1.lampiran 1.1 - 150916 Ok1 - Do Pencatatan

- 23 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2016
TENTANG SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
PENCATATAN
I. DATA DASAR
Data dasar Puskesmas wajib dibuat oleh setiap Puskesmas, setidak-
tidaknya setahun sekali. Data dasar diperlukan untuk mengetahui
kemampuan wilayah dalam upaya kesehatan yang diselenggarakan
Puskesmas, terutama sebagai basis data dalam mengukur tingkat
pencapaian kinerja program Puskesmas dan memahami situasi
epidemiologi wilayah kerja Puskesmas.
Data dasar Puskesmas meliputi:
1. identitas Puskesmas;
2. wilayah kerja Puskesmas;
3. sumber daya Puskesmas meliputi:
a. manajemen Puskesmas;
b. pelaksanaan upaya kesehatan;
c. manajemen sumber daya;
d. bangunan dan prasarana Puskesmas;
e. jaringan Puskesmas, jejaring Puskesmas, lintas sektor dan
potensi sumber daya Puskesmas;
f. sumber daya manusia kesehatan;
g. daftar ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas;
4. sasaran program.
Pada umumnya, data dasar diperoleh dari sumber data sekunder di
lingkungan dinas kesehatan, maupun sektor lain, misal Kantor Camat,
Kantor BPS dan sebagainya.
Peralatan di Puskesmas diperoleh dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan, serta dari sumber
pengadaan lainnya. Peralatan tersebut dicatat dan dilaporkan dalam data
- 24 -
dasar ini, termasuk pemindahan alat dari dan ke Puskesmas Pembantu,

pemindahan dari satu ruangan ke ruangan lain dalam gedung Puskesmas,
dan pemusnahan peralatan, yaitu dalam pencatatan ketersediaan dan
kondisi peralatan Puskesmas. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan
Puskesmas juga dibuat di setiap ruangan di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, bidan desa dan tempat lain (halaman Puskesmas, rumah
dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dsb)
Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas tahun tertentu
untuk masing-masing ruangan di Puskesmas dan Daftar Ketersediaan dan
Kondisi Peralatan Puskesmas tahun tertentu untuk masing-masing
jaringan Puskesmas, menggunakan format yang sama dengan Daftar
Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas tahun tertentu.
Jenis Data dan Definisi Operasional Data Dasar Puskesmas tercantum
pada tabel 1.
Contoh formulir dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir 1 Data
Dasar Puskesmas.
Tabel 1
Jenis Data dan Definisi Operasional
Data Dasar Puskesmas
No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
I. IDENTITAS PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai keputusan

dari pejabat yang berwenang
b. Kode Registrasi Puskesmas Kode registrasi Puskesmas

(1) Telah akreditasi (sesuai
c. Status Akreditasi
Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Akreditasi)
(2) Sedang dalam proses akreditasi
bila Puskesmas dalam proses
persiapan akreditasi)
(3) Belum proses akreditasi
d. Alamat
1) Jalan/komplek cukup jelas
2) Desa/Kelurahan cukup jelas

- 25 -
3) Kecamatan cukup jelas
4) Kabupaten/Kota cukup jelas
5) Provinsi cukup jelas
6) Kode Pos cukup jelas
7) Telepon cukup jelas
8) Fax cukup jelas
9) Email cukup jelas
10) Titik Koordinat (LU/LS/BT) cukup jelas
e. Kategori Puskesmas sesuai dengan keputusan

berdasarkan karakteristik bupati/walikota setempat yang
wilayah mengacu pada Permenkes nomor
75 tahun 2014 tentang Pukesmas
dan Permenkes nomor 90 tahun
2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Kawasan
Terpencil dan Sangat Terpencil
f. Kategori Puskesmas sesuai dengan keputusan

berdasarkan kemam-puan bupati/walikota setempat
penyelenggaraan (1. Rawat inap, 2. Non rawat inap)
II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1 Luas wilayah kerja (km2) sesuai dengan ketetapan dinas

kesehatan kabupaten/kota
setempat
2 Jumlah penduduk (jiwa) sesuai dengan data dinas

kependudukan
3 Jumlah keluarga sesuai dengan data dinas

kependudukan
4 Jumlah keluarga miskin sesuai dengan data dinas

kependudukan
- 26 -
5 Jumlah desa (seluruhnya) jumlah desa pada awal tahun

sesuai dengan ketetapan
pemerintah daerah
6. Karakteristik wilayah yang seluruhnya/sebagian wilayah

terdapat di wilayah Puskesmas Puskesmas memiliki satu atau lebih
karakteristik tertentu sebagaimana
a. Perumnas
daftar di bawah ini
b. Kawasan transmigrasi
c. Kawasan perkebunan inti

rakyat
d. Kawasan nelayan
e. Kawasan industri
f. Pariwisata
g. Kawasan kepulauan Kawasan pulau-pulau kecil

berpenduduk termasuk pulau-
pulau kecil terluar
h. Kawasan perbatasan negara Kawasan/wilayah geografis yang

berhadapan dengan negara
tetangga dengan penduduk yang
bermukim di wilayah tersebut
disatukan melalaui hubungan sosio
ekonomi dan sosio budaya dengan
cakupan wilayah administratif
tertentu setelah ada kesepakatan
antar negara yang berbatasan
langsung.
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga

Aktif
a. Desa/Kelurahan Aktif Pratama Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Pratama adalah desa dan
kelurahan siaga aktif yang telah
memiliki forum desa/kelurahan;
- 27 -

memiliki kader kesehatan minimal
2 orang; memiliki kemudahan akses
pelayanan kesehatan dasar;
memiliki Posyandu aktif; sudah
memiliki dana dari pemerintah desa
dan kelurahan; ada peran aktif
masyarakat; pembinaan PHBS
kurang dari 20% rumah tangga
yang ada
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya

adalah desa dan kelurahan siaga
aktif yang telah memiliki forum
desa/kelurahan dan berjalan
walaupun belum rutin; memiliki
kader kesehatan minimal 3-5
orang; memiliki kemudahan akses
memiliki Posyandu dan 2 UKBM
yang aktif; sudah memiliki dana
dari pemerintah desa dan
kelurahan serta 1 sumber dana
lainnya; ada peran aktif masyarakat
dan peran aktif 1 ormas;
pembinaan PHBS minimal dari 20%
rumah tangga yang ada
c Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Purnama Purnama adalah desa dan
kelurahan yang mempunyai forum
desa/kelurahan berjalan setiap
triwulan, memiliki KPM/kader
kesehatan 6-8 orang,
masyarakatnya mudah menjangkau
akses pelayanan kesehatan dasar,
- 28 -

lainnya aktif, sudah memiliki dana
kelurahan serta dua sumber dana
lainnya, ada peran aktif masyarakat
dan peran aktif dua ormas, sudah
memiliki peraturan kepala
desa/peraturan bupati/peraturan
walikota dan sudah direalisasikan
serta pembinaan PHBS minimal
40% rumah tangga yang ada
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Mandiri Mandiri adalah desa dan kelurahan
siaga aktif yang telah memiliki
forum desa/kelurahan dan berjalan
rutin setiap bulan; memiliki Kader
kesehatan minimal 9 orang atau
lebih; memiliki kemudahan akses
yang aktif; sudah memiliki dana
kelurahan serta 2 sumber dana
lainnya; ada peran aktif masyarakat
dan peran aktif > 2 ormas;
pembinaan PHBS minimal dari 70%
rumah tangga yang ada
III. SUMBER DAYA PUSKESMAS
A. Manajemen Puskesmas sesuai dengan Pedoman

Manajemen Puskesmas
1 Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Lima Tahunan Rencana Lima Tahunan yang
disusun oleh Puskesmas
b. Rencana Usulan Kegiatan Cukup jelas
(RUK)
- 29 -

c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Cukup jelas
(RPK)
2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan
a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Cukup jelas

(RPK) Bulanan
b. Lokakarya mini bulanan Cukup jelas
c. Lokakarya mini tribulan Cukup jelas
3 Dokumen Penilaian Kinerja Penilaian kinerja Puskesmas yang

Puskesmas (PKP) merupakan hasil penilaian oleh tim
Puskesmas
4 Dokumen Penilaian Kinerja Penilaian kinerja Puskesmas yang

Puskesmas (PKP) yang ditetapkan ditetapkan oleh dinas kesehatan
oleh Dinas Kesehatan kabupaten kabupaten/kota berdasarkan hasil
/kota verifikasi terhadap PKP yang
disampaikan oleh Puskesmas
5 Umpan balik dari Dinas Kesehatan Cukup jelas

Kabupaten/Kota yang diterima
Puskesmas
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan
1 Upaya Kesehatan Masyarakat

Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan Cukup jelas
b. Pelayanan kesehatan Cukup jelas

lingkungan
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak Cukup jelas

dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan gizi Cukup jelas
e. Pelayanan pencegahan dan Cukup jelas

pengendalian penyakit
- 30 -
2 Upaya Kesehatan Masyarakat

Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa Cukup jelas
b. Pelayanan kesehatan gigi Cukup jelas

masyarakat
c. Pelayanan kesehatan Cukup jelas

tradisional komplementer
d. Usaha kesehatan sekolah Cukup jelas
e. Pelayanan kesehatan olah raga Cukup jelas
f. Pelayanan kesehatan indera Cukup jelas
g. Pelayanan kesehatan lansia Cukup jelas
h. Pelayanan kesehatan kerja Cukup jelas
i. Pelayanan kesehatan haji Cukup jelas
j. PONED Cukup jelas
k. Pelayanan terpadu (Pandu) Cukup jelas

PTM
l. ... lainnya
3 Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaaan Cukup jelas

umum
2) Pelayanan kesehatan gigi Cukup jelas

dan mulut
b. Pelayanan gawat darurat Cukup jelas
c. Pelayanan rawat inap Cukup jelas
d. Pelayanan satu hari (one day Pelayanan pasien untuk observasi,

care) diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medik dan atau upaya pelayanan
kesehatan lain dan menempati
- 31 -

tempat tidur kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
e. Home care Pelayanan kesehatan yang

dilakukan secara intensif dan
berkelanjutan pada seseorang atau
keluarga di tempat tinggal mereka
sendiri, dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional dengan
perencanaan dan koordinasi yang
diatur berdasarkan perjanjian
bersama
4 Pelayanan yang harus

diselenggarakan untuk
melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian Cukup jelas
b. Pelayanan keperawatan Pelayanan yang merupakan

kesehatan masyarakat perpaduan antara ilmu
keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan dukungan
peran serta aktif masyarakat,
mengutamakan pelayanan promotif
dan preventif secara
berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabililatif secara menyeluruh dan
terpadu, ditujukan kepada individu,
keluarga, kelompok dan
masyarakat sebagai suatu kesatuan
yang utuh, melalui proses
keperawatan untuk meningkatkan
fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam
upaya kesehatannya (Kepmenkes RI
Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006).
- 32 -
c. Pelayanan laboratorium Cukup jelas
C Manajemen Sumber Daya
1 Status Puskesmas BLUD BLUD adalah Badan Layanan

Umum Daerah
2 Kendali Mutu
a. Akreditasi Nasional sesuai dengan ketentuan Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor 75,
tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
b. ISO Cukup jelas
3 Kepesertaan JKN dan asuransi

lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah Berdasarkan keadaan pada bulan

bekerjasama dengan BPJS Desember tahun kegiatan
(Y/T)
2) Besar kapitasi utk Berdasarkan ketetapan bulan
Desember tahun kegiatan
Puskesmas (Rp/jiwa)
3) Jumlah peserta JKN Jumlah peserta JKN yang terdaftar

terdaftar berdasarkan data awal tahun
berjalan
4) Jumlah dana kapitasi yang Jumlah dana kapitasi yang diterima

diterima selama 1 tahun Puskesmas dalam 1 tahun
5) Persentase pengalokasian Persentase dana kapitasi yang

dana kapitasi untuk jasa digunakan untuk pembayaran jasa
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan berdasarkan
SK bupati/walikota
6) Komponen kegiatan yang Komponen kegiatan yang dibiayai

dibiayai dengan dana dengan dana kapitasi untuk
kapitasi untuk dukungan dukungan biaya operasional
biaya operasional pelayanan pelayanan kesehatan yaitu untuk
- 33 -

kesehatan (bisa lebih dari belanja obat, alat kesehatan, bahan
satu komponen) medis habis pakai, dan atau
dukungan kegiatan operasional
pelayanan kesehatan lainnya
(antara lain pelayanan kesehatan
dalam gedung, pelayanan
kesehatan luar gedung, operasional
dan pemeliharaan kendaraan
Puskesmas Keliling, bahan
cetak/ATK, administrasi, koordinasi
program, sistem informasi,
peningkatan kapasitas SDM
Kesehatan, pemeliharaan sarana
dan prasarana)
b. Jumlah fasilitas pelayanan sesuai dengan daftar BPJS atau

kesehatan tingkat pertama dinas kesehatan setempat
wilayah kerja Puskesmas yang
sudah bekerja sama dengan
BPJS
1) Klinik pratama Klinik yang menyelenggarakan

pelayanan medik dasar baik umum
maupun khusus
2) Dokter praktik mandiri Cukup jelas
3) Dokter gigi praktik mandiri Cukup jelas
c. Jumlah peserta asuransi sesuai dengan data yang ada di

kesehatan di Puskesmas Puskesmas
1) Peserta JKN: Cukup jelas
a) Penerima Bantuan Iuran Jumlah fakir miskin dan orang

