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Cesrea Segura

Lineamiento Tcnico

Impreso y hecho en Mxico por:

IEPSA Impresora y Encuadernadora Progreso SA de CV

1,500 ejemplares

Segunda edicin noviembre 2013

ISBN 970 - 721 -032 - X

Derechos Reservados

2013 Secretara de Salud


Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Homero Nm. 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P. 11570, Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

www.cnegsr.gob.mx
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y Hospitales de Alta Especialidad

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y Salud Reproductiva
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern Mireles


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Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

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y Prevencin de la Discapacidad

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Subdireccin de Atencin Materna

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del Estado
Dr. Toms de Jess Mendoza Martnez
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Dr. Vctor Manuel Lpez
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y Ginecologa, A. C.
Dr. Hctor Rogelio Santana Garca
Dr. Alberto Kably Ambe

Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetrica Infanto


Juvenil, A. C.
Dr. Ignacio P. Flores Snchez

Revisores Externos
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Dr. Jos Roberto Ahued Ahued

Correccin de estilo
Lic. Olga Contreras Lzaro
Lic. Dora Evelia Martn Jimnez

Diseo grfico y editorial


Lic. Leticia Osorio
Lic. Martha Isabel Snchez Hernndez
ndice

Introduccin 9

Definicin 11

Grado de Urgencia 11

Indicaciones 13

Cesrea de Primera Vez 15

Ruptura Prematura de Membranas 18

Sufrimiento Fetal 21

Criterios Actuales de Monitorizacin Materno Fetal 22

Complicaciones de la Cesrea 28

Estrategias para la reduccin de la frecuencia de Cesrea 32

Consentimiento informado 35

Bibliografa 38
Introduccin

Es evidente sealar que se ha incrementado el mediante el cual se establecen con mucha


nmero de cesreas en los ltimos 20 aos en frecuencia los diagnsticos de circular de
todo el mundo y por otro lado han disminuido cordn, oligohidramnios o restriccin en
las atenciones de parto despus de una el crecimiento intrauterino; adems de la
cesrea. En Estados Unidos de Norteamrica deficiente interpretacin de los trazos de
y China, este aumento ha motivado a generar la monitorizacin fetal antes y durante el
acciones para tratar de disminuir su incidencia. trabajo de parto. En ese mismo sentido,
Una de estas gestiones es elaborar guas de la aplicacin de frceps ha disminuido
prctica clnica para la unificacin de criterios notablemente debido a la disminucin de
de manejo en trabajo de parto, monitorizacin la enseanza terico-prctica para este
del trabajo parto, en induccin del trabajo de procedimiento y, por otro lado al cuidado
parto y en el manejo de trabajo de parto en ante una probable demanda mdico-legal
mujeres con cesrea previa. por haberlo utilizado, an en ausencia de
complicaciones. Otras causas son el ingreso
La Organizacin Mundial de la Salud (oms), de pacientes con embarazos de trmino
public el ao pasado un boletn referente sin trabajo de parto, deficiente vigilancia
al comportamiento de la cesrea en Latino y valoracin del trabajo de parto; mayor
Amrica, llamando la atencin que todos los prevalencia de cesreas iterativas y falta
pases tienen una tasa mayor al 30 %, Ecuador y de supervisin en los hospitales escuela del
Paraguay rebasan el 40 %; Mxico con 37.8 %. sector salud para que los mdicos residentes
Las principales indicaciones que encontr no realicen cesreas injustificadas.
la oms en los pases de Latinoamrica son:
antecedente de cesrea, presentacin plvica, Asimismo, podemos sumar los cambios
embarazo gemelar y falta de progreso en el socioculturales de la poblacin como el
trabajo de parto entre las ms frecuentes. incremento del nivel educativo de las mujeres
En otra publicacin la oms menciona que se que condiciona cierto empoderamiento para
realizan 850,000 cesreas en Latinoamrica tomar la libre decisin de escoger la cesrea y
sin justificacin. evitar el parto que todava en nuestro medio
se difunde como un proceso que genera dolor,
En Mxico en los ltimos 20 aos se ha que su progreso es lento y con riesgos para el
incrementado de 15.8 % para 1990 a 37.8 recin nacido.
% en 2008 en los hospitales del sector salud,
y en hasta 80 % en los hospitales privados. En ese mismo sentido, hoy en da existen ms
mujeres embarazadas con edad mayor a los
Este incremento ha sido el resultado 40 aos que por tradicin se ha sostenido en
de mltiples cambios en el campo de la nuestra obstetricia como indicacin absoluta
prctica obsttrica, como son el uso de cesrea. Finalmente, tambin han influido
cada vez ms frecuente del ultrasonido, las polticas de las compaas aseguradoras

9 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
en la atencin gineco-obsttrica, donde
muchas de estas empresas slo cubren los
gastos de la operacin cesrea y no del parto.

Toda operacin cesrea puede originar


diversas complicaciones maternas como
son: tromboembolismo venoso, hemorragia,
infeccin, complicaciones anestsicas, mayor
probabilidad de histerectoma, lesiones a
rganos vecinos y muerte. Adems de las
complicaciones fetales: prematurez, lesiones
al momento de la extraccin, taquipnea
transitoria, alejamiento del seno materno.

Se pretende que con la publicacin de este


nuevo Lineamiento Tcnico de Cesrea
Segura, se logre disminuir la incidencia de
cesrea, adems de implementar estrategias
como: evitar la primer cesrea, educar a
la mujer embarazada y familiares para
que el inicio del trabajo de parto sea en
forma espontnea, incrementar la vigilancia
de la mujer en trabajo de parto, uso de
antibiticos, entre otras. Adems, se dan
recomendaciones especficas que deben
tenerse en las pacientes con antecedente de
dos cesreas previas o ms, con la finalidad
de evitar complicaciones hemorrgicas
secundarias a la alteracin en el sitio de
implantacin y penetracin placentaria.

Agradecemos de manera particular la valiosa


colaboracin de los mdicos especialistas
y subespecialistas que hicieron posible la
elaboracin de este lineamiento.

10 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Definicin

La cesrea es la intervencin quirrgica que Categora 1.


tiene como objetivo extraer el producto de la
concepcin y sus anexos ovulares a travs de Placenta previa central total, parcial, marginal
una laparotoma e incisin de la pared uterina. o insercin baja con hemorragia obsttrica,
bradicardia fetal, desaceleraciones tardas,
periodo expulsivo prolongado, placenta
Tipos de cesrea
previa sangrante, desprendimiento prematuro
A. Segn antecedentes placenta normoinserta moderada y severa,
prolapso de cordn umbilical o de cualquier
obsttricos de la paciente.
extremidad del feto, preeclampsia severa
Primera: Es la que se realiza por primera vez. refractaria a compensacin, eclampsia,
sndrome de HELLP, ruptura uterina, peri-
Iterativa: Es la que se practica en una paciente
mortem por accidente vascular cerebral,
con antecedentes de dos o ms cesreas.
infarto al miocardio o ya fallecidas dentro de
los primeros cinco minutos.
Repetida o previa: es cuando existe el
antecedente de una cesrea anterior. Categora 2.

B. Grado de urgencia Taquicardia fetal persistente, compromiso


de histerorrafia, iterativa en trabajo de
Urgente: Es la que se practica para resolver o parto, presentacin plvica en trabajo
prevenir una complicacin materna o fetal en de parto con ms cuatro cm, situacin
etapa crtica. anmala con trabajo de parto, cirugas
uterinas previas con trabajo de parto, parto
pretrmino refractario a tratamiento de 27 a
34 semanas.

Clasificacin de los grados de


urgencia para realizar la operacin cesrea
Urgencia Definicin Categora Tiempo en minutos
Interrupcin inmediata
para la vida materna 1 < 15 min
o fetal
Compromiso Interrupcin mediata
Materno o Fetal para la vida materna 2 < 30 min
o fetal
Requiere nacimiento
3 < 75 min
temprano
No compromiso Interrupcin a la
4 1 hora
Materno o fetal brevedad
Criterios de urgencia: Triage para cesrea

11 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Categora 3. cuando despus de la cesrea se realizar
una histerectoma y cncer cervicouterino
Presentacin plvica con prdromos, prueba invasor. Sus desventajas son: apertura y cierre
de trabajo de parto negativa, cesrea previa ms difcil, mayor hemorragia, adherencias
por desproporcin cefaloplvica. ms frecuentes, histerorrafia menos resistente
que puede hacerse dehiscente durante un
Categora 4. nuevo embarazo.

