Controversias del empleo de plasma rico

en plaquetas en ciruga ortopdica y

traumatologa. Reparacin y Aplicacin.
V. PELLICER GARCA.
SERVICIO DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY.

Resumen. La utilizacin de las plaquetas obtenidas por centrifugacin del plasma sanguneo se ha extendi-
do en la prctica clnica en los ltimos aos. Hay suficientes evidencias de la limitacin de las plaquetas como
factores de crecimiento en los tejidos donde se depositan y de los efectos de estos factores en los fenmenos
reparadores de los tejidos. Sin embargo, las evidencias en su uso clnico son realmente escasas. La gran variedad
de tcnicas empleadas en su preparacin, la confusin en la terminologa, una casustica poco uniforme, una
valoracin de mtodos poco objetiva y la falta de estudios prospectivos no permiten conocer su verdadera efica-
cia clnica. Se analizan en este artculo los diferentes manejos de las plaquetas y la activacin de los factores de
crecimiento en su uso clnico.

Controversy on the use of platelet rich plasma in orthopedic surgery

and traumatology. Repair and Application.

Summary. The use of platelets obtained by centrifugation of plasma to repair tissues has been extended in cli-
nical practice during the last years. There are enough evidences on the limitation of platelets as growth factors in
the tissues where they are deposited and the effects of these factors on tissue repair events. Moreover, evidences
of utility in clinical settings are negligible. The variety of techniques used in their preparation, differences in the
used terminology, non-uniform casuistry, biased assessment of the methodology and lack of prospective studies
preclude the understanding of its real clinical utility. In this article the different managements of platelets and
activation of growth factors in clinical use are discussed.

Correspondencia: administracin ideales, dificultan la extraccin de da-

Vicente Pellicer Garca
Hospital Virgen de los Lirios tos concluyentes respecto a la utilidad del plasma rico
Avenida Caramanchel s/n en plaquetas en el tratamiento de lesiones msculo-es-
03801 Alcoy.
Espaa.
quelticas. El presente artculo pretende realizar una
pellicer_vicgar@gva.es revisin sobre algunos de estos aspecto.

Introduccin
Los preparados de plasma rico en plaquetas (PRP)
han sido empleados ampliamente, en diferentes in-
dicaciones en Ciruga Ortopdica y Traumatologa,
desde la dcada de los 90, encontrndose numerosas
publicaciones en la bibliografa mdica con resultados
dispares, y a menudo, contradictorios. La gran hetero-
geneidad entre los diferentes estudios, la enorme diver-
sidad en los mtodos de obtencin del plasma rico en
plaquetas empleados por cada autor, as como la falta
de conocimiento sobre la dosis, la forma y el mtodo de
Conceptos
En la actualidad, existe controversia respecto a la de-
finicin de plasma rico en plaquetas y la nomenclatu-
ra de los diferentes preparados sanguneos obtenidos
por centrifugacin. Las caractersticas cualitativas y
cuantitativas de un mismo preparado sanguneo aut-
logo pueden diferir sensiblemente segn el mtodo de
obtencin empleado: tipo de centrifugadora, nmero
de centrifugaciones, velocidad de centrifugacin, en-
riquecimiento plaquetario, anticoagulante empleado,
fraccin plasmtica considerada, agente activador em-
pleado, etc.

