berganti pakaian,
Gangguan pemenuhan
keramas, sikat gigi,
ADL
memotong kuku, berhias
dan makan dibantu
sebagian oleh keluarga.

TANGGAL : 29 Maret 2016

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi sekret dan
perdarahan alveoli
2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan kapasitas difusi lapang paru
3. Pola napas tidak efektif b.d gangguan ventilasi, difusi, dan transport O2
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perdarahan masif pada alveoli
5. Intoleransi aktivitas b.d berkurangnya oksigenasi darah.
6. Defisit perawatan diri b.d gangguan pemenuhan ADL.

23
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Selasa, 29 13.00 Diagnosa Keperawatan I: 1. Pertahankan posisi pasien trendelenburg 1. Posisi trendelenburg atau
Maret 2016 Bersihan jalan napas tidak efektif atau posisi kepala lebih rendah dari posisi kepala yang lebih
posisi kaki rendah dari kaki mampu
Tujuan:
2. Kaji irama napas pasien, apakah cepat mencegah kondisi hemoptoe
Setelah dilakukan tindakan
dan dalam, apakah kusmaul, ataukah bertambah parah, dan
keperawatan selama 8x24 jam,
termasuk normal atau tidak, mencegah terjadinya aspirasi
tidak ada gangguan pada bersihan
dokumentasikan temuan ketika pasien batuk
jalan napas.
3. Kaji suara napas, dokumentasikan 2. Pengkajian dengan data
Kriteria Hasil: temuan akurat mampu membantu
1. RR Normal = 16 20x /m 4. Kaji kebutuhan oksigen pasien, perawat untuk menentukan
2. Tidak ada batuk darah, tidak dokumentasikan temuan tindakan / terapi bagi pasien
ada sekret 5. Kolaborasikan pemberian terapi sesuai dengan kebutuhannya.
3. Tidak ada suara napas oksigen yang sesuai dg kebutuhan 3. Penambahan pemberian
tambahan: ronchi, crackless, pasien terapi oksigen mampu
dll 6. Kolaborasikan pemberian terapi memenuhi kebutuhan
4. Suara napas = vesikuler koagulan oksigen pasien ketika terjadi
hiperventilasi, mencegah
hipoksia.
4. Terapi koagulan diharapkan
dapat menghentikan

24

Selasa, 29 13.00 Diagnosa Keperawatan II:
Maret 2016 Gangguan pertukaran gas
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 8x24 jam,
pertukaran gas tidak terganggu.
Kritera Hasil:
1. Pasien menunjukkan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi, dengan indikator
BGA normal (pH 7,35-7,45,
pCO2 35-45 mmHg, TCO2
23-30 mmol/l, pO2 80-100
mmHg, BE -3,5-2,0, HCO3-
22-26 mmol/l)
2. Pasien tidak gaduh-gelisah,
kesadaran tidak terganggu,
GCS = E4 V5 M6
3. Pasien tidak mengalami
sianosis, CRT <2 detik, tidak
ada tanda-tanda kebiruan di
bibir atau di permukaan kuku
4. TTV dan pernapasan dalam
batas normal :
perdarahan di jalan napas
akibat hemoptoe.
1. Pertahankan posisi pasien 1. Posisi trenderenburg atau
trendelenburg: posisi kepala lebih posisi kepala yang lebih
rendah dari posisi kaki rendah dari kaki mampu
2. Kaji irama napas pasien, apakah cepat mencegah kondisi
dan dalam, apakah kusmaul, ataukah hemoptoe bertambah parah,
termasuk normal atau tidak, dan mencegah terjadinya
dokumentasikan temuan aspirasi ketika pasien batuk
3. Kaji suara napas, dokumentasikan 2. Pengkajian dengan data
temuan akurat mampu membantu
4. Kaji kebutuhan oksigen pasien dg perawat untuk menentukan
saturasim dokumentasikan temuan tindakan / terapi bagi pasien
5. Kolaborasikan pemberian terapi sesuai dengan
oksigen yang sesuai dg kebutuhan kebutuhannya.
pasien 3. Hasil dari pemeriksaan
6. Kolaborasikan untuk melakukan BGA menunjukkan
pemeriksaan BGA efektivitas pertukaran gas.
7. Anjurkan pasien untuk tidak banyak 4. Ketika pasien tidak banyak
melakukan aktivitas, sehingga dapat melakukan aktivitas yang
berfokus pada kebutuhan pemenuhan tidak perlu, secara rasiona
istirahat kebutuhan oksigenasi pasien
juga tidak akan banyak
terganggu oleh aktivtas tsb.
5. Fokus pada pemenuhan
25
 TD = 100 130 / 70 90 kebutuhan istirahat
mmHg merupakan salah satu
N = 60 100x /m bantuan tubuh mencapai
S = 360 C 37,50 C tingkat fisiologis dan
RR = 16-20x/menit kesembuhan
Selasa, 29 13.00 Diagnosa Keperawatan III: Bantuan ventilasi: 1. Posisi yang tepat dapat
Maret 2016 Pola napas tidak efektif 1. Tingkatkan pola napas spontan memaksimakan ekspansi
seoptimal mungkin dengan posisi yang sehingga pasien bisa
Tujuan: o
tepat (head down 30 atau bernapas lebih lancar.
Setelah dilakukan tindakan
trendelenburg). 2. Pemberian oksigen akan
keperawatan selama 8x24 jam,
2. Maksimalkan pertukaran oksigen dan menambah konsentrasi
status resporatorik: ventilasi,
karbon dioksida di paru dengan oksigen yang terhirup.
pertukaran gas, jalan napas paten.
pemberian terapi oksigen 3. Jalan napas yang paten akan
Kriteria Hasil: Manajemen ventilasi: melancarkan aliran oksigen
1. TTV dan pernapasan dalam 3. Fasilitasi patensi saluran pernapasan dan karbon dioksida dari
batas normal : dengan memiringkan pasien. dan ke dalam paru,
TD = 100 130 / 70 90 mencegah aspirasi ketika
mmHg batuk.
N = 60 100x /m
S = 360 C 37,50 C
RR = 16-20x/menit
5. Pasien bebas dari sianosis
dan tanda gejala hipoksia
dengan BGA normal (pH
7,35-7,45, pCO2 35-45