Situacin transversa con trabajo de parto,


Segmento - corporal: La incisin se realiza
antecedentes de ciruga uterina, cardiopata
sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
clases III y IV, compensada con trabajo de
Sus principales indicaciones son: embarazo
parto, con lesiones externas que generen
pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal
distocia de partes blandas, infeccin por vih,
transversa con dorso inferior, presentacin
infeccin activa por herpes tipo 2, ruptura
plvica, placenta previa en la cara anterior
prematura de membranas con crvix
del tero, anillo de retraccin e histerorrafias
desfavorable, oligohidramnios, restriccin en
corporales previas. Las desventajas de esta
el crecimiento intrauterino.
tcnica son similares a las observadas con la
tcnica corporal.
Electiva: Es la que se realiza en ausencia
de alguna indicacin mdica u obsttrica y
a conveniencia de la paciente, el mdico o Segmento- arciforme o transversal (tipo
ambos. Kerr): Es la tcnica quirrgica ms usada por
sus mltiples ventajas. La incisin transversal
del segmento inferior tiene la ventaja de
Por peticin: Es la solicitada por la madre
producir menos hemorragia, permitir una fcil
en ausencia de alguna indicacin, la cual no
apertura y cierre de la pared uterina, formacin
podr ser realizada antes de las 39 semanas
de cicatriz uterina muy resistente con poca
de gestacin.
probabilidad de dehiscencia y ruptura en
embarazos subsecuentes y pocas adherencias
C. Tipo de histerotoma
postoperatorias. Su principal desventaja es el
riesgo de lesin a vasos uterinos.
a) Corporal o clsica.

b) Segmento corporal (Tipo Beck). Transversa por avulsin (Misgav Ladach o


c) Segmento arciforme (Tipo Kerr). Stark): Disminuye el tiempo de la intervencin,
la prdida sangunea durante la ciruga, la
d) Transversa por avulsin (Misgav-
fiebre y el dolor postoperatorio y la duracin
Ladach)
promedio de la estancia intrahospitalaria.

Corporal o clsica: La incisin se realiza en


el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms Incisiones Abdominales (piel)
frecuentes son: feto en situacin transversa
con dorso inferior, embarazo pretrmino, Transversas
embarazo mltiple, histerorrafia corporal a) Pfannenstiel
previa, procesos adherenciales o varicosos b) Mouchel
importantes en el segmento inferior, placenta c) Bastein
previa en cara anterior, cesrea post mrtem, d) Misgav-Ladach o Stark

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Lineamiento Tcnico
Verticales Indicaciones de la
a) Medial infra umbilical: es rpida, es la Operacin Cesrea
ideal en casos de extrema urgencia,
es sencilla y generalmente ocasiona
escaso sangrado. La indicacin para realizar una operacin
cesrea puede ser por causas maternas,
Transversas fetales o mixtas.

a) Pfannenstiel: Incisin transversa Causas maternas


cutnea a un dedo del pubis, puede ser
estrictamente horizontal o ligeramente
Distocia de partes seas
curva, requiere diseccin cuidadosa
y hemostasia adecuada de todos los (desproporcin cefaloplvica):
planos, en especial del plano muscular.
P Estrechez plvica

b) Mouchel: Incisin transversa, difiere de P Pelvis asimtrica o deformada


la tcnica de Pfannenstiel por el corte
de los msculos rectos del abdomen. P Tumores seos de la pelvis

c) Bastein: Se realiza de manera Distocia de partes blandas:


excepcional, es una alternativa cuando
se pretende efectuar una cesrea P Malformaciones congnitas
extraperitoneal, consiste en una incisin
transversa en los planos parietales P Tumores del cuerpo o segmento uterino,
superficiales con desinsercin de los crvix, vagina y vulva que obstruyen el
msculos rectos del abdomen y la conducto del parto
exposicin obtenida es especialmente
amplia. P Ciruga previa del segmento y/o cuerpo
uterino, dos o ms cesreas previas
d) Misgav-Ladach o Stark: Clsicamente
P Ciruga previa del crvix, vagina y vulva
se realiza a tres cm por debajo de la
que interfiere con el progreso adecuado
lnea que une ambas espinas iliacas
del trabajo del parto
anterosuperiores o tres dedos por arriba
del pubis, la extensin de la incisin P Distocia de la contraccin
ser de aproximadamente 17 cm.
P
Hemorragia (placenta previa o
desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta)

P
Patologa materna incluyendo:
preeclampsia/eclampsia, diabetes
mellitus, nefropatas, cardiopatas,
hipertensin arterial, etctera

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Lineamiento Tcnico
Causas fetales: Contraindicaciones absolutas para
permitir el parto vaginal:
P Sufrimiento fetal

P Macrosoma fetal que condiciona


desproporcin cefaloplvica P Desproporcin cfalo plvica confirmada

P Restriccin en el crecimiento intrauterino P Bradicardia fetal

P Oligohidramnios severo P Parto plvico

P Alteraciones de la situacin, presentacin P Embarazos gemelares


o actitud fetal
P Cesrea previa corporal, segmento
P Prolapso de cordn umbilical o alguna corporal o cirugas uterinas previas
extremidad del feto
P Situacin fetal anmala (transversa, S. oblicua)
P Malformaciones fetales incompatibles
con el parto (hidrocefalia y otras P Prolapso de cordn o de alguna
alteraciones del tubo neural, defectos de extremidad del feto.
pared abdominal)
P Placenta previa / Acretismo placentario
P
Embarazo prolongado con
contraindicacin para parto vaginal P Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
P Cesrea post mrtem
P Malformaciones fetales (hidrocefalia, otras)

Mujeres portadoras de vih


Causas mixtas: P

P Sndrome de desproporcin cefaloplvica


Beneficio de la cesrea electiva
P Preeclampsia severa/eclampsia en pacientes con vih
P Embarazos mltiples
La trasmisin madre-hijo es responsable de
P Infeccin Intramnitica ms del 90% de las infecciones por vih en el
recin nacido, en promedio el virus se detecta
P Isoinmunizacin materno-fetal hasta despus de las dos primeras semanas
de vida y casi en todos los casos un mes
P Mujeres con infeccin por el VIH/SIDA
despus del nacimiento.
(NOM 010 - SSA2-2010)
La prevencin fundamental de la transmisin
madre-hijo del VIH debe ser desde la valoracin
pre gestacional. En la etapa gestacional, la
aplicacin de las pruebas diagnsticas desde
el primer trimestre de la gestacin, permitirn
detectar oportunamente las mujeres
portadoras del VIH e implementar los

14 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
algoritmos de prevencin de la transmisin,
Cesrea de primera
entre ellos el ofrecer tratamiento con
antirretrovirales desde esta etapa del vez
embarazo.

Diversos estudios clnicos han demostrado el En todas las pacientes embarazadas, que no
beneficio de la cesrea electiva para reducir tengan ninguna contraindicacin materna o
hasta en 50% los riesgos de transmisin fetal, se deber utilizar la prueba de trabajo
madrehijo de la infeccin por el vih en aquellas de parto, con la finalidad de evitar realizar
mujeres que no recibieron un tratamiento ARV una cesrea.
adecuado. (La cesrea deber programarse
entre las 38 a 39 semanas). Prueba de trabajo de parto

Sin embargo, en las mujeres que reciben Es el procedimiento obsttrico a que se


tratamiento antirretroviral triple (TARAA), se somete una paciente en trabajo de parto
han encontrado niveles de carga viral (CV) con relacin cfalo-plvica normal, lmite
transmisin menores de 1.2 % cuando la y mediante su vigilancia y conduccin, sin
es indetectable o <1000 copias. riesgo materno, tiene por objeto conseguir
La cesrea electiva pareciera ser que no la evolucin del trabajo de parto, venciendo
reporta beneficios adicionales. obstculos previstos y presumiblemente
franqueables.
Cuando no se cumple este objetivo o no
se cuenta con una determinacin de carga Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse
viral al final de la gestacin, se recomienda estrictamente a los requisitos para su inicio, la
la realizacin de cesrea electiva o en las metodologa para su ejecucin y la decisin
primeras cuatro horas de ruptura de oportuna del momento de su terminacin. En
membranas. algunas instituciones la prueba de trabajo de
parto se realiza en mujeres con cesrea previa.
Utilidades de la prevencin de la transmisin
del VIH madre-hijo: Las embarazadas candidatas a prueba de
trabajo de parto con o sin cesrea anterior,
e Administracin de antirretrovirales deben tener carta de consentimiento bajo
a la madre desde la deteccin para la informacin y firmada por la paciente, el
reduccin de la carga vrica materna,
personal mdico tratante y dos personas
plasmtica y genital.
como testigos. En este consentimiento
e Cesrea programada para reducir la debe informarse de los riesgos o posibles
exposicin al virus durante el trabajo de complicaciones como: infecciones urinarias,
parto. uterinas, plvicas, abdominales, de la
herida. Lesiones de rganos vecinos como
e Profilaxis al neonato posterior nacimiento. la vejiga, intestino delgado o grueso,
lesiones vasculares. As como: hipotona o
e Lactancia artificial para eliminacin de la
exposicin posnatal. atona uterina, y hemorragias con la posible
necesidad de transfusin sangunea intra
o postoperatoria, seromas, hematomas.

15 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Existen otras complicaciones de menor revalorar el caso cuidadosamente aunque
frecuencia que requieren otras cirugas no contraindica la prueba.
inmediatas (histerectoma o laparotoma), o
P Debe estar indicada la analgesia a criterio
posteriores tales como: hernias, adherencias
del mdico tratante explicando sus
intrabdominales, hematomas, seromas,
bondades y beneficios, con autorizacin
abscesos de la pared abdominal, dehiscencia
de la paciente.
de las suturas y otras. Tambin se debe
mencionar la posibilidad de complicaciones
severas como pelvi peritonitis, ruptura uterina Cuidados durante la prueba de
en los siguientes embarazos, trombosis o trabajo de parto.
muerte que, aun cuando son poco frecuentes,
representan, como en toda intervencin Mantenimiento de una adecuada actividad
quirrgica, un riesgo excepcional de morir uterina (3 5 contracciones en 10 minutos)
derivado del acto quirrgico o de la situacin segn la etapa del trabajo de parto, se
vital de cada paciente. emplearn oxitcicos si es necesario.