184 /Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 264. Vol. 50. OCTUBRE-DICIEMBRE 2015
 V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.
El plasma rico en plaquetas puede definirse, de for-
ma genrica, como un producto biolgico autlogo,
derivado de la sangre del paciente, consistente en una
fraccin plasmtica, obtenida tras un proceso de cen-
trifugacin, con una concentracin de plaquetas mayor
que la existente en sangre circulante. Las plaquetas
contenidas en esa fraccin de plasma pueden ser acti-
vadas artificialmente para que liberen el contenido del
interior de sus grnulos, y por tanto, se liberen diversos
factores de crecimiento1,2.
Nomenclatura segn el nmero de centrifugaciones:
Mientras que algunos autores3,4 utilizan indistin-
tamente los trminos de plasma rico en plaquetas
(PRP) (del ingls Platelet-Rich plasma) y concentra-
do plaquetario (CP) (del ingls Platelet Concentra-
te) para denominar al preparado obtenido tras doble
centrifugado, otros autores5,6 reservan el trmino de
plasma rico en plaquetas al centrifugado simple y con-
centrado plaquetario al producto obtenido por centri-
fugado doble.
Marx y colaboradores1, recomienda un doble centri-
fugado, de tal modo que la primera centrifugacin,
ms intensa, permitira separar los glbulos rojos del
plasma y la segunda centrifugacin, ms lenta, permi-
tira separar las plaquetas de los grupos blancos.
El trmino plasma rico en factores de crecimien-
to (PRGF) (del ingls Platetet Rich in Growth Fac-
tors), hace referencia a un producto autlogo elabo-
rado a partir de la sangre del paciente tras una nica
centrifugacin y mediante el empleo de citrato sdico,
como anticoagulante, y cloruro clcico como activador
plaquetario. El PRGF sera pues un tipo de PRP que
presentara una concentracin moderada de plaquetas
(en torno a 2-3 veces los niveles basales), y se carac-
terizara por no contener ni clulas de la serie blanca
ni eritrocitos7. Sin embargo, otros autores8, utilizan el
trmino PRGF bajo el concepto de factores de creci-
miento liberados de las plaquetas (del ingls Platelet
Released Growth Factors) obtenidos tras un proceso de
triple centrifugacin.
Nomenclatura segn la fraccin plasmtica conside-
rada:
Tras el proceso de centrifugacin en tubo pueden
identificarse tres columnas claramente diferenciadas:
una columna inferior rojiza, correspondiente a los
eritrocitos, una columna superior amarillenta, corres-
pondiente al plasma, y una delgada lmina blanqueci-
na intermedia, correspondiente a los leucocitos (buffy
coat) (Fig. 1). No existe unanimidad sobre qu fraccin
plasmtica obtenida tras el proceso de centrifugacin
debe considerarse en realidad como plasma rico en
plaquetas, dado que la concentracin de plaquetas no
es uniforme en toda la columna plasmtica obtenida.
Autores como Landesberg9 consideran plasma rico en
Figura 1. Aspecto de un tubo sanguneo tras centrifugacin con separa-
cin de sus componentes: porcin superior (plasma), porcin intermedia
(leucocitos), porcin inferior (hemates).
plaquetas (PRP) la mitad inferior de la columna plas-
mtica y plasma pobre en plaquetas (PPP) la mitad su-
perior, mientras que otros autores como Marx y cola-
boradores1 consideran que el plasma rico en plaquetas,
sera en realidad slo el tercio inferior de la columna
plasmtica. No existe consenso sobre si el preparado
plasmtico final debera incluir slo plasma o tambin
la capa leucocitaria (plasma rico en plaquetas y leu-
cocitos, o PRP-L), parece que los leucocitos podran
producir mayor respuesta inflamatoria catablica, lo
que a nivel histolgico se correlaciona con peor arqui-
tectura tisular, mayor grado de fibrosis y mayor tasa de
disrupcin10.
Nomenclatura segn la concentracin plaquetaria
obtenida:
Se considera que para que un preparado plasmtico
sea plasma rico en plaquetas (PRP) debe contener al
menos un milln de plaquetas por microlitro de sangre,
lo que representa entre cuatro a siete veces ms que los
niveles basales de plaquetas de sangre perifrica medi-
dos con un contador Coulter1. Cualquier concentracin
inferior a la mencionada sera, en realidad, plaquetas
diluidas en plasma o plasma pobre en plaquetas (PPP).
La eficiencia de los diferentes mtodos de obtencin de
plasma rico en plaquetas se valora por su capacidad de
enriquecimiento plaquetario, que es la proporcin de
plaquetas concentradas en el preparado obtenido res-
pecto a su concentracin en sangre perifrica y resulta
de dividir el recuento plaquetario final por el recuento
inicial. La efectividad del enriquecimiento plaquetario
depender de la velocidad, del tiempo y del nmero
de centrifugados. Si la velocidad, tiempo o nmero de
centrifugados no son los adecuados, se puede producir
una activacin temprana de las plaquetas y la prdi-
Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015 /185
V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.

