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Araraquara
2012
UNESP Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
Araraquara
2012
Dedicatria
Aos meus pais pela dedicao, compreenso e carinho durante a realizao desse trabalho e
caminhos da qumica.
Agradecimentos
Ao meu orientador Prof. Dr. Jean Leandro dos Santos, pelo apoio e todos os ensinamentos.
1)INTRODUO ................................................................................................................ 7
1.1)LEGISLAO.............................................................................................................. 11
1.2)MEDICAMENTOS ISENTOS DE PRESCRIO NO MUNDO ............................................. 12
1.3)PROCESSO DE TRIAGEM ............................................................................................ 13
1.3)EVIDNCIAS CIENTFICAS ......................................................................................... 16
2)OBJETIVO ..................................................................................................................... 18
3)JUSTIFICATIVA DO TRABALHO ............................................................................. 19
4)MATERIAIS E MTODOS........................................................................................... 20
5)DESENVOLVIMENTO ................................................................................................. 21
5.1)CONSTIPAO ........................................................................................................... 21
5.1.1)Definio e Epidemiologia ................................................................................. 21
5.1.3)Identificao do problema ................................................................................ 25
5.1.3.1)Critrio de Roma III ................................................................................... 25
5.1.3.2)Anamnese Farmacutica ............................................................................ 25
5.1.4)Preveno e Tratamento No-Farmacolgico .................................................. 27
5.1.5)Tratamento Farmacolgico ............................................................................... 28
5.1.6)Escolha do medicamento adequado .................................................................. 30
5.1.7)Manejo do paciente ........................................................................................... 33
5.1.8)Casos Clnicos .................................................................................................... 36
5.2)DIARRIA .................................................................................................................. 38
5.2.1)DEFINIO E EPIDEMIOLOGIA................................................................................ 38
5.2.2)PATOGNESE E FATORES DE RISCO ......................................................................... 39
5.2.2.1)Diarria aguda aquosa................................................................................ 42
5.2.2.2)Diarria secretora ....................................................................................... 42
5.2.2.3)Diarria osmtica........................................................................................ 42
5.2.2.4)Diarria do viajante .................................................................................... 43
5.2.2.5)Diarria persistente .................................................................................... 43
5.2.2.6)Diarria invasora ........................................................................................ 44
5.2.3)Identificao do problema ................................................................................ 44
5.2.3.1)Diagnstico.................................................................................................. 44
5.2.3.2)Anamnese Farmacutica ............................................................................ 45
5.2.4)Preveno e Tratamento No-farmacolgico ................................................... 46
5.2.6)Escolha do medicamento adequado e orientaes ............................................ 50
5.2.7) Manejo do paciente .......................................................................................... 52
5.2.8)Casos Clnicos .................................................................................................... 53
5.3)INFECES FNGICAS DA PELE .................................................................................. 55
5.3.1)Definio e Epidemiologia ................................................................................. 55
5.3.2)Patognese ......................................................................................................... 57
5.3.2.1)Tinea pedis .................................................................................................. 58
5.3.2.2)Tinea corporis ............................................................................................. 59
5.3.2.3)Tinea cruris ................................................................................................. 60
5.3.3)Anamnese Farmacutica ................................................................................... 62
5.3.4)Preveno e Tratamento No-farmacolgico ................................................... 63
5.3.5)Tratamento Farmacolgico ............................................................................... 63
5.3.6)Escolha do medicamento adequado e orientaes ............................................ 65
5.3.7)Manejo do paciente ........................................................................................... 67
5.3.8)Casos Clnicos .................................................................................................... 68
5.4)RESFRIADO COMUM E SINTOMAS ASSOCIADOS: ......................................................... 71
5.4.1)Definio e Epidemiologia ................................................................................. 71
5.4.2)Patognese ......................................................................................................... 72
5.4.3)Avaliao dos pacientes ..................................................................................... 73
5.4.4)Preveno e Tratamento No-farmacolgico ................................................... 74
5.4.5)Tratamento Farmacolgico ............................................................................... 77
5.4.6)Escolha do medicamento adequado e orientaes ............................................ 80
5.4.7)Manejo do paciente ........................................................................................... 84
5.4.8)Casos Clnicos .................................................................................................... 87
5.5)DOR ........................................................................................................................... 90
5.5.1)Definio e epidemiologia.................................................................................. 90
5.5.2)Patognese ......................................................................................................... 91
5.5.3)Identificao do problema ................................................................................ 92
5.5.3.1)Anamnese Farmacutica ............................................................................ 92
5.5.3.2)Avaliao da dor ......................................................................................... 93
5.5.4)Preveno e Tratamento No-farmacolgico ................................................... 94
5.5.5)Tratamento Farmacolgico ............................................................................... 96
5.5.6)Escolha do medicamento adequado e orientaes ............................................ 96
5.5.7)Manejo do paciente ........................................................................................... 98
5.5.8)Casos Clnicos .................................................................................................. 100
6) CONSIDERAES FINAIS....................................................................................... 102
7)REFERNCIAS ........................................................................................................... 103
8)ANEXO ......................................................................................................................... 131
8.1)LISTA DE GRUPOS E INDICAES TERAPUTICAS ESPECIFICADAS (GITE) ............ 131
RESUMO
farmacutico no mbito da Ateno Farmacutica. Essa prtica deve ser orientada para todos
deve ser feita para recomendar o paciente sobre a melhor ao a ser tomada. Para isso deve-se
informaes dos pacientes por meio de uma entrevista, analisar todas as informaes e por
ltimo deve ser feito o aconselhamento que inclui as orientaes sobre a patologia e o
medicamento. Para fazer uma indicao importante saber como adquirir as informaes do
farmacolgico mais adequado. Baseado nessa avaliao, a tomada de decises deve ser
Este trabalho tem como objetivo caracterizar e avaliar por meio de uma reviso no
dor.
1)Introduo
comprovada por meio de estudos cientficos e seus valores teraputicos estavam envolvidos
com a crena no potencial curativo e a percepo de cada usurio (PERINI & ACRCIO,
2001). Entre as dcadas de 1930 e 1940, com a descoberta dos antibiticos e antimicrobianos
houve grande desenvolvimento cientfico e industrial. Nessa etapa, maior conhecimento foi
adquirido o que permitiu a descoberta de muitos dos medicamentos que ainda hoje esto no
que manipulasse o medicamento na farmcia. Alm disso, a venda desses produtos no exigia
passa a ter critrios de exigncia maiores. Na dcada de 60, farmacuticos dos Estados Unidos
uma das trs reas: anlises clnicas, indstria ou alimentos (BISSON, 2007). A Ateno
Farmacutica comea a ser discutida somente por volta de 2002 quando estabelecido o
onde o profissional busca a melhora da qualidade de vida dos pacientes por meio de uma
prtica centrada nesse indivduo e cuidados que devem ser tomados em relao aos
sobre o mesmo, passando pela escolha da posologia correta, via de administrao utilizada e o
mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve
A farmcia um foco importante onde deve ser realizada a Ateno Farmacutica por
ser o primeiro lugar de escolha do paciente para resoluo dos seus problemas de sade
designados por situaes agudas e sintomas ligeiros e o principal onde se pode assegurar o
como: [...] ato profissional pelo qual o farmacutico responsabiliza-se pela seleo de um
problema necessite de sua ateno (DADER et al., 2008). Durante a indicao que o
profissional tem a oportunidade de garantir o uso racional dos medicamentos, prevenir outras
9
sobre sua prpria sade e o seu conforto por no ter a necessidade de ir a um servio de sade
De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) 15% a 20% dos oramentos
dos hospitais so gastos para lidar com as complicaes causadas pelo mau uso de medicamentos.
(ANVISA, 2005). Esse dado mostra um dos motivos pelo qual fundamental que o profissional
saiba analisar as queixas do paciente e recomendar o medicamento mais adequado ao seu estado
Outro dado divulgado pela ANVISA que em pases desenvolvidos 15% dos gastos em
com que o sistema de sade tenha mais gastos para tratar o problema inicial (BRASIL, 2005).
demonstrou que os servios farmacuticos prestados nas farmcias comunitrias da Irlanda no Norte
so mais focados no paciente do que no medicamento em relao ao Canad, isso ocorre pelo fato
Outro estudo tambm realizado na Irlanda do Norte, com 1000 pessoas, mostrou que mais de
problemas relacionados aos medicamentos (PRM) por meio de entrevistas realizadas com os
pacientes observou que 28% dos PRM estavam relacionados seleo do medicamento, 26%
farmacutico. Problemas que podem ser solucionados por meio de uma Indicao
Outro estudo realizado na Alemanha, publicado em 2011, que tinha como alvo a
medicamentos e o uso prolongado dos mesmos. Foi relatado que 70% dos MIP requeridos
sintomas nasais, constipao, tosse, diarria e outros. Os medicamentos mais indicados para
Confirmando os dados obtidos pelos estudos citados acima, The World Self-
Medication Industry (WSMI) publicou uma reviso mundial de pesquisas feitas com
11
resfriado e dor.