Requisitos para iniciar la prueba P Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30


minutos, antes, durante y despus de la
contraccin. Monitorizacin electrnica
P Autorizacin por escrito de la madre siempre que sea posible.

P Embarazo con feto nico de 39 semanas P Empleo de un apsito vulvar para vigilar
de gestacin cambios en las caractersticas del lquido
amnitico.
P Presentacin ceflica abocada
P Tacto vaginal cada hora para precisar:
P Dilatacin de cuatro cm o ms y dilatacin, grado de descenso de la
borramiento del 60-70 % o ms presentacin, rotacin, flexin y moldeo
de la cabeza fetal.
P Actividad uterina regular (espontnea o
inducida con oxitcicos) P La prueba se suspender en caso de
existir falta de progresin del trabajo
P Membranas rotas de parto, signos de sufrimiento fetal o
alguna otra indicacin de cesrea que se
P Buen estado materno y fetal
presente en el transcurso de la prueba.
P Evacuacin de vejiga y recto

P Al iniciar la prueba debe ser realizada una Cesrea previa


estimacin del progreso del trabajo de
parto que se espera obtener en un perodo La prctica del parto vaginal en casos
determinado y vigilar cuidadosamente la seleccionados de pacientes con cesrea previa
evolucin mediante una curva de trabajo es cada vez ms frecuente. El propsito de
de parto y graficndola en partograma. esta conducta es evitar los posibles riesgos a
la operacin cesrea, sin embargo el concepto
P La presencia de tinte meconial en lquido
amnitico es seal de alarma, debiendo clsico de "una vez cesrea; siempre cesrea"

16 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
ha prevalecido en el mbito mdico, por lo Precauciones durante el
que esta condicin representa una de las trabajo de parto en pacientes
principales indicaciones de esta operacin. con cesrea anterior

De acuerdo con estudios de investigacin Requisitos:


recientes, la estrategia de permitir un parto
vaginal a pacientes con cesrea previa bajo
P Bienestar materno y fetal (PSS reactiva,
condiciones controladas, logra un incremento
ILA > 5)
en los nacimientos por va vaginal sin
complicaciones. P Madurez pulmonar

Se decidir permitir un parto vaginal en P Condiciones cervicales favorables


mujeres con cesrea previa, nicamente
(Bishop > 6)
en unidades de segundo o tercer nivel de
atencin, con personal capacitado para P Disponibilidad de vigilancia mdica y
resolver cualquier complicacin que pudiera tcnica durante todo el evento
presentarse.

Primer periodo del parto


Contraindicaciones para (dilatacin):
permitir el parto vaginal en
mujeres con cesrea previa P Estar debidamente preparados para
realizar una cesrea de urgencia en un
lapso de tiempo menor a 30 minutos.
P Antecedente de dos o ms cesreas
P Vigilancia estrecha del trabajo de parto
previas segmento arciforme
y monitoreo de la frecuencia cardiaca
P Antecedentes de cesrea previa tipo fetal (FCF) preferentemente con
segmento-corporal, corporal o presencia cardiotocgrafo.
de otras cirugas uterinas
P Analgesia a criterio del personal mdico
P Antecedente de cesrea previa reciente tratante y con autorizacin de la paciente.
(menor a 12 meses)
P El uso de oxitocina para la conduccin,
P Antecedentes de ruptura uterina o se decidir nicamente en el segundo
dehiscencia de histerorrafia o tercer niveles de atencin con la
dilucin correcta, a dosis respuesta y con
P Pelvis no til clnicamente vigilancia estrecha durante su aplicacin.

P Embarazo gemelar

P Sospecha de producto macrosmico Segundo periodo del parto


(expulsivo):
P
Presentacin plvica u otras
anormalidades de presentacin. P Se recomienda la aplicacin profilctica
de frceps o extractor de vaco bajo, en
P Embarazos con placenta previa caso de contar con personal entrenado,

17 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
a fin de abreviar el periodo expulsivo y 5 % antes del trmino. No obstante de los
evitar complicaciones maternas, aunque estudios de investigacin exhaustivos en esta
no se considere un requisito indispensable complicacin obsttrica, contina siendo un
para permitir un parto por va vaginal. factor importante de morbilidad y mortalidad
materna y fetal.

Tercer periodo del parto Diagnstico


(alumbramiento):
El diagnstico clnico se realiza mediante la
P Vigilancia estrecha del alumbramiento. observacin directa de la salida espontnea
de lquido amnitico, a travs del orificio
P Revisin sistemtica y cuidadosa de la cervical en el examen con espejo vaginal,
cavidad uterina incluyendo la histerorrafia
o mediante maniobras que hagan evidente
previa bajo procedimiento anestsico.
la salida de lquido amnitico como:
la compresin del fondo uterino con una
Suspensin del trabajo de mano, mientras que con la otra se rechaza
parto. ligeramente la presentacin (maniobra de
Tarnier) o se le indica a la paciente que puje
(maniobra de Valsalva); en algunas ocasiones
La prueba de trabajo de parto deber puede ser difcil establecer el diagnstico y se
suspenderse bajo las siguientes circunstancias: requiere del apoyo de mtodos auxiliares de
laboratorio y de gabinete.
P Sospecha de dehiscencia de histerorrafia.

P Sufrimiento fetal Exmenes de laboratorio


P Trabajo de parto estacionado (Falta de y de gabinete
progreso)
Prueba de pH o de nitrazina: Consiste en
determinar el pH de las paredes vaginales
o de la secrecin del fondo de saco vaginal
posterior. El pH normal de la vagina es
Ruptura prematura de 4.5-6.0 y del lquido amnitico de 7.1-7.3.

membranas Pueden presentarse resultados falsos positivos


en presencia de sangre, contaminacin con
semen, antispticos alcalinos o vaginosis
Es la salida de lquido amnitico a travs bacteriana. Los falsos negativos se presentan
de una solucin de continuidad de las en casos de goteo o escaso residuo de lquido
membranas ovulares en embarazos mayores amnitico.
a 20 semanas y/o por lo menos dos horas
antes del inicio del trabajo de parto. Ocurre Cristalografa: Consiste en toma de muestra
en 5 a 15 % de todos los embarazos y con hisopo del fondo de saco posterior de
se presenta en el 10 % de embarazos vagina, se extiende en laminilla de cristal,
mayores a 37 semanas y en menos del se deja secar y despus de 10 minutos se

18 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
visualiza mediante microscopio con aumento P Consentimiento informado y firmado
10X, la presencia de imagen en arborizacin por la paciente de aceptacin del manejo
conservador.
(en helecho) es positiva. Esta prueba tiene
una sensibilidad mayor del 90% en ausencia
La conducta obsttrica en los casos de ruptura
de sangre, semen o moco cervical.
prematura de membranas, es la siguiente la
que se describe a continuacin.
Estudio de gabinete: El ultrasonido es til pero
no diagnstico para ruptura prematura de
Menor de 26 semanas de gestacin:
membranas. En la actualidad es recomendable
interrupcin del embarazo por va vaginal con
para determinar el ndice de lquido amnitico
el consentimiento firmado de la mujer.
y valorar riesgo de compromiso fetal. Realizar
perfil biofsico y estimar el peso fetal.
El manejo conservador se llevar a cabo entre
la semana 27 a 34 de gestacin y en caso
de presentarse algn criterio de interrupcin,
Manejo inicial de la ruptura la va de resolucin ser mediante operacin
prematura de membranas cesrea.

Despus de la semana 34 se valorarn las


P Evaluar la edad gestacional.
condiciones obsttricas y se resolver el
P Clculo del peso fetal, ndice de lquido embarazo por la va ms favorable.
amnitico y presentacin mediante
ultrasonido. En la actualidad se recomienda la
P Determinar el riesgo de infeccin, madurez administracin de antibitico profilctico
pulmonar y bienestar fetal. para prolongar el periodo de latencia entre
la ruptura de membranas y el nacimiento, y
prevenir infeccin materno fetal.
En embarazos mayores a 37 semanas se
Criterios para manejo
valorar la induccin de madurez cervical
conservador con prostaglandinas durante 12 horas, con
conduccin subsecuente del trabajo de
P Ausencia de malformaciones fetales parto con oxitocina. En caso de que no se
incompatibles con la vida. cuente con prostaglandinas se mantendr
P Ausencia de enfermedad materna que una actitud expectante durante 24 horas en
complique su vida. espera del inicio espontneo del trabajo de
parto, de no suceder esto, se proceder a la
P Ausencia de datos clnicos y de laboratorio
induccin del trabajo de parto con oxitocina.
de infeccin.
P No trabajo de parto. La insistencia de intentar un parto vaginal en
P Bienestar fetal con perfil biofsico mayor o estas pacientes puede resultar potencialmente
igual a ocho puntos. peligrosa; la conducta propuesta es no esperar
ms de cuatro horas despus de establecido
P Bolsa mayor de lquido amnitico mayor o
el diagnstico.
igual a dos cms por ultrasonido.