da del contenido de sus grnulos, y por tanto, de los

factores de crecimiento contenidos en ellos. No se ha Tabla I. Clasificacin de los diferentes preparados de plasma rico en
plaquetas propuesto por Dohan y cols12.
encontrado relacin estadsticamente significativa en-
tre edad, sexo, hematocrito o recuento plaquetario en Concentrado Leucocitos Activacin Arquitectura
plaquetario exgena densa Fibrina
sangre perifrica con la concentracin plaquetaria del
plasma rico en plaquetas, ni la cantidad de factores de plasma puro rico
crecimiento11. no no no
en plaquetas
En un intento de simplificar terminologa, Dohan y
colaboradores12 propusieron un sistema de clasificacin plasma rico
cualitativo de los diferentes preparados de plasma rico en plaquetas y s no no
leucocitos
en plaquetas en seis categoras, dependiendo del conte-
nido en leucocitos, activacin exgena plaquetaria y la gel de plasma puro
no s no
presencia de una arquitectura fibrinosa (Tabla I). rico en plaquetas

gel de plasma rico

Plaquetas en plaquetas y s s no
Las plaquetas son porciones citoplasmticas de los leucocitos
megacariocitos de la mdula sea, de morfologa dis-
coidea y superficie lisa, carentes de ncleo, que poseen fibrina pura rica en
no s s
plaquetas
una vida media de 7 a 10 das. Su proporcin en san-
gre perifrica oscila entre 150.000 y 400.000 plaquetas fibrina rica en
por microlitro. Las plaquetas contienen en su interior plaquetas y s s s
3 tipos de grnulos: alfa, densos y lisosomales. Cada leucocitos
uno de estos tipos de grnulos alberga una serie de sus-
tancias que difieren tanto en su estructura como en su los grnulos alfa, y entre ellos, se encuentran el fac-
papel fisiolgico, y son liberadas al medio extracelular tor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF),
durante el proceso de activacin plaquetaria13(Tabla el factor de crecimiento transformante (TGF-), el
II). Los factores de crecimiento estn contenidos en factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),

Tabla II. Composicin de protenas y factores de crecimiento en un plasma rico en plaquetas.

Categora Protenas Funcin
Protenas adhesivas Factor Von Willebrand+Pro-pptido, Fibringeno, Fibronectina, Interaccin celular, hemostasia y
Vitronectina, TSP-1, laminina-8 (subunidades de laminina alpha4- coagulacin, composicin de la
y alpha5-), SCUBE1 matriz extracelular

Factores de coagulacin Factor V/Va, protena del tipo factor XI, multimerina, proteina S, Produccin de trombina y su
y protenas asociadas quiningeno de alto peso molecular, antitrombina III, inhibidor de regulacin
la va del factor tisular (TFP1)

Factores fibrinolticos Plasmingeno, PAI-I, u-PA, alfa 2 antiplasmina, glicoprotena rica Produccin de plasmina y modelado
y protenas asociadas en histidina, TAFI, alfa 2 macroglobulina vascular

Proteasas y antiproteasas
Factores de crecimiento
Quimioquinas, citoquinas
y otros
Protenas antimicrobianas
Inhibidores de metaloproteasas 1-4 (TIMPs 1-4), metaloproteasas Angiognesis, modelado vascular,
-1, -2, -4, - 9, ADAMTS 13, TACE, inhibidor plaquetario de regulacin de la coagulacin,
FIX, proteasa nexina 2, inhibidor C1, inhibidor 8 de la proteinasa regulacin del comportamiento
serpina, alfa 1 antitripsina celular
PDGF, TGF-beta 1 y 2, EGF, IGF-1, VEGF (A y C), bFGF (FGF- Quimiotaxis, Proliferacin celular y
2), HGF, BMP-2, -4, -6, CTGF diferenciacin,
RANTES, IL8, MIP 1-alfa, ENA 78, MCP-3, alfa GRO, Regulacin de la angiognesis,
angiopoietina 1, IGF- BP3, IL-6sR, PF4, protena bsica modelado vascular, interacciones
plaquetaria, NAP-2, pptido III activador del tejido conectivo, celulares, formacin sea
HMGB1, FasL, LIGHT, TRAIL, alfa SDF 1, endostatinas,
osteonectina, sialoprotena sea
Trombocidinas Propiedades bactericidas y fungicidas

Glicoprotenas de IIb3, v3, GPIb, PECAM-1, la mayora de los constituyentes Agregacin y adhesin de plaquetas,
membrana de la membrana plasmtica, receptores de los agonistas primarios, endocitosis de las protenas,
CD40L, factor tisular, P-selectina, TLT-1 inflamacin, generacin de trombina,
interaccines entre plaquetas y
leucocitos
Otros Sulfato de condroitina 4, albmina, inmunoglobulinas, disabled-2, Promueve la angiognesis la
semaforina regeneracin del cartlago , la fibrosis
y la adhesin plaquetaria

