Borang PT 1/85(Pindaan 2015)

Permohonan Cuti Tanpa Gaji

Di Bawah Perintah Am 14 (b)/(c) Bab C
(Dikemukakan ke Jabatan dalam 3 salinan)
Bahagian A

1. Nama:

2. No.Kad Pengenalan: 3. No. F/Peribadi:

4. Alamat tempat bertugas:

5. Jawatan Sekarang: Gred:

6. Gaji Bulanan: RM 7. Taraf Jawatan:

8. Tarikh Perlantikan Pertama:

9. Lama Berkhidmat: Tahun Bulan

10. Tempoh Cuti dipohon: hari, mulai: hingga

hari, mulai: hingga

11. Cuti tanpa gaji terakhir yang telah diambil: hari, mulai:

hingga
12 Jika guru, nyatakan matapelajaran dan kelas yang diajar:

Matapelajaran Kelas Jumlah Waktu Seminggu

13. Beri sebab-sebab secara terperinci hendak bercuti:

14. Negara-negara yang dilawati masa bercuti (jika keluar Malaysia):

Tarikh:
(Tandatangan Pemohon)
Bahagian B
(Ulasan Ketua Sektor / Pegawai Pelajaran Daerah / Ketua Unit / Pengetua / Guru Besar mengenai
permohonan ini.)
1. Disertakan sesalinan Kenyataan Cuti yang kemaskini.
2. Permohonan disokong / tidak disokong (potong mengikut kesesuaian).

Tarikh:
(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Bahagian C

(Ulasan Ketua Sektor Pengurusan Sekolah (Unit Sekolah) atau Ketua Sektor Pengurusan Akademik (Unit
Pendidikan Islam dan Moral) sama ada pemohon (jika seorang guru) boleh dilepaskan bercuti tanpa gaji
dan guru ganti dapat dihantar ke sekolah)

Tarikh:
(Tandatangan Ketua Sektor atau
Ketua Unit berkenaan
dan Cop Rasmi)
(Hanya dipenuhkan jika cuti yang dipohon bagi tempoh 28 hari dan lebih)

Bahagian D
(Kegunaan Sektor Khidmat Pengurusandan Pembangunan Unit Perkhidmatan)

Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Perak.

Disahkan bahawa pemohon mempunyai kelayakan cuti sebanyak Hari dalam tahun ini.
Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan.

Tarikh:
(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Bahagian E (Kegunaan Pengarah Pelajaran Negeri)

Cuti Tanpa Gaji selama hari, mulai hingga
Diluluskan/ Tidak diluluskan mengikut Perintah Am 14 (b)/(c) Bab C. Sila catatkan kelulusan ini dalam
Buku Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti pemohon.Beliau hendaklah diarah bertugas semula di
Sekolah/ Unit/ Pejabat tuan sebaik sahaja cutinya berakhir.Sila kemukakan 3 salinan Kew.8 untuk
kelulusan.

Tarikh:
b.p PengarahPendidikanNegeri Perak