(PBI) tidak mampu sebagai peserta
program JKN yang seluruh
iurannya dibayarkan oleh
pemerintah atau pemerintah daerah
- 34 -
b) Non Penerima Bantuan Jumlah peserta JKN yang tidak

Iuran tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu, terdiri atas Pekerja
Penerima Upah dan anggota
keluarganya, Pekerja Bukan
Penerima Upah dan anggota
keluarganya dan bukan Pekerja dan
anggota keluarganya.
2) Peserta Jamkesda Jumlah penduduk yang belum

menjadi peserta JKN tetapi
penjaminannya untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
diberikan oleh pemerintah daerah
3) Peserta asuransi komersil Jumlah penduduk yang memiliki

asuransi kesehatan selain JKN dan
Jamkesda
D. Bangunan dan Prasarana

Puskesmas
1. Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun Tahun dimulainya pembangunan

Puskesmas
b. Luas tanah Puskesmas (m2) Luas tanah secara keseluruhan

c. Sertifikat tanah Sertifikat tanah tempat dibangun
(1) SHM Puskesmas
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan Petok
(4) Acte van Eigendom
d. Kepemilikan tanah Kepemilikan tanah tempat
(1) Pemerintah dibangun Puskesmas
(2) Adat
(3) Warga
(4) Sewa
- 35 -
e. Luas lantai dasar bangunan Luas lantai dasar tempat dibangun

(m2) : Puskesmas
f. Luas total lantai bangunan Jumlah luas total lantai bangunan

(m2) Puskesmas
g. Jumlah Tempat Tidur
1) Jumlah tempat tidur Jumlah tempat tidur selain ruang

perawatan umum bersalin dan ruang poli
2) Jumlah tempat tidur Jumlah tempat tidur pasien

perawatan persalinan perawatan bersalin
h. Lokasi gedung Puskesmas Letak gedung Puskesmas bisa

berada pada satu atau lebih lokasi
pusat pemerintahan atau letak
strategis lainnya
1) Ibukota kecamatan
2) Ibukota kab/kota
3) Ibukota provinsi
4) Kota metropolitan
5) Bukan ibukota kecamatan
i. Izin Penyelenggaraan sesuai dengan surat ketetapan

Puskesmas Bupati/Walikota
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
j. Registrasi Puskesmas sesuai dengan surat Menteri

Kesehatan tentang registrasi
Puskesmas
1) Tanggal
- 36 -
2) Nomor SK
k. Akreditasi Puskesmas sesuai dengan surat lembaga

akreditasi Puskesmas atau lembaga
lain yang sah
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
l. Jarak pemukiman terjauh ke jarak pemukiman penduduk paling

Puskesmas (km) jauh di wilayah Puskesmas menuju
gedung Puskesmas (km)
m. Waktu tempuh terlama bagi waktu tempuh (jam) terlama dari

warga menuju Puskesmas semua pemukiman penduduk
(jam) dalam wilayah Puskesmas menuju
gedung Puskesmas
n. Akses jalan depan gedung kondisi jalan di depan gedung

Puskesmas : Puskesmas
(1. Aspal/Beton, 2. Tanah, 3.

Air, 4. lainnya)
o. Status jalan raya terdekat Jenis status jalan sesuai dengan

menuju ke Puskesmas ketetapan peraturan perundangan
(1. Jalan Pusat, 2. Jalan yang berlaku
Provinsi, 3. Jalan Kab/Kota, 4.
Status lainnya)
p. Kendaraan yang dapat melalui bisa lebih dari satu jawaban

jalan depan Puskesmas :
(1. Kendaraan roda 4, 2.
Kendaraan bermotor roda 2, 3.
Perahu)
q. Tahun terakhir Puskesmas cukup jelas

direhabilitasi
- 37 -
r. Sumber dana rehabilitasi bisa lebih dari satu jawaban

Puskesmas
(1) APBN
(2) APBD Propinsi
(3) APBD Kab/Kota
(4) Hibah
(5) dll
s. Keadaan bangunan Puskesmas Dipilih salah satu keadaan

bangunan :
(1) Baik
(2) Rusak Ringan
(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
Mengacu ke PermenPU no. 45 tahun
2014 pada lampiran hal. 80
t. Kondisi Puskesmas Pembantu Diisi berapa unit PP yang :
(PP) (1) Baik
(2) Rusak Ringan
(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
u. Bangunan rumah dinas tenaga Diisi berapa unit rumah dinas
kesehatan tenaga kesehatan yang :
(1) Baik
(2) Rusak Ringan
(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
Mengacu ke PermenPU no. 45
tahun 2014 pada lampiran hal. 80
v. Ketersediaan dan Kondisi

Ruangan
I RUANG PELAYANAN
1 Ruangan pendaftaran dan rekam Pada kolom ketersediaan, dipilih
medik salah satu:
2 Ruangan tunggu (1) ada
- 38 -

3 Ruangan pemeriksaan umum (2) tidak ada
4 Ruangan tindakan Kolom tahun pendirian adalah
5 Ruangan Gawat Darurat tahun perletakan batu
6 Ruangan KIA, KB dan imunisasi pertama/memulai pembangunan
Kolom tahun renovasi diisi dengan
7 Ruangan kesehatan anak & tahun terakhir dilakukan renovasi

imunisasi Kolom kondisi diisi dengan kondisi
8 Ruangan kesehatan ibu dan KB ruangan:
9 Ruangan kesehatan gigi & mulut (1) Baik
10 Ruangan ASI (2) Rusak Ringan

(3) Rusak Sedang
11 Ruangan promosi kesehatan
(4) Rusak Berat
12 Ruangan farmasi
Dengan mengacu kepada PermenPU
13 Ruangan persalinan
No. 45 Tahun 2014 pada lampiran
14 Ruangan rawat pasca persalinan
hal. 80
15 Ruangan rawat inap anak
16 Ruangan rawat inap pria
17 Ruangan rawat inap wanita
18 Ruangan gudang umum
19 KM/WC pasien (laki dan wanita
terpisah)
20 Laboratorium
21 Ruangan cuci linen
22 Ruangan sterilisasi
23 Ruangan penyelenggaraan
makanan
24 KM/WC untuk rawat inap
25 KM/WC petugas
26 Ruangan jaga petugas
27 Gudang umum
28 ... dst
RUANG KANTOR
II
Ruang Kepala Puskesmas
1
Ruang rapat/diskusi
2
- 39 -
Ruangan administrasi kantor/tata

usaha
3
4
... dst
PENDUKUNG
III
Parkir kendaraan roda 4
1
Parkir kendaraan roda 2
2
Parkir ambulance
3
Parkir Puskesmas Keliling
4
... dst
5
2. Prasarana Puskesmas
a. Sistem kelistrikan Puskesmas

1) Sumber listrik Dipilih satu atau beberapa sarana
(bisa lebih dari satu) sebagai berikut :
(1) PLN
(2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya
(5) Lain
Cukup jelas
(2) Waktu ketersediaan listrik Dipilih salah satu :
(1) 24 jam/hari
(2) <24 jam/hari
Cukup jelas
(3) Daya listrik terpasang Besar nya daya listrik yang tersedia
di pasokan utama
(4) Jumlah genset yang Jumlah unit genset yang dapat
berfungsi berfungsi untuk Puskesmas
(5) Kapasitas genset yang Besarnya total kapasitas genset
berfungsi yang berfungsi untuk Puskesmas
b. Sistem Komunikasi
1) Telepon kabel Dipilih salah satu :
(1) Ada dan baik
- 40 -

(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
2) Telepon seluler Dipilih salah satu :
(1) Ada dan baik
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
3) Radio komunikasi Dipilih salah satu :
(1) Ada dan baik
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
4) Alat komunikasi lain Dipilih salah satu :
(1) Ada dan baik
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
5) Jaringan internet Dipilih salah satu :
(1) Ada dan baik
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
(4)
c. Kendaraan Puskesmas Keliling Mengacu kepada definisi kondisi
barang di SIMAK BMN
Diisi dengan jumlah sesuai dengan
kondisi:
(1) Baik
(2) Rusak ringan
(3) Rusak berat
1) Jumlah Puskesmas Keliling

roda 4 double gardan

- 41 -

roda 4 single garden

perairan
4) Jumlah sepeda motor
5) Jumlah sepeda
d. Kendaraan Ambulan Di isi dengan jumlah ambulan

sesuai dengan kondisi masing
masing ambulan.
Mengacu ke Definisi kondisi Barang

di SIMAK BMN)
e. Sistem Sanitasi Puskesmas :

1) Air bersih Ditetapkan berdasarkan hasil
inspeksi kesehatan lingkungan.
Pilih salah satu.
(1) Ada memenuhi syarat
(2) Ada, tidak memenuhi syarat
(3) Tidak ada
Kriteria sesuai dengan hasil
inspeksi kesehatan lingkungan
standar
Pilih salah satu:
2) Air bersih tersedia 24 jam
(1) Ya
(2) Tidak
3) Sumber Air Bersih Pilihaan bisa lebih dari satu
(1) PAM
(2) Air Tanah
(3) Mata air
(4) Air Hujan
(5) Air Permukaan
(6) sumber lainnya
4) Jamban Pilih salah satu.

Sesuai dengan hasil inpeksi
kesehatan lingkungan
- 42 -
5) Sarana pengelolaan limbah

Pilih salah satu.
a) Limbah padat (insenerator)
1) Ada memenuhi syarat
2) Ada, tidak memenuhi syarat
3) Tidak ada
Dinyatakan memenuhi syarat bila
memiliki ijin operasional dari KLH.
Pilih salah satu.
b) Limbah cair (IPAL)
2) Ada, tidak memenuhi syarat
3) Tidak ada
Dinyatakan memenuhi syarat bila
memiliki ijin pembuangan limbah
cair dari Lingkungan Hidup
Kab/Kota.
Pilih salah satu.
c) Septiktank
2) Ada, tidakmemenuhi syarat
3) Tidak ada
Sesuai dengan hasil inspeksi
kesehatan lingkungan.
d) MOU limbah padat/B3 ke Pilih salah satu:

1) Ada
pihak berijin
2) Tidak ada
e) MOU limbah cair ke pihak Pilih salah satu

1) Ada
berijin
2) Tidak ada
f. Sistem Gas Medik
1. Jumlah (tabung gas O2 Di isi dengan jumlah tabung gas

dan flowmeter) oksigen dan flowmeter sesuai
dengan kondisi masing masing
tabung gas oksigen dan flowmeter.
Berfungsi diartikan peralatan

lengkap dan dapat digunakan
- 43 -
2. Jumlah Oksigen Di isi dengan jumlah oksigen

konsentrator konsentrartor sesuai dengan
kondisi masing masing gas
konsentrator.
g. Jumlah alat pemadam Di isi dengan jumlah APAR sesuai

kebakaran (Apar) dengan kondisi masing masing
APAR.
(APAR = Alat Pemadam Api Ringan).