19 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Inductores de maduracin en posicin supina, por lo menos, 15 minutos,
cervical para minimizar el escurrimiento del canal
cervical.
En los ltimos aos se han utilizado
prostaglandinas para favorecer la dilatacin y S no se obtiene la respuesta deseada despus
borramiento del crvix, y mediante esta accin de la primera aplicacin, se recomienda esperar
favorecer el nacimiento por la va vaginal, para seis horas para la colocacin de la segunda
as disminuir el nmero de cesreas. dosis. S no hay respuesta cervical-uterina
con estas dos dosis, se puede administrar
Las principales contraindicaciones para el uso la tercera dosis a las 24 horas despus
de prostaglandinas son: de administrada la segunda. Se recomienda
iniciar con oxitocina despus de 30 a 60
minutos de administrada la ltima dosis de
P Cesrea previa y ciruga uterina previa
dinoprostona.
P Placenta previa
P Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta Misoprostol
P Prolapso de cordn
El misoprostol es un anlogo sinttico de la
P Sospecha de macrosoma prostaglandina E1, en Mxico slo existe
P Presentacin plvica la presentacin en tabletas de 200 mcg y
actualmente la dosis recomendada es de 25,
P Restriccin en el crecimiento intrauterino
50 mcg, por va vaginal, puede administrarse
P Oligohidramnios cada 3, 4 o 6 horas, y puede continuarse
P Ruptura prematura de membranas en con oxitocina una vez transcurridas cuatro
embarazos menores a 34 semanas horas de la ltima dosis. Se observa que el
misoprostol es ms eficaz y ms rpido sin
P Antecedente de parto precipitado
que haya un aumento de efectos secundarios.

En general el uso de prostaglandinas se


Dinoprostona gel de 0.5 mg.
asocia con presencia de taquisistolia y
desaceleraciones de la FCF, por lo que debe
Es una prostaglandina E2, que en la actualidad
estar la paciente monitorizada.
recomienda la medicina basada en la evidencia,
principalmente al mejor control del frmaco y
con una dosis mnima.
Presentacin plvica
Para administrar apropiadamente el producto,
La presentacin plvica ocurre en el 3 - 4 %
la paciente debe estar en posicin dorsal
del total de los embarazos. En la mayora de
con el crvix visualizado mediante un espejo
las unidades obsttricas, esta modalidad
vaginal. Utilizando tcnica estril, se introduce
de presentacin constituye una indicacin de
el gel por medio de la cnula, proporcionada,
cesrea (excepto cuando la paciente acude
dentro del canal cervical, justo por debajo del
en periodo expulsivo).
orificio interno. La paciente debe permanecer

20 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
El parto vaginal en presentacin plvica se compromiso de la perfusin placentaria,
permitir nicamente bajo ciertas condiciones: como: infecciones, trastornos hipertensivos,
P Experiencia del personal mdico en la isoinmunizacin Rh, diabetes con dao
atencin del parto en presentacin plvica vascular, anemia severa, que se traducen
generalmente en un retardo en el crecimiento
P Periodo expulsivo
fetal intrauterino y oligohidramnios. Estos
P Antecedente de cuando menos un parto embarazos se consideran de alto riesgo y
vaginal previo deben ser vigilados con pruebas de bienestar
P Pelvis clnicamente til fetal y, en caso de estar alteradas, se valorar
la va ms adecuada para la interrupcin de
la gestacin.

Diagnstico
Sufrimiento fetal
El diagnstico de sufrimiento fetal
durante el trabajo de parto se sustenta
El sufrimiento fetal se define como una fundamentalmente en: alteraciones en
alteracin causada por la disminucin del la frecuencia cardiaca fetal, pudiendo
intercambio metablico materno fetal, acompaarse de la presencia o no de meconio
que ocasiona hipoxemia, hipoxia, acidosis y alteraciones del pH de la sangre capilar
metablica, acidemia metablica. Estas obtenida del cuero cabelludo fetal (en los
alteraciones provocan un funcionamiento centros que cuentan con este ltimo recurso).
celular anormal que puede conducir a daos
irreversibles, con secuelas e incluso muerte La sola presencia de meconio no es una
fetal. indicacin para la terminacin inmediata
del embarazo, se debe correlacionar de
Los factores causales del sufrimiento fetal acuerdo a las condiciones cervicales clnicas
pueden ser reversibles, como son: hipotensin y a las caractersticas del trabajo de parto.
materna, compresin de grandes vasos Este signo tiene valor para considerar la
(efecto Poseiro), taquisistolia por uso de indicacin de cesrea cuando se acompaa
oxitcicos, o irreversibles de causa fetal, de alteraciones de la frecuencia cardaca fetal
placentaria o del cordn umbilical. y cuando ocurren cambios en su coloracin y
densidad.
El concepto de sufrimiento fetal no es
suficientemente preciso, por lo que se ha La frecuencia cardiaca fetal puede ser evaluada
recomendado utilizar: alteraciones en la a travs de varios mtodos: auscultacin
frecuencia cardiaca fetal, trmino que ayuda clnica con estetoscopio de Pinard, Dopptone
a describir clnicamente el tipo y severidad de o mediante cardiotocgrafo.
las modificaciones que existen.

Auscultacin clnica
El sufrimiento fetal puede ser agudo o crnico.
En su forma crnica se presenta antes del inicio
En el caso de utilizar el estetoscopio de
del trabajo de parto, generalmente relacionado
Pinard o Dopptone se auscultar la frecuencia
con padecimientos materno-fetales con
cardiaca fetal antes, durante y despus

21 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
del acm de una contraccin uterina, a El trazo de la FCF de la categora I es
intervalos de 15 minutos durante el perodo tranquilizador, es decir, puede excluirse la
de dilatacin y de cinco minutos durante el presencia de acidosis fetal en el momento
perodo expulsivo. de la observacin y no es necesario realizar
ninguna accin especfica.
Mediante la auscultacin realizada por
personal mdico con experiencia, se pueden El trazo de la FCF de la categora II se
detectar alteraciones del ritmo de la considera indeterminado y comprende a la
frecuencia cardiaca fetal como: taquicardia, mayora de los trazos de FCF. Los trazos de
bradicardia y desaceleraciones. la categora II precisan una mayor evaluacin
y monitorizacin, ya que no predicen
Se considerar la realizacin de una operacin una acidosis fetal, pero no existen datos
cesrea cuando exista la asociacin de suficientes para incluirlos en la categora I o III.
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
detectada por medios clnicos, y la presencia
de lquido amnitico meconial, sobre todo si Los trazos de la categora III son anmalos
existieran cambios en la coloracin y/o en la y, cuando se observan, son predictivos de
densidad de ste. acidosis fetal. Es necesario realizar una
evaluacin rpida y debe considerarse la
posibilidad de una reanimacin intratero
como administracin de oxgeno materno,

Criterios Actuales de cambio de postura materna, detener la


conduccin del trabajo de parto y tratamiento
Monitorizacin de la hipotensin materna.

Materno Fetal El trazo de FCF de la categora II abarca


a trazos indeterminados de FCF, como
bradicardia o taquicardia con una variabilidad
Auscultacin mediante mnima. Otros aspectos de los trazos
cardiotocografa indeterminados son una mnima variabilidad
basal con desaceleraciones marcadas o
En el 2008, se realiz el taller del Instituto no recurrentes; ausencia de aceleraciones
Nacional de Salud Infantil y de Desarrollo tras la estimulacin fetal; desaceleraciones
Humano de los Estados Unidos (nichd), episdicas o peridicas con desaceleraciones
donde participaron el Colegio Americano variables recurrentes y variabilidad basal
de Ginecologa y Obstetricia (acog) y la mnima o moderada; desaceleraciones
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (smfm), prolongadas, desaceleraciones tardas
con la finalidad de actualizar los criterios recurrentes con variabilidad basal moderada;
de monitorizacin fetal. Se estableci la o desaceleraciones variables con otras
adopcin de un sistema de interpretacin de caractersticas, como una recuperacin lenta
la frecuencia cardaca fetal de tres categoras, de los valores basales y picos abruptos o
de acuerdo a la severidad de los patrones de picos graduales.
registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF),
que se muestran en la tabla 1.

22 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Estos hallazgos son frecuentes durante el definiciones ayudan al personal mdico y
trabajo de parto y precisan que el obstetra centran la atencin en la respuesta fetal a los
vigile continuamente la monitorizacin y la estmulos maternos.
respuesta fetal a la actividad uterina.
Las contracciones uterinas se cuantifican
como el nmero de contracciones durante un
Tabla 1: Sistema de tres categoras para intervalo de 10 minutos, y se miden durante
clasificar los trazos de la frecuencia cardaca 30 minutos. Debe valorarse la frecuencia,
fetal duracin, intensidad y tiempo de relajacin
entre las contracciones.