186 /Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015
 V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.
el factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF),
el factor de crecimiento endotelial (EGF), el factor de
crecimiento insulnico tipo I (IGF-I), el factor de cre-
cimiento hepatoctico (HGF) y el factor de crecimiento
neurotrfico (NGF)1,2,7.
Factores de crecimiento plaquetarios
Los factores de crecimiento son sustancias polipep-
tdicas solubles difusibles que actan como seales
reguladoras de la diferenciacin, migracin, prolifera-
cin y metabolismo celular mediante la interaccin con
receptores especficos en las clulas diana.
- Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF): Se trata de uno de los primeros factores de
crecimiento detectables tras un dao tisular, por lo que
se postula que desempea un papel importante en los
procesos de cicatrizacin tendinosa. EL PDGF acta
como un potente agente quimiotctico y mitognico
para estirpes celulares implicadas en el proceso de ci-
catrizacin como fibroblastos, clulas del msculo liso,
macrfagos, monocitos y neutrfilos14. Tiene actividad
sobre la regeneracin sea, pues posee actividad osteo-
gnica en asociacin con otros factores de crecimiento,
como el IGF-1 y TGF-, y no por s mismo, y al mismo
tiempo estimula la reabsorcin sea inhibiendo la apo-
sicin de matriz sea y favoreciendo la divisin de los
osteoblastos. El PDGF estimula la sntesis de colgeno
tipo I y de diversos componentes de la matriz extra-
celular del tejido conectivo como glucosaminglicanos
(cido hialurnico) o proteoglicanos de manera dosis
dependiente15.
- Factor de crecimiento transformante beta (TGF-):
El TGF- regula importantes funciones biolgicas, ta-
les como la proliferacin, migracin y metabolismo
celular. Puede tanto estimular como inhibir la dife-
renciacin y proliferacin celular, dependiendo de su
concentracin, del tipo celular y del ambiente tisular
en el que se encuentra. En general, se considera que
el TGF- estimula las clulas de origen mesenquimal,
mientras que produce la inhibicin de aquellas de ori-
gen ectodrmico. Desempea un importante papel en
la regulacin del sistema inmune al intervenir en di-
versos procesos relacionados con la apoptosis, selec-
cin y activacin de las clulas T16. Tiene capacidad
osteognica, as como quimiotctica y mitgena para
los precursores de los osteoblastos y condroblastos, e
inhibidor de los osteoclastos, disminuyendo la reabsor-
cin sea y estimulando la formacin sea. El TGF-1 las fases precoces de migracin y proliferacin celular,
en concreto es un potente estimulador de la deposicin
de colgeno, adems inhibe su reabsorcin y degrada-
cin, reabsorbiendo proteasas15.
- Factor de crecimiento insulnico (IGF): Las IGFs
son protenas implicadas en una amplia variedad de
funciones anablicas, tales como sntesis de glucgeno,
protenas y glucosaminglicanos, as como el transpor-
te de glucosa y aminocidos a travs de la membrana
celular. Son importantes estimulantes del crecimiento
esqueltico, estimulan la formacin de hueso indu-
ciendo la proliferacin y la diferenciacin celular y la
sntesis de colgeno tipo I. Las IGF son un mediador
importante en todas las fases de la cicatrizacin de las
heridas, particularmente durante las fases inflamatoria
y proliferativa. IGF-I acta adems como potente agen-
te quimiotctico para clulas del endotelio vascular17.
Al igual que ocurre con otras molculas, la actividad
estimulante del IGF-I presenta sinergismo con otras
molculas, por ejemplo con el PDGF.
- Factor de crecimiento fibroblstico (FGF): Tam-
bin conocido como factor de crecimiento ligado por
heparina (HBGF). Entre sus acciones biolgicas des-
taca la estimulacin de la angiognesis por mecanismo
directo sobre la mitosis y migracin de clulas endote-
liales, y la estimulacin y coordinacin de la mitogne-
sis de mltiples tipos celulares, fundamentalmente de
estirpe mesodrmica y neuroectodrmica18, durante el
crecimiento, mantenimiento y reparacin tisular. Estos
dos factores se almacenan en la matriz sea, siendo la
forma bsica ms potente que la forma cida19. Aumen-
tan la proliferacin y la diferenciacin de osteoblastos
e inhiben la de osteoclastos. A nivel experimental, la
administracin de los factores de crecimiento fibro-
blstico han demostrado acelerar la cicatrizacin de las
heridas.
- Factor de crecimiento epidrmico (EGF): Estimu-
la la formacin de tejido de granulacin, tiene efectos
mitognicos y quimiotcticos en fibroblastos, clulas
renales y clulas gliales a partir de clulas mesenqui-
males. Los efectos sobre osteoblastos son discretos18,
inhibiendo la sntesis de la matriz osteoide. Tras un
dao tendinoso, EGF desempea un papel importante
durante la fase temprana de cicatrizacin de las heri-
das17. Si bien EGF no se expresa en los tenocitos de la
zona de reparacin, s que est presente en las clulas
inflamatorias de los alrededores.
- Factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF): Su accin parece estar regulada por la accin