Berfungsi diartikan peralatan
lengkap dan dapat digunakan
h. Sistem proteksi petir Pilih salah satu

1) Ada
2) Tidak ada
i. Jumlah AC Di isi dengan jumlah AC sesuai

dengan kondisi masing masing AC.
Berfungsi diartikan dapat

menurunkan suhu ruangan sampai
suhu yang diharapkan sesuai
dengan standar alatnya.
E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi

Sumber Daya Puskesmas
1 Jaringan Puskesmas sesuai dengan daftar fasilitas

kesehatan di dinas kesehatan
setempat
a. Jumlah Puskesmas Pembantu
b. Jumlah Bidan Desa

c. Puskesmas Keliling
2 Jejaring Puskesmas di wilayah sesuai dengan daftar fasilitas
kerjanya kesehatan yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan setempat
a. Jumlah klinik pratama

- 44 -
b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah dokter praktik

mandiri
d. Jumlah dokter gigi praktik

mandiri
e. Jumlah bidan praktik swasta
f. Jumlah perawat praktik

mandiri
g. Jumlah rumah sakit kelas D

Pratama
h. Jumlah apotek
i. Jumlah optik
j. Jumlah laboratorium klinik
k. Ada program kerja sama Program kerja sama antara

antara Puskesmas, UTD dan Puskesmas, UTD dan RS dalam
rumah sakit dalam pelayanan pelayanan darah untuk
darah menurunkan AKI sesuai Permenkes
RI Nomor 92 tahun 2015
3 Jumlah RUTAN dan LAPAS sesuai dengan daftar Rutan (rumah

tahanan) dan Lapas (lembaga
pemasyarakatan) yang ditetapkan
oleh pemerintah daerah setempat
yang berada dalam wilayah
Puskesmas
4 Peran Serta Masyarakat sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan Kementerian Kesehatan
a. Jumlah Posyandu Aktif Jumlah Upaya Kesehatan

Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk
dan bersama masyarakat dalam
- 45 -

penyelenggaraan pembangunan
kesehatan guna pemberdayaan
masyarakat
1) Posyandu Pratama Posyandu Pratama adalah

Posyandu dengan frekuensi
penimbangan <8 kali, dengan
jumlah kader <5, cakupan D/S
<50%, cakupan kumulatif KIA
<50% , Cakupan kumulatif KB
<50% , cakupan kumulatif
imunisasi <50%, cakupan dana
sehat <50%
2) Posyandu Madya Posyandu Madya adalah Posyandu

dengan frekuensi penimbangan >8
kali, dengan jumlah kader 5,
cakupan D/S <50%, cakupan
kumulatif KIA <50% , cakupan
kumulatif KB <50% , cakupan
kumulatif imunisasi <50%,
cakupan dana sehat <50%
3) Posyandu Purnama Posyandu Purnama adalah

Posyandu dengan frekuensi
penimbangan > 8 kali, dengan
jumlah kader 5, cakupan D/S
50%, cakupan kumulatif KIA
50%, cakupan kumulatif KB 50%,
cakupan kumulatif imunisasi 50%,
cakupan dana sehat <50% dan
mampu menyelenggarakan program
tambahan
4) Posyandu Mandiri Posyandu mandiri adalah posyandu

dengan frekuensi penimbangan > 8
kali, dengan jumlah kader 5,
cakupan D/S 50%, cakupan
- 46 -

kumulatif KIA 50%, cakupan
kumulatif KB 50%, cakupan
kumulatif imunisasi 50%, cakupan
dana sehat 50% dan mampu
menyelenggarakan program
tambahan
5) Posyandu Lansia Suatu wadah pelayanan kepada

lansia di masyarakat dimana proses
pembentukan dan pelaksanaannya
dilakukan oleh masyarakat
bersama Lembaga Swadaya
Masyarakat (LSM), lintas sektor
pemerintah dan non pemerintah,
swasta, organisasi sosial dan lain-
lain, dengan menitikberatkan
pelayanan pada upaya promotif dan
preventif
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa Poskesdes adalah Upaya Kesehatan

(Poskesdes) Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM) yang dibentuk di desa
dalam rangka
mendekatkan/menyediakan
pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat desa
c. Jumlah Pos Kesehatan Pos Kesehatan Pesantren

Pesantren (Poskestren) (POSKESTREN) merupakan salah
satu bentuk program
pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan dan merupakan wujud
Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) di lingkungan
Pondok Pesantren, dengan prinsip
dari, oleh, dan untuk warga pondok
pesantren yang mengutamakan
- 47 -

pelayanan promotif dan preventif
tanpa mengabaikan aspek kuratif
dan rehabilitatif dengan binaan
Puskesmas setempat
d. Jumlah Posbindu PTM aktif Jumlah Posbindu PTM aktif yang

menyelenggarakan kegiatan deteksi
dini, pemantauan dan tindak lanjut
dini faktor risiko PTM secara
mandiri dan berkesinambungan.
e. Jumlah desa dengan Posbindu Jumlah desa yang memiliki

PTM aktif Posbindu PTM aktif yang
menjangkau penduduk usia 15
tahun ke atas di wilayah tersebut.
f. Jumlah Pos TB Desa aktif Sesuai dengan kriteria pada

pedoman program terkait
g. Jumlah Pos Malaria Desa Sesuai dengan kriteria pada

(Posmaldes) aktif pedoman program terkait
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Sesuai dengan kriteria pada

Kerja (Pos UKK) pedoman program terkait
1) Pos UKK Pratama
2) Pos UKK Madya
3) Pos UKK Purnama
4) Pos UKK Mandiri
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) Sesuai dengan kriteria pada

j. Jumlah POLINDES (Pondok Sesuai dengan kriteria pada

Bersalin Desa) pedoman program terkait
k. Jumlah desa dengan kegiatan Sesuai dengan kriteria pada

dana sehat pedoman program terkait
l. Jumlah Peserta Dana Sehat Sesuai dengan kriteria pada

- 48 -
m. Jumlah UKBM lainnya Sesuai dengan kriteria pada

n. Jumlah kelompok kerja jumlah kelompok kerja operasional

operasional UKBM UKBM yang aktif dan memiliki
rencana kegiatan, dan dokumentasi
kegiatan di level Puskesmas
o. Jumlah Pokjanal Posyandu jumlah kelompok kerja operasional

Posyandu yang aktif dan memiliki
p. Jumlah kelompok atau Forum jumlah kelompok atau forum peduli

Peduli Kesehatan kesehatan yang aktif dan memiliki
q. Jumlah Forum jumlah forum desa/kelurahan siaga

Desa/Kelurahan Siaga Aktif aktif yang rutin melakukan
pertemuan berkala
r. Jumlah kader kesehatan UKBM Kader adalah anggota masyarakat

aktif yang bersedia, mampu, dan
memiliki waktu untuk
menyelenggarakan kegiatan
Posyandu secara sukarela
Kader aktif adalah kader

mengambil peran dalam kegiatan
sesuai dengan peran kader pada
tahun kegiatan
1) Kader Posyandu Cukup jelas
2) Kader Poskesdes Cukup jelas
3) Kader Poskestren Cukup jelas
4) Petugas Pelaksana Posbindu Cukup jelas

PTM
- 49 -
5) Kader Pos TB desa Cukup jelas
6) Kader Posmaldes Cukup jelas
7) Kader Pos UKK Cukup jelas
8) Jumlah kader desa siaga Cukup jelas

aktif
s. Jumlah mitra Jumlah para pihak yang

melakukan kerjasama dalam
mendukung program kesehatan
1) Organisasi Kemasyarakatan Jumlah organisasi

kemasyarakatan (organisasi yang
didirikan dan dibentuk oleh
masyarakat secara sukarela
berdasarkan kesamaan aspirasi,
kehendak, kebutuhan,
kepentingan, kegiatan, dan tujuan
untuk berpartisipasi dalam
pembangunan demi tercapainya
tujuan Negara Kesatuan Republik
Indonesia yang berdasarkan
Pancasila (UU No. 17 tahun 2013)
yang melakukan kerjasama (MOU)
dalam mendukung program
kesehatan
2) Dunia usaha Jumlah dunia usaha (Usaha Mikro,

Usaha Kecil, Usaha Menengah, dan
Usaha Besar yang melakukan
kegiatan ekonomi di Indonesia dan
berdomisili di Indonesia) yang
melakukan kerjasama (MOU)
3) INGO Jumlah INGO/Lembaga asing

nonpemerintah (suatu lembaga
internasional yang terorganisasi
- 50 -

secara fungsional bebas dari dan
tidak mewakili pemerintahan suatu
negara atau organisasi
internasional yang dibentuk secara
terpisah dari suatu negara di mana
organisasi itu didirikan) yang
melakukan kerjasama (MOU)
4) Mitra lainnya
t. Jumlah kebijakan publik jumlah kebijakan publik yang

berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan yang dibuat
oleh Puskesmas maupun sektoral di
wilayah pembinaan Puskesmas
dapat berupa peraturan desa/surat
keputusan kepala desa/SE
Camat/SK Camat/Peraturan Camat
dll yang mendukung kesehatan
khususnya dalam upaya
peningkatan perilaku sehat dan
kemandirian masyarakat untuk
hidup sehat
5 Puskesmas dimanfaatkan sebagai Puskesmas yang digunakan oleh

wahana pendidikan tenaga institusi pendidikan untuk program
kesehatan pendidikan (lahan praktik) calon
tenaga kesehatan di Puskesmas
6 Pelayanan kesehatan bergerak Pelayanan Kesehatan Bergerak

dilakukan di wilayah kerja
Puskesmas oleh Tim Pelayanan
Kesehatan Bergerak bersama
Puskesmas
7 Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat Sekolah dasar dan madrasah

ibtidaiyah
- 51 -
b. Jumlah SLTP/sederajat Sekolah lanjutan tingkat pertama,

madrasah tsanawiyah
c. Jumlah SLTA/sederajat Sekolah lanjutan tingkat atas,

madrasah aliyah, sekolah kejuruan
*) dibuat daftar sekolah, terdiri

atas jenis data nama sekolah,
jumlah kelas, jumlah murid
menurut jenis kelamin, jumlah
guru, data kegiatan dan data
sarana penunjang kesehatan (UKS,
poliklinik) serta data lainnya
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan

(Formulir Data Kepegawaian)
Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer)
wajib mengisi kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan
jika ada perubahan data.
1. Identitas Pribadi
a. NIK Nomor Induk Kependudukan
b. NIP/NRP Nomor Induk Pegawai/Nomor

Registrasi Pokok
c. No. Seri Kartu Pegawai Cukup jelas
d. Nama lengkap Tanpa gelar, cukup jelas
e. Gelar di depan nama Cukup jelas
f. Gelar di belakang nama Cukup jelas
g. Jenis Kelamin Cukup jelas
h. Tempat/tanggal lahir Cukup jelas
i. Agama Cukup jelas
j. Status Perkawinan Cukup jelas
k. Alamat Cukup jelas
l. Alamat e-mail Cukup jelas

- 52 -
m. Telp/HP Cukup jelas
n. Tanggal berlaku STR Cukup jelas
o. Tanggal berlaku SIP Cukup jelas
p. Tanggal berlaku SIK Cukup jelas
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian ASN atau non ASN sesuai dengan

keputusan status kepegawaian. Non
ASN antara lain tenaga honorer,
tenaga kontrak, dsb
b. TMT menjadi CPNS Terhitung mulai tanggal menjadi

calon pegawai negeri sipil sesuai
surat keputusan status
kepegawaian
c. TMT menjadi PNS Terhitung mulai tanggal menjadi

pegawai negeri sipil sesuai surat
keputusan status kepegawaian
d. Tanggal mulai melaksanakan Terhitung mulai tanggal bulan

tugas tahun (TMT) tenaga yang
bersangkutan mulai melaksanakan
tugas dalam fungsi sesuai kode
SDMK tersebut
e. Tanggal berakhir melaksanakan Terhitung mulai tanggal bulan

tugas (untuk tenaga tahun berakhirnya kontrak tenaga
Kontrak/Honorer) yang bersangkutan dalam fungsi
sesuai kode SDMK tersebut
f. Pendidikan pada waktu Sesuai dengan ijazah yang dimiliki

pengangkatan pertama saat pengangkatan menjadi pegawai
negeri
g. Pendidikan tertinggi yang Sesuai dengan ijazah jenjang

dimiliki saat ini pendidikan tertinggi yang dimiliki
saat ini.
- 53 -
Kode SDMK Sesuai peraturan tentang kode SDM

Kesehatan
h. Instansi Induk Cukup jelas
i. Jenis Kepegawaian Pilih salah satu, cukup jelas
j. Golongan Terakhir Cukup jelas
TMT (golongan) Cukup jelas
Masa kerja golongan Cukup jelas
k. 1) Nama tempat bekerja Nama tempat bekerja (contoh nama

sekarang Puskesmas)
2) Nama unit kerja Nama tempat bekerja dalam tempat

bekerja sekarang (contoh pelaksana
program KIA)
3) Tanggal mulai tugas di unit Sesuai dengan tanggal mulai tugas

kerja pada surat keputusan pejabat yang
berwenang
4) Desa/kelurahan Alamat tempat kerja
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

a. Pangkat Cukup jelas, dimulai dari pangkat
terendah atau sejak menjadi CPNS
b. Golongan/Ruang Cukup jelas
c. TMT Cukup jelas
Riwayat Pendidikan Pendidikan formal dengan bukti