1.1)Legislao
No Brasil a meno aos medicamentos isentos de prescrio (MIP) foi feita pela
primeira vez na Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973, que dispe sobre o controle
somente em 2003 que a ANVISA publicou a RDC n 138, de 29 de maio de 2003 que dispe
anos, desde que aprovados pelos seus respectivos rgos de Vigilncia Sanitria, com grupos
categoria de venda isenta de prescrio no pas onde o produto vendido e com apresentao
2003).
aprova o regulamento tcnico das Boas Prticas de Farmcia. Essa resoluo expe que o
farmacutico tem responsabilidade sobre a automedicao responsvel e para que isso seja
desenvolver aes na dispensao e seleo dos MIPs. Em vista disso, devem ser avaliadas as
necessidades do paciente por meio de anlise dos sintomas e das condies individuais com o
(BRASIL, 2001).
condies como: doenas gstricas, azia, dores de cabea e musculares, constipao, diarria,
congesto nasal, fadiga e sonolncia, febre, tosse, acne, dermatofitoses, entre outros.
(ABMIP) Cada pas possui diferentes medicamentos que se enquadram nessa categoria.
Over The Counter drugs (OTC) o termo em ingls usado para designar
menos uma das dosagens ou forma em que o princpio ativo esta contido isento de
contidas no site da ABIMIP como material de apoio. Alguns dados interessantes apresentados
Japo, quando associada hidrocortisona. O ibuprofeno para uso oral no considerado OTC
somente na Bulgria, Crocia, Noruega, Argentina, Austrlia, Canad, Japo, Nova Zelndia,
Repblica Eslovquia e nos Estados Unidos (WSMI, 2011). Outros exemplos podem ser
http://www.abimip.org.br/site/conteudo.php?p=material_de_apoio.
1.3)Processo de Triagem
Assim como qualquer outro medicamento, os MIPs oferecem riscos sade quando
administrados inadequadamente ou de forma incorreta (KISHI et al., 2010). Por esse motivo,
produtos que no exigem prescrio, assim como s circunstncias em que o indivduo deve
paciente por meio de uma anamnese, analisar os dados obtidos e relacion-los com os
produtos para que posteriormente seja feito a indicao. Esse processo pode ser considerado
que esta sendo solicitado pelo paciente, b) motivo pelo qual estes medicamentos esto sendo
histrico mdico, f) histrico de uso de lcool, g) idade do paciente, h) situaes que podem
contraindicar o uso de algum MIP, i) uso de algum medicamento e j) uso anterior de algum
somente quando possvel, durante esse processo, o farmacutico deve observar a queixa do
paciente e obter mais dados para posteriormente ser feita a anlise. Isso ocorre, por exemplo,
quando o paciente relata manchas ou leses na pele. O profissional deve estar treinado
adequadamente para reconhecer a causa desse relato e juntamente com os dados levantados,
A partir dos dados obtidos atravs da anamnese, deve ser feito uma anlise crtica
embasado pela medicina baseada em evidncias que levar a uma das 3 condutas a seguir: o
paciente dever ser encaminhado ao mdico, a condio pode ser resolvida apenas com
prescrio (KISHI et al., 2010). Todavia, muitas vezes, chegar a uma concluso pode ser
um ambiente privado onde o farmacutico possa examinar e entrevistar o paciente com calma
O Food and Drugs Administration (FDA) publicou algumas diretrizes que restringem
o uso dos MIPs dependendo da idade do paciente. Como regra geral, todas as crianas com
menos de 2 anos de idade devem ser encaminhadas ao mdico, a no ser que existam estudos
que comprovem a eficcia e segurana desses medicamentos nessa faixa etria. Isso ocorre
casos, sabido que esses produtos podem causar riscos sade (FINKEL & PRAY, 2007).
O mesmo ocorre para grvidas e lactantes. Um estudo realizado por Nice & Luo
sobre o assunto. Por esse motivo, embora seja papel do farmacutico, a indicao de produtos
para esses pacientes no est muito esclarecida e por questes de segurana as pacientes
grvidas e amamentando devem ser encaminhados ao mdico (NICE & LUO, 2012).
Alguns outros casos em que o paciente deve ser encaminhado diretamente ao mdico,
como citados pela ABMIP, so: se o paciente apresentar dores agudas ou estiver convencido
apresentada pelo paciente. Alm de tudo, o farmacutico que deve aconselhar o paciente a
esse profissional deve embasar sua triagem na Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A
Um artigo citado por Lopes, de Sackett et al (1997), afirma que para ser bem realizada,
informaes de vrias rea (LOPES, 2000). Ademais, importante que esse profissional tenha
como ter acesso a bons peridicos para buscar artigos recentes (LOPES; MCKIBBON et al,
2000).
deles expressar os resultados com maior preciso. Para avaliar se um medicamento tem
clnicas vantajosa, pois elas supostamente avaliam todas essas informaes, indicando os
WANNMACHER, 2010).
publicados todos os dias e muitas vezes no esto disponveis para uso, os clnicos no tem
criticamente ou aplic-los em suas decises e prticas clnicas (STRAUS & SACKETT, 1999;
Uma publicao feita por Glenton et al. (2006) relatou a dificuldade de utilizar
revises sistemticas como auxilio no manejo do paciente. J que demasiadas vezes falta
perigos de reaes adversas e a situao em que essas intervenes podem ter sucesso ou no
A concluso em que Straus & Haynes (2009) chegaram que os editores dos
peridicos e pesquisadores devem trabalhar junto a fim de deixar as pesquisas mais legveis
para os usurios. Eles ressaltam evidncias comprovam que se o resumo dos artigos for mais
2000; STRAUS & HAYNES, 2009). Tambm que a forma como os resultados so
prtica dos usurios (MCGETTIGAN et al., 1999; STRAUS & HAYNES, 2009).
18
2)Objetivo
3)Justificativa do trabalho
Para que o processo de Indicao Farmacutica seja bem realizado, essencial que
farmacutico sobre os medicamentos isentos de prescrio e a conduta que deve ser adquirida
4)Materiais e Mtodos
consensos e diretrizes.
trabalho.
21
5)Desenvolvimento
5.1)Constipao
5.1.1)Definio e Epidemiologia
pela evacuao irregular persistente por um perodo de trs a quatro dias, sem que haja outros
constipao identificou que a prevalncia nas mulheres maior do que nos homens. Essa
Por outro lado, embora a constipao ocorra em todas as idades, a maioria das revises
identificadas evidncias patolgicas para sua ocorrncia, j em idosos a alta incidncia deve-
se ao acmulo de fatores que podem desencadear essa condio como: sedentarismo, doenas
neurolgicas, uso de polifarmcia e nutrio inadequada (AGA, 2000; ARCE et al, 2002;
A raa tambm pode contribuir para o quadro, sendo a grande prevalncia em raas
plvico*. Os distrbios de motilidade esto relacionados na maioria das vezes: a) aos fatores
ingesto de lquidos; c) uso de frmacos que tem como efeito adverso a constipao; d)
essas disfunes podem ser provocadas pela prpria constipao e pelo esforo para evacuar
(ARCE et al, 200; WGO, 2010). Nesse caso, quando o problema inicial que provoca a
esportes, quando possvel, sugerir a troca de medicamentos que causam constipao pelos que
alteraes anatmicas.
Outros dois fatores citados na literatura como parte da etiologia so: a perda natural do
reflexo para defecar e a constipao do viajante (MEARIN et al., 2003; ANDRE et al., 2000;
MACHADO, 2010).
*conjunto de msculos, ligamentos e tecido de sustentao que reveste a pelve
** pseudo-obstruo intestinal
23
constipao.
porm espera que ela cesse. Essa supresso faz com que a coordenao entre os movimentos
peristlticos do clon e a abertura do esfncter anal seja perdida. As fezes ficam mais tempo
24
no intestino que absorve mais gua, assim, tornam-se mais secas e a eliminao dificultada.
Nesse caso, na maioria das vezes, necessria a reeducao intestinal para que possa ser
aprendido a reconhecer a urgncia para defecar (ANDRE et al., 2000; MACHADO, 2010).
Figura 2: Medicamentos que causam constipao (Adaptado de FINKEL & PRAY, 2007).
J o fato do indivduo estar viajando pode contribuir para o quadro de constipao por
estar fora de seu ambiente e pelo estresse da viagem causado pela ingesto de comidas que
no fazem parte de sua rotina, ausncia de sanitrios adequados e a inviabilidade de parar para
evacuar. Embora seja mais conhecida a diarria do viajante, um estudo realizado com
indivduos viajando da Espanha para a Argentina constatou que a constipao tambm ocorre.