de TGF- y PDGF. Es un mitgeno potente y selectivo
para las clulas endoteliales, aumenta la neovasculari-
zacin favoreciendo la diferenciacin, proliferacin y
migracin de las clulas endoteliales. Su accin parece
estar regulada por la accin de TGF- y PDGF. Es un
mitgeno potente y selectivo para las clulas endotelia-
les. Si bien VEGF desempea un papel importante en
es ms activo en la fase de remodelado15. VEGF parece
ser importante en el cartlago de la placa de crecimien-
to, donde mantiene la formacin de hueso subcondral20.
- Factor de crecimiento neurotrfico (NGF): Desta-
ca por regular el crecimiento y diferenciacin del tejido
nervioso durante el desarrollo embrionario, as como
por estar implicado en la angiognesis de determinadas
enfermedades cardiovasculares y neoplsicas. Posee
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V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.
efectos sobre las clulas nerviosas, las clulas inflama-
torias (neutrfilos, macrfagos, mastocitos), los fibro-
blastos y las clulas endoteliales, participando as en
los procesos de reparacin-regeneracin tisular21.Con-
tribuye a la aceleracin de los procesos de cicatrizacin
mediante la modulacin de las fases de inflamacin,
migracin y de remodelacin tisular.
- Factor de crecimiento hepatoctico (HGF): Induce
la mitognesis y migracin de las clulas endoteliales,
induce la neoangiognesis y participa en la formacin
del tejido de granulacin22.
Fisiologa de la cicatrizacin
La inflamacin es un proceso reactivo, complejo
e inespecfico, que se caracteriza por la presencia de
modificaciones locales coordinadas de los tejidos con-
juntivos y sus vasos sanguneos, y que, generalmen-
te finaliza en un proceso de reparacin. El proceso de
reparacin involucra una serie de fases, solapadas en
el tiempo, que incluyen una respuesta inflamatoria, la
formacin de tejido de granulacin y la remodelacin
del tejido cicatricial. en cada una de las fases hay di-
ferente expresin de factores de crecimiento (Fig. 2).
Mtodos de obtencin del plasma rico en
plaquetas
Existen mltiples sistemas comercializados para ob-
tener plasma rico en plaquetas, basados fundamental-
mente en dos procedimientos fsicos: afresis o filtra-
cin y separacin gravitacional o centrifugacin. Los
dispositivos existentes en el mercado tambin pueden
clasificarse en semiautomticos, o totalmente autom-
ticos, en funcin de si todo el proceso puede ser reali-
zado o no por la mquina. En general, los dispositivos
semiautomticos suponen mtodos abiertos, donde es
preciso la manipulacin manual de la muestra, y po-
seen mayor riesgo de contaminacin bacteriana que los
Figura 2. Expresin de los factores de crecimiento en las diferentes fases de la cicatrizacin: FGF (factor de crecimiento fibroblstico beta), BMP
(protena sea morfogentica), CDCP (protenas morfogenticas derivadas del cartlago), CTGF (factor de crecimiento del tejido conectivo), PDGF
(factor de crecimiento derivado plaquetario), TGF (factor de crecimiento transformante beta), IGF (factor de crecimiento insulnico).
188 /Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015
dispositivos totalmente automticos, que se consideran
cerrados, al no haber exposicin al aire en ningn mo-
mento, no existiendo pues manipulacin manual de la
muestra (Tabla III).
Uno de los problemas asociados a cualquier proce-
dimiento de separacin es prevenir la lisis plaqueta-
ria, que podra conllevar la liberacin temprana de
los factores de crecimiento y citoquinas, lo que podra
comprometer la actividad biolgica del plasma rico en
plaquetas.
Controversias
1) Composicin del preparado: En la actualidad
existen mltiples sistemas comerciales de obtencin de
PRP, que difieren notablemente en su protocolo de pre-
paracin, eficiencia en captura plaquetaria, inclusin
o no de leucocitos, uso de activadores y contenido de
factores de crecimiento, lo que produce en ltima ins-
tancia formulaciones de concentrados plaquetarios que
pueden diferir notablemente23, (ver Tabla III). Parece
que las preparaciones con baja cantidad de leucocitos
ofrecen mejor soporte para la curacin sin formacin
de tejido cicatricial10. La inherente variabilidad biol-
gica entre pacientes puede tambin conducir a obtener
preparaciones de concentrados plaquetarios muy dis-
tintos, pese a emplear el mismo dispositivo. Se ha do-
cumentado una variabilidad temporal significativa en
el nmero de plaquetas y leucocitos en los concentra-
dos plaquetarios preparados con el mismo dispositivo
procedente del mismo individuo. Esta gran variabili-
dad tanto en el preparado de concentrado plaquetario
como en la respuesta del paciente indudablemente
afecta al efecto biolgico sobre el tejido24.
2) Forma de administracin: Parece existir consenso
que una nica inyeccin de PRP no modifica la historia
natural de un proceso degenerativo crnico, sin embar-
go, no existen recomendaciones respecto a la posologa
 V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.