Categora Descripcin Interpretacin

Valor basal: Actividad uterina normal


110160;
variabilidad: La actividad uterina normal es la presencia de
moderada; menos de cinco contracciones en 10 minutos,
Categora
desaceleraciones: Normal medidas durante 30 minutos.
I
tempranas,
no tardas
ni variables; Taquisistolia
aceleraciones.
Trazos de la La taquisistolia es la presencia de cinco o
FCF que no se ms contracciones en 10 minutos, durante
incluyen en las 30 minutos. Cuando se detecta, debe
Categora
categoras I o III. Indeterminada determinarse si existen o no desaceleraciones
II
Incluyen gran asociadas de la FCF. Puede haber taquisistolia
variedad de tanto en el parto espontneo como en el
trazos de FCF. provocado, y el tratamiento clnico vara en
Ausencia de funcin del tipo de parto. Por ejemplo, si
variabilidad con existe una taquisistolia con desaceleraciones
desaceleraciones asociadas de la FCF en el contexto de la
Categora tardas o induccin de un parto con oxitocina, el
Anmala tratamiento clnico consiste en ajustar la
III variables
recurrentes o velocidad de la administracin de la oxitocina.
bradicardia. Sin embargo, si se observa una taquisistolia
Patrn sinusoidal. con desaceleraciones asociadas de la FCF
en el contexto de un parto espontneo
como un trazado dudoso de la FCF, est
indicado el parto inmediato si los esfuerzos
Contraccin uterina
de reanimacin intratero no mejoran la
respuesta fetal.
No se puede interpretar completamente el
trazo de la FCF si ste no se valora en relacin
con la actividad uterina. Las siguientes

23 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Caractersticas de los trazos Bradicardia
de la frecuencia cardaca fetal:
valores basales La bradicardia es un valor basal anmalo de la
FCF inferior a 110 lpm durante 10 minutos.
Los patrones de la frecuencia cardaca
fetal se definen mediante el uso de cuatro Taquicardia
caractersticas: FCF basal, variabilidad de la
FCF, presencia de aceleraciones y presencia y La taquicardia es un valor basal anmalo de la
tipo de desaceleraciones. Las consideraciones FCF superior a 160 lpm durante 10 minutos.
con respecto a la FCF basal han incorporado
muchas definiciones que se basan en nuevos Cambios de los valores basales
descubrimientos sobre la fisiologa fetal.
Los cambios de los valores basales son una
aceleracin o desaceleracin que dura ms
Frecuencia cardaca fetal basal de 10 minutos. Cuando los proveedores de
asistencia obsttrica analizan los cambios de
La FCF basal es la FCF media redondeada los valores basales de la frecuencia cardaca
en incrementos de cinco latidos por minuto fetal, deben tener el cuidado de evaluar el
(lpm) durante un intervalo de 10 minutos. trazado completo de la FCF desde el inicio
Cuando se evalan los valores basales se del perodo de monitorizacin, ya que los
excluyen las aceleraciones, desaceleraciones cambios en la FCF basal proporcionan datos
y los perodos de variabilidad notable. Para importantes sobre los cambios del estado
calcular los valores basales durante un materno y fetal.
intervalo de 10 minutos, debe presentarse
un segmento registrado de la FCF al menos
durante dos minutos, o los valores basales Caractersticas de los trazos
de ese perodo son indeterminados. En estos de la frecuencia cardaca fetal:
casos, los valores basales se determinan a variabilidad
partir del ltimo intervalo de 10 minutos
registrado de forma aceptable. La variabilidad de la FCF se define como
fluctuaciones irregulares de la frecuencia y
amplitud basal de la FCF durante 10 minutos.
Valores basales normales La variabilidad se cuantifica visualmente como
la amplitud de las crestas y valles de los latidos
Los valores basales normales son una media por minuto. En el anlisis de amplitud no se
de FCF de 110 a 160 lpm durante 10 min. incluyen las aceleraciones y desaceleraciones.
Obsrvese que se ha producido un cambio La variabilidad puede describirse segn cuatro
en las definiciones previas de valores basales definiciones: ausente, mnima, moderada y
normales situados entre 120 y 160 lpm, marcada.
lo que refleja un nuevo conocimiento de la
En variabilidad ausente, el rango de amplitud
prctica clnica, en la que se advierte que
de la FCF es indetectable.
muchos fetos con una oxigenacin normal
tienen una FCF basal entre 110 y 120 lpm. En la variabilidad mnima, el rango de amplitud
de la FCF es detectable, pero igual o inferior a
cinco lpm.

24 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
En la variabilidad moderada, el rango de a 10 minutos. El cambio del valor basal es
amplitud de la FCF es de 6 a 25 lpm. una aceleracin que dura 10 minutos o ms.
Las aceleraciones de la FCF indican bienestar
En la variabilidad marcada, el rango de fetal y se observan raras veces en fetos con
amplitud de la FCF es superior a 25 lpm. acidosis o hipoxia.

La variabilidad de la FCF puede ser difcil Obsrvese que las aceleraciones de la FCF
de interpretar de forma adecuada cuando corroboran la salud fetal.
se utiliza una monitorizacin fetal externa,
y puede obtenerse ms informacin clnica
cuando se coloca un electrodo en el cuero Caractersticas de la frecuencia
cabelludo fetal como monitor interno. La cardaca fetal: desaceleraciones
valoracin de la variabilidad de la FCF es un tempranas frente a las tardas
primer paso fundamental para determinar la
salud global del feto. Las desaceleraciones de la FCF son la deteccin
visual de una disminucin o deflexin hacia
Una mala variabilidad puede indicar la abajo de los valores basales de la FCF.
presencia de acidosis o hipoxia en el feto, pero
desafortunadamente una mala variabilidad Existen tres tipos de desaceleraciones: tardas,
tiene una mala sensibilidad y un mal valor tempranas y variables, cada una presenta
predictivo positivo. caractersticas especficas (presentacin
sbita o gradual y relacin con una contraccin
uterina). La gravedad de las desaceleraciones
Caractersticas de los trazos puede variar con las contracciones uterinas
de la frecuencia cardaca fetal: sucesivas. La disminucin de la FCF se calcula
aceleraciones desde el inicio hasta el nadir de la contraccin,
con independencia del tipo de desaceleracin.
Las aceleraciones de la frecuencia
cardaca fetal se observan visualmente y
se caracterizan por un aumento sbito o Desaceleracin temprana
deflexin hacia arriba de los valores basales
de la FCF. Especficamente, el tiempo desde La desaceleracin temprana es una
el inicio de la aceleracin hasta el pico debe disminucin y recuperacin de la FCF basal
ser menor a 30 segundos. Se aplica la regla asociada con una contraccin uterina. La
de 15 15, ya que el pico debe ser igual o disminucin es simtrica y gradual, lo que
mayor a 15 lpm y el tiempo desde el inicio significa que el tiempo desde el inicio de
hasta la recuperacin del valor basal debe ser la disminucin hasta el nadir de la
mayor o igual a 15 s. Antes de las 32 semanas desaceleracin es mayor o igual a 30
de gestacin, se aplica la regla 10 10, lo que segundos. Esta desaceleracin tiene un nadir
significa que el pico debe ser mayor o igual a que es un espejo del pico de la contraccin;
10 lpm y la duracin debe ser mayor o igual esto es, que el inicio, el nadir y la recuperacin
a 10 segundos. La aceleracin prolongada de la desaceleracin se corresponden con
es una aceleracin de la FCF mayor o igual a el inicio, pico y final de la contraccin,
dos minutos, pero con una duracin inferior respectivamente.

25 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Desaceleracin tarda en el estado fetal depende en gran parte de
la edad gestacional y el momento del parto.
La desaceleracin tarda es similar a la Los fetos prematuros tienen una menor
desaceleracin precoz en el hecho de que la reserva de cidos en comparacin a fetos
disminucin y vuelta a la FCF basal se asocia de trmino, por lo que tienen una menor
con una contraccin uterina. La disminucin habilidad para tolerar las desaceleraciones
es simtrica y gradual, lo que significa que variables durante el parto, y esto ocasiona
el tiempo desde el inicio de la disminucin con frecuencia la necesidad de un parto
hasta el nadir de la desaceleracin es mayor inmediato. Las desaceleraciones variables
o igual a 30 segundos. Una diferencia clave se definen como una disminucin sbita
y algunas veces sutil entre la desaceleracin visual de la FCF en forma de V. El trmino
temprana y tarda es que la desaceleracin sbito se define como la duracin desde
tarda se retrasa en el tiempo y su nadir se el inicio de la disminucin de la FCF hasta
presenta despus del pico de la contraccin. el nadir de la desaceleracin inferior a 30
Habitualmente el inicio, nadir y recuperacin segundos. Adems, la disminucin de la FCF
de la desaceleracin se presentan despus es mayor o igual a 15 lpm, dura 15 segundos
del inicio, pico y final de la contraccin, o ms, pero menos de dos minutos. Estas
respectivamente. Estas dos desaceleraciones, caractersticas ocasionan la tpica forma en
aunque son similares, tienen implicaciones V de la desaceleracin. Habitualmente
diferentes. Las desaceleraciones tempranas las desaceleraciones variables significan que
reflejan la compresin de la cabeza en existe una compresin del cordn umbilical,
un feto con una oxigenacin normal, con frecuencia existen picos abruptos o
mientras que las desaceleraciones tardas picos graduales de la FCF inmediatamente
representan cierto grado de hipoxia en el antes y despus que la desaceleracin
feto a causa de una insuficiencia tero- cuando la FCF vuelve a sus valores basales. Se
placentaria secundaria a diversas causas cree que estos picos abruptos representan
(p. ej., hipovolemia materna, taquisistolia la taquicardia refleja del feto para intentar
uterina, desprendimiento de placenta, ruptura mantener el gasto cardaco debido a una
uterina). Las desaceleraciones tardas son disminucin del retorno venoso por la
seal de que puede haber un compromiso en compresin del cordn umbilical.
la oxigenacin fetal y obligan a que el obstetra
acte en consecuencia. Habitualmente
esto consiste en realizar una reanimacin Desaceleracin variable leve
fetal intrauterina, pero puede dar lugar a la
necesidad de un parto inmediato La desaceleracin variable leve es una
disminucin de la FCF menor a 60 lpm por
debajo de la FCF basal, dura menos de 60
Caractersticas de la frecuencia segundos y tiene un nadir superior a 60 lpm.
cardaca fetal: desaceleraciones
variables
Desaceleracin variable grave
Las desaceleraciones variables son habituales
durante la gestacin, especialmente durante La desaceleracin variable grave es una
el parto. El impacto de estas desaceleraciones disminucin de la FCF mayor de 60 lpm por

26 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
debajo de la FCF basal, dura entre 60 y 120 una amplitud de 3 a 5 lpm y habitualmente
segundos y tiene un nadir igual o menor no presenta ninguna variabilidad que pueda
a 60 lpm. visualizarse. Por definicin el patrn debe
persistir 20 minutos o ms. Este patrn se ha
asociado con casos de anemia fetal grave o
Desaceleracin prolongada ingesta materna de narcticos.