26
 mmHg, TCO2 23-30 mmol/l,
pO2 80-100 mmHg, BE -3,5-
2,0, HCO3- 22-26 mmol/l)
2. Kesadaran baik, GCS E4 V5
M6

Selasa, 29 13. 00 Diagnosa Keperawatan IV: 1. Kaji pulsasi, warna kulit, suhu, dan 1. Posisi trendelenburg atau
Maret 2016 Ketidakefektifan perfusi jaringan kondisi di ektremitas. posisi kepala yang lebih
2. Pertahankan posisi pasien rendah dari kaki mampu
Tujuan:
trendelenburg kepala lebih rendah dari mencegah kondisi
Setelah dilakukan tindakan
posisi kaki. hemoptoe bertambah parah,
keperawatan selama 8x24 jam,
3. Anjurkan pasien untuk patuh pada dan mencegah terjadinya
perfusi jaringan perifer efektif.
program terapi, pengobatan, dan diet aspirasi ketika pasien batuk
Kriteria Hasil: 4. Kolaborasikan diet pasien yang banyak 2. Pengkajian dengan data
1. TTV dan pernapasan dalam mengandung zat besi, contoh : akurat mampu membantu
batas normal : makanan dengan olahan bayam, perawat untuk menentukan
TD = 100 130 / 70 90 brokoli, dsb. tindakan / terapi bagi pasien
mmHg 5. Kolaborasikan pemberian tranfusi sesuai dengan
N = 60 100x /m darah, untuk indikasi penurunan Hb kebutuhannya.
S = 360 C 37,50 C atau anemia 3. Kepatuhan pasien terhadap
RR = 16-20x/menit
6. Kolaborasikan pemberian obat anti prosedur dan proses
2. Pulsasi arteri perifer adekuat
3. Kulit akral tdak pucat, tidak perdarahan pengobatan dan terapi akan
dingin, hangat +, merah +, mempengaruhi hasil dari
kering + kesembuhan.
4. Hb meningkat dan mencapai 4. Penambahan untuk transfusi

27
 darah sebaiknya dilakukan,
anemia dihindari dan diatasi
agar tidak menjadi
rentang normal : 10 g /dl
permasalah baru yang akan
mempengaruhi kondisi
pasien.
Selasa, 29 13. 00 Diagnosa Keperawatan V: 1. Kaji TTV, termasuk inspeksi 1. Pengkajian dengan data
Maret 2016 Intoleransi aktivitas konjungtiva dan Hb. akurat mampu membantu
2. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL. perawat untuk menentukan
Tujuan:
3. Tingkatkan keterlibatan keluarga tindakan / terapi bagi pasien
Setelah dilakukan tindakan
dalam pemenuhan ADL pasien. sesuai dengan
keperawatan selama 8x24 jam,
4. Berikan terapi latihan ambulasi untuk kebutuhannya.
intoleransi aktivitas teratasi.
pasien sesuai kemampuan dan batas 2. Bantuan pemenuhan ADL
Kriteria Hasil: toleransi aktivitas: miring kanan kiri. akan mempermudah pasien
1. TT 5. Kolaborasikan pemberian obat anti dalam beraktivitas.
V dan pernapasan dalam batas perdarahan dan transfusi darah. 3. Keterlibatan keluarga
normal : 6. Kolaborasikan pemberian terapi memudahkan pasien untuk
TD = 100 130 / 70 90 oksigen. memenuhi kebutuhan
mmHg dasarnya.
N = 60 100x /m 4. Terapi ambulasi membantu
S = 360 C 37,50 C pasien beraktivitas sesuai
RR = 16-20x/menit
batas toleransinya.
2. Hb
5. Penambahan untuk transfusi
meningkat dan mencapai
darah sebaiknya dilakukan,
rentang normal : 10 g /dl
anemia dihindari dan diatasi