Tabla III. Tabla comparativa de la distinta tecnologa de preparacin de concentrado de plaquetas.

Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015 /189
V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.
o dosificacin ideal en cada patologa. Es motivo de
estudio si sera conveniente aplicar individualmente un
factor de crecimiento plaquetario en concreto, en vez,
del plasma rico en plaquetas en su totalidad. Sin em-
bargo, la aplicacin de un nico factor de crecimiento
puede ocultar respuestas biolgicas importantes que
suceden cuando los factores de crecimiento actan si-
nrgicamente o antagnicamente. Adems, tampoco se
conocen las concentraciones ideales de cada factor de
crecimiento o la dosificacin adecuada para cada si-
tuacin teraputica en concreto. Sin embargo, pare-
ce poco probable que la accin de un nico factor de
crecimiento produzca un efecto teraputico importante
y significativo en un escenario in vivo, dado que los
procesos de cicatrizacin tisular son fenmenos biol-
gicos complejos que requiere un equilibrio anablico y
catablico de muchas otras molculas, adems de los
factores de crecimiento.
3) Prdida de bioactividad: La prdida de bioactivi-
dad de los factores de crecimiento una vez liberados
tras la degranulacin de los grnulos alfa de las pla-
quetas puede ser problemtico si el almacenamiento
del PRP supera la 48 horas antes de su uso. Tras su
administracin, se estima que el 70% de los factores
de crecimiento se liberan dentro de los primeros 10
minutos y que prcticamente el 100% de los factores
de crecimiento se liberan dentro de la primera hora25.
La administracin en forma lquida de los factores de
crecimiento, especialmente cuando se trabaja en un
lecho quirrgico abierto, favorece que los factores de
crecimiento se diluyan en el tejido y sean atacados por
proteasas que los inactivan. Se puede retrasar la libera-
cin de factores de crecimiento creando una matriz de
fibrina rica en plaquetas, que permitira la liberacin
lenta de factores de crecimiento durante aproximada-
mente 5 a 7 das.
4) Anticoagulante empleado: La seleccin del an-
ticoagulante empleado en el proceso de obtencin de
plasma rico en plaquetas es un factor tcnico de suma
relevancia, pues de l, depender en buena medida la
viabilidad de las plaquetas. Los anticoagulantes ms
empleados en el proceso de obtencin de plasma rico
en plaquetas son:
- Fosfato de dextrosa citratado (CPD): contiene citrato
sdico, fosfato y dextrosa.
- Fosfato de dextrosa citratado-adenosina (CPDA):
menos efectiva en mantener la viabilidad plaquetaria.
- Citrato sdico: ampliamente utilizado en concen-
traciones al 27% y 38%. Posee efecto quelante sobre
los iones de calcio (necesarios para la coagulacin), no
altera los receptores de membrana plaquetarios y per-
mite la reversibilidad del proceso.
- cido ctrico, citrato sdico y dextrosa (ACD): cri-
ticado por disminuir el pH del plasma, lo que podra
interferir en el proceso .
- cido etilendiaminotetraactico (EDTA): no se con-
190 /Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015
sidera buen anticoagulante en la actualidad por daar
la membrana plaquetaria.
- cido ctrico, teofilina, adenosina y dipiridamol
(CTAD): acta inhibiendo el factor plaquetario 4.
5) Agente activante: Permite la degranulacin pla-
quetaria y la liberacin de los factores de crecimiento.
Algunos agentes empleados son:
- Trombina bovina: no se recomienda su uso en la ac-
tualidad por el riesgo de reaccin inmunolgica.
-Pptido activador del receptor de la trombina: Es un