Dos 65 indivduos que participaram do estudo 38% relatou ter sofrido de constipao durante
5.1.3)Identificao do problema
Roma III desenvolvido pelo comit internacional formado por 87 pesquisadores de 17 pases
necessrio que haja a presena de dois ou mais sintomas juntos, com incio a 6 meses antes do
estabelecimento do diagnstico e manuteno a pelo menos trs meses (critrio Roma III). Os
sintomas so:
5.1.3.2)Anamnese Farmacutica
Para avaliar a situao de cada paciente, feito uma entrevista, visando sinalizar as
que usualmente so: dificuldade para evacuar, defecao irregular, distenso abdominal,
Alm dos sintomas que acompanham a constipao, a consistncia das fezes pode nos
indicar com segurana o tempo de trnsito pelo coln. Para isso, foi desenvolvida a escala de
Bristol (Figura 3) que mostra a forma e a textura das fezes a fim de ajudar o paciente a
indivduo realizou alguma cirurgia ou possui alguma doena psiquitrica, faz uso de
medicamentos que provocam constipao e como feito o uso dos mesmos, faz ingesto de
fibras e lquidos, etc. O objetivo buscar a causa do sintoma para que seja indicado o
como de alarme, pois podem indicar a presena de causas mais srias para o estabelecimento
do quadro. Na presena desses, o paciente deve ser encaminhado ao mdico, j que essas
27
causas devem ser identificadas por meio de exames especficos como a colonoscopia. So
obstrutivos e pacientes com mais de 50 anos que no passaram pela triagem prvia para
pacientes com indicativo de apendicite (dor abdominal, nuseas e vmito); pacientes que
ileostomia e por ltimo, os pacientes que possuem alguma condio mdicas que possam
causar constipao, como falncia renal, diabetes mellitus, insuficincia renal crnica e outros
O funcionamento do intestino segue uma rotina, por esse motivo pertinente que seja
estabelecido um momento dirio para evacuar. interessante que esse momento seja durante
dia-a-dia do paciente, dieta rica em fibras (25g por dia), alta ingesto de lquidos (1,5 2,0L
Segundo Machado (2010), as fibras insolveis em gua como, por exemplo, farelo de
trigo (Figura 4), gros integrais, nozes (Figura 5), e hortalias apresentam maior efetividade,
Devem ser acrescentadas dieta em doses graduais e crescentes (ANDRE et al., 2000;
MACHADO, 2010).
farmacolgicas, porm devido aos seus benefcios para a sade, aos seus baixos custos e
riscos e a sua eficcia para a maioria dos pacientes, devem ser recomendadas (RAO, 2009).
chocolate/). 41489&nmoca=trigo-farelo-de-trigo).
5.1.5)Tratamento Farmacolgico
levou esse frmaco a ser banido em alguns pases (LOCKE III et al., 2000).
supositrio e alm de sua ao lubrificante, pode causar uma irritao local e o efeito
ser realizado a avaliao dos dados obtidos a partir da anamnese e identificao do grupo ao
Esse reconhecimento visa seleo dos pacientes que devem ser encaminhados ao mdico e a
classe de laxantes que deve ser indicada. As informaes abaixo devem ser levadas em
considerao.
(DIAS & COLS, 2000). A utilizao desses medicamentos pode gerar obstruo
(GREGRIO, 2009).
evitada por pessoas onde a no absoro de vitaminas e outros minerais pode ser
Lipidica, doena causada pela aspirao de partculas oleosas pelo pulmo. O leo mineral
responsvel por deprimir o reflexo da tosse, facilitando a aspirao dessas partculas. 25%
dos casos tm sido reportados em adultos normais, sem predisposio e fatores de risco. No
esfago, neonatos e idosos apresentam maior risco. Sendo assim, essa classe de
o Laxantes que contm sdio devem ser evitados por pacientes que fazem
2012).
o Fosfato de sdio administrado por via oral deve ser administrado com
causados por esse medicamento podem ser fatais nessa faixa etria
fosfato de sdio, foi feito por Ladenhauf et al. (2012). Na mesma publicao foram revisados
32 relatos de casos de eventos semelhantes onde a mdia de idade das crianas era 2.83 anos.
Devem ser evitados por crianas devido irritao que causam na mucosa
restries citadas acima, praticamente todos os casos devem seguir o seguinte manejo:
fibra ou outros laxantes formadores de bolo fecal (AGA, 2000; WGO, 2010).
Uma reviso literria publicada por Carlin & Justham (2011), comparando a ao de
que o PEG mais eficiente quanto ao aumento do nmero de evacuaes. Por outro lado, a
lactulose mostrou-se benfica para a flora intestinal. Contudo, so necessrios estudos que
avaliem a utilizao desses medicamentos em longo prazo (CARLIN & JUSTHAM, 2011).
Rao (2009) obteve os seguintes dados: (a) Pslio mostrou-se mais eficaz e tolervel do que a
magnsio foi mais eficaz e demonstrou menor necessidade de associao a outros laxantes do
33
que formadores de bolo fecal. (c) A lactulose obteve desempenho prximo ao do pslio.
5.1.7)Manejo do paciente
O paciente .
menor de 2 anos?
faz uso de laxantes por mais de 7 dias?
est grvida ou amamentando?
foi submetido colostomia ou ileostomia?
apresenta alguma comorbidade que pode ser
responsvel pelo quadro? Sim Encaminhar ao
faz uso de algum medicamento que causa mdico
constipao?
apresenta dor abdominal, nasea ou vmito?
apresenta sangramentos retal?
tem anemia ferropriva?
relata sintomas obstrutivos?
relata emagrecimento?
tem mais de 50 anos e no passou pela triagem
prvia para cncer de clon e prolspso retal?
No
Avaliar o nmero de
O paciente evacua menos de 3 vezes por semana? Sim evacuaes normal
para o paciente
No
No
No
No
No indicar
O paciente faz restrio de sdio? Sim laxantes osmticos
contendo sdio
No
No indicar laxantes
emolientes. Evitar o
Sim
O paciente idoso? uso de fosfato de
sdio
35
No
Evitar o uso de
O paciente criana? Sim fosfato de sdio e
laxantes estimulantes
No
Recomendar a prtica de
esportes, ingesto de gua
e dieta rica em fibras.
Indicar a administrao Quando no resolver
de suplementos com fibra
ou outros laxantes
formadores de bolo fecal.
Acrescentar a administrao
de laxantes osmticos atentando-
Quando no resolver se as doses, formas farmacuticas
e interaes condizentes com as
caractersticas do paciente.
Fornecer todas as informaes
necessrias
Substituir o uso de
laxantes osmticos por
emolientes de fezes ou
estimulantes atentando-se as
doses, formas farmacuticas
e interaes condizentes com
as caractersticas do
paciente. Fornecer todas as
informaes necessrias
36
5.1.8)Casos Clnicos
empanturrada e constipada ultimamente, s vezes sem ir ao banheiro por uma semana inteira.
Afirma fazer fora a maior parte do tempo, mas sem dor. hipertensa, tem diabetes e
paciente tem uma vida sedentria, no fuma ou consome lcool. Como proceder?
utilizao de algum laxante formador de bolo fecal que no interaja com os medicamentos
concentrao srica de potssio o que pode estar causando constipao. O farmacutico deve
encaminh-la ao mdico para que sejam feitos exames que avaliem as concentraes de
5.1.8.2) Paciente M.B., 13 anos, masculino, chega farmcia com sua me que relata
que o filho reclama de desconforto intestinal e flatulncia, mas que no consegue evacuar a 5
dias e que no a primeira vez que isso ocorre. O paciente no bebe ou fuma. Realiza
proceder?
37
R. O farmacutico deve recomendar que o paciente faa um esforo para ingerir fibras e gua.
refeies e ter pacincia para que as fezes sejam eliminadas. O paciente pode ter perdido o
reflexo natural para defecar e necessita aprender a reconhec-lo novamente. Pode ser indicado
o uso de laxantes formadores de bolo fecal nas doses adequadas e com as orientaes
5.2)Diarria
5.2.1)Definio e Epidemiologia
Vrias doenas tm como manifestao clnica a diarria que pode ser definida pelo
considerada aguda quando perdura por at quatorze dias. Se o quadro perpetuar por um
duas semanas. A diarria passa a ser crnica quando o quadro persiste por mais de quatro
semanas, sendo que essa distino apenas conceitual (KOSEK et al., 2003; TAVARES &
A alta freqncia de evacuao diria com fezes semilquidas das crianas em seus
Esse sintoma afeta pessoa de todas as idades. No entanto, crianas menores de cinco anos
infantil nos pases em desenvolvimento. Quanto pior as condies sanitrias, maior essa
taxa. J nos pases industrializados o nmero de pacientes que vai a bito pequena, mas essa
morbidade e os gastos do governo com o tratamento (KOSEK et al., 2003; WGO, 2008).