28
 agar tidak menjadi
permasalah baru yang akan
3. Pasi mempengaruhi kondisi
en tidak tampak lemah, pasien.
konjungtiva tidak anemis 6. Terapi oksigen membantu
memenuhi kebutuhan tubuh
pasien untuk metabolisme.
Selasa, 29 13. 00 Diagnosa Keperawatan VI: 1. Kaji kebutuhan pasien terhadap 1. Pengkajian dengan data
Maret 2016 Defisit perawatan diri perlengkapan personal hygiene: mandi, akurat mampu membantu
berpakaian, toileting, makan. perawat untuk menentukan
Tujuan:
2. Pastikan segala keperluan ADL pasien tindakan / terapi bagi pasien
Setelah dilakukan tindakan
ada dalam jangkauan pasien. sesuai dengan
keperawatan selama 8x24 jam,
3. Anjurkan keluarga pasien untuk kebutuhannya.
pasien mampu melakukan
membantu pemenuhan ADL pasien: 2. Mendekatkan keperluan
adaptasi keterbatasan fisik.
mandi, berpakaian, toileting, makan. pasien dalam jangkauan
Kriteria Hasil: 4. Dukung pasien untuk mencukupi akan memudahkan pasien
1. Pasien mampu melakukan kebutuhannya secara normal sesuai dalam melakukan ADL.
perawatan diri secara mandiri kemampuan. 3. Keluarga pasien adalah
dan bertahap. orang terdekat pasien yang
2. Kebutuhan perawatan diri selalu mendampingi pasien,
pasien: mandi, berpakaian, memudahkan pemenuhan
toileting, makan terpenuhi. kebutuhan dan
3. Pasien dapat melakukan meningkatkan kemandirian.
mobilisasi bertahap. 4. Memandirikan pasien untuk
memenuhi kebutuhannya

29
 sendiri sesuai
keterbatasannya.

30
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari,
DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
Rabu, 30 2, 3, 4 14.00 Mempertahankan posisi pasien trendelenburg, miring 20.30 DK 1
Maret kanan. S: Pasien mengatakan sesak napas dan
2016 6 14.00 Mengkaji kebutuhan pasien terhadap perlengkapan nyeri dada skala 7 ketika batuk darah.
Sore O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
personal hygiene: mandi, berpakaian, toileting,
98x/menit lemah dan teratur, suara
makan. napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
1, 2, 14.00 Mempertahankan pemberian oksigen 3 lpm melalui menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
3, 5 nasal kanul. posisi supine, batuk darah 12x sehari,
3, 5 14.00 Menganjurkan pasien alih baring kanan-kiri. darah masif.
4 14.00 Mengkolaborasikan pemberian transfusi darah PRC A: Masalah belum teratasi.
kolf kedua golongan darah A P: Lanjutkan intervensi.
1, 2, 15.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
DK 2
3, 4 oksigenasi. S: Pasien mengatakan sesak napas dan
TD : 90/60 mmHg, N : 108x/menit lemah dan nyeri dada skala 7 ketika batuk darah.
teratur, RR : 30x/menit suara napas vesikuler, pasien O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. 108x/menit lemah dan teratur, suhu
4, 5 16.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per 37,3o C, RR 28x/menit, sampel darah
i.v. sesuai program medik. BGA terambil, posisi supine.
A: Masalah belum teratasi.
5, 6 16.00 Memastikan segala keperluan ADL pasien ada dalam
P: Lanjutkan intervensi.
jangkauan pasien.

31
 5, 6 16.00 Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu DK 3
pemenuhan ADL pasien: mandi, berpakaian, S: Pasien mengatakan sesak napas dan
toileting, makan. nyeri dada skala 7 ketika batuk darah.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
1, 2, 18.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas,
108x/menit lemah dan teratur, suhu
3, 4, 5 oksigenasi, observasi konjungtiva. 37,3o C, RR 28x/menit, sampel darah
TD : 90/60 mmHg, N : 98x/menit lemah dan teratur, BGA terambil, posisi supine, GCS E4
RR : 28x/menit suara napas vesikuler, pasien V5 M6.
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. A: Masalah belum teratasi.
2 18.00 Mengkolaborasikan pengambilan sampel BGA. P: Lanjutkan intervensi.
5, 6 19.00 Membantu pasien melakukan pemenuhan ADL:
DK 4
makan.
S: Pasien mengatakan sesak napas dan
nyeri dada skala 7 ketika batuk darah.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
108x/menit lemah dan teratur, suhu
37,3o C, RR 28x/menit, ekstremitas
dingin dan pucat.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas dan
nyeri dada skala 7 ketika batuk darah.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
108x/menit lemah dan teratur, suhu
37,3o C, RR 28x/menit, ekstremitas
dingin dan pucat, konjungtiva anemis.