La desaceleracin prolongada es una


Las desaceleraciones de la FCF con frecuencia
disminucin de la FCF que es una disminucin
no tienen consecuencias durante el parto,
visual del valor basal de la FCF mayor o igual
especialmente las desaceleraciones
a 15 lpm, con una duracin de entre 2 y 10
tempranas o variables. Sin embargo, las
minutos.
desaceleraciones tardas pueden indicar una
hipoxia fetal o acidemia. Desafortunadamente
las desaceleraciones tardas tienen una mala
Cambio del valor basal sensibilidad. En el 50 % de los casos de
El cambio del valor basal es una disminucin desaceleraciones tardas detectadas antes
de la FCF que dura ms de 10 minutos. del parto el feto no presentaba pruebas
bioqumicas de hipoxia. La interpretacin del
trazo de la FCF precisa del juicio obsttrico
Desaceleraciones recurrentes para optimizar la evolucin fetal y neonatal.

Las desaceleraciones recurrentes son cualquier


tipo de disminucin de la FCF presentes en c) Alteraciones en el pH
ms del 50 % de las contracciones uterinas en sanguneo
cualquier perodo de tiempo de 20 minutos.
La determinacin del pH sanguneo fetal en
muestras obtenidas por puncin del cuero
Desaceleraciones intermitentes cabelludo o cordocentesis, es un mtodo que
complementa el diagnstico de sufrimiento
Las desaceleraciones intermitentes son fetal, pero al ser un procedimiento invasivo,
cualquier tipo de disminucin de la FCF no est exento de riesgos y complicaciones.
en menos del 50 % de las contracciones Los valores de pH < 7.20 en el perodo de
uterinas en cualquier perodo de tiempo de dilatacin y de pH < 7.10 en el perodo
20 minutos. expulsivo deben considerarse como indicador
de acidosis fetal grave.

Patrn sinusoidal de la
frecuencia cardaca fetal Conducta ante la sospecha de
sufrimiento fetal agudo
El patrn sinusoidal de la FCF es cuando existe
aparicin progresiva de un patrn de FCF basal El tratamiento inicial del sufrimiento fetal
ondulante parecido a una curva sinusoidal. El agudo deber ser in tero, dependiendo de
denominado ciclo de la frecuencia de este las causas que lo originaron por lo que es
patrn parecido a una curva sinusoidal tiene fundamental la identificacin temprana del

27 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
factor etiolgico. La operacin cesrea no es nifedipina entre otros), con vigilancia
la primera opcin teraputica. estrecha de signos vitales.

P Vigilancia estrecha de la frecuencia


El manejo del sufrimiento fetal depender de
cardiaca fetal (el feto se recupera
la naturaleza de su origen:
aproximadamente a los 30 minutos de
iniciada la reanimacin).
a) Si el factor causal es reversible:
Antes de decidir realizar una operacin cesrea
P Corregir adecuadamente la causa
por sufrimiento fetal agudo, se asegurar
P Reanimacin fetal intratero que la reanimacin fetal ha sido efectiva,
descartando la posibilidad de muerte fetal.
P Una vez recuperado el feto, se puede
continuar con el trabajo de parto bajo
estrecha vigilancia

b) Si el factor es irreversible:
Complicaciones
P Reanimacin fetal intratero
Las complicaciones de la operacin cesrea
P Resolucin del embarazo por la va ms
se pueden presentar en forma
rpida y menos agresiva para el feto,
una vez recuperadas las condiciones a) Transoperatoria
fetales.
b) Postoperatoria

Las complicaciones transoperatorias pueden


Reanimacin fetal intratero
ocurrir en la madre, en el feto o en ambos:

P Colocar a la paciente en decbito lateral P Complicaciones maternas:


izquierdo. hemorragia, lesiones de intestino
delgado o grueso, vejiga, urter, as
P Administrar oxgeno a la madre 8-10
como tromboembolismo de lquido
litros / minutos, mediante mascarilla
amnitico y prolongacin de la
para aumentar la presin parcial de este
histerorrafia hasta las arterias uterinas
gas en los tejidos fetales.
o desgarros hacia el crvix que en
P Administrar a la paciente solucin muchos de los casos amerita realizar
glucosada al 10% en venoclisis con un la histerectoma obsttrica.
goteo de 60 por minuto, excepto en
pacientes diabticas descompensadas, P La anestesia puede condicionar
las cuales se hidratarn con otra solucin. complicaciones en la madre que pueden
ser respiratorias: hipoventilacin,
P Disminuir la contractilidad uterina depresin respiratoria, edema larngeo,
broncoaspiracin, broncoconstriccin,
e Suspender la oxitocina en los casos en paro respiratorio, absorcin masiva
que se estuviera utilizando. de anestesia; y cardiovasculares:
hipertensin, taquicardia, bradicardia,
e Utilizar frmacos uteroinhibidores
arritmia, insuficiencia cardaca y paro
de ser necesario: (atosiban,
cardaco.

28 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
P Complicaciones fetales: traumatismos, P Cesrea de urgencia
broncoaspiracin, depresin
respiratoria. P Dificultad en la tcnica quirrgica

P Anemia severa ( Hb menor de 9 mg /dl)


b) Las complicaciones postoperatorias
dependen del momento de su P Lquido amnitico meconial
presentacin y pueden ser:
P Diabetes Mellitus y DMG
1. Inmediatas: hemorragia, hematoma,
lesiones en vejiga, urter, intestino P Antecedentes de amniocentesis o
e leo paraltico, embolia de lquido instrumentaciones
amnitico.

2. Mediatas: infeccin puerperal, La medicina basada en la evidencia demuestra


urinaria, respiratoria, anemia, retencin que la utilizacin de antibiticos de manera
de restos placentarios o membranas profilctica, 60 minutos antes de realizar la
dehiscencia de la histerorrafia entre cesrea reducen el riesgo de infeccin.
otras.
Los antibiticos profilcticos recomendados
3. Tardas: De la herida quirrgica,
son:
seromas, hematomas, abscesos,
eventraciones, evisceraciones, Criterios:
infeccin puerperal, sepsis,
a) Parto < 37 semanas de gestacin
choque sptico, ruptura uterina en
embarazos subsecuentes y procesos b) Trabajo de parto con ms de 12 horas
adherenciales. de RPM
c) Fiebre durante el trabajo de parto y
parto.
Antibitico-terapia en la
Penicilina G 5 millones UI, IV inicial y
Operacin Cesrea
P

seguida de 2.5 M UI cada cuatro horas

Como en otras intervenciones quirrgicas, la P Cefalosporina de 1 generacin


realizacin de la operacin cesrea conlleva (Cefazolina) IV. 1 gr cada ocho horas
riesgo de infeccin; la frecuencia y severidad
de las infecciones dependen de las condiciones P Amoxicilina 2 gr IV inicial, seguido de 1
en las que se realiza. A continuacin se gr cada seis horas IV
enlistan los factores de riesgo de acuerdo a la
evidencia actual. P Ampicilina 2 grs IV, inicial , seguida 1
gr cada seis horas IV

Factores de riesgo para infeccin poscesrea P Cefalosporinas de segunda generacin


IV. 1 gr cada ocho horas
P Trabajo de parto prolongado
P Clindamicina 900 mg cada ocho horas
P Mltiples tactos vaginales IV*

P Ruptura prematura de membranas de P Eritromicina 500 mg cada seis horas*


ms de 12 horas *Alergia a estos antibiticos.