No Brasil, 8000 crianas com menos de um ano de idade morreram por causa de diarria
aguda em 1996. Em 1998 esse nmero caiu para 5600. A diarria aguda a maior causa de
39
bito em crianas menores de 5 anos, representando quase 90% do total de mortes por diarria
nos brasileiros. Em relao morbidade, mais de 300 mil crianas menores de um ano foram
intestino delgado e a secreo dos mesmos pelos entercitos, fazendo com que a quantidade
A diarria aguda pode ser provocada por frmacos, dieta e diferentes agentes
enteropatognicos, cuja transmisso na maioria das vezes ocorre pela via oro-fecal. A
incidncia e a gravidade dessas infeces variam dependendo das regies e das populaes
estudadas, podendo ser causadas por vrus, bactrias e parasitas que so contrados atravs da
Figura 6 ilustra as principais causas infecciosas e no infecciosas (FINKEL & PRAY, 2007).
* Doena rara e sria que afeta todos os rgos. Desencadeada por uma doena viral ou
infeco respiratria e possivelmente pelo uso de cido acetilsaliclico.
40
peristlticos do intestino delgado ou alteram a flora intestinal o que tambm pode contribuir
2011).
que causam indigesto, alergia alimentar e excesso alimentar. Alguns alimentos tm alto
potencial de causar diarria devido sua composio. O sorbitol contido em balas, gomas e
xaropes, possui efeito laxativo em funo de seu carter osmtico; j o consumo excessivo de
de gua pelas fezes, fazendo com que a quantidade de bolo fecal seja maior (KISHI et al.,
2010).
de SIDA, doena celaca, doena de Crohn, neuropatia diabtica visceral, alergias a alimentos,
WANNMACHER, 2010).
Dependendo do agente infeccioso e do aspecto das fezes, a diarria pode ser classificada em:
infeces so caracterizadas primeiramente por vmitos e febre, seguido por diarria lquida
abundante sem sangue, muco ou pus (VICTORIA et al., 2007; CARNEIRO et al., 2005).
5.2.2.2)Diarria secretora
aps atravessar a barreira gstrica e colonizar as camadas mais internas do intestino delgado
(WERNER, 2007).
para a luz do intestino, acarretando a alta eliminao de fludos e eletrlitos (ALAM &
ASHRAF, 2003).
5.2.2.3)Diarria osmtica
no absorvidas, fazendo com que haja a passagem de gua para a luz intestinal. Esse tipo de
diarria ocorre pelas leses causadas pelo rotavrus, no intestino, que levam diminuio da
absoro de carboidratos. Tambm ocorre quando h a ingesto de laxantes que captam gua
43
ASHRAF, 2003).
5.2.2.4)Diarria do viajante
onde as condies sanitrias so imprprias, podendo ser contrada pela ingesto de bebidas e
O nmero de dejees dirias de fezes diarricas pode variar de trs at mais de seis,
perdurando por em mdia quatro dias, sendo que vmitos e clicas abdominais
freqentemente esto presentes O quadro pode ocorrer durante a viagem ou at o dcimo dia
aps o retorno (CASBURN-JONES & FARTHING, 2004; CHENG & THIELMAN, 2002).
5.2.2.5)Diarria persistente
Recebem essa classificao as diarrias que duram mais de quatorze dias e menos de
Pode ocorrer por alguns agentes causadores da diarria aguda como E. coli, Cryptosporydium
spp e, com maior incidncia, a Giardia lamblia (CHENG & THIELMAN, 2002).
44
quadro por permitirem, respectivamente, que o dano epitelial seja mantido ou por dificultar a
5.2.2.6)Diarria invasora
uma reao inflamatria local e sistmica. Ocorre a formao de lceras e algumas vezes
manifestado como disenteria, diarria com sangue, muco e pus (ALAM & ASHRAF, 2003;
enterohemorrgica, Yersinia spp. e Vibrio spp. (ALAM & ASHRAF, 2003; CHENG et al.,
2005).
5.2.3)Identificao do problema
5.2.3.1)Diagnstico
alterao dos hbitos intestinais e so relatados alguns dos sinais e sintomas, entre eles clica,
flatulncia, dor abdominal, nuseas, vmito, febre, inchao e distenso; e no exame fsico
pelo qual se pode evidenciar indcios de desidratao e abalo do estado geral, como fraqueza e
(WGO, 2008).
5.2.3.2)Anamnese Farmacutica
a serem tomadas. Para isso, feito uma entrevista com o paciente para saber o seu histrico e
obter informaes como: quando a diarria iniciou, se o paciente est tomando algum
medicamento, se viajou recentemente e para onde, se passou por algum processo cirrgico,
paciente apresenta febre e/ou vmito, se houve algum antecedente mdico ou algum indcio
epidemiolgico e qualquer outra pergunta que seja relevante para a coleta de dados (WGO,
irritados, tm avidez para beber gua/lquidos e os olhos aparentam estar mais fundos. J o
paciente com desidratao severa apresenta-se sonolento ou letrgico, bebe muito pouco ou
nada e os olhos tambm aparentam estar mais fundos. Para detectar se os olhos esto mais
fundos que o normal aconselhvel perguntar ao paciente, pois algumas pessoas possuem
Por questes de segurana devem ser encaminhados ao mdico pacientes com diarria
extremamente prejudicial nessa faixa etria; pacientes com febre ou que apresentam diarria
por mais de dois dias sem melhora do quadro; pacientes que relatam vmitos, nuseas ou dor
abdominal; pacientes que relatam a presena de muco, sangue nas fezes ou diarria fluda,
insero de hbitos de higiene como a lavagem das mos antes e depois de refeies, no
consumo de alimentos bem cozidos e lavados, gua que provenha de um lugar seguro e um
viagens realizadas para regies de clima tropical e subtropical onde as condies sanitrias
vendedores de rua, bebidas no engarrafadas ou que no tenham sido preparadas com gua
fervida e evitar usar cubos de gelo em bebidas ou o uso de gua da torneira mesmo que seja
para molhar a escova de dentes (CASBURN-JONES & FARTHING, 2004; WGO, 2008).
reidratao e dieta. A reidratao deve ser feita com bebidas que contenham glicose e
eletrlitos e podem ser preparadas em casa. A glicose faz com que mais gua e sdio sejam
contra-indicada em caso de disfagia alta ou em leo (WGO, 2008; KING et al., 2003;
restrio de leite e derivados para crianas, j nos adultos aconselhada a restrio, devido
alta prevalncia de intolerncia lactose (WGO, 2008; GADEWAR & FASANO, 2005).
5.2.5)Tratamento Farmacolgico
recomenda que todas as crianas com diarria faam suplementao com 20 mg de zinco por
dia durante 14 dias, devido s altas taxas de deficincia de zinco, principalmente nos pases
emergentes. Esse tratamento capaz de reduzir a gravidade e a durao dos episdios, assim
para a terapia de reidratao oral (BARCLAY, 2002; WGO, 2008; DUTTA et al., 2011).
Um estudo realizado na ndia com 1219 crianas com diarria aguda demonstrou que a
suplementao com zinco e o uso simultneo de SRO foi eficaz em reduzir a gravidade do
sintoma sem que houvesse o aumento dos episdios de vmito. Em comparao com o grupo
controle, o que recebeu zinco e SRO apresentou menor nmero de evacuaes e de fezes
Reviso sistemtica publicada em 2007 observou que nos estudos analisados o uso de
probiticos foi til na reduo dos episdios de diarria causados por rotavrus, no entanto,
esse resultado no teve tanto sucesso em estudos realizados com outros patgenos ou em
Guandalini et al. (2000) realizaram um estudo com 287 crianas com diarria aguda na
questo, sendo insuficientes para que a recomendao do probitico seja realizada (KING et
deve levar em conta que esse sintoma um mecanismo de defesa que tem como objetivo
motilidade intestinal propiciam a infeco, podendo causar mais danos (WINGATE et al.,
2001).
al., 2001).
disponveis para compra, pois possuem o perfil eletroltico ideal para a reposio
menos de 5 anos morreram por causa de diarria aguda. Esse nmero caiu para 1.6
gordurosos tambm devem ser evitados (WINGATE et al., 2001; KING et al.,
BRASIL, 1994).
al, 2001).
sobre a diarria aguda, porm no teve efeito teraputico na preveno da diarria persistente.
crianas que receberam o medicamento tiveram episdio de diarria menos graves e a doena
teve um curso menor do que os que receberam placebo (CHOWDHURY et al., 2001).
2001; ANVISA).
O paciente .
menor de 3 anos?
apresenta diarria por mais de 2 dias?
est grvida ou amamentando?
tem diarria crnica ou persistente?
relata febre?
apresenta nuseas, vmito ou dor abdominal?
relata sangue ou muco nas fezes? Encaminhar ao
Sim mdico
apresenta diarria fluda?
tem sinais de desidratao?
No
O uso antidiarreicos
O paciente criana? Sim contraindicados
No
No
5.2.8)Casos Clnicos
5.2.8.1) Paciente L. M., feminino, 35 anos, chega farmcia relatando estar com diarria.
