RM RI 22

FORM TRANSFER PASIEN

Nama : Tgl. Masuk/Jam:

No.RM : Tgl.Pindah/Jam :
Tgl.Lahir/Usia : Ruangan Asal :
Jenis Kel : Ruangan Lanjut :
TB / BB : DPJP : 1.
2.
INFORMASI MEDIS PASIEN YANG PENTING
a. Keluhan / Anamnesa penting : Alergi :
Skor Fall Risk :
b. Gejala / Pemeriksaan Fisik, Laboratorium & Radiologi penting :

c. Perlu Rawat Inap ? ( Ya/Tidak ). Bila Ya, alasannya :

d. Diagnosa Utama & Diagnosa Banding :

e. Tata Laksana yang sudah dilakukan

Medikamentosa Supportif Rencana Lanjutan

a.Th/ Invasif Dosis Rute Frekuensi Jam 1. ................... 1. ...................

1. ...................
2. ................... 2. ...................
2. ...................
3. ................... 3. ................... 3. ...................
4. ...................
4. ................... 4. ...................
b.Th/ Injeksi 5. ................... 5. ...................
1. ...................
6. ................... 6. ...................
2. ...................
3. ................... 7. ................... 7. ...................
4. ...................
8. ................... 8. ...................
c.Th/Oral 9. ................... 9. ...................
1. ...................
10. ................... 10. ...................
2. ...................
3. ...................
4. ...................

KEADAAN PASIEN AWAL DAN PRE TRANSFER

AWAL-TRANSFER PRE-TRANSFER
1. Keadaan Umum : 1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran / GCS : 2. Kesadaran / GCS :
3. Triage : 3. Triage :
4. Diagnosa Awal -Transfer : 4. Diagnosa Pre -Transfer :
5. Tanda tanda vital 5. Tanda tanda vital
a. TD : a. TD :
b. HR : b. HR :
c. RR : c. RR :
d. Temp : d. Temp :
e. SpO2 : e. SpO2 :
6. Lain lain 6. Lain lain
a. Skor Nyeri : a. Skor Nyeri :
b. Lainnya : b. Lainnya :

Alasan Pemindahan Metode Pemindahan Persetujuan

Kondisi Pasien :(Memburuk / Stabil / 0 Kursi Roda Pasien dan Keluarga mengetahui dan menyetujui
Tidak ada perubahan) 0 Tempat Tidur alasan pemindahan? (Ya/Tidak)
Fasilitas :(Kurang / Tidak ada) 0 Brankar
Ruang perawatan:(Pindah / Penuh) 0 Lain-lain Dokter / Perawat Pengirim (....................................)
Lain-lain :
Dokter / Perawat Penerima (....................................)

Pasien / Keluarga (....................................)