29 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
En las pacientes con presencia de factores La paciente debe firmar la autorizacin de la
de riesgo, la antibioticoterapia se mantendr operacin cesrea en la hoja quirrgica y
por va endovenosa hasta el parto o durante en la nota preoperatoria del expediente
72 horas, y se completar el esquema clnico, en la que se fundamente la
segn la evolucin de la paciente, si sta es indicacin de la operacin cesrea; se dejar
desfavorable, se deber descartar la presencia constancia de haber solicitado una segunda
de algn foco sptico mediante estudios opinin, firmada por los gineco-obstetras
de gabinete, valorando la posibilidad de una responsables.
laparotoma exploradora e histerectoma
obsttrica en caso de pelviperitonitis. En caso de que la paciente opte por un mtodo
anticonceptivo transcesrea o poscesrea se
Las pacientes con factores de riesgo para recomendarn aquellos que no interfieran con
infeccin puerperal debern permanecer la lactancia materna (dispositivo intrauterino
internadas por 72 horas, vigilando signos medicado con cobre, oclusin tubaria bilateral
vitales, sntomas, herida quirrgica, loquios, o anticonceptivos hormonales que slo
miembros inferiores, miccin, presencia de contienen progestina) y se deber contar con
evacuacin intestinal, y antes del egreso el consentimiento informado y firmado de la
hospitalario deber tener biometra hemtica mujer en el formato institucional especfico
completa dentro de los lmites normales. de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana de
los Servicios de Planificacin Familiar. nom
005-SSA2-1993 Modificada en 2004.
Requerimientos preoperatorios
La mujer que solicite la Oclusin Tubaria
La orientacin y consejera en salud Bilateral en la resolucin del embarazo no
reproductiva se deber iniciar desde la constituye, por s misma, una indicacin para
etapa prenatal, haciendo especial nfasis operacin cesrea.
en la prolongacin del periodo intergensico
y promoviendo la lactancia materna y el
alojamiento conjunto. Estas acciones debern Cuidados preoperatorios y
reforzarse al ingreso de la paciente y durante posoperatorios
su estancia en la sala de labor.

Antes de la operacin cesrea debern cubrirse Los cuidados preoperatorios


los siguientes requisitos preoperatorios: incluyen:
Historia clnica perinatal completa con
partograma debidamente llenado, signos
P
Valoracin preanestsica, el
vitales incluyendo exmenes de laboratorio
anestesilogo deber anotar el estado
y de gabinete. de la paciente, signos vitales, signos y
sntomas, medicacin preanestsica,
Se informar a la paciente y a sus familiares el tipo y riesgo de anestesia, registro y
motivo de la operacin cesrea, as como los anlisis de estudios de laboratorio.
riesgos para ella y el recin nacido, haciendo
mencin de las posibles complicaciones P Ayuno preoperatorio de ocho horas o
quirrgicas y posquirrgicas. ms (cuando el caso lo permita).

30 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
P
Rasurado suprapbico y aseo algn estudio de laboratorio, manejo,
completo, con especial nfasis en la plan, tratamiento inmediato y nombre
vulva y el perineo. completo y firma del anestesilogo.

P Colocacin de sonda vesical. P Hoja anestsica con llenado completo,


grfica de signos vitales, ingresos y
P Disponibilidad de sangre segura y egresos, cantidad de prdida hemtica,
compatible. uso de expansores del plasma o
hemoderivados, medicamentos
utilizados, duracin, tipo y complicaciones
Los cuidados postoperatorios de la anestesia. Anotar si se solicit
consistirn en: algn estudio de laboratorio, manejo,
plan, tratamiento inmediato anotando el
estado actual de la paciente al trmino
P Nota postoperatoria completa, anotando de la ciruga, signos, sntomas, y nombre
diagnstico pre y postoperatorio, completo y firma del anestesilogo.
ciruga programada y realizada, nombre
P Medicin horaria de signos vitales
completo de cirujano, ayudantes,
durante las primeras cuatro horas y
anestesilogo. Anotar hallazgos,
posteriormente cada ocho horas hasta el
complicaciones, prdida hemtica,
alta de la paciente.
cuenta completa de gasas, si hubo envo
de tejido para estudio histopatolgico,
P Vigilancia de la diuresis durante las
estado postquirrgico inmediato, rea
primeras 12 horas y del inicio de la
donde pasar la paciente y nombre
miccin espontnea, despus de retirar
completo con firma del cirujano.
la sonda vesical.
P Hoja quirrgica completa, anotando
P Administracin de lquidos por va oral
diagnstico pre y postoperatorio, ciruga
despus de ocho horas; una vez iniciado
programada y realizada, descripcin de
el peristaltismo intestinal se indicar
la tcnica quirrgica, nombre completo
dieta blanda.
de cirujano, ayudantes, anestesilogo,
instrumentista y circulante. Anotar P Deambulacin paulatina a partir de las
hallazgos, complicaciones prdida 12 horas de postoperatorio.
hemtica, cuenta completa de gasas,
si hubo envo de tejido para estudio P Estrecha vigilancia de la hemorragia
histopatolgico, estado postquirrgico transvaginal.
inmediato, rea donde pasar paciente,
nombre completo y firma del cirujano. P Reforzamiento de la orientacin-
consejera en salud reproductiva a travs
P Nota postanestsica completa, anotando de comunicacin interpersonal.
el estado actual de la paciente, signos,
sntomas, balance de lquidos, cantidad P Vigilar sangrado de herida quirrgica.
de prdida hemtica, medicamentos
P Retiro de puntos de sutura totales a los
utilizados, uso de expansores del
ocho das.
plasma o hemoderivados, duracin,
tipo de anestesia y complicaciones
de la anestesia. Anotar si se solicit

31 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Estrategias para cesrea con la participacin del personal
mdico involucrado.
la reduccin de la
Retroalimentar con cifras exactas al
frecuencia de cesrea
P

personal operativo de las indicaciones


de cesrea aplicadas correctamente
e incorrectamente en un periodo
En nuestro pas, en los ltimos aos, el nmero de tiempo, y dar seguimiento de las
de operaciones cesreas ha tenido una acciones y compromisos establecidos y
tendencia creciente dentro de las instituciones retroalimentacin al personal de salud de
del sector pblico y particularmente del la unidad.
sector privado, por lo que se ha considerado
P Es tabl ecer procedi m i en tos
necesario establecer estrategias puntuales intrahospitalarios que contribuyan
que contribuyan a disminuir la frecuencia de a disminuir el nmero de cesreas
la operacin cuando no est debidamente innecesarias.
indicada e implementar un sistema de
vigilancia y seguimiento de la cesrea con
cobertura nacional. Capacitacin

De no tomarse acciones en los niveles


P Capacitacin permanente del equipo
interinstitucional e intersectorial, la tendencia
de salud sobre las indicaciones de la
indica que la frecuencia de uso de la operacin operacin cesrea
cesrea ir en aumento. Las estrategias
debern lograr un descenso gradual del uso P Capacitacin permanente a las pacientes
de cesreas innecesarias en el corto plazo. y sus familiares sobre las indicaciones de
la operacin cesrea, llevando a un plan
nacional de cursos en el control prenatal
para aumentar la cultura medica en las
Registro y vigilancia de la
pacientes y as la tolerancia al parto va
informacin vaginal

P Integrar el Lineamiento Tcnico para


P Vigilancia del indicador hospitalario una Cesrea Segura en el programa de
del nmero de cesreas en relacin al capacitacin de cada unidad hospitalaria.
nmero de nacimientos
P Reforzar la enseanza del personal
P Revisin y anlisis permanente del mdico, incluyendo a los mdicos
indicador hospitalario de cesreas en residentes de gineco-obstetricia.
relacin a las metas institucionales
establecidas. P Capacitar al personal en el uso de la
tecnologa perinatal moderna.
P Incorporar como una accin sustantiva
del Comit Institucional de Prevencin, P Fortalecer la capacitacin del personal
Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y de salud en tcnicas de comunicacin
Mortalidad Materna y Perinatal, el anlisis interpersonal y de orientacin-consejera
peridico, retrospectivo, de la toma de en salud reproductiva.
decisin para la indicacin de la operacin

32 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
P Capacitar al personal del primer nivel de Investigacin
atencin para realizar control prenatal de
calidad, con el fin de lograr un embarazo
seguro, haciendo la deteccin y manejo P Realizar investigaciones clnicas, sociales
temprano de signos y sntomas de alarma y operativas, que identifiquen los factores
durante la gestacin. asociados al incremento de la cesrea
en las diferentes instituciones y las
P Capacitar en forma permanente a las estrategias exitosas para su disminucin.
parteras tradicionales y a las auxiliares
de salud en la atencin del embarazo, P Difundir los resultados de estudios de
con nfasis en la identificacin oportuna investigacin para incrementar la calidad
de signos y sntomas de alarma; para de la prctica obsttrica.
la referencia oportuna de la mujer con
embarazo de riesgo a las unidades de
salud. Acciones de informacin,
educacin y comunicacin (IEC)
en salud perinatal.
Establecimiento de estrategias
en las unidades de salud P Realizar sesiones educativas dirigidas a
las embarazadas y al pblico en general
para desalentar falsas expectativas
P Vigilar la observancia de la Norma ante la operacin cesrea, basadas en
Oficial Mexicana para la Atencin de ideas relacionadas con evitar el dolor del
la Mujer Durante el Embarazo, Parto, trabajo de parto o para conservarla la
Puerperio y del Recin Nacido. nom-007- esttica corporal.
SSA2-1993, modificada 2010, as como
de los Lineamientos Tcnicos. P Las sesiones educativas debern incluir
informacin sobre los cambios que
P Establecer un Programa en las Unidades ocurren durante la gestacin, los signos
de Salud de los tres niveles de atencin en y sntomas de alarma, etapas del trabajo
favor del parto, que incluya orientacin, de parto, incluyendo los prdromos
educacin y capacitacin a la madre y a del mismo, sobre todo en mujeres
familiares respecto al trabajo de parto y primparas. Un aspecto muy relevante
parto. es el de informar sobre los beneficios
del uso de la operacin cesrea, cuando
P Supervisin continua del uso correcto y
est correctamente indicada y sobre los
sistemtico del partograma.
riesgos anestsicos y quirrgicos cuando
P Promover el uso adecuado del carnet se practica innecesariamente.
perinatal y de la cartilla nacional de salud
P Establecer en las unidades hospitalarias
de la mujer.
un rea de comunicacin educativa y
P Identificar a travs de una marca (sello) social en salud reproductiva.
los expedientes clnicos y carnets
perinatales de las mujeres con embarazo
de alto riesgo, notificando a la jurisdiccin
sanitaria para su vigilancia y seguimiento.