Diz que tem evacuado 3 vezes mais que o normal e que o sintoma iniciou a 1 dia atrs. No
sinais de desidratao, porm descobre que a paciente foi internada a uma semana atrs pois
estava com apendicite. Aps retirar o rgo, o mdico prescreveu ciprofloxacina 400mg via
R. O farmacutico deve recomendar reidratao oral com bebidas contendo glicose e ricas em
eletrlitos. A paciente deve evitar se alimentar com leites e derivados e comidas apimentadas,
possivelmente a diarria esta sendo causada pelo uso do antibitico. O mdico dever analisar
o caso e possivelmente prescrever outro antibitico j que a permanncia da diarria por mais
uma semana, perodo em que a paciente dever administrar a ciproflixacina, pode causar
5.2.8.2) Paciente M. B., masculino, 4 anos, chega com a me na farmcia que relata que
filho est com diarria desde manh do mesmo dia. A me informa que o filho evacuou mais
sangue ou muco e no so fludas. A me relata que a famlia viajou para o Peru e voltaram h
proceder?
R. O farmacutico deve indicar a reidratao oral com bebidas contendo glicose e ricas em
eletrlitos. A SRO deve ser recomendada j que o paciente criana e apresenta leves sinais
caso a diarria no melhore em mais 1 dia. Mesmo que o paciente tenha visitado uma rea
endmica, ele no deve ser diretamente encaminhado ao mdico, pois no foram apresentados
sinais e sintomas de infeco at o presente momento. Caso eles apaream, o paciente deve
5.3.1)Definio e Epidemiologia
regies do corpo. Geralmente so causadas por dermatfitos, representados por trs gneros
nomes dependendo da rea afetada. Tinea barbae afeta os plos e a rea da barba, tinea
capitis o cabelo e a cabea, tinea corporis acomete a superfcie do corpo, tinea pedis (p-de-
atleta) o p, tinea unguium acomete as unhas, tinea manuum as mos e tinea cruris a regio
transmisso ocorre de animal para homem, a partir dos solos ou somente de pessoa para
et al., 2009).
pois os estudos realizados so especficos para cada regio e a incidncia dos agentes
no mbito mundial. O que se sabe, no entanto, que a melhoria das condies de vida e o
crescimento das grandes cidades tm feito com que a prevalncia de infeces fngicas
causadas por fungos zooflicos tem diminudo, dando espao s infeces causadas pelos
56
antropoflicos. Outro fato que vem ocorrendo o aumento da prevalncia de alguns fungos
aumento de infeces na Europa causadas por fungos endmicos da frica e da sia como: T.
Um estudo realizado no Brasil por Fernandes et al. (2001) demonstrou que de 137
crianas com menos de 12 anos examinadas, 78 (56.9%) crianas tinham tinea captis, 43
(31.3%) crianas tinea corporis e 10 (7.2%) tinea cruris (FERNANDES et al., 2001).
pele mais comum no mundo, sendo o segundo distrbio mais freqente em adultos e o
Outro estudo com 2297 pacientes com suspeita de leses na pele causadas por
dermatfitos realizado por Brilhante et al. (2000) identificou que 534 (23.2%) pacientes
tiveram resultado positivo. Desses, 49.6% tinham infeco causada por Trichophyton rubrum,
34.4% por T. tonsurans, 7% por M. canis e 6.2% por T. mentagrophytes (BRILHANTE et al.,
2000).
homens e pessoas brancas, sendo rara em negros. A tinha do corpo mais comum em crianas
acomete mais adultos, homens, obesos e diabticos. Os trs tipos de tinha tm maior
incidncia em climas quentes devido transpirao e ao acmulo de umidade que pode ser
agravado pelo uso de roupas e sapatos que impedem a evaporao do suor. Essas infeces
no sendo eficaz no tratamento das tinea barbae, captis e unguium, pois no penetram nos
plos, cabelos e na unha. Nesses casos necessria a associao com um antifngico oral.
Portanto, somente as tineas corporis, cruris e pedis podem ser tratadas sob superviso
farmacutica e sero citadas nesse trabalho (WEINSTEIN & BERMAN, 2002). Pacientes que
apresentam infeces fngicas como a pitirase versicolor (manchas na pele que alteram de
cor) e a tinea nigra (manchas escuras, geralmente na sola dos ps ou nas palmas das mos)
tambm podem ser tratadas sob superviso do farmacutico, mas no sero citadas nesse
trabalho por no serem causadas pelos dermatfitos citados acima (KISHI et al., 2010).
5.3.2)Patognese
germinar, formando hifas que penetram no estrato crneo e degradam queratina, causando
inflamatria gerada pelo sistema imunolgico provoca o aparecimento das leses, que tem
aspectos clnicos bastante variados (DEGREEF, 2008; WEINSTEIN & BERMAN, 2002). De
acordo com Weintein & Berman (2002), a gravidade da resposta imunolgica depende do tipo
equinum tendem a gerar uma reao mais branda do que o Microsporum audounii que
A integridade da epiderme funciona como uma barreira natural contra a invaso pelo
alguns fatores sricos com efeito antifngico impedem que o dermatfito penetre em tecidos
58
mais profundos. Alguns desses fatores so: a tranferrina insaturada que inibe o crescimento do
5.3.2.1)Tinea pedis
Essa infeco, tambm conhecida como p-de-atleta, ocorre nos ps, especialmente na
reconhecimento do quadro e esto associadas com o tempo em que a infeco est presente e
o agente envolvido, sendo que mais de um microrganismo pode estar presente (NEWTON &
descamativa, algumas vezes muito extensa, denominada em mocassim que afeta a sola e as
quadros anatmicos distintos, podendo gerar uma leso eritematosa no-inflamatria ou com
aspecto inflamado e bolhoso, porm, diferente dos citados anteriormente por acometerem
tinea corporis. Freqentemente, coceira, irritao e odor ftido esto associados ao quadro
59
(LEYDEN, 1993; LOPES et al., 1999; TRABULSI et al., 2000; NEWTON & POPOVICH,
2002).
paciente com tinea pedis em mocassim de tinea pedis com eritema entre o
5.3.2.2)Tinea corporis
acomete geralmente o tronco, os ombros, os membros e a face. Pode ser causada por mais de
um agente infeccioso e se caracteriza por aspecto anelar, com bordas ligeiramente elevadas e
freqentemente, escamosa, o que d origem ao nome popular anel de verme (Figura 10). As
DEGREEF, 2008).
60
diversificado, formando leses extensas com aspecto no inflamatrio. Outro tipo de leso
ocorre quando h acometimento do folculo piloso devido a algum tipo de ocluso ou trauma
Figura 10: Leso caracterstica de Figura 11: Leso de tinea corporis e abaixo do
tinea corporis (Retirado de: joelho um folculo piloso que foi acometido
SOCIETY, 2010).
5.3.2.3)Tinea cruris
A tinea cruris ocorre nas virilhas, nas reas perianal e perineal e ocasionalmente da
zona superior das coxas. comumente adquirida por auto-inoculao de fungos presentes nas
unhas, mos ou ps, mas a incidncia de transmisso a partir de toalhas e lenis maior. Os
delimitadas que crescem para as regies proximais e distais na forma de semicrculo (Figura
61
Usualmente so midas e exsudativas nas formas mais agudas. J nas formas crnicas so
secas e possuem aspecto anelar ou curvado. Podem estar presentes algumas ppulas ou
glteos, contudo, a reao inflamatria mais leve do que quando produzida por T.
Essa dermatomicose gera sensao de queimao ou coceira e pode ser agravada se for
5.3.3)Anamnese Farmacutica
pela anlise das caractersticas das leses. Deve-se perguntar se o paciente esteve em piscinas
pblicas, saunas, chuveiros pblicos, academias, se teve contato com animais ou pessoas que
apresentassem os mesmos tipos de leses, se houve contato com lenis ou toalhas de hotis,
etc. tambm importante perguntar a quanto tempo o paciente possui as leses e se ele j
usou algum medicamento para trat-las. O uso de corticosterides tpico pode agravar o
quadro, alterar as caractersticas das leses e permitir que o fungo se dissemine mais
contra o fungo (DEGREEF et al., 2000; HAINER, 2003; PEIXOTO et al., 2010).
relevante que o paciente relate coceira ou, no caso da tinea cruris, ardncia. As
devem ser reconhecidas. Acima de tudo, necessrio que o farmacutico atente-se as leses e
no as confunda. Tinea pedis crnica pode ser facilmente confundida com eczema crnico ou
psorase. No entanto, no eczema crnico e na psorase, a pele fica seca, escamosa e s vezes
A tinea corporis deve ser distinguida de outras leses que tenham aspecto anelar, como:
eczema numular, eritema migrans crnico, psorase, granuloma anular, ptiriase rsea e
sarcoidose. J a tinea cruris no pode ser confundida com eritrasma, intertrigo, candidase
anos, grvidas e lactantes. Igualmente, devem ser encaminhados os pacientes com leses em
unguium; pacientes imunodeprimidos e pacientes cuja rea afetada extensa, pois nesses
bula (HAINER, 2003; FINKEL & PRAY, 2007; KISHI et al., 2010; GUPTA & COOPER,
2008).