32
 A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
mampu berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
108x/menit lemah dan teratur, suhu
37,3o C, RR 28x/menit, ekstremitas
dingin dan pucat, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Kamis, 2, 3, 4 07.30 - Mempertahankan posisi pasien head down 30o atau 20.30 DK 1
31 Maret trendelenburg, mempertahankan posisi miring kanan. S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
2016 3 07.30 - Mempertahankan pemberian O2 nasal kanul 3 lpm batuk terus dan selalu disertai darah.
Pagi - 4 08.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
Siang i.v. 98x/menit lemah dan teratur, suara
1, 2, Mengobservasi TTV, napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
3, 4 TD : 90/60 mmHg, N : 90x/menit lemah dan teratur, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
RR : 26x/menit suara napas vesikuler, pasien posisi trendelenburg, batuk darah 10x
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm sehari.
5 Menganjurkan pasien alih baring kanan-kiri. A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

1, 2, 12.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan DK 2

3, 4, 5 oksigenasi, memiringkan pasien ke kiri S: Pasien mengatakan masih sesak napas,

33
 TD : 90/60 mmHg, N : 96x/menit lemah dan teratur,
RR : 26x/menit suara napas vesikuler, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm, Saturasi O2 :
98%
1, 2, 15.00 Melakukan observasi TTV termasuk suara napas,
3, 4, 5 status oksigenasi, memiringkan pasien ke kanan.
TD : 90/70 mmHg, N: 98x/menit lemah dan teratur,
suara napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm.
4 16.00 - Mengkolaborasikan pemberian transfusi PRC.
6 16.00 Memastikan segala keperluan ADL pasien ada dalam
jangkauan pasien.
5, 6 16.00 Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu
pemenuhan ADL pasien: mandi, berpakaian,
toileting, makan.
. menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per
18.00 i.v.
Melakukan observasi TTV termasuk suara napas,
1, 2, status oksigenasi, gas darah, memiringkan pasien ke
3, 4, 5 kiri.
TD : 90/70 mmHg, N: 98x/menit lemah dan teratur,
suara napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm.
34
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
98x/menit lemah dan teratur, suara
napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
posisi trendelenburg, batuk darah 10x
sehari, hasil BGA: pH 7,44, pCO2 33
mmHg, pO2 89 mmHg, HCO3- 22,4
mmol/l.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 3
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
98x/menit lemah dan teratur, suara
napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
posisi trendelenburg, batuk darah 10x
sehari, hasil BGA: pH 7,44, pCO2 33
mmHg, pO2 89 mmHg, HCO3- 22,4
mmol/l, GCS E4 V5 M6.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 4
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
 batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
98x/menit lemah dan teratur, suara
napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
posisi supine, batuk darah 10x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas,
hanya sanggup berbaring di tempat
tidur.
O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
98x/menit lemah dan teratur, suara
napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
mampu berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
98x/menit lemah dan teratur, suara
napas vesikuler, RR 28x/menit, pasien

35
 menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Jumat 1, 2, 15.00 - Mendukung pasien untuk mencukupi kebutuhannya DK 1

1 April 3, 5, 6 secara normal sesuai kemampuan, menghimbau S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
2016 pasien miring kanan-kiri batuk terus dan selalu disertai darah.
Siang - O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
-Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per
Malam 92x/menit lemah dan teratur, RR :
i.v. 20x/menit suara napas vesikuler,
1, 2, 16.00 Mengobservasi TTV, pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
3, 4, 5 T D :100/70mmHg N:98x/m RR :20x/m S :36,50C lpm, posisi trendelenburg, batuk darah
-Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per 10x sehari.
i.v. A: Masalah belum teratasi.
1, 2, 18.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan P: Lanjutkan intervensi.
3, 4, 5
oksigenasi.
DK 2
TD : 90/50 mmHg, N : 90x/menit lemah dan teratur, S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien batuk terus dan selalu disertai darah.
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm, menganjurkan O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
miring kiri. 92x/menit lemah dan teratur, RR :
4 19.00 Mengobservasi warna kulit, suhu, pulsasi dan 20x/menit suara napas vesikuler,
19.00 kondisi ekstremitas. pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
4 lpm, posisi trendelenburg, batuk darah
20.00 Menganjurkan pasien untuk tidak banyak
10x sehari, hasil BGA: pH 7,44, pCO2