pptido sinttico agonista de los receptores de la trom-
bina. Hace que los factores de crecimiento no se libe-
ren tan rpidamente como con la trombina ya que la
retraccin del cogulo es ms lenta.
- Cloruro clcico: El calcio es fundamental en la ac-
tivacin y agregacin plaquetaria. Puede emplearse
como cloruro clcico al 10% de forma aislada, o aso-
ciado a trombina humana.
Contraindicaciones para el empleo de plas-
ma rico en plaquetas
Podramos considerar contraindicaciones absolutas
para la aplicacin de plasma rico en plaquetas las si-
guientes condiciones:
- Discrasias sanguneas (hipofibrinogenemia).
- Trombocitopatias.
- Trombocitopenias.
- Patologa oncolgica local y/o reciente.
- Sndrome de Pool de depsito: Este sndrome
comprende un grupo heterogneo de anormalidades
plaquetarias congnitas que se caracterizan por defi-
ciencia de grnulos citoplasmticos en megacariocitos
y plaquetas. Las plaquetas en el Sndrome de Pool de
Depsito-a (a-SPD) o Sndrome de las plaquetas gri-
ses tienen disminucin o ausencia de grnulos alfa y su
contenido. Las plaquetas aparecen grises en el extendi-
do de sangre perifrica o en aspirados de mdula sea
cuando se colorean con colorantes de Wright-Giemsa.
El Sndrome de Pool de Depsito-d (d-SPD) se carac-
teriza por ausencia de grnulos densos en plaquetas y
megacariocitos y el Sndrome de Pool de Depsito-ad
(ad-SPD) no contiene grnulos densos y posee cantidad
variable de grnulos alfa.
- Sndrome de Bernard Soulier: es una forma rara de
distrofia tromboctica hemorrgica de herencia autos-
mica recesiva que afecta a la coagulacin por deficien-
cia de la glicoprotena Ib, receptor para el factor de von
Willebrand, alterando as la hemostasia primaria.
- Tromboastenia de Glanzmann: es una enfermedad
hereditaria autosmica recesiva en la que existe una
alteracin del factor plaquetario 3, normalmente pre-
sente en la superficie plaquetaria y que resulta funda-
mental para su normal aglutinacin.
Entre las contraindicaciones relativas podramos
encontrar:
- Pacientes en tratamiento con medicaciones antia-
 V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.
gregantes y/o anticoagulantes.
- Embarazo.
- Historia de infeccin activa / fiebre.
- Enfermedad de von Willebrand.
- Dificultad canalizacin de vas venosas perifricas.
- Paciente portador de enfermedades infecciosas
transmisibles por va sangunea: VIH, VHB, VHC, s-
filis.
Riesgos potenciales del empleo clnico de
plasma rico en plaquetas
1) Reacciones: El empleo de trombina bovina para la
activacin plaquetaria en los trabajos clsicos asociaba
el riesgo de inducir anticuerpos frente a los factores de
coagulacin V y XI, y frente a la trombina humana26,
habiendo casos descritos de coagulopatas. En la ac-
tualidad, con los nuevos agentes activantes, no se han
documentado reacciones adversas en la literatura re-
ciente.
2) Infeccin: Existe cierta preocupacin respecto al
riesgo de contaminacin bacteriana del plasma rico en
plaquetas, especialmente en los mtodos de obtencin
abiertos, aquellos en los que existe una exposicin al
aire. La recomendacin al respecto es que la manipula-
cin de la muestra sangunea y el proceso de aislamien-
to del plasma rico en plaquetas debe realizarse siempre
bajo rigurosas medidas de asepsia y su aplicacin lo
ms inmediatamente posible tras su obtencin. Se con-
sidera que los mtodos de obtencin cerrados, tienen
menor riesgo terico de contaminacin.
3) Riesgo transmisin de enfermedades infecciosas:
En general, se considera que el riesgo de introduccin
de una infeccin es insignificante si la tcnica se rea-