Pelo fato dos fungos crescerem em ambientes midos e quentes, a preveno se baseia
em evitar esse ambiente propcio para o microrganismo. Por isso, o corpo deve-se manter
limpo e aps o banho, deve ser bem seco, principalmente nas reas intertriginosas e
interdigitais. O uso de roupas e sapatos fechados que impedem que a pele fique seca devem
ser evitados, assim como o uso do mesmo par de sapatos diariamente. Deve-se estimular o
apresentar leses fngicas, o paciente deve usar toalhas diferentes para secar cada parte
5.3.5)Tratamento Farmacolgico
O tratamento com medicamentos isentos de prescrio para as infeces fngicas deve ser
feito com antifngicos tpicos que so encontrados em vrias formas farmacuticas: creme,
ps, lquidos e pomadas. A mais recomenda a pomada, por ter um efeito teraputico mais
farmacolgicas:
incertezas quanto melhor terapia a ser adotada. Segundo Rotta et al. (2012), h poucos
estudos de reviso sistemtica com metanlise e a maioria dos ensaios clnicos publicados so
de pequeno porte e fazem comparao apenas com o placebo. Existem apenas duas revises
pedis (HART et al., 1999; CRAWFORD & HOLLIS, 2007; ROTTA et al., 2012).
Revises literrias realizadas por Hart (1999) e Crawford & Hollis (2007) comparando
a eficcia dos azlicos e das alilaminas no tratamento da tinea pedis, obteram resultados
65
favorveis s alilaminas (HART et al., 1999; CRAWFORD & HOLLIS, 2007). Contudo, no
foi encontrada diferena de eficcia entre as classes em resultados obtidos para outros tipos de
Um estudo comparativo realizado por Bonifaz & Saul (2000), demonstrou que a
terbinafina usada por 1 semana na forma de emulso gel foi to eficaz quanto o uso de o
virulncias dos fungos e sobre os mecanismos de resistncia s drogas. Alm disso, os alvos
diferenas entre os frmacos e a difcil distino entre os agentes causadores da infeco que
O encaminhamento ao mdico deve ser feito queles que apresentam tinhas que no a
cruris, corporis ou pedis; menores de 2 anos; grvidas e lactantes; quando a terapia tpica no
rea afetada extensa (HAINER, 2003; FINKEL & PRAY, 2007; KISHI et al., 2010;
A terapia antifngica deve ser sugerida somente quando o profissional estiver seguro
que a infeco de origem fngica, para que sejam evitados erros como a indicao de
corticides que podem agravar o quadro (WEINSTEIN & BERMAN, 2002). O farmacutico
deve orientar o paciente a no parar o tratamento antes do tempo recomendado, pois pode
ocorrer recorrncia, a no ser que sintomas de alergia surjam. Tambm deve ser feita a
orientao para limpar adequadamente a rea da leso com sabonete neutro e gua, sec-la
com cuidado e posteriormente aplicar uma fina camada do medicamento (PRIMARY CARE
as advertncias a seguir:
x A indicao de butenafina deve ser feita para tinha corporis, cruris ou pedis
estabelecidas nessa faixa etria. (KISHI et al., 2010) A aplicao deve ser feita
uma vez por dia e se no houver melhora aps uma semana ou duas no caso da
PRAY, 2007).
lateral dos ps, quando usada duas vezes por dia pelo perodo de duas semanas
x Os azlicos devem ser aplicados duas vezes ao dia e so indicados para os trs
quatro semanas (tinhas corporis e pedis) sem que haja melhora do quadro
De acordo com Fitzpatrick (1997) o tratamento deve continuar por no mnimo uma
5.3.7)Manejo do paciente
O paciente .
menor de 2 anos?
grvidas ou lactante?
apresenta leses de origem fngica na cabea,
regio da barba ou unhas? Sim Encaminhar ao
imunodeprimido? mdico
apresenta uma rea afetada extensa?
fez a terapia tpica e no teve melhora do
quadro?
No
Indicar um dos azlicos com
a posologia e as orientaes
adequadas. Se no houver
O paciente tem entre 2 e 12 anos? melhora do quadro aps
Sim duas semanas (tinha cruris) e
quatro semanas (tinhas
corporis e pedis) o paciente
deve ser encaminhado ao
No
68
Indicar terbinafina ou
butenafina com a posologia
e as orientaes adequadas.
O paciente tem mais de 12 anos? Se no houver melhora do
A leso no corpo? Sim
quadro aps uma semana o
paciente deve ser
encaminhado ao mdico
No
No
Indicar terbinafina ou
butenafina com a posologia e as
orientaes adequadas. Se no
houver melhora do quadro aps
O paciente tem mais de 12 anos? Sim duas semanas o paciente deve
A leso entre os dedos do p? ser encaminhado ao mdico
5.3.8)Casos Clnicos
tinha cruris na regio da virilha e relata coceira. Em anamnese o farmacutico descobre que a
esposa do paciente apresenta o mesmo tipo de leso, porm da regio perianal. As unhas do
a fim de diminuir as dobras e dificultar o acmulo de umidade. Pelo mesmo motivo deve ser
recomendado o uso de roupas leves e arejadas. Para que a infeco no acometa outras reas,
importante que o farmacutico recomende o uso de toalhas diferentes para secar a regio
Para o tratamento medicamentoso deve ser indicado a aplicao de uma camada fina de
deve continuar aps o desaparecimento dos sintomas, por no mnimo uma semana. Se no
houver melhora do quadro aps uma semana o paciente deve ser encaminhado ao mdico.
Para que seja tratado a possvel oncomicose, o paciente deve ser encaminhado ao mdico j
paciente que traga sua esposa farmcia para que o farmacutico possa analisar suas leses e
5.3.8.2) Paciente F.R., 11 anos, masculino chega a farmcia relatando coceira entre os
dedos dos ps. Aps anamnese o profissional identifica leses caractersticas de tinha pedis. A
pele apresenta-se irritada e exala um odor ftido. O paciente diz estar com essas leses a mais
de uma semana. Ele faz aulas de natao em piscina pblica e no utiliza chinelos quando
toma banho nos chuveiros da academia. O paciente no apresenta mais nenhuma comorbidade
Para que a infeco no acometa outras reas, importante que o farmacutico recomende o
uso de toalhas diferentes para secar a regio afetada e as outras partes do corpo. O paciente
70
deve ser recomendado a usar sapatos arejados para que no ocorra o acmulo de umidade,
dificultando o tratamento. Tambm deve ser recomendado o uso de chinelos nos banheiros e
chuveiros pblicos. Como tratamento medicamentoso deve ser indicada a aplicao de uma
camada fina de um dos azlicos tpicos, 2 vezes por dia, aps lavar e secar adequadamente o
local. O tratamento deve continuar aps o desaparecimento dos sintomas, por no mnimo uma
semana. Se no houver melhora do quadro aps quatro semanas o paciente deve ser
encaminhado ao mdico
71
O resfriado uma doena caracterizada por uma infeco viral nas fossas nasais e na
garganta que geralmente se expande e acomete outras pores das vias respiratria superiores
formada pelas fossas nasais, seios paranasais, faringe, laringe, cordas vocais e glote. O
progresso dessa infeco pode levar sinusite, faringite, laringite, e a rinite que so
mucosa nasal. Os sinais e sintomas relacionados doena incluem tosse, dor de garganta,
espirros, leve dor de cabea e no corpo, obstruo nasal, rinorria, lacrimejamento dos olhos e
mundo (ANZUETO & NIEDERMAN, 2003). Somente nos Estados Unidos, esse tipo de
ano (BROOKS et al., 2004). Tambm nos Estados Unidos, o gasto de consumidores com
(TEMTE, 2000).