4.
memperoleh ijazah. Diurutkan
menurut tahun memperoleh ijazah
dari tahun pertama memperoleh
ijazah
a. Jenjang Pendidikan SLTA, D4, S1, Profesi, S2,S3
- 54 -

b. Jurusan/Bidang Nama tempat pendidikan,
jurusan/bidang keahlian,
peminatan (bidang khusus)
c. Kode program studi Kode program studi pendidikan
berdasarkan kodifikasi program
studi
d. Kode sekolah/perguruan tinggi Kode sekolah/perguruan tinggi
sesuai pendidikan
e. Tahun lulus Tahun terbit ijazah
Riwayat Jabatan/Kedudukan Sesuai dengan surat keputusan

5.
pejabat yang berwenang. Diurutkan
menurut tahun menempati
jabatan/kedudukan, dimulai dari
tahun pertama memperoleh
jabatan/kedudukan
a. Nama jabatan Nama jabatan atau kedudukan

secara lengkap, contoh Kepala
Puskesmas, Epidemiolog Kesehatan
Ahli Pertama, dsb
b. Unit kerja program yang dikerjakan sesuai

penugasan yang diberikan Kepala
Puskesmas
c. Struktural/fungsional Pilih salah satu sesuai dengan

nama jabatan
d. Eselon Jenjang jabatan untuk pejabat

struktural (eselon) atau jenjang
jabatan untuk jabatan fungsional
(ahli kesehatan pertama, dsb)
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan Pelatihan jabatan bagi pejabat

struktural, pelatihan penjenjangan
bagi pejabat fungsional
a. Nama pelatihan Cukup jelas

- 55 -
b. Kode pelatihan Mengacu pada kodifikasi pelatihan
c. Tempat pelaksanaan Cukup jelas
d. Tanggal pelaksanaan Cukup jelas
e. Lama pelatihan Lama waktu pelatihan (jam)

sebagaimana tertulis dalam
sertifikat. Jika hanya ditulis tanggal
atau lama waktu pelatihan dalam
hari, maka perhari dihitung
sebanyak maksimal 8 jam.
f. Jumlah JPL Jumlah Jam Pelajaran Latihan.

Diisi dengan satuan jam
7. Pelatihan Teknis/Fungsional Pelatihan untuk meningkatkan

kapasitas teknis atau fungsi untuk
menunjang pelaksanaan program
Puskesmas dengan bukti adanya
sertifikat pelatihan oleh lembaga
penyelenggara pelatihan
a. Nama pelatihan Cukup jelas
b. Kode pelatihan Mengacu pada kodifikasi pelatihan
c. Tempat pelaksanaan Cukup jelas
d. Tanggal pelaksanaan Cukup jelas
e. Lama pelatihan Lama waktu pelatihan (jam)

sebagaimana tertulis dalam
sertifikat. Jika hanya ditulis tanggal
atau lama waktu pelatihan dalam
hari, maka perhari dihitung
sebanyak maksimal 8 jam.
f. Jumlah JPL Jumlah Jam Pelajaran Latihan.

Diisi dengan satuan jam
- 56 -
g. Penyelenggara Contoh, Dinas Kesehatan Provinsi

Jawa Barat, Balai Pelatihan
Kesehatan Malang, dsb
8. Registrasi
a. Nomor Surat Tanda Registrasi Cukup jelas

(STR)
b. Tanggal penerbitan STR Cukup jelas
9. Perizinan
a. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Cukup jelas
b. Tanggal penerbitan SIP Cukup jelas
10. Penghargaan
a. Nama penghargaan Cukup jelas, sesuai keterangan

tanda penghargaaan
b. Tahun Cukup jelas
c. Instansi yang mengeluarkan Nama pejabat dan instansi, misal

penghargaan Menteri Kesehatan RI, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Riau, dsb
11. Keluarga
a. Identitas istri/suami Sesuai dengan pasangannya
1) Nama Cukup jelas
2) Tanggal lahir Cukup jelas
3) Tanggal perkawinan Cukup jelas
4) Pekerjaan Cukup jelas
5) No. Seri KARIS/KARSU Cukup jelas
b. Identitas Anak Semua anak kandung dan anak

angkat yang sah secara hukum
1) Nama Cukup jelas
2) Tanggal lahir Cukup jelas

- 57 -
3) Jenis kelamin Cukup jelas
G. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas
1. Jenis/Nama Ruangan Nama ruangan tempat peralatan
2. Jenis Alat Cukup jelas
3. Ketersediaan Alat Informasi ketersediaan alat
4. Informasi Lengkap Alat (Nomor Informasi lengkap setiap peralatan

Seri, Merek, type, tahun kesehatan.
perolehan, tahun operasional,
distributor, harga alat)
5. Kondisi alat Informasi mengenai kondisi alat

(dalam keadaan berfungsi/rusak)
6. Informasi kalibarasi Informasi mengenai kalibarasi alat

(dikalibrasi atau belum/tidak
pernah kalibrasi) serta tahun
terakhir dilakukan kalibrasi
7. Sumber dana Sumber dana pembelian alat
8. Negara pembuat Negara asal pembuat alat
IV. SASARAN PROGRAM (melekat pada pelaporan program)
1 Individu Dibuat tabel/daftar penduduk

menurut desa dengan jenis
data/variabel adalah kelompok
individu tertentu sesuai kebutuhan
program
a. Penduduk menurut kelompok Cukup jelas

umur
b. Penduduk menurut jenis Cukup jelas

kelamin
c. Penduduk menurut tingkat Cukup jelas

pendidikan
d. Penduduk menurut pekerjaan Cukup jelas

- 58 -
e. Penduduk menurut agama Cukup jelas
f. .... dst Ditambahkan jika diperlukan
2 Keluarga Dibuat tabel keluarga menurut desa

dan masalah keluarga tertentu
sesuai kebutuhan program
Dibuat register keluarga sesuai

dengan masalah keluarga prioritas
program
a. Keluarga dengan anak masalah Cukup jelas

gizi
b. Keluarga dengan anggota Cukup jelas

keluarga menderita penyakit
c. Keluarga dengan ibu hamil Cukup jelas
d. Keluarga miskin Cukup jelas
e. ..... dst Ditambahkan jika diperlukan
3 Kelompok Masyarakat Dibuat register data dasar

kelompok masyarakat sesuai
dengan prioritas program, dengan
mencantumkan nama kelompok,
alamat, nama kontak, jumlah
anggota dan jenis kegiatannya
a. Kelompok pekerja Cukup jelas
b. Kelompok remaja Cukup jelas
c. Kelompok keagamaan Cukup jelas
e. Kelompok peduli kesehatan Cukup jelas
f. ... dst Ditambahkan jika diperlukan
4 UKBM Dibuat register data dasar

kelompok masyarakat (UKBM)
sesuai dengan prioritas program
dengan mencantumkan nama
- 59 -

kelompok, alamat, nama kontak,
jumlah anggota dan jenis
kegiatannya
a. Posyandu Cukup jelas
b. Posbindu PTM Cukup jelas
c. Pos UKK Cukup jelas
d. Kelompok pemakai air Cukup jelas
e. ... dst Ditambahkan jika diperlukan
5 Desa/Kelurahan/Daerah/Kawasan Dibuat register data dasar

Bermasalah Kesehatan desa/kelurahan/ daerah/kawasan
bermasalah kesehatan sesuai
dengan prioritas program
a. Daerah endemis penyakit atau Cukup jelas

masalah kesehatan
b. Daerah miskin, padat, kumuh Cukup jelas
c. Daerah risiko cemaran bahan Cukup jelas

berbahaya
d. Daerah rawan bencana Cukup jelas
e. ... dst Ditambahkan jika diperlukan
6 Institusi Dibuat register data dasar institusi

a. Pendidikan Cukup jelas
b. Perdagangan Cukup jelas
c. Perhubungan Cukup jelas
d. Keagamaan Cukup jelas
e. Pariwisata Cukup jelas
f. ... dst Ditambahkan jika diperlukan
7 Sarana Dibuat register data dasar sarana

- 60 -
a. Sarana air minum Cukup jelas
b. Sarana pengolahan makanan Cukup jelas
c. Sarana tempat tempat umum Cukup jelas
d. Sarana kesehatan (fasilitas Cukup jelas

pelayanan kesehatan)
e. Sarana jalan dan kendaraan Cukup jelas

umum
f. ... dst
- 61 -
II. DATA PROGRAM
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

1. Promosi Kesehatan
Promosi Kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan
masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk, dan bersama
masyarakat, agar mereka dapat menolong diri sendiri, serta
mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai
dengan kondisi sosial budaya setempat dan didukung kebijakan
publik yang berwawasan kesehatan.
Promosi Kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas
melaksanakan pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah
penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga,
serta lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan upaya
kesehatan bersumber masyarakat. Secara operasional upaya promosi
kesehatan di Puskesmas dilakukan agar masyarakat mampu
berperilaku hidup bersih dan sehat1
Kegiatan Promosi Kesehatan :
a. Advokasi kesehatan adalah upaya pendekatan terhadap
orang lain yang dianggap mempunyai pengaruh terhadap
keberhasilan suatu program atau kegiatan yang
dilaksanakan. Oleh karena itu, orang yang menjadi sasaran
atau target advokasi adalah para pimpinan suatu organisasi
dan institusi kerja baik di lingkungan pemerintah, swasta
maupun organisasi kemasyarakatan di berbagai jenjang
administrasi.
b. Kemitraan adalah kerjasama antara dua belah pihak atau
lebih yang diikat dalam aturan hukum berbentuk
perjanjian, nota kesepahaman (Memory of Understanding)
atau kontrak. Di bidang kesehatan, kemitraan ini digalang
untuk mencapai berbagai tujuan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
c. Pemberdayaan masyarakat adalah suatu upaya fasilitasi
guna meningkatkan pengetahuan, kemampuan masyarakat
agar dapat mengidentifikasi masalah yang dihadapi, potensi
- 62 -
yang dimiliki, merencanakan dan melakukan

pemecahannya dengan memanfaatkan potensi yang
dimiliki.
d. Penyuluhan kesehatan adalah upaya untuk memberikan
pengalaman belajar atau menciptakan kondisi bagi
perorangan, kelompok, dan masyarakat dalam berbagai
tatanan, dengan membuka jalur komunikasi, penyediaan
informasi dan melakukan edukasi untuk meningkatkan
pengetahuan masyarakat.
e. Melaksanakan penyebarluasan informasi melalui berbagai
media komunikasi.
f. Melaksanakan pembinaan dan pendataan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) misalnya Posyandu,
Poskesdes, Poskestren, kelompok peduli masalah
kesehatan, dan sebagainya yang berada di wilayah
Puskesmas.
Instrumen pencatatan yang digunakan dalam kegiatan promosi
kesehatan adalah sebagai berikut:
a. Register Penyuluhan Individu
b. Register Kunjungan Rumah
c. Register Penyuluhan Kelompok
d. Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan
UKBM dan Kelompok Masyarakat
e. Register UKBM yang Dibina Puskesmas
f. Register Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan
g. Register Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang
Kesehatan
h. Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
i. Register Media Penyebarluasan Informasi
j. Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Dalam pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan, petugas membuat

catatan kegiatan tersebut dan hasil-hasil kegiatannya, kemudian
merekamnya ke dalam register sesuai dengan sasaran kegiatan
promosi kesehatan.
Setiap UKBM yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas, harus
terdaftar di Puskesmas dalam Register UKBM. UKBM aktif apabila
- 63 -
terdapat bukti adanya kegiatan kesehatan dari dan untuk

masyarakat.
Bagan 1 . Skema Kegiatan Pendataan Promosi Kesehatan
a. Register Penyuluhan Individu

1) Penggunaan
Register Penyuluhan Individu digunakan mendata hasil
kegiatan penyuluhan individu, baik penyuluhan
individu maupun konseling individu.
2) Sumber Data
Sumber data Register Penyuluhan Individu adalah
laporan-laporan kegiatan penyuluhan dan/atau
konseling individu.
- 64 -
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara

Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register
Penyuluhan Individu tercantum dalam Tabel 2 Jenis
Data dan Definisi Operasional Register Penyuluhan
Individu
Contoh instrumen Register Penyuluhan Individu dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 2 Register
Penyuluhan Individu.
Tabel 2
Register Penyuluhan Individu
NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
1 Puskesmas Cukup jelas
2. Kode Puskesmas Cukup jelas
3 Bulan dan Tahun Cukup jelas
4 Program pelaksana Diisi sesuai jenis kegiatan/program yang

dilaksanakan petugas pelaksana promosi
kesehatan
4 Tanggal Tanggal dilaksanakan kegiatan
5 Nama Nama orang yang menjadi sasaran

penyuluhan/konseling
6 NIK/NKK Cukup jelas
7 Desa/Kel/Kecamatan Alamat tempat tinggal sesuai KTP
8 Umur Ulang tahun terakhir, untuk anak < 1

tahun ditetapkan umur 1 tahun
9 Jenis Kelamin Jenis kelamin laki-laki dan perempuan
10 Topik Topik bahasan dituliskan jenis kegiatan

penyuluhan/konseling kepada individu,
misal topik reproduksi pada program KIA
11 Status Kegiatan penyuluhan/konseling

- 65 -

terhadap individu tersebut baru pertama
kali pada permasalahan yang sama (B),
atau kegiatan lanjutan pada
permasalahan yang sama (L)
12 Metode (kode) Cara penyuluhan, yaitu 1. penyuluhan

topik tertentu (searah), 2. konseling
untuk memberdayakan seseorang
terhadap topik tertentu (dua arah)
13 Uraian pelaksanaan Merupakan uraian singkat pelaksanaan

penyuluhan/konseling individu
14 Nama & kode Lokasi nama lokasi gedung Puskesmas, balai

Kegiatan desa, dan dibelakangnya tuliskan kode
lokasi D=dalam gedung, dan L=luar
gedung
15 Lama kegiatan Waktu tatap muka antara petugas dan

(menit) orang yang mendapat penyuluhan dan
atau konseling
16 Nama pelaksana Nama terang dan paraf petugas

pelaksana promosi, bukan koordinator
pelaksana
b. Register Kunjungan Rumah

1) Penggunaan
Register Kunjungan Rumah digunakan untuk
merekam data kegiatan dan hasil kegiatan kunjungan
rumah/home care untuk keluarga atau anggota
keluarga.
2) Sumber Data
Data untuk Register Kunjungan Rumah diperoleh dari
catatan kegiatan dan hasil kegiatan kunjungan rumah,
baik baru atau lanjutan (lama).
- 66 -

Pengisian
Kunjungan Rumah tercantum dalam Tabel 3 Jenis
Data dan Definisi Operasional Register Kunjungan
Rumah
Contoh instrumen Register Kunjungan Rumah dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 3 Register
Kunjungan Rumah
Tabel 3
Register Kunjungan Rumah
1. Puskesmas Nama Puskesmas
3. Bulan dan Tahun Cukup jelas
4. Nomor Urut Cukup jelas
5. Program Pelaksana Nama program yang melaksanakan

kegiatan kunjungan rumah/kegiatan
kunjungan keluarga, misal program KIA
6. Tanggal Tanggal dilaksanakannya pembinaan atau

kunjungan rumah
7. Nama Kepala Nama kepala keluarga dilaksanakan

Keluarga kunjungan rumah
8. NKK Nomor kartu keluarga sesuai dengan

keluarga yang dilaksanakan kegiatan
kunjungan rumah
Desa/Kelurahan-Kecamatan
9. Alamat
Jika keluarga berasal dari luar wilayah
Pukesmas, maka diperlukan data
kecamatan. Ini bisa terjadi apabila
penyuluhan keluarga dilakukan di gedung
Puskesmas
- 67 -
10. Jumlah anggota Jumlah anggota keluarga yang ada

keluarga
11. Topik Topik permasalahan adalah bagian

program yang lebih spesifik. Misal
program pelaksana adalah program KIA,
maka topik adalah keluarga dengan anak
balita gizi buruk
12. Status Status adalah kunjungan baru (B) atau

kunjungan lama/ulang (L). B adalah
kunjungan pertama kali dalam pembinaan
topik tertentu, sedang L adalah
kunjungan ulang pada pembinaan topik
tertentu yang sama dengan topik
sebelumnya yang belum terselesaikan.
13. Metode (kode) Metode yang digunakan dalam pembinaan

pada saat kunjungan rumah yaitu 1.
Penyuluhan topik tertentu (satu arah),
atau 2. Konseling (dua arah)
14. Narasumber Narasumber pembinaan adalah seseorang

yang memberikan penyuluhan atau
konseling, bisa pelaksana sendiri atau
petugas lain yang diperlukan karena
keahliannya.
15. Uraian pelaksanaan Uraian pelaksanaan pembinaan
16. Nama & kode lokasi Tempat dilaksanakannya pembinaan

kegiatan keluarga/kunjungan rumah, bisa di
rumah (L), di gedung Puskesmas (D) atau
tempat lainnya (L).
17. Media Alat bantu penyuluhan/konseling yang

digunakan
18. Kesepakatan Kesepakatan antara petugas dan klien

(keluarga) tentang kunjungan ulang,
- 68 -

tindakan yang akan dilakukan klien, dsb
19. Lama kegiatan Lama pelaksanaan pembinaan (jam mulai

dan jam selesai)
20. Pelaksana Nama lengkap petugas yang melakukan

pembinaan kunjungan rumah
c. Register Penyuluhan Kelompok

1) Penggunaan
Register penyuluhan kelompok digunakan untuk
menghimpun data pelaksanaan penyuluhan pada
kelompok/komunitas.
2) Sumber Data
Data untuk register penyuluhan kelompok diperoleh
dari catatan penyuluhan setiap kelompok
/komunitas/institusi, baik baru atau lanjutan dari
waktu ke waktu, serta status kelompok setelah
mendapat penyuluhan.
Pengisian
Penyuluhan Kelompok tercantum dalam Tabel 4. Jenis
Data dan Definisi Operasional Register Penyuluhan
Kelompok
Contoh instrumen Register Penyuluhan Kelompok dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 4.
Register Penyuluhan Kelompok
Tabel 4
Register Penyuluhan Kelompok

- 69 -

kegiatan penyuluhan kelompok,
misal program KIA
6. Tanggal Tanggal melaksanakan penyuluhan
7. Nama Nama kelompok yang menjadi

kelompok/UKBM/Institusi sasaran penyuluhan. Contoh,
Posyandu Desa Sekartaji
8. Jenis Jenis kelompok yang menjadi

Kelompok/UKBM/Institusi sasaran penyuluhan kelompok.
Contoh, kader posyandu
9. Alamat Alamat (desa/kelurahan)

dilaksanakannya penyuluhan
kelompok.
10. Jumlah Anggota Jumlah peserta yang mengikuti

penyuluhan
11. Topik Merupakan masalah atau upaya

dalam lingkup program yang
dilaksanakan penyuluhan
12. Status Penyuluhan pada kelompok ini

baru pertama kali tahun ini (B),
atau pernah dilaksanakan
penyuluhan sebelumnya dalam
tahun ini (L)
13. Metode (kode) Metode penyuluhan kelompok yang

diterapkan : (1) penyuluhan, atau
(2) konseling
14. Narasumber Narasumber penyuluhan, yaitu

orang yang memberikan presentasi
topik tertentu kepada kelompok.
- 70 -

Jika terdapat beberapa
narasumber, tuliskan seluruhnya
dengan memilahnya dengan tanda
koma (,)
15. Uraian pelaksanaan Uraian pelaksanaan penyuluhan
16. Nama & Kode Lokasi Tempat dilaksanakannya

Kegiatan pembinaan keluarga/kunjungan
rumah, bisa di balai warga (L), di
gedung Puskesmas (D) atau tempat
lainnya (L).
17. Media Alat bantu penyuluhan/konseling

yang digunakan
18. Kesepakatan Kesepakatan antara petugas dan

klien (kelompok masyarakat)
tentang kunjungan ulang, tindakan
yang akan dilakukan klien, dsb
19. Lama kegiatan Lama pelaksanaan penyuluhan

kelompok (jam mulai dan jam
selesai)
20. Pelaksana Nama lengkap (kode) petugas yang

melakukan penyuluhan (menyusun
rencana kegiatan, mengelola
pelaksanaan penyuluhan, dsb)
d. Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan

Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
dan Kelompok Masyarakat
1) Penggunaan
Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan
UKBM dan Kelompok Masyarakat digunakan untuk
menghimpun data pelaksanaan pembinaan pada
UKBM dan kelompok/komunitas yang ada.
- 71 -
2) Sumber Data
Data untuk pemberdayaan UKBM dan kelompok
masyarakat diperoleh dari catatan pemberdayaan
setiap kelompok/komunitas/institusi, baik baru atau
lanjutan dari waktu ke waktu, serta status kelompok
setelah mendapat penyuluhan.
Pengisian
pemberdayaan UKBM dan kelompok masyarakat
tercantum dalam Tabel 5 Jenis Data dan Definisi
Operasional Register Pemberdayaan Masyarakat dalam
Penguatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) dan Kelompok Masyarakat
Contoh instrumen Register pemberdayaan UKBM dan
kelompok masyarakat dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 5. Register Pemberdayaan
Masyarakat dalam Penguatan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) dan Kelompok
Masyarakat
Tabel 5
Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
dan Kelompok Masyarakat
3. Bulan danTahun Cukup jelas

kegiatan pembinaan pemberdayaan
masyarakat dalam penguatan
UKBM dan kelompok masyarakat
- 72 -
6. Nama UKBM/kelompok Nama kelompok yang dibina
7. Jenis Jenis kelompok yang dibina

kelompok/UKBM/institusi
8. Desa/Kelurahan & Nama desa/kelurahan & kecamatan

Kecamatan tempat UKBM yang dibina
9. Tanggal Tanggal diilaksanakannya

pembinaan, misalnya pembinaan
teknis, pendampingan perencanaan
kegiatan, dll.
10. Metode pembinaan Metode yang digunakan dalam

pembinaan
11. Uraian kegiatan Uraian pelaksanaan pembinaan
12. Keluaran Hasil dari pembinaan yang

dilakukan
13. Petugas pelaksana Nama/kode petugas yang

melakukan pembinaan
e. Register UKBM yang Dibina Puskesmas

1) Penggunaan
Register UKBM yang Dibina Puskesmas digunakan
untuk menghimpun data jenis dan jumlah UKBM yang
dibina oleh Puskesmas di wilayah kerjanya.
2) Sumber Data
Data UKBM yang Dibina diperoleh dari catatan selama
pembinaan UKBM, baik baru atau lanjutan dari waktu
ke waktu.
Pengisian
UKBM yang Dibina tercantum dalam Tabel 6. Jenis
Data dan Definisi Operasional Register UKBM Yang
Dibina Puskesmas
- 73 -
Contoh instrumen Register UKBM Dibina Puskesmas

tercantum pada Formulir 6 Register UKBM Yang
Dibina Puskesmas
Tabel 6
Jenis Data Dan Definisi Operasional
Register UKBM Yang Dibina Puskesmas
5. Jenis UKBM diisi dengan jenis UKBM beserta

tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes,
Pos UKK Pratama, dll
6. Nama UKBM Diisi dengan nama UKBM misalnya

Posyandu Melati, Poskesdes Sehat Selalu,
dll
7. Alamat UKBM alamat UKBM yang terdiri dari jalan,

nomor, desa/kelurahan
8. Sumber Sumber anggaran untuk pelaksanaan

pembiayaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa,
dana sehat, dll
9. Kegiatan UKBM jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM,

misalnya Survei Mawas Diri, penyuluhan,
kunjungan rumah, dll
10. Jumlah kader Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
11. Jumlah Kader Jumlah kader yang telah dilatih atau

Dilatih diorientasi tentang pemberdayaan
masyarakat dalam semua topik kesehatan
- 74 -
f. Register Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan

1) Penggunaan
Register Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan
digunakan untuk menghimpun data pelaksanaan
advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang
kesehatan.
2) Sumber Data
Data pelaksanaan advokasi bidang kesehatan
diperoleh dari catatan pelaksanaan advokasi untuk
penggalangan komitmen, baik baru atau lanjutan dari
waktu ke waktu, serta hasil komitmen setelah
diadvokasi.
Pengisian
Pelaksanaan Advokasi Bidang Kesehatan tercantum
dalam Tabel 7. Jenis Data dan Definisi Operasional
Definisi operasional dari frekuensi pelaksanaan
advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang
kesehatan adalah frekuensi pelaksanaan advokasi
kepada pengambil kebijakan tingkat desa atau
kecamatan di bidang kesehatan baik instansi
pemerintahan maupun swasta dalam satu bulan
pelaporan.
Sasaran advokasi misalnya kepala desa, tokoh
masyarakat, camat, kepala instansi sektor lain di
tingkat kecamatan, dll.
Contoh instrumen Register Pelaksanaan Advokasi
Bidang Kesehatan dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 7. Register Pelaksanaan Advokasi
Bidang Kesehatan.
- 75 -
Tabel 7

kegiatan pelaksanaan advokasi bidang
kesehatan
6. Topik Tema atau masalah yang akan

diadvokasi
7. Uraian Topik Uraian kegiatan advokasi yang

dilakukan, misalnya menyiapkan bahan
advokasi, melaksanakan advokasi, dll
8. Tanggal Tanggal dilaksanakannya pembinaan
9. Sasaran advokasi Jabatan dan institusi pengambil

keputusan yang diadvokasi
10. Desa/Kel/Kecamatan Nama Desa/Kelurahan/ Kecamatan yang

diadvokasi bidang kesehatan
11. Keluaran Hasil dari dari advokasi yang dilakukan

misalnya anggaran, rencana kegiatan,
peraturan desa, dll
12. Petugas/Profesi Nama lengkap petugas yang melakukan

advokasi
g. Register Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang

Kesehatan
1) Penggunaan
Register Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang
Kesehatan digunakan untuk menghimpun data
- 76 -
pelaksanaan penggalangan kemitraan di tingkat desa

dan kecamatan bidang kesehatan.
2) Sumber Data
Data pelaksanaan penggalangan kemitraan bidang
kesehatan diperoleh dari catatan pelaksanaan
kemitraan dunia usaha dan lintas sektor, baik baru
atau lanjutan dari waktu ke waktu, serta pelaksanaan
kegiatan kemitraan
Pengisian
Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang
Kesehatan tercantum dalam Tabel 8. Register
Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang
Kesehatan
Definisi operasional dari frekuensi penggalangan
kemitraan adalah pelaksanaan kunjungan atau
pertemuan untuk penggalangan komitmen dengan
dunia usaha dan lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan untuk mengatasi masaah kesehatan atau
meningkatkan kesehatan masyarakat dalam satu
bulan pelaporan.
Contoh instrumen Register Pelaksanaan Penggalangan
Kemitraan Bidang Kesehatan dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 8. Register Pelaksanaan
Penggalangan Kemitraan Bidang Kesehatan
Tabel 8
Register Pelaksanaan Penggalangan Kemitraan Bidang Kesehatan

- 77 -
5. Program Pelaksana Nama program pelaksana kegiatan

penggalangan kemitraan
6. Topik Tema atau masalah yang akan

menjadi bahan kemitraan
7. Uraian topik Uraian kegiatan kemitraan yang

dilakukan, misalnya pertemuan
dengan dunia usaha potensial,
penyusunan MOU dengan mitra
potensial, penyusunan PKS dengan
mitra yang sudah bekerjasama, dll
8. Tanggal Tanggal diilaksanakannya

9. Sasaran Dunia usaha dan lintas sektor di

penggalangan desa/kelurahan dan kecamatan
10. Desa/Kel/Kecamatan Nama Desa/Kelurahan/Kecamatan

tempat dilaksanakannya
11. Keluaran Perjanjian kerjasama dalam bentuk

MoU /Perjanjian Kerja
Sama/dokumen lainnya
12. Petugas/Profesi Nama lengkap petugas yang

melakukan penggalangan kemitraan
h. Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan

1) Penggunaan
Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
digunakan untuk menghimpun data kemitraan di
tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan.
2) Sumber Data
Data Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan diperoleh
dari catatan jumlah kemitraan, dalam satu tahun.
- 78 -

Pengisian
Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan tercantum
dalam Tabel 9. Register Keluaran Kemitraan Bidang
Kesehatan.
Bentuk kemitraan dapat didasarkan pada dokumen
MoU/PKS/dokumen lainnya.
Memorium of Understanding (MoU) adalah perjanjian
pendahuluan yang mengatur dan memberikan
kesempatan kepada para pihak untuk mengadakan
studi kelayakan terlebih dahulu sebelum membuat
perjanjian yang lebih terperinci dan mengikat para
pihak nantinya
PKS adalah tindak lanjut MoU yang sudah
ditandatangani oleh kedua belah pihak (kepala
Puskesmas dan Mitra) berisi ruang lingkup pekerjaan,
tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan dalam
satu tahun
Contoh instrumen Register Keluaran Kemitraan
Bidang Kesehatan dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 9 Register Keluaran Kemitraan Bidang
Kesehatan
Tabel 9
Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
5. Nama Mitra Nama dunia usaha atau lintas sektor

yang bekerjasama dalam bidang
kesehatan
- 79 -
6. Alamat Mitra Alamat mitra yang bekerjasama
7. Bentuk Kemitraan Bentuk perjanjian, (MoU, PKS, atau

dokumen lainnya)
8. Ruang Lingkup Ruang lingkup pelaksanaan kemitraan,

misalnya nama pekerjaan/kegiatan,
tujuan, anggaran, dan mekanisme
pelaporan
9. Lokasi Kemitraan Nama lokasi desa/kelurahan /

kecamatan tempat kemitraan
dilakukan
i. Register Media Penyebarluasan Informasi

1) Penggunaan
Register Media Penyebarluasan Informasi digunakan
untuk menghimpun data jenis media yang digunakan
dalam penyebaran informasi di tingkat desa dan
kecamatan.
2) Sumber Data
Data Media Penyebarluasan Informasi diperoleh dari
catatan media yang digunakan Puskesmas dalam
penyebarluasan informasi kesehatan kepada
masyarakat, baik baru atau lanjutan dari waktu ke
waktu.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Media
Penyebarluasan Informasi tercantum dalam Tabel 10.
Register Media Penyebarluasan Informasi
Contoh instrumen Register Media Penyebarluasan
Informasi dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 10 Register Media Penyebarluasan Informasi
- 80 -
Tabel 10
Register Media Penyebarluasan Informasi
5. Jenis Media Jenis media yang digunakan beserta

dengan rinciannya, misalnya media
cetak: leafleat, lembar balik, media
elektronik: spot radio, video animasi,
dll
6. Tema Pesan Tema pesan yang disampaikan melalui

media
7. Sasaran Sasaran penerima pesan, misalnya

anak sekolah, masyarakat luas,ibu-
ibu pengajian dll.
10. Jumlah Jumlah media yang

dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
11. Desa/Kel/ Lokasi desa/kelurahan/kecamatan

Kecamatan tempat penyebarluasan informasi
dilakukan
j. Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk

UKBM
1) Penggunaan
Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk
UKBM digunakan untuk menghimpun data desa yang
memanfaatkan dana desa sebesar untuk UKBM di
tingkat desa.
2) Sumber Data
Data desa yang memanfaatkan dana desa untuk UKBM
diperoleh dari catatan penggunaan dana desa untuk
- 81 -
UKBM di desa, baik baru atau lanjutan dari waktu ke

waktu.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada desa yang
memanfaatkan dana desa untuk UKBM tercantum
dalam Tabel 11. Register Desa yang Memanfaatkan
Dana Desa untuk UKBM
Contoh instrumen Register Desa yang Memanfaatkan
Dana Desa untuk UKBM dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 11 Register Desa yang
Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Tabel 11
Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa
untuk UKBM
5. Nama Desa Diisi dengan nama desa
6. Total Dana Desa Diisi total dana desa yang diterima

dalam satu tahun
7. Rincian Kegiatan Rincian nama kegiatan pemberdayaan

Pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber
Masyarakat di dananya dari dana desa
UKBM yang
Dibiayai Dana Desa
8. Jumlah Anggaran Jumlah anggaran kegiatan

Kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM
Pemberdayaan yang sumber dananya dari dana desa
- 82 -

Masyarakat di
UKBM
9. Persentase Diisi persentase dana desa yang

digunakan untuk pemberdayaan
masyarakat di UKBM, merupakan hasil
dari jumlah anggaran kegiatan
pemberdayaan masyarakat di UKBM
yang sumber pendanaannya dari dana
desa dibagi total dana desa dikali 100
2. Kesehatan Lingkungan
Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain
melaksanakan pembinaan dan pengawasan sarana air minum (SAM),
tempat-tempat umum (TTU), dan tempat pengelolaan makanan
(TPM) dengan melaksanakan kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
SAM, TTU, dan TPM.
Kegiatan kesehatan lingkungan yang dilaksanakan dalam gedung
Puskesmas adalah melaksanakan konseling kesehatan lingkungan
(pemberdayaan individu) dan promosi kesehatan lingkungan
(penyuluhan, pemberdayaan, dan informasi media lain).
Kegiatan kesehatan lingkungan model kawasan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam bentuk kegiatan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM), yaitu gerakan masyarakat desa menerapkan 5
pilar STBM : stop buang air besar sembarangan, cuci tangan pakai
sabun, pengelolaan air minum dan makanan rumah tangga,
pengamanan sampah rumah tangga, pengamanan limbah cair rumah
tangga (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat).
Instrumen yang digunakan dalam kegiatan kesehatan lingkungan
adalah:
a. Register Data Dasar Sarana Air Minum
b. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
c. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
d. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Menurut Desa dan Jenis Sarana (bulan dan tahun)
- 83 -
e. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

f. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
g. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut
Desa (bulan dan tahun)
h. Register Data Dasar Sarana Tempat-Tempat Umum
i. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum
j. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat
Umum
k. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum Menurut Jenis Sarana (bulan dan tahun)
l. Register Data Dasar Sarana Tempat pengelolaan Makanan
m. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat
Pengelolaan Makanan
n. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-
tempat Pengelolaan Makanan
o. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan Menurut Jenis Sarana (bulan dan
tahun).
p. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang
Air Besar Sembarangan (SBS)/ODF
q. Register Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM
r. Register Bina Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
s. Register Verfikasi Desa STBM
t. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status
Kesehatan Lingkungan
u. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)
- 84 -
Kartu Inspeksi
Kartu Inspeksi Register Inspeksi
Sarana Kesehatan
diperiksa Kesehatan Kesehatan Lingkungan Menurut
Lingkungan Lingkungan Sarana/Desa
Per Bulan/Tahun
Formulir Identifikasi Register Register

Desa
Keluarga Stop BABs Pembinaan dan Verifikasi desa
Melaksanaka
& Formulir Keluarga Penilaian desa STBM
n STBM
Melaksanakan STBM
STBM
Pasien / Klien Kartu Konseling Register Konseling

mendapat Kesehatan Kesehatan
pelayanan Lingkungan Lingkungan
konseling KL
Bagan 2. Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan
a. Register Data Dasar Sarana Air Minum

1) Penggunaan
Register Data Dasar Sarana Air Minum digunakan
untuk mencatat data sarana air minum yang pernah
terdaftar di Puskesmas.
Data dasar sarana air minum ini berguna untuk
mengetahui jenis dan jumlah sarana air minum yang
menjadi sasaran program kesehatan lingkungan di
Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran sarana
air minum ini dapat dievaluasi jumlah sarana yang
dilakukan pengawasan, sarana yang dapat dibina,
sarana yang telah memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar Sarana Air Minum
adalah hasil pendataan sarana air minum di
masyarakat, atau berdasarkan data sarana air minum
- 85 -
yang tercatat pada kartu-kartu inspeksi kesehatan

lingkungan sarana air minum
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data
Dasar Sarana Air Minum tercantum dalam Tabel 12
Register Data Dasar Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Data Dasar Sarana Air
Minum dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 12 Register Data Dasar Sarana Air Minum
Tabel 12
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

pendataan data dasar sarana air minum
2 Kode Kode Puskesmas sesuai pengkodeaan yang

3 No Nomor urut pendataan, dimulai angka 1

setiap tahun
Tanggal dilakukan pendataan sarana
4 Tanggal Pendataan
Apabila dilakukan perbaikan pendataan,
misal nama pemilik berganti, maka tanggal
pendataan diperbarui sesuai tanggal
perbaikan.
5 Jenis Sarana Sarana Air Minum yang menjadi program

pembinaan dan pengawasan sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. MK
736/MENKES/PER/VI/2010, tentang
Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air
Minum. Lihat pada Kode Jenis Sarana
6 Kode Sarana Merupakan kode setiap jenis sarana air

minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (01/PAM)
- 86 -

2. Sarana air minum non PAM (02/KAM)
3. Sumur Gali (03)-SGL)
4. Penampungan air hujan (04/PAH)
5. Perlindungan mata air (05/PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (06/SBP)
7. Terminal air (07/TEA)
8. Mobil tangki (08/MTA))
9. Lain sarana air minum (70/LSA)
Saran air minum lainnya ini bisa
ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai
dari angka 7/8/9/ atau huruf L,
diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf
sesuai penetapan masing-masing
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
7 Alamat Nama desa atau kelurahan dimana sarana

berada, diikuti nama RW dan RT
8 Nama Nama pemilik sarana atau kepala keluarga

Pemilik/penanggungjawab dari rumah paling dekat dengan sarana
9 Status Status kepemilikan sarana sebagai milik

pemilik/penanggungjawab pribadi, milik perusahaan atau kelompok,
atau milik umum. Milik umum ditetapkan
sebagai milik desa atau kelurahan
10 NKK pemilik Nomor kartu keluarga pemilik sarana
11 Jumlah pemakai sarana Orang yang menggunakan sarana air

air minum minum sehari-hari, atau yang terdaftar
pada sarana air minum perpipaan PAM
atau perpipaan komunal
12 Telepon atau email Sarana komunikasi yang dapat digunaan

dalam rangka pembinaan, pengawasan atau
pemberian informasi lainnya
13 Risiko kontaminasi Hasil penilaian risiko dari kartu inspeksi