36
 beraktivitas.
1, 2, 21.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas
3, 4,
dan oksigenasi. TD : 90/60 mmHg, N : 98x/menit
5, 6
teratur, RR : 21x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm,
menganjurkan pasien untuk mencukupi kebutuhan
perawatan diri secara normal sesuai kemampuan.
1, 2,
05.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
3, 4, 5
oksigenasi.
TD : 116/62 mmHg, N : 92x/menit lemah dan teratur,
RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm.
33 mmHg, pO2 89 mmHg, HCO3- 22,4
mmol/l.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 3
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, posisi trendelenburg, batuk darah
10x sehari, hasil BGA: pH 7,44, pCO2
33 mmHg, pO2 89 mmHg, HCO3- 22,4
mmol/l, GCS E4 V5 M6.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 4
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, posisi supine, batuk darah 10x
sehari.

37
 A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas,
hanya sanggup berbaring di tempat
tidur.
O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
mampu berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 116/62 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

38
Sabtu, 2 5, 6 15.00 - Dukung pasien untuk mencukupi kebutuhannya DK 1
April secara normal sesuai kemampuan S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
2016 4 15.00 -Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per batuk terus dan selalu disertai darah.
Siang - O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
i.v.
Malam 1, 2, 100x/menit lemah dan teratur, RR :
3, 4, 5 16.00 Mengobservasi TTV, 20x/menit suara napas vesikuler,
T D : 90/60mmHg N: 90x/m RR :20x/m S :36,70C pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
18.00 -Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per lpm, pasien batuk sekitar 12x sehari.
i.v. A: Masalah belum teratasi.
1, 2, 21.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan P: Lanjutkan intervensi.
3, 4, 5 oksigenasi.
DK 2
23.52 TD : 100/60 mmHg, N : 90x/menit lemah dan
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
teratur, RR : 24x/menit suara napas vesikuler, pasien batuk terus dan selalu disertai darah.
1, 2, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
4, 5 05.00 100x/menit lemah dan teratur, RR :
Mempertahankan pemberian O2 3lpm menggunakan 20x/menit suara napas vesikuler,
4, 5 nasal kanul pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per lpm, pasien batuk sekitar 12x sehari.
1, 2, A: Masalah belum teratasi.
i.v
3, 4, 5 P: Lanjutkan intervensi.

Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan DK 3

oksigenasi. S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
TD : 90/55 mmHg, N : 100x/menit lemah dan batuk terus dan selalu disertai darah.

39
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm. 100x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, pasien batuk sekitar 12x sehari,
posisi trendelenburg, GCS E4 V5 M6.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 4
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
100x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, pasien batuk sekitar 12x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas,
hanya sanggup berbaring di tempat
tidur.
O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
100x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3

40
 lpm, ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
mampu berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 90/55 mmHg, N :
100x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, ekstremitas dingin dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Minggu, 1, 2, 21.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan DK 1

3 April 3, 4 oksigenasi. S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
2016 TD : 90/55 mmHg, N : 100x/menit lemah dan batuk terus dan selalu disertai darah.
Malam O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
87x/menit lemah dan teratur, RR :
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm 20x/menit suara napas vesikuler,
4 24.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
i.v lpm, pasien batuk sekitar 11x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
1, 2, 05.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan P: Lanjutkan intervensi.

41
3, 4 oksigenasi.
TD : 100/70 mmHg, N : 87x/menit lemah dan
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm.
DK 2
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
87x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, pasien batuk sekitar 11x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 3
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah darah 100/70 mmHg,
N : 87x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, pasien batuk sekitar 11x sehari,
posisi trendelenburg, GCS E4 V5 M6.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 4
S: Pasien mengatakan masih sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.

42
 O: Tekanan darah darah 100/70 mmHg,
N : 87x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, pasien batuk sekitar 11x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas,
hanya sanggup berbaring di tempat
tidur.
O: Tekanan darah darah 100/70 mmHg,
N : 87x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3
lpm, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
mampu berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah darah 100/70 mmHg,
N : 87x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien menggunakan O2 nasal kanul 3

43
 lpm, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Senin, 1, 2, 09.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan DK 1