Mais de 200 tipos de vrus podem causar o resfriado. Entre eles esto: rinovrus,
adenovrus e o RSV (vrus sincicial respiratrio). A gripe, causada pelo influenza, tambm
conhecido como vrus da gripe, muitas vezes confundida com resfriado, porm a
dos sinais e sintomas citados anteriormente, a gripe gera mialgia, calafrios, fadiga, anorexia,
chances de apresentar resfriado e normalmente apresentam sintomas mais graves (PITREZ &
5.4.2) Patognese
A transmisso do vrus ocorre pelo contato direto com pacientes infectados e posterior
auto-inoculao dos microrganismos pelas mucosas do nariz e/ou do olho. O quadro pode
perdurar por at 14 dias, sendo que entre 2 e 4 dias ocorre o pico das manifestaes. O
aparecimento dos sintomas geralmente segue uma ordem cronolgica (GONZALES et al.,
Inicialmente, 1 a 2 dias aps o contato viral, surge uma leve dor de garganta ou
pelo ataque do vrus mucosa nasal e aos seios paranasais e posterior ativao do sistema
clara e limpa no comeo, pois tem a funo de expulsar os germes do organismo, entretanto, a
ativao do sistema imunolgico e as clulas envolvidas nessa resposta fazem com que a
* corrimento nasal
73
secreo torne-se purulenta. A mudana para cor esverdeada ocorre quando as bactrias da
flora nasal passam a crescer novamente, podendo ser encontradas no muco (GONZALES et
al., 2001). Normalmente, por volta do terceiro ou quarto dia desenvolve-se uma tosse no
produtiva, seca, que passa a ser produtiva, eliminar muco e mais freqente (GONZALES et
al., 2001).
sendo que nem sempre todos os sintomas apresentam-se no quadro clnico (FINKEL &
PRAY, 2007).
importante descobrir se o paciente faz uso de lcool ou tabaco, sua idade, se est grvida ou
amamentando, se possui alguma doena crnica, se faz uso de algum medicamento crnico ou
associe s causas. Dores de garganta, por exemplo, podem estar associadas a inmeras causas,
74
entre elas infeces bacterianas, inalao de gases nocivos, fumo, epiglotite* aguda, etc. J a
tosse, pode estar associada ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina quando
for crnica e seca ou at mesmo a uma desordem pulmonar. Outro exemplo a sinusite que se
diferencia do resfriado apenas pela reduo da olfao, do paladar e pela dor localizada nos
Outro objetivo dessa avaliao reconhecer os pacientes que devem ser encaminhados
pacientes que por medida oral apresentam febre mais alta que 37,5C por mais de 24 horas ou
apresentam suspeita de infeco bacteriana; pacientes que relatam tosse persistente por
perodo superior a uma semana ou crnica acompanhada por catarro purulento em fumantes,
asmticos ou que tem enfizema; pacientes que no tiveram melhora do quadro aps 7 dias;
pacientes que possuem alguma comorbidade que impossibilite o uso dos medicamentos
que apresentam sintomas indicativos de algum problema mais grave que no pode ser tratado
com o vrus. No caso, os vrus que causam o resfriado so facilmente disseminados por
gotculas que se dispersam atravs da tosse ou do espirro e por meio do contato com reas
contaminadas como as mos. Portanto, as duas formas de prevenir essa infeco so precaver
o contato com o vrus e dificultar a invaso dos tecidos pelo microrganismo, mantendo um
*inflamao da epiglote
75
sistema de defesa eficaz e saudvel (PITREZ & PITREZ, 2003; FINKEL & PRAY, 2007).
Algumas medidas preventivas que devem ser adotadas com a finalidade de evitar a
contaminao pelo vrus so: manter as mos lavadas e evitar o contato com indivduos
medidas que ajudam a manter o sistema imunolgico sadio como a prtica de exerccios
fsicos, ter uma boa noite de sono, alimentar-se com comidas saudveis e no fumar ou ter
contato com a fumaa do cigarro, pois o tabaco faz com que os nveis de antioxidantes sejam
reduzidos e a resposta imunolgica seja mais fraca (PITREZ & PITREZ, 2003; MAGGINI et
Outro fator que alm de prevenir a doena ajuda na cura dos sintomas, como
mg de zinco que esto diretamente ligados resposta imune inata e adaptativa, envolvendo-se
GorTon & Javis (1999) realizaram um estudos com indivduos entre 18 e 32 anos que
vitamina C por 6 horas e posteriormente 1000mg trs vezes ao dia pelo perodo de 3 dias. O
Outro ensaio clnico realizado por Anderson et al. (1974) tratou pacientes que
doena. Os resultados obtidos evidenciaram que a mdia de durao dos sintomas associados
durou 3,17 dias nos pacientes tratados com 4g/dia e 2,86 dias nos tratados com 8g/dia,
enquanto que no grupo controle a mdia foi de 3,52 dias (ANDERSON et al., 1974).
76
microrganismo e dificuldade de obteno de uma vacina eficaz (YE et al., 2012; KISHI et al.,
2010).
resposta do sistema de defesa. Para que esse possa agir com maior eficcia indicado que o
indivduo infectado fique em repouso, hidrate-se e tenha uma alimentao balanceada, rica em
nutrientes e minerais (PITREZ & PITREZ, 2003; SCHMIDT & ZIRKLER, 2011).
tiras adesivas nasais ajuda na descongesto e pode ser usada por todos os pacientes. Para
atenuar a dor de garganta, aconselha-se o gargarejo com gua morna e sal que, devido
se aderirem s clulas hospedeiras e competirem por nutriente e espao, tornam possvel sua
bacteriana devem ser identificados e o tratamento deve ser feito com antibiticos sob
prescrio mdica.
H1, faz com que a liberao desse mediador seja reduzida e o processo
2008).
x Produtos associados administrados por via oral: esses produtos contm associaes de
Alm da ateno especial tomada pelo farmacutico na seleo dos pacientes que
devem ser encaminhados ao mdico, alguns cuidados devem ser considerados na hora de
laringite, rinite, sinusite e tosse podem ocorrer, porm no sero citadas aqui.
transmisso do vrus. Seu uso deve seguir as indicaes da bula de forma que
efeito deve ser informado ao paciente. Devem ser administrados com muita
paciente deve ingerir gua aps cada tosse, para ajudar na fluidificao e
gstrica, deve-se ter cuidado com seu uso em pacientes com histrico de lcera
no devendo ser indicados para pacientes com insuficincia renal (KISHI et al.,
do tratamento com os medicamentos de venda livre (SMITH et al. 2001). Por esse motivo e
pela toxicidade desses medicamentos, o Canad contraindicou seu uso para menores de 6 anos
(BALBANI, 2012).
lcera pptica, disfuno renal e desidratao e indivduos com gota. Seu uso
adversos dos AINEs pode ser agravado. Esse medicamento deve ser
MARQUES, 2008).
O paciente .
menor de 2 anos?
est grvida ou amamentando?
apresenta por medida oral febre mais alta que 37,5C por Indicar o uso de
mais de 24 horas? fitas
relata tosse persistente por perodo superior a uma descongestionantes
semana ou crnica acompanhada por catarro purulento em nasais e aspiradores
fumantes, asmticos ou que tem enfizema? Sim nasais em caso de
no teve melhora do quadro aps 7 dias? congesto nasal e
apresenta suspeita de infeco bacteriana? rinorria.
possui alguma comorbidade que impossibilite o uso dos Encaminhar ao
medicamentos recomendados? mdico
apresenta sintomas indicativos de algum problema mais
grave que no pode ser tratado por MIPs?
No
No indicar medicamentos
O paciente tem menos de 12 anos? Sim contendo flurbiprofeno
No
85
No
No recomendar o uso de
O pacientes tem asma? Sim AINEs ou agentes
mucolticos
No
No
No
86
No
No
No
No
5.4.8.1) Paciente H.T., 15 anos de idade, feminino, chega farmcia com sua me que
relata que a filha acordou no dia anterior com uma leve dor de garganta, dor de cabea e
lacrimejamento dos olhos e agora est espirrando, est com o nariz escorrendo e 37 graus de
temperatura por medida oral. A me conta que a filha teve contato com colegas da escola que
seguintes informaes: a menina no teve contato com fumaa de cigarro ou gases nocivos,
tem deficincia gentica de um fator envolvido na cascata de coagulao e asma, para o qual
administra salbutamol spray oral 100mg/dose nos perodos de crise. No tem distrbios renais
comidas saudveis. A suplementao com vitaminas pode ajudar na recuperao. Deve ser
indicado o uso de solues salinas nasais, fitas descongestionantes e/ou aspiradores nasais.
Deve ser indicado paracetamol como analgsico e antipirtico, j que os AINEs no devem
ser indicados devido ao problema de coagulao apresentado pela paciente. Para a dor de
garganta deve ser indicado algum anestsico local contendo benzocana, difenidramina,
menta, prpolis, mel, limo e/ou cnfora. O flurbiprofeno no deve ser recomendado porque a
paciente tem asma. O farmacutico deve orientar a paciente sobre a posologia, administrao
5.4.8.2) Paciente M.F., 45 anos de idade, masculino, chega farmcia relatando estar
resfriado a mais de 3 dias. Os sintomas iniciaram com uma leve dor de garganta, seguido pelo
88
aparecimento de espirros, congesto nasal e tosse produtiva. O paciente tambm relata dores
de cabea, no corpo e lacrimejamento dos olhos. Em anamnese o paciente diz no ter tido
contato com pessoas que apresentassem esses sintomas, no fuma ou teve contato com
comidas saudveis. A suplementao com vitaminas pode ajudar na recuperao. Deve ser
indicado o uso de solues salinas nasais, fitas descongestionantes e/ou aspiradores nasais.