33 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Estrategias del Sistema Nacional P Modificar las Polticas de los Seguros
Mdicos que solamente cubren el pago
de Salud.
en la atencin de una embarazada para
su resolucin por va cesrea y el parto
P Las instituciones que conforman el lo inhabilite y devalen el riesgo para la
Sistema Nacional de Salud debern madre y el feto.
implementar estrategias de vigilancia
del indicador del nmero de operaciones
P Regular el actuar de los mdicos y los
cesreas, con relacin al nmero de
Hospitales Privados en sus decisiones
nacimientos y mantener esquemas de
para la resolucin de un embarazo,
capacitacin permanente al personal
sobre todo en primigesta, dndole ms
operativo en salud perinatal, con nfasis
importancia a la va vaginal. Establecer
en la prevencin de operaciones cesreas
culturalmente el mismo valor econmico
sin justificacin o indicacin mdica.
y profesional a la resolucin del embarazo
por va vaginal y abdominal.
P En el nivel regional y/o estatal, las
autoridades de las instituciones de
P Regular a las Administradoras de
salud revisarn y vigilarn la evolucin
Servicios de Salud y Bancos, con los
del indicador de operaciones cesreas
mismos lineamientos de las Instituciones
con el apoyo del Grupo Interinstitucional
Gubernamentales para la paciente
de Salud Reproductiva y los Comits
embarazada primigesta.
Estatales.

P A nivel Federal, las instituciones apoyarn


las acciones en el nivel operativo, a travs
de asistencia tcnica, capacitacin y
comunicacin, cuando sea necesario.

Estrategias en la medicina
privada y el financiamiento
mediante Administradoras de
Salud de Bancos y de Seguros
Mdicos.

P Por medio de las Direcciones Mdicas de


Compaas de Seguros, establecer un
pago mayor por la atencin de parto
vaginal en comparacin con la operacin
cesrea, fundamentado en el tiempo
invertido para una vigilancia y atencin
de Parto, se requiere mayor nmero
de horas del personal de obstetricia,
anestesiologa, pediatra, enfermera,
etctera.

34 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Carta de Consentimiento bajo Informacin para
la Operacin Cesrea

Mxico, D.F. a:

En forma voluntaria consiento que el (la) doctor (a)


como cirujano(a) y el ayudante que l (ella) designe, me realicen la operacin CESREA.

Reconozco que este procedimiento no garantiza la salud y supervivencia del feto o fetos en la
vida extrauterina; encontrndome consciente y debidamente informada de los riesgos y de las
siguientes complicaciones que puede presentar esta ciruga:

1.- Existen factores de riesgo como la presencia de preeclampsia, diabetes mellitus,


cardiopatas, sobrepeso y obesidad entre las ms frecuentes que son capaces de generar
mayor nmero de complicaciones antes, durante y despus de la cesrea. As mismo me
han informado que la cesrea que se indica en situacin de urgencia tambin es un factor
de alto riesgo para presentar cualquiera de las complicaciones que se mencionan adelante.

2.- En caso de que exista alteraciones en la localizacin y en el grado de penetracin de la


placenta, la morbilidad y mortalidad del feto y de la madre son muy altas debido a la
hemorragia que se presenta y a las posibles complicaciones a rganos vecinos, adems de
mayor riesgo de prematurez.

3.- La incisin abdominal ser de acuerdo a la aplicacin estricta del criterio mdico y de las
polticas institucionales vigentes en ese momento, siempre aludiendo a mi bienestar fsico
y de mi feto (producto de la concepcin).

4.- Cicatrizacin anormal como cicatrices drmicas poco estticas, hipertrficas, queloide,
formacin de hernias post-incisionales, dolor neuroptico, fistulas etc.

5.- La evolucin de la herida quirrgica anormal: formacin de seromas, hematomas, abscesos,


infeccin local de la piel (celulitis).

6.- Evoluciones infecciosas leves como infeccin puerperal, endometritis, miometritis,


pelvi-peritonitis y severas como infeccin sistmica (sepsis), choque sptico, que sea
necesario quitar el rgano infectado (tero) de lo contrario se puede perder la vida.

7.- Reacciones alrgicas a material utilizado para la asepsia y antisepsia, material de sutura,
medicamentos intravenosos, anestsicos, pudiendo llegar hasta el choque anafilctico
severo.

8.- Quemaduras trmicas (por equipos de electrocoagulacin, lmparas) o qumicas


(sustancias de asepsia y antisepsia) de alguna parte del cuerpo, abdomen, glteos o
piernas.

35 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
9.- Anemia aguda secundaria a hemorragia abundante por falta de tono uterino, incremento
de la vascularidad del tero lesin de estructuras vasculares, pudiendo progresar a la
hemorragia incoercible con la necesidad imperiosa de trasfundir hemo derivados, as
como la necesidad de realizar desarterializacin selectiva del tero, ligadura de arterias
hipogstricas, histerectoma (extirpacin del tero), empaquetamiento hemosttico del
hueco plvico y posibles reintervenciones quirrgicas.

10.- Inversin uterina, consiste en la invaginacin del tero pudiendo haber hemorragia severa
y probabilidad de histerectoma.

11.- Trombosis (formacin de cogulos). Los elementos como la sangre, la grasa, el lquido
amnitico, son capaces de generar trombosis y viajar por los vasos sanguneos hasta
partes distantes como las extremidades (piernas, brazos), pulmn o cerebro; las cuales
me han explicado que tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

12.- Lesiones de rganos, trompas de Falopio, vejiga, ovarios, urteres, intestino delgado o
grueso, vasos plvicos, pudiendo requerir ciruga para reparar el rgano o que sea necesario
extirparlo. Adems, existe la posibilidad tarda de presentarse una fstula (comunicacin
entre rganos) vesical, intestinal, vaginal o rectal.

13.- En relacin a la HISTERECTOMIA (extirpacin del tero), me explicaron y entiendo que


existe prdida de la fertilidad o capacidad de embarazarse y perdida de la menstruacin.
Puede perderse solo el cuerpo uterino, y/o los ovarios y trompas de Falopio, por sangrado,
infeccin o lesiones involuntarias (por presencia de adherencias) o bien enfermedades
asociadas a estos rganos que requieran tratamiento como quistes o tumores de tero,
ovario, trompas de Falopio u otras tumoraciones plvicas.

14.- Generacin de adherencias en cavidad abdominal y peritoneal, que son formacin de


uniones de tejido fibroso, entre las estructuras contenidas en ellas que puedan provocar
dolor, parlisis intestinal, esterilidad entre otras complicaciones.

15.- En el procedimiento anestsico loco-regional como el bloqueo peridural o sub aracnoideo,


puede presentarse lesin accidental de la duramadre o membranas peri neurales; tambin
puede presentarse absorcin masiva del anestsico, choque espinal, neuroinfeccin, etc.

16.- La evolucin del feto o fetos puede tener complicaciones como sndrome de adaptacin
pulmonar como taquipnea transitoria del recin nacido, hipoxia, asfixia, infeccin fetal,
elongacin plexo braquial, fracturas de clavcula o de humero, luxacin de articulaciones y
lesiones y escoriaciones drmicas.

17.- Entiendo que en mi atencin, en el paso por los diferentes reas trasportada arriba de la
camilla, pueden existir cadas involuntarias accidentales.

18.- Comprendo que la mayor complicacin puede ser la muerte fetal o materna.

19.- Me explicaron las ventajas y desventajas del Parto y de la Cesrea

36 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Entiendo que la prctica mdica no es una ciencia exacta y que no garantiza ni asegura los
resultados de este procedimiento, se me explico que son procedimientos mdicos, la atencin
del parto vaginal y la operacin cesrea con resultados altamente seguros, pero no infalibles.

Entiendo que el personal medico y paramdico y dems asistentes se basan en la informacin


proporcionada por mi persona y/o mi representante legal para la realizacin de la historia
clnica para determinar o calcular los riesgos y planear el tratamiento y modificarlo de acuerdo
a la evolucin de mi condicin.

En igual forma autorizo al personal de la salud encargado de m, lleve a cabo actos y


procedimientos necesarios en casos de contingencia y urgencia derivados del acto autorizado
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Finalmente hago constar que hubo oportunidad de aclarar mis dudas relativas a la atencin
obsttrica por parto o cesrea.

Lo anterior se autoriza en pleno uso de mis facultades mentales y en mi condicin de


PACIENTE ( ) FAMILIAR ( ) TUTOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) y en fundamento de
lo dispuesto por los Artculos: 80, 81, 82 y 83 de la Ley General de Salud vigente.

Preguntas y respuestas:

Paciente

Nombre:

Firma:

Testigo Testigo

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

37 Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
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