4 April 3, 4 oksigenasi. S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
2016 TD : 100/60 mmHg, N : 98x/menit lemah dan batuk terus dan selalu disertai darah.
Pagi O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
Malam 94x/menit lemah dan teratur, RR :
bernapas spontan tanpa alat bantu. 20x/menit suara napas vesikuler,
1, 2, 12.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan pasien bernapas spontan tanpa alat
3, 4 oksigenasi. bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
1, 2, 18.00 TD : 100/70 mmHg, N : 90x/menit lemah dan A: Masalah belum teratasi.
3, 4 teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien P: Lanjutkan intervensi.
bernapas spontan tanpa alat bantu.
DK 2
Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
oksigenasi. batuk terus dan selalu disertai darah.
1, 2, 05.00 TD : 100/60 mmHg, N : 92x/menit lemah dan O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
3, 4 teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien 94x/menit lemah dan teratur, RR :
bernapas spontan tanpa alat bantu. 20x/menit suara napas vesikuler,
Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan pasien bernapas spontan tanpa alat
oksigenasi. bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
A: Masalah teratasi.
TD : 90/60 mmHg, N : 94x/menit lemah dan teratur,
P: Hentikan intervensi.

44
RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
bernapas spontan tanpa alat bantu.
45
DK 3
S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
94x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari,
posisi trendelenburg, GCS E4 V5 M6.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
DK 4
S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
batuk terus dan selalu disertai darah.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
94x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 5
S: Pasien mengatakan merasa lemas
berkurang, masih tetap terus berbaring
di tempat tidur.
 O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
94x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
dapat berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 90/60 mmHg, N :
94x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Selasa, 5 1, 4 08.00 Mempertahankan posisi trendelenberg DK 1

April 5, 6 08.03 Memastikan segala keperluan ADL pasien ada dalam S : Pasien mengatakan tidak sesak napas,
2016 jangkauan pasien. batuk terus dan disertai bercak darah.
Pagi 5, 6 08.03 O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu
90x/menit lemah dan teratur, RR :
pemenuhan ADL pasien: mandi, berpakaian, 20x/menit suara napas vesikuler,

46
 toileting, makan. pasien bernapas spontan tanpa alat
5, 6 08.03 Mendukung pasien untuk mencukupi kebutuhannya bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
secara normal sesuai kemampuan. A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

1, 2, 08.05 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan DK 4

4, 5, 6 oksigenasi.
TD : 100/60 mmHg, N : 98x/menit lemah dan
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
1, 2, 4 09.00 bernapas spontan tanpa alat bantu.
Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
oksigenasi.
1, 2, 4 12.00
TD : 100/70 mmHg, N : 90x/menit lemah dan
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
bernapas spontan tanpa alat bantu.
S : Pasien mengatakan tidak sesak napas,
batuk terus dan disertai bercak darah.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
90x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 5
S: Pasien mengatakan merasa tidak
lemas, masih tetap terus berbaring di
tempat tidur.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
90x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

47
 DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
dapat berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
90x/menit lemah dan teratur, RR :
20x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva anemis, pasien hanya
berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Rabu, 4, 5 08.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per DK 1

6 April i.v. S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
2016 batuk terus dan disertai bercak darah.
Pagi 1 08.30 O: Tekanan darah 100/60 mmHg, N :
Mempertahankan posisi trendelenberg
5, 6 08.45 93x/menit lemah dan teratur, RR :
Memastikan segala keperluan ADL pasien ada dalam 22x/menit suara napas vesikuler,
jangkauan pasien. pasien bernapas spontan tanpa alat
5, 6 08.45 Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu bantu, pasien batuk sekitar 12x sehari.
pemenuhan ADL pasien: mandi, berpakaian, A: Masalah belum teratasi.
toileting, makan. P: Lanjutkan intervensi.
5, 6 08.45 Mendukung pasien untuk mencukupi kebutuhannya
DK 4
secara normal sesuai kemampuan.
S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
batuk terus dan disertai bercak darah.

48
1, 4, 09.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
5, 6 oksigenasi.
TD : 100/70 mmHg, N : 90x/menit lemah dan
teratur, RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien
1, 4, 5 12.00 bernapas spontan tanpa alat bantu.
Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan
oksigenasi.
TD : 100/60 mmHg, N : 93x/menit lemah dan
teratur, RR : 22x/menit suara napas vesikuler, pasien
bernapas spontan tanpa alat bantu.
49
O: Tekanan darah 110/60 mmHg, N :
93x/menit lemah dan teratur, RR :
22x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, pasien batuk sekitar 12x sehari.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 5
S: Pasien mengatakan merasa tidak
lemas, masih tetap terus berbaring di
tempat tidur.
O: Tekanan darah 110/60 mmHg, N :
93x/menit lemah dan teratur, RR :
22x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu,, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva tidak anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
dapat berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 110/60 mmHg, N :
93x/menit lemah dan teratur, RR :
22x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
 bantu, ekstremitas hangat dan pucat,
konjungtiva tidak anemis, pasien
hanya berbaring di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.