Para efeitos analgsico e antiinflamatrio deve ser indicado dipirona, pois o paracetamol e o
cido acetilsaliclico no podem ser indicados j que o paciente faz uso crnico do lcool e
possui insuficincia heptica. J a fenilefrina no deve ser indicada para pacientes com
diabetes. Para a dor de garganta deve ser indicado algum anestsico local contendo
no deve ser indicada, pois pode agravar o problema heptico, j o flurbiprofeno pode ser
indicado, mas no to seguro, pois tambm pode agravar a insuficincia. A melhor opo
seria indicar a benzocana, pois a difenidramina pode ter seus efeitos sedativos acentuados
caso o paciente faa uso do lcool. No devem ser indicadas formas farmacuticas contendo
acar porque o paciente diabtico. Para a tosse pode ser indicado um agente mucoltico ou
expectorante. Antitussgenos no devem ser indicados, pois a tosse produtiva e no deve ser
suprimida. O farmacutico deve alertar o paciente sobre o aumento da secreo que ser
expelida. O profissional deve aconselhar o paciente a consultar o mdico para que a diabetes e
5.5) Dor
definida como: Uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a leses reais
ou potenciais ou descrita em termos de tais leses. A dor sempre subjetiva. Cada indivduo
aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias. Portanto, a dor consiste em uma
sensao desagradvel que sinaliza uma leso potencial ou real do corpo humano e sua
Geralmente, a dor est presente em todas as doenas, sendo uma manifestao direta
organismo. J a dor crnica persiste por semanas ou esta associada a doenas crnicas, como
dimenses ampliadas s psicolgicas. Entre elas esto: nuseas, perda de apetite, transtornos
Segundo Yeng & Teixeira (2002), os motivos de dor mais comuns que levam
procura pelas clnicas de dor so: cefalias, fibromialgia, artropatias, sndromes dolorosas
91
2002).
Sendo assim, a epidemiologia da dor est associada enfermidade que gera a dor.
Macgregor (2012) relata que as cefalias e enxaquecas, por exemplo, ocorrem mais em
dores faciais, sndrome do clon irritvel, artrite reumatide, fibromialgia e dor por leso de
esforos repetitivos tambm maior nas mulheres. J as artralgias, dores derivadas do cncer,
aumentam com o avano da idade. Yeng & Teixeira mencionam que aproximadamente 80%
das pessoas com mais de 65 anos de idade apresentam no mnimo uma alterao de sade que
as predispe a sentir dor. Outros fatores como excesso de exerccios realizados, postura
apresentar alteraes no organismo que propiciam a dor (YENG & TEIXEIRA, 2002;
BRAZIL, et al., 2004; FINKEL & PRAY, 2007; BRUFLAT et al.; MACGREGOR; MOTA et
al., 2012).
5.5.2) Patognese
transmisso ocorre por meio de impulsos nervosos, atravs dos nervos, que enviam a
gera uma resposta reflexa que caminha da mesma forma pela via nervosa, gerando uma
contrao muscular no ponto original. No entanto, no crebro que esse impulso eltrico
impulso fazendo com que a sensao seja distinta dependendo do local lesionado. Outro
mecanismo relacionado com a dor o reflexo, responsvel por transmitir esse sinal a outras
Para que o medicamento seja indicado necessrio que o problema seja identificado.
Por estar relacionada a um amplo nmero de enfermidades, a causa da dor deve ser
reconhecida atravs de uma entrevista feita com o paciente para que posteriormente sejam
deve ser indicado sem que haja prejuzo na qualidade de vida e na sade do paciente. Para que
especfica, j que para isso seriam necessrios captulos individualizados, porm sero
relatados alguns fatores que devem ser levados em considerao na hora da escolha do
medicamento.
um frmaco e excetue o uso de outro devem ser obtidas atravs de perguntas direcionadas ao
histrico mdico do paciente, sua idade, alergias, descrio e o tempo da dor sentida,
condies relacionadas dor e mudanas de hbitos que podem ter ocorrido no perodo
93
precedente ao incio da dor da entrevista. Essas informaes devem ser filtradas pelo
pulmonar no recm-nascido, entre outros (SCHUG et al.; LACY et al, 2007). Por esse motivo,
esses pacientes devem ser encaminhados ao mdico. O uso de medicamentos para dor em
pacientes com menos de 6 meses de idade tambm pode ser prejudicial para o organismo,
sendo assim, estes pacientes tambm devem ser encaminhados ao mdico (FINKEL & PRAY,
2007).
sedao, coma e anestesias, pois permitem a avaliao por meio de expresses faciais,
qual a intensidade da dor que ele esta sentindo no momento. As respostas podem ser: sem
dor, leve, moderada, intensa ou a pior dor possvel. J na numrica, o paciente deve escolher
pior dor imaginvel. A Escala Analgica Visual consiste em uma rgua onde uma
extremidade tem a classificao leve e a outra a classificao intensa. (Figura 13) O paciente
deve indicar em que parte da rgua encontra-se sua dor. O local assinalado corresponde a um
nmero, podendo-se assim obter uma classificao numrica da dor que poder auxiliar no
No entanto, um estudo realizado sobre a Mensurao da dor como o quinto sinal vital
com sete tipos diferentes de indicadores de dor concluiu que o uso desses indicadores no
Figura 13: Escala Analgica Visual (Retirado de: KISHI et al., 2010).
As cefalias, por exemplo, podem surgir devido a uma m noite de sono como evidenciado
em um estudo feito por Bruni sobre As relaes entre dor de cabea e sono em uma
musculares responsveis por causar dor, podem ser evitadas pela realizao de alongamento e
95
fatores de risco associados com a dor no ombro e incapacidade ao longo da vida de nadadores
causam a dor, porm o controle dos sintomas e o aumento da qualidade de vida no devem ser
deixados de lado, j que a dor crnica, por exemplo, nem sempre tem cura (YENG et al.,
2002).
Segundo o Manual de cuidados paliativos, algumas tcnicas podem ser abordadas para
Outros fatores que visam essa melhoria so as terapias por aplicao de frio em casos de dor
acupuntura pode ser recomendada em caso de dor por espasmos musculares, nevralgias e
com dores crnicas e recorrentes. Estudo realizado por Eccleston demonstrou que essa tcnica
al., 2003).
A terapia medicamentosa indicada para dor pode ser feita com analgsicos no-
opiides e com analgsicos opiides. Sero citados e detalhados apenas os medicamentos no-
opiides de uso interno que podem ser administrados em qualquer tipo de dor e que se
s devem ser indicados para dores leves e moderadas que equivalem at a 3.9 na escala
relacionados com a febre, a inflamao e a dor. Os MIPs que se encaixam nessa classe
fraco e tem certa seletividade pela COX cerebral. Estudos demonstraram que o
paracetamol pode ter efeito sobre a COX-3, uma variante da COX-1, porm ainda no
se sabe ao certo o efeito da COX-3 no organismo humano. Esse frmaco tem efeitos
comprovada e devem iniciar com a menor dose teraputica. Quando o efeito analgsico
97
pacientes que fazem uso crnico do lcool ou outro medicamento que tambm tenha
2011).
pptica, disfuno renal e desidratao e indivduos com gota. Seu uso deve ser
suspeita de dengue. Essas limitaes de uso do medicamento ocorrem devido aos seus
situaes citadas acima. Os efeitos adversos so: irritao gstrica, alterao do fluxo
medicados com essa classe, j que a crise pode ser exarcebada (HAWKEY, 2001;
o A dipirona foi retirada de alguns pases entre eles os Estados Unidos e o Reino
O paciente .
tem menos de 6 meses? Encaminhar ao
est grvida ou amamentando? Sim mdico
adulto e apresenta dor por mais de 10 dias?
criana e apresenta dor por mais de 5 dias?
99
No
O paciente deve ser
encaminhado ao mdico
caso a dor seja
O paciente apresenta dor de garganta? acompanhada por dor de
Sim
cabea, febre, nasea ou
vmito.
se a dor grave e
persistente, indicativa de
infeco bacteriana
No
No
No
No
No
No
5.5.8.1) Paciente J. M., masculino, 70 anos chega farmcia e relata dor lombar na
parte inferior h dois dias. Aps conversar com o paciente, o farmacutico descobre que a dor
iniciou aps um dia de caminhada intensa e que o indivduo sofre de gastrite persistente. O
101
paciente faz uso crnico de atenolol, no faz uso de lcool e no tem alergia a nenhum
o atenolol. O paciente deve ser aconselhado a procurar um mdico caso a dor no melhore
5.5.8.2) Paciente F.L., 5 anos de idade, feminino, chega farmcia com sua me que
relata que a filha reclama de dor de garganta a 3 dias, sem sensao de coceira ou
6) Consideraes Finais
prescrio como fatores de riscos para a sade, a escolha adequada dos mesmos no processo
elementos que no colaboram para prtica efetiva deste processo so: baixa remunerao do
alguns pacientes.
Para que algumas falhas no processo de Indicao sejam corrigidas, essencial que
alguns fatores como a formao, a capacitao e o senso crtico sejam desenvolvidos atravs
paciente.
Esse trabalho fornece dados essenciais sobre as condies relatadas e permite que os
profissionais consultem de forma objetiva as atitudes que devem ser tomadas na hora da
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