(tahun) kesehatan lingkungan sarana air minum
(Formulir 13) setiap tahun
- 87 -
b. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum digunakan untuk mencatat hasil inspeksi
sarana air minum. Inspeksi kesehatan lingkungan
sarana air minum adalah kegiatan pembinaan dan
atau pemeriksaan/pengawasan sarana air minum agar
memenuhi persyaratan baku mutu air minum. Hasil
inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
terakhir pada tahun berjalan merupakan status
kesehatan lingkungan sarana air minum tahun
berjalan
Minum ini merupakan kartu inspeksi kesehatan
lingkungan sarana air minum umum, sehingga untuk
masing-masing sarana air minum perlu disesuaikan,
terutama pada jenis paramater yang diperiksa.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Minum adalah hasil pemeriksaan kesehatan
lingkungan sarana air minum.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum tercantum
dalam Tabel 13 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Minum
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 13 Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum.
- 88 -
Tabel 13
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Jenis Sarana
a. 1 Sesuai dengan Register Pendaftaran Sarana Air
. Minum
. Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan
.
dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri
. Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI
. /2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air
. Minum :
.
b. Sarana air minum PAM (PAM)
.
. c. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
. d. Sumur Gali Terbuka (SGT)

.
e. Penampungan air hujan (PAH)
.
f. Perlindungan mata air (PMA)
.
. g. Sumur bor dengan pompa (SBP)
h. Terminal air (TEA)
i. Mobil tangki air (MTA)
j. Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari

angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9)
atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program

pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES
/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan
Kualitas Air Minum
1. Puskesmas Puskesmas yang melaksanakan kegiatan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan (IKL)
- 89 -
2. Kode Kode Puskesmas
3. Tahun Tahun kegiatan IKL dilaksanakan
4. Pemilik Sarana Pemilik tanah dimana sarana air minum berada.
Apabila sarana air minum adalah tanah milik pribadi,

tuliskan nama pemilik dan nomor kartu keluarga nya
Apabila sarana air minum milik umum, tuliskan

milik Desa/Kelurahan, NKK tidk perlu diisi
5. Nomor Kartu Sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga pemilik sarana,

Keluarga dikosongkan apabila milik umum
6. Lokasi Alamat sarana, dan nama desa sarana air minum

Sarana/Desa berada
Sesuai dengan kiode sarana pada Register Data Dasar
7. Kode Sarana
Sarana Air Minum
AXX - BBB-KKDD-RWRT-UU
A - kode sarana air minum
XX - 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB - kode setiap jenis sarana air minum
KK - kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU - nomor urut sarana di RT tertentu perjenis
sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah
berdasarkan kode sarana air minum dan nama
pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat
dengan sarana
8. Inspeksi Kualitas Inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) terhadap
Fisik kualitas fisik air dan sarana air minum
Parameter adalah obyek IKL , terdiri atas obyek data
kualitas fisik air, dan data khusus penilaian risiko
sarana
Tanggal Inspeksi adalah tanggal/bulan/tahun
dilakukan IKL
Hasil Inspeksi (Ya/Tidak) merupakan hasil ispeksi,
- 90 -

Y=memiliki kondisi berisiko tinggi kesehatan, T=tidak
memiliki kondisi berisiko kesehatan
9. Data Kualitas IKL kualitas fisik : kekeruhan, bau, rasa dan warna
Fisik Air air.
Metode IKL data kualitas fisik air dapat dilakukan
dengan cara pengamatan atau pengujian
10. Data Khusus Jenis parameter penilaian risiko masing-masing
Penilaian Risiko sarana air minum, sesuai peraturan perundangan
yang ada tentang pengawasan kualitas sarana air
minum, antara lain Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang
Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
11 Total Skor Penjumlahan hasil penilaian parameter, baik yang
berisiko (Y) maupun yang tidak berisiko (T)
12. Pencegahan Merupakan tingginya kontribusi sarana air minum
Risiko terhadap kesehatan (pencegahan risiko kontaminasi),
Kontaminasi (%) semakin tinggi angkanya semakin besar kontribusi
sarana air minum tersebut terhadap pencegahan
risiko kontaminasi
Pencegahan Risiko kontaminasi = % jumlah jawaban
(Y) penilaian risiko setiap parameter dibandingkan
dengan semua jenis parameter yang diperiksa
(jumlah skor Y dan skor T)
13. Kesimpulan Menentukan klasifikasi tingginya kontribusi sarana
Klasifikasi air minum terhadap pencegahan risiko pencemaran :
Pencegahan rendah, sedang, tinggi dan amat tinggi
Risiko
Kontaminasi
14. Rekomendasi Saran kepada pemilik atau pengelola sarana air
minum, atau catatan rencana tindak lanjut yang
akan dilakukan oleh Puskesmas
15. Identitas Petugas Nama atau kode nama dan paraf
IKL
- 91 -
c. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air

Minum
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum digunakan untuk menghimpun semua data
hasil inspeksi sarana air minum yang tercatat pada
Minum
Pencatatan data pada Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum dengan sarana
komputer, maka pencatatan tersebut sekaligus sebagai
register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum ini
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Minum adalah Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
tercantum dalam Tabel 14 Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 14 Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Tabel 14
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
2. Kode Puskesmas Kode Puskesmas
3. Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan

Jenis sarana air minum. sesuai dengan
4. Jenis Sarana
- 92 -

k. Sarana air minum PAM (PAM)
l. Sarana air minum non PAM (Komunal)
(KAM)
m. Sumur Gali (SGL)
n. Penampungan air hujan (PAH)
o. Perlindungan mata air (PMA)
p. Sumur bor dengan pompa (SBP)
q. Terminal air (TEA)
r. Mobil tangki (MTA)
s. Lain sarana air minum (LSA)
5. Alamat: Desa, RW dan RT serta lokasi dimana sarana

Desa/RW/RT/lokasi berada
6. Nama Nama pemilik tanah dimana sarana berada,

Pemilik/Rumah atau nama kepala keluarga dari rumah
terdekat terdekat dengan sarana
7. Status Pemilik sarana : pribadi (P), kelompok (K) atau

milik desa (umum)
8. NKK Nomor kartu keluarga pemilik sarana (pribadi)

Merupakan kode dari sarana dimaksud,
9. Kode Sarana
sesuai dengan kode sarana yang terdapat
pada Register Pendafataran Sarana Air
Minum
AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A - kode sarana air minum
BBB - kode setiap jenis sarana air minum
KK - kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU - nomor urut sarana di RT tertentu
perjenis sarana
10. % Nilai & Klasifikasi Setiap kegiatan inspeksi kesehatan

pencegahan risiko lingkungan terhadap sarana air minum
kontaminasi dicatat tanggal kegiatan dan hasil kegiatan.
- 93 -
a. % (prosentase) Presentasi jumlah pencegahan risiko

kontaminasi terhadap jumlah parameter yang
diperiksa
b. Klasifikasi Klasifikasi hasil inspeksi kesehatan

lingkungan berdasarkan nilai pencegahan
risiko kontaminasi, terdiri atas risiko rendah
(R),risiko sedang (S), tinggi (T) dan amat tinggi
(AT)
c. Petugas Nama/kode petugas yang melaksanakan

pelaksana kegiatan
d. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air

Minum Menurut Desa dan Jenis Sarana
1) Penggunaan
Minum Menurut Desa digunakan untuk
mengelompokkan semua data hasil kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan sarana air minum yang dicatat
pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana
Air Minum menurut desa/kelurahan
Data ini digunakan untuk mengetahui hasil kegiatan
dan pengukuran kualitas sarana air minum setiap
bulan per desa
2) Sumber Data
Sarana Air Minum Menurut Desa adalah Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum.
Pengisian
Menurut Desa tercantum dalam Tabel 15 Register
Menurut Desa dan Jenis Sarana
- 94 -

Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 15
Minum Menurut Desa dan Jenis Sarana
Tabel 15
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa
dan Jenis Sarana
1. Puskesmas Nama Puskesmas melaksanakan kegiatan
3. Tahun Tahun kegiatan
4. Bulan Bulan kegiatan
5 Desa Nama desa atau kelurahan
6 Hasil Inspeksi Hasil inspeksi kesehatan lingkungan sesuai besar nilai

kesehatan risiko kontaminasi sarana sesuai jenis sarana, selama
lingkungan kegiatan bulan tertentu pada masing-masing desa,
sarana air sebagai berikut :
minum a. Jumlah sarana diperiksa
menurut jenis b. Jumlah sarana dengan risiko rendah (R)
sarana c. Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi sedang
(S)
d. Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi tinggi
(T)
e. Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi amat
tinggi (AT)
e. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
digunakan untuk mencatat hasil inspeksi kesehatan
- 95 -
lingkungan rumah, dengan kegiatan inspeksi

dilaksanakan sebanyak 2 kali setahun setiap rumah
2) Sumber Data
Sumber data pencatatan pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah adalah hasil kegiatan
inspeksi pada rumah-rumah sasaran.
Pengisian
Kesehatan Lingkungan Rumah tercantum dalam Tabel
16 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
Lingkungan Rumah dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 16 Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah.
Tabel 16
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana

kegiatan
3. Pemilik Nama pemilik rumah
4. Desa/RW/RT Desa dimana rumah tersebut berada
5. NKK Nomor Kartu keluarga pemilik

rumah
6. Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan

inspeksi kesehatan lingkungan
rumah
7. Media lingkungan Media yang dilakukan penilaian

kesehatan lingkungan (air, udara,
pangan, tanah, sarana dan
bangunan, vector penyakit)
- 96 -
a. Standar Baku Mutu Konsentrasi Tinggi Diperbolehkan,

terdiri atas nilai dan satuan nilai
baku mutu
b. Tanggal dan Hasil Penilaian Tanggal inspeksi kesehatan

Risiko masing-masing lingkungan rumah wajib dicatat,
parameter kemudian diikuti dengan hasil
penilaian setiap parameter (MS/TMS)
8 Penilaian Risiko semua parameter Perhitungan besarnya nilai risiko

semua parameter, baik MS maupun
TMS
9 Kesimpulan risiko rumah Menentukan rumah MS atau TMS

sesuai kriteria yang ditentukan pada
penilaian risiko kesehatan
lingkungan rumah
f. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
digunakan untuk menghimpun data hasil inspeksi
kesehatan lingkungan rumah yang telah tercatat pada
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah.
2) Sumber Data
Rumah adalah hasil kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah
Pengisian
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah tercantum
dalam Tabel 17 Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah
Lingkungan Rumah dan cara pengisiannya tercantum
- 97 -
pada Formulir 17 Register Inspeksi Kesehatan

Lingkungan Rumah.
Tabel 17
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
4. Pemilik Nama pemilik (kepala rumah tangga)
5. NKK Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
6. Alamat Alamat rumah (jalan, RT, RW dan desa)
7. Tanggal Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan

kegiatan terdokumentasi dalam kartu dan register
8. % dan Hasil penilaian parameter kesehatan lingkungan

klasifikasi rumah. Dibuat dalam 2 bentuk nilai, yaitu %
Penilaian parameter MS terhadap total parameter yang
Parameter diperiksa, dan klasifikasi rumah MS (memenuhi
syarat) dan rumah TMS (tidak memenuhi syarat)
9 Petugas Nama petugas yang melaksanakan IKL wajib

dicantumkan
g. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

Menurut Desa
1) Penggunaan
Register IKL Rumah Menurut Desa berguna untuk
menghitung atau rekapitulasi pencapaian hasil
kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan rumah
menurut desa atau kelurahan. Data hasil inspeksi
kesehatan lingkungan rumah menurut desa juga
berguna untuk mengetahui cakupan rumah yang
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan, termasuk
- 98 -
jumlah rumah menurut klasifikasi penilaian parameter