Kamis, 7 4 08.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 1 ampul per DK 1

April i.v. S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
2016 1, 4, 09.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan batuk terus dan disertai bercak darah.
Pagi 5, 6 O: Tekanan darah 100/60 mmHg, N :
oksigenasi.
93x/menit lemah dan teratur, RR :
TD : 100/60 mmHg, N : 98x/menit lemah dan teratur, 22x/menit suara napas vesikuler,
RR : 20x/menit suara napas vesikuler, pasien pasien bernapas spontan tanpa alat
bernapas spontan tanpa alat bantu, bantu, pasien batuk sekitar 12x sehari.
5, 6 09.00 Pastikan segala keperluan ADL pasien ada dalam A: Masalah belum teratasi.
jangkauan pasien. P: Lanjutkan intervensi.
5, 6 09.00 Anjurkan keluarga pasien untuk membantu
DK 4
pemenuhan ADL pasien: mandi, berpakaian,
S: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
toileting, makan. batuk terus dan disertai bercak darah.
5, 6 09.00 Dukung pasien untuk mencukupi kebutuhannya O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
secara normal sesuai kemampuan. 92x/menit lemah dan teratur, RR :
4 10.00 Menganjurkan pasien untuk tidak banyak 19x/menit suara napas vesikuler,
beraktivitas pasien bernapas spontan tanpa alat
1, 4, 12.00 Melakukan observasi TTV, termasuk suara napas dan bantu, pasien batuk sekitar 10x sehari.
5, 6 A: Masalah belum teratasi.
oksigenasi.
P: Lanjutkan intervensi.
TD : 100/70 mmHg, N : 92x/menit lemah dan

50
teratur, RR : 19x/menit suara napas vesikuler, pasien
bernapas spontan tanpa alat bantu.
51
DK 5
S: Pasien mengatakan merasa tidak
lemas, masih tetap terus berbaring di
tempat tidur.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
19x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat, konjungtiva
tidak anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
DK 6
S: Pasien mengatakan dirinya hanya
dapat berbaring di tempat tidur.
O: Tekanan darah 100/70 mmHg, N :
92x/menit lemah dan teratur, RR :
19x/menit suara napas vesikuler,
pasien bernapas spontan tanpa alat
bantu, ekstremitas hangat, konjungtiva
tidak anemis, pasien hanya berbaring
di tempat tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
 BAB 4
PEMBAHASAN

Makalah ini membahas asuhan keperawatan klien (Nn. H) usia 36 tahun

dengan diagnosa medis TB Paru relaps + Hemoptoe + Efusi pleura. Pasien
menyatakan pernah menjalani pengobatan TB paru dengan patuh pada tahun 2000
dan 2005 dan teratur kontrol ke dokter, berhenti pengobatan karena dokter yang
menghentikan pengobatan. Pasien mengatakan batuk berdahak sekitar 3 bulan
dengan sedikit percikan-percikan darah, bertambah parah sekitar 6 hari sebelum
masuk rumah sakit. Seminggu sebelumnya pasien berobat ke RSUD Bangkalan,
menjalani rawat inap selama satu minggu, dilanjutkan satu minggu berobat jalan,
namun pasien batuk darah semakin parah sampai akhirnya masuk di RSUD Dr.
Soetomo.
Bahar (1999) memaparkan teori tentang manifestasi klinis TB paru, salah
satu yang terpenting adalah batuk. Hal ini terjadi karena adanya iritasi pada
bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk radang. Sifat batuk
dimulai dari batuk kering (non produktif). Keadaan setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum atau dahak). Keadaan lanjut berupa
batuk darah atau hemoptoe karena pecahnya pembuluh darah yang cepat
(anastomosis) dari aneurisma Rasmussen. Kebanyakan batuk darah pada TBC
terjadi pada dinding bronkus dan alveoli. Teori tersebut sesuai dengan manifestasi
klinis yang terjadi pada pasien, yaitu batuk berdahak sekitar 3 bulan dengan
sedikit percikan-percikan darah yang menjadi semakin masif.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan 4 diagnosa keperawatan
yaitu:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Ketidakefektifan pola napas
Masalah keperawatan utama pasien adalah ketidakefektifan bersihan
jalan napas. Hal ini disebabkan adanya gejala-gejala antara lain pasien sesak, RR
28x /menit, batuk produktif, Sekret kental dengan warna kekuningan dan ada