liza en condiciones estriles al tratarse de una muestra
autloga, siempre y cuando se garantice la trazabilidad
del producto. Al tratarse de un producto autlogo, se
excluye todo riesgo asociado de carcter inmunome-
diado23.
4) Mutagnesis/Carcinognesis: Existe preocupa-
cin en la comunidad cientfica por si los factores de
crecimiento de los concentrados plaquetarios pudie-
sen favorecer la aparicin de tumores, pues es conoci-
do que los tumores expresan factores de crecimiento.
Segn la teora epigentica de la carcinognesis27, los
factores de crecimiento plaquetario no actuaran como
iniciadores, ya que su accin se realiza sobre las mem-
branas celulares y no sobre el ncleo, pero podran ac-
tuar como promotores indirectos en la carcinognesis,
favoreciendo la divisin y promocin de clulas pre-
viamente con defectos. Sin embargo, la revisin de la
bibliografa no relaciona en modo alguno la aplicacin
de plasma rico en plaquetas con la transformacin ma-
ligna de tejidos normales o displsicos, y existe cierto
consenso en que los tratamientos basados en plasma
rico en plaquetas son tratamientos cortos, en los que
los factores de crecimiento plaquetario slo tienen ac-
tividad local y puntual en el tiempo, no pasan a sangre
perifrica y poseen una vida media corta, por lo que se
considera que cuando se emplean de manera puntual y
localizada su riesgo oncognico es nulo.
Marco legal
La Agencia Espaola del Medicamento y Productos
Sanitarios (AEMPs) considera el plasma rico en pla-
quetas como medicamento de uso humano, segn la
directiva 2001/83/CE, por la que se establece un c-
digo comunitario sobre medicamentos de uso humano
y segn la Ley 29/2006, de garantas y uso racional
de medicamentos y productos sanitarios, siendo de
obligado cumplimiento28. Dicha directiva especifica
que el plasma rico en plaquetas debe ser prescrito por
un mdico, en el mbito de sus competencias en una
institucin sanitaria debidamente autorizada; siendo el
facultativo el mximo responsable de garantizar que el
procedimiento de obtencin empleado, aunque lo rea-
lice un tercero, cumple con las garantas mnimas de
calidad de produccin, medidas de control, farmacovi-
gilancia y trazabilidad. Asimismo, dado que el plasma
rico en plaquetas no dispone de una ficha tcnica ni de
un prospecto, autorizados por la AEMPs, es responsa-
bilidad del mdico prescriptor ofrecer una informacin
adecuada a cada paciente que garantice el cumplimien-
to de los requisitos de calidad del producto, aspectos
de eficacia en la patologa a tratar, ventajas de utilizar
este producto sobre cualquier otra alternativa terapu-
tica, riesgos conocidos y formas de notificar cualquier
reaccin adversa.
Conclusiones
El conocimiento y la evidencia cientfica disponible
en la actualidad sobre mltiples aspectos fundamen-
tales de las bases biolgicas del empleo clnico del
plasma rico en plaquetas siguen siendo muy limitados.
No existe consenso internacional sobre la terminolo-
ga adecuada, ni recomendaciones especficas sobre
los mtodos de obtencin, preparacin y aplicacin del
plasma rico en plaquetas. La enorme diversidad entre
los mtodos de obtencin y aplicacin de plasma rico
en plaquetas, no permiten una mnima homogeneidad
en el producto empleado en los trabajos cientficos
como para poder extraer conclusiones determinantes.
Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N 263. Vol. 50. JULIO-SEPTIEMBRE 2015 /191
V. PELLICER GARCA. Controversias del empleo de plasma rico en plaquetas en COT. Reparacin y Aplicacin.

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