(MS dan TMS)
2) Sumber Data
Sumber data Register IKL Rumah adalah Register
Inspeksi Kesehatan lingkungan Rumah
Pengisian
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
Lingkungan Rumah Menurut Desa
Lingkungan Rumah Menurut Desa dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 18 Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
Tabel 18
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
3. Bulan Bulan kegiatan
5. Nama Desa Nama desa sesuai daftar desa pada wilayah

Puskesmas
6. Jumlah Rumah Jumlah rumah per desa sesuai data rumah di

kantor desa, kecamatan atau pemda kab/kota
7. Jumlah Rumah Jumlah rumah diperiksa berdasarkan

Diperiksa perhitungan rumah diperiksa pada Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
8. Jumlah hasil Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan

inspeksi (MS/TMS) lingkungan yang memenuhi syarat (MS)
- 99 -
Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan

lingkungan yang tidak memenuhi syarat (TMS)
h. Register Data Dasar Tempat-Tempat Umum

1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Tempat Umum (TTU)
digunakan untuk mendata TTU di wilayah kerja
Puskesmas
Data dasar sarana tempat-tempat umum ini berguna
untuk mengetahui jenis dan jumlah sarana tempat-
tempat umum yang menjadi sasaran program
kesehatan di lingkungan di Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TTU ini
dapat dievaluasi jumlah TTU yang dilakukan
pengawasan, TTU yang dapat dibina, dan TTU yang
telah memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TTU adalah hasil
pendataan TTU di masyarakat, atau berdasarkan data
TTU yang tercatat pada kartu-kartu inspeksi kesehatan
lingkungan TTU
Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data
Dasar Tempat-tempat Umum tercantum dalam Tabel
19 Register Data Dasar Tempat-Tempat Umum
Contoh instrumen Register Data Dasar Tempat-Tempat
Umum dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 19 Register Data Dasar TTU.
Tabel 19
Register Data Dasar Tempat-Tempat Umum
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan pendataan

- 100 -

ditetapkan kementerian kesehatan
3 No Nomor urut pendataan. Dimulai angka 1 setiap

tahun
Tanggal dilakukan pendataan TTU di Puskesmas
4 Pendataan (daftar)
Apabila dilakukan perbaikan pendataan, misal
nama pemilik berganti, maka tanggal pendataan
diperbarui .
Jenis TTU antara lain :
5 Jenis TTU
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok
pesantren) (SP)
2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan
(LP).
6 Alamat : Nama desa atau kelurahan dimana sarana

Desa/RW/RT dan berada, diikuti nama RW dan RT dan lokasi
lokasi
7 Nama TTU Nama TTU merupakan identitas TTU dengan

jenis tertentu, misalnya SD Negeri V
Pemilik TTU bisa pemerinta/desa, perusahaan,
8 Nama Pemilik/
kelompok atau perorangan
penanggungjawab
Jika milik pemerintah, disebutkan
Desa/kelurahan
Jika milik perusahaan, disebutkan nama
perusahaan
Jika milik kelompok, sebutkan nama kelompok
Jika milik perorangan, sebutkan nama pemilik
9 Status pemilik/ Status kepemilikan sarana sebagai milik pribadi,

penanggung jawab milik perusahaan atau kelompok, atau milik
- 101 -

umum. Milik umum ditetapkan sebagai milik
desa atau kelurahan
10 Izin usaha Nomor izin usaha, jika tidak ada maka kolom
dikosongkan/tidak diisi
11 Telepon atau email Sarana komunikasi yang dapat digunakan dalam

rangka pembinaan, pengawasan atau pemberian
informasi lainnya
Kode dari setiap sarana yang dapat digunakan
12 Kode TTU
dalam pengarsipan data sarana dan penelusuran
keberadaan sarana
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat
umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing
2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis
sarana TTU
13 Klasifikasi penilaian Merupakan hasil inspeksi kesehatan lingkungan

parameter sarana TTU setiap tahun
TTU setiap tahun
i. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat

Umum
1) Umum Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat
Umum (TTU) digunakan untuk mencatat hasil kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan TTU.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkunagn TTU ini dibuat
secara umum, dimana parameter kesehatan
- 102 -
lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan

disesuaikan dengan standar baku parameter masing-
masing TTU yang dapat diperoleh pada pedoman
terkait
TTU yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan
antara lain sarana pendidikan (sekolah dan pondok
pesantren), pasar rakyat/tradisional, fasilitas
pelayanan kesehatan primer, tempat ibadah, hotel,
terminal/stasiun, tempat rekreasi/hiburan/wisata,
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan.
2) Sumber Data
TTU adalah hasil kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terhadap TTU
Pengisian
Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
tercantum dalam Tabel 20 Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Lingkungan Tempat-Tempat Umum dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 20 Kartu
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum
Tabel 20
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan IKL

3. Jenis TTU Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok
pesantren) (SP)
- 103 -

2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah
tahanan (LP).
4. Nama TTU (sarana) Nama TTU
5. Kode sarana Kode sarana sesuai kode sarana pada Register
Data Dasar Sarana TTU
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-
tempat umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-
masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis
sarana TTU
6. Alamat Alamat lengkap sarana TTU
7. Pimpinan Nama pimpinan atau penanggungjawab sarana

TTU
8. Jumlah karyawan Jumlah karyawan saat inspeksi dilaksanakan
9. Nomor izin usaha Nomor izin usaha, jika tidak ada maka kolom
dikosongkan/tidak diisi
10. Parameter inspeksi Jenis parameter yang dilakukan inspeksi

kesehatan lingkungan
11. Bobot Besarnya nilai bobot dari setiap parameter

- 104 -
12. Komponen Penilaian Merupakan bentuk teknis dari komponen

parameter
13. Tanggal kegiatan IKL Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi
14. Nilai dan Score Merupakan penilaian dari petugas terhadap

sarana sesuai dengan komponen penilaian
Score merupakan kombinasi bobot dan nilai
j. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-

Tempat Umum
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-
Tempat Umum (TTU) digunakan untuk menghimpun
hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat-tempat
umum yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
TTU adalah Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
TTU.
Pengisian
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU tercantum dalam
Tabel 21 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat-Tempat Umum.
Lingkungan TTU dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 21 Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum.
- 105 -
Tabel 21
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
4. Jenis TTU Nama pemilik (kepala rumah tangga)
5. Nama TTU Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
6. Desa Alamat rumah (desa)
7. Kode TTU Kode TTU yang sesuai
8. Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan

terdokumentasi dalam kartu dan register
9. % dan klasifikasi Hasil penilaian parameter kesehatan

Penilaian Parameter lingkungan TTU. Dibuat dalam 3 bentuk
nilai, yaitu % penilaian komponen parameter,
klasifikasi MS dan TMS, serta memenuhi
syarat mendapat sertifikat (MSB)
10. Petugas Nama petugas yang melaksanakan IKL wajib

dicantumkan
k. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-

Tempat Umum Menurut Jenis Sarana
1) Penggunaan
Tempat Umum (TTU) Menurut Jenis Sarana digunakan
untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan
lingkungan tempat-tempat umum yang direkam pada
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis Sarana adalah
- 106 -

Tempat Umum
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum Menurut Jenis Sarana tercantum dalam Tabel
22 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-
Tempat Umum Menurut Jenis Sarana
Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis
Sarana dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 22 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis Sarana
Tabel 22
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU Menurut Jenis Sarana
1. Puskesmas Puskesmas pelaksana kegiatan
3. Bulan Bulan/Tahun pelaksanaan

kegiatan
5. Jenis sarana (TTU) Jenis TTU yang terdapat di

wilayah Puskesmas sesuai
Register Pendaftaran TTU
6. Jumlah sarana (TTU) Jumlah TTU yang terdaftar dalam

Register Data Dasar TTU
7. Jumlah sarana (TTU) yang diperiksa Jumlah TTU yang dilakukan IKL
selama bulan kegiatan
8. Jumlah TTU yang diperiksa dengan Jumlah TTU yang dilakukan IKL
hasil TMS selama bulan kegiatan dengan
hasil TMS
- 107 -
hasil MS selama bulan kegiatan dengan
hasil MS
hasil S selama bulan kegiatan dengan
hasil S
l. Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan

1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) digunakan untuk mendaftar TPM di wilayah
kerja Puskesmas
Data dasar sarana tempat pengelolaan makanan ini
berguna untuk mengetahui jenis dan jumlah tempat
pengelolaan makanan yang menjadi sasaran program
kesehatan lingkungan di Puskesmas, sekaligus sebagai
pencatatan klasifikasi tempat pengelolaan makanan
selama 5 tahun terakhir.
Jenis sarana tempat-tempat pengelolaan makanan
yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan oleh
Puskesmas adalah sarana rumah makan/restoran2,
jasaboga (Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003
Tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan
Dan Restoran), depot air minum (Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum), sentra
jajanan (Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003Tentang
Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan
Jajanan), kantin sekolah (Kepmenkes Nomor
1429/MENKES/SK/XII/, 2006 tentang Pedoman
- 108 -
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah.

Kantin Sekolah menjadi bagian Inspeksi Kesehatan
Lingkungan TTU Sekolah) dan kantin institusi (kantor,
tempat kerja) yang ada di wilayah kerja Pukesmas
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TPM ini
dapat dievaluasi jumlah TPM yang dilakukan dibina
(dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan), dan
klasifikasi.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TPM adalah hasil
Data Dasar TPM di masyarakat atau berdasarkan data
TPM yang tercatat pada kartu-kartu inspeksi
kesehatan lingkungan TPM
Pengisian
Tempat Pengelolaan Makanan tercantum dalam Tabel
23 Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan.
Contoh instrumen Register Pendafataran Tempat
pengelolaan Makanan dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 23 Register Data Dasar
Tempat Pengelolaan Makanan
Tabel 23

Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan

pendataan

3 No Nomor urut pendataan, dimulai angka 1

setiap tahun
- 109 -
4 Tanggal (Daftar) Tanggal dilakukan pendataan TPM di

pendataan Puskesmas
Apabila dilakukan perbaikan pendataan,

misal nama pemilik berganti, maka tanggal
pendataan diperbarui .
Jenis PTM
5 Jenis TPM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP)
(IR),
8) Lain sarana tempat pengelolaan
makanan (LM). Bisa ditetapkan oleh
daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/
atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau
2 huruf sesuai penetapan masing-
masing Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
6 Kode Jenis TPM Lihat 5) Jenis PTM
7 Alamat : Desa/RW/RT Alamat setidak tidaknya dituliskan nama

desa/kelurahan, RW dan RT
Nama TPM Nama PTM adakah identitas TPM, misal.

Kantin Sehat , SD Pamulang X
8 Nama Nama pemilik (milik pribadi), atau nama

Pemilik/penanggungjawab pimpinan lembaga terkait
9 Status Milik pribadi (P), milik perusahaan,

pemilik/penanggungjawab kelompok, dsb (S), dan milik
pemerintah/desa (U)
10 Izin Usaha Nomor izin usaha yang sah

- 110 -
11 Telepon atau email Sarana komunikasi yang dapat digunaan

dalam rangka pembinaan, pengawasan atau
pemberian informasi lainnya
Kode dari setiap sarana yang dapat
12 Kode TPM
digunakan dalam pengarsipan data sarana
dan penelusuran keberadaan sarana
Kode sarana mengikuti standar pengkodean
sebagai berikuit :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx - kode identitas kelompok
sarana tempat pengelolaan
makanan, diikuti 2 digit
terakhir tahun pendataan
BB - kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode
desa), RW (kode RW), RT
(kode RT)
UU - nomor urut sarana ditempat
tersebut sesuai jenis TPM
Hasil klasifikasi selama beberapa tahun
13 Klasifikasi TTM
terakhir. Hasil klasifikasi diperoleh dari
tempat pengelolaan makanan (Formulir24)
m. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

Pengelolaan Makanan
1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan (TPM) digunakan untuk
mencatat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
TPM.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM ini dibuat
secara umum, dimana parameter kesehatan
lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan
disesuaikan dengan standar baku parameter masing-
- 111 -
masing TPM yang dapat diperoleh pada pedoman

terkait
TPM yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan
antara lain jasaboga, rumah makan/restoran, depot air
minum, kantin, makanan jajanan, sentra makanan
jajanan, dan IRTP.
2) Sumber Data
TPM adalah hasil kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terhadap TPM
Pengisian
Kesehatan Lingkungan TPM tercantum dalam Tabel 24
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan
Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 24 Kartu
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan
Makanan.
Tabel 24
Jenis Data dan Definisi operasional
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
1 Nama Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan IKL
2 