52
bercak merah darah segar masif, batuk dahak 10x /hari. Pasien juga mengatakan
batuk berdahak dengan sedikit percikan darah dan bertambah parah. Hal tersebut
dimulai dengan adanya infeksi paru oleh Mycobacterium tuberculosis, memicu
invasi makrofag yang meningkatkan produksi sekret dan akumulasi darah di paru
sehingga terjadi aneurisma rasmussen pada bronkus dan alveoli. Aneurisma
Rasmussen tersebut kemudian pecah, terjadi perdarahan dan darah ikut keluar
bersama sekret ketika batuk. Sekret dan darah tersebut berada pada jalan napas
sehingga muncul masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Masalah keperawatan selanjutnya adalah gangguan pertukaran gas.
Masalah tersebut muncul karena ada gejala-gejala antara lain pasien sesak napas,
RR 28x/menit, HCO3- = 19,9 mmol /l, TCO2 21,0 mmHg, BE = -5,7, dan pasien
mengatakan batuk berdahak dengan sedikit percikan darah dan bertambah parah.
Data spesifik dalam masalah keperawatan ini adalah hasil BGA pasien yang
menunjukkan abnormalitas. Kandungan BGA atau gas darah arteri menunjukkan
efektifitas pertukaran gas di alveolus dan kapiler paru. Nilai HCO 3- pasien 19,9
mmol /l, lebih rendah dari nilai normal 22-26 mmol/l, nilai TCO2 21,0 mmHg
yang juga di bawah normal (23-30 mmHg), dan BE -5,7, di bawah nilai normal (-
3,5-2,0). Nilai BGA pasien berada di bawah normal. HCO 3- (bikarbonat), yang
mengikat CO2 dalam darah, menunjukkan kurangnya kadar CO2 darah arteri
pasien, begitu pula nilai TCO2 (total CO2). Keduanya menunjukkan
ketdakefektifan pertukaran gas antara alveoli dan kapiler darah.
Masalah keperawatan berikutnya adalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer. Masalah tersebut didukung oleh data kadar Hemoglobin = 4,89 g/dl, CRT
>2 detik, akral basah, pucat, dingin, konjungtiva anemis, dan pasien mengatakan
batuk darah semakin bertambah parah, 10x /hari. Proses terjadinya infeksi TB
oleh Mycobacterium tuberculosis. Terakumulasinya darah pada pembuluh kapiler
di bronkus dan alveoli menimbulkan aneurisma Rasmussen yang kemudian pecah
sehingga menimbulkan perdarahan masif pada alveoli. Darah dikeluarkan lewat
hemaptoe, yang dibatukkan berkali-kali oleh pasien sehingga tubuh kehilangan
banyak darah, dan mengarah ke anemia, dibuktikan dengan kadar Hb pasien 4,89
g/dl.

53
 Masalah keperawatan terakhir yang diangkat adalah pola napas tidak
efektif, dengan tanda dan gejala tampak retraksi dinding dada, gerakan cepat,
terutama setelah batuk darah, dan pasien mengatakan nyeri dada seperti di remas-
remas, dan sesak napas muncul hanya pada saat batuk. Prosesnya dimulai dari
invasi makrofag, sehingga eksudat dan serosa masuk alveoli. Eritrosit dan leukosit
mengisi alveoli, kemudian terjadi konsolidasi di paru. Konsolidasi tersebut
menyebabkan gangguan ventilasi difusi & transport O2 sehingga menjadikan pola
napas pasien tidak efektif.

Setelah dilakukan perawatan selama 8 hari di ruang Palem II dan

dilakukan implementasi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan diatas,
masalah keperawatan yang teratasi adalah pola napas tidak efektif dan gangguan
pertukaran gas, sedangkan masalah keperawatan yang lain, yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan napas, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, intoleransi aktivtas
dan defisit perawatan diri masih perlu dilanjutkan.

54
 BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Tuberculosis adalah penyakit langsung yang mengenai parenkim paru
yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Manifestasi klinis
yang muncul antara lain demam, batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada,
dan malaise.
Nn. H dirawat di RSUD Dr Soetomo dengan diagnosa medis TB paru
relaps + hemoptoe + efusi pleura. Makalah ini mendokumentasikan perawatan
terhadap Nn. H selama 8 hari perawatan, dengan diagnosa keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan pertukaran gas,
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, dan pola napas tidak efektif. Selama
8 hari perawatan, ada empat masalah keperawatan yang masih terjadi dan
perlu dilanjutkan, yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas, ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer, intoleransi aktivitas dan defisit perawatan diri.

5.2 Saran
Diharapkan perawat mampu memahami dan melaksanakan asuhan
keperawatan secara profesional pada pasien TB paru yang terdiri dari : asuhan
keperawatan mandiri maupun kolaborasi dengan dokter, ahli gizi, dan fisioterapi.
Selain itu perawat harus mampu memberikan health education pada pasien dan
keluarga untuk meninngkatkan status kesehatan pasien dan memandirikannya saat
pasien pulang.

55
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius: Jakarta

Brunner & Suddart, 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan Vol. 3. EGC: Jakarta

Smeltzer, Suzanne C., 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC:
Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Ganggan Sistem

Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:

Definition and Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.

Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). USA:

Mosby Inc.

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA:

Mosby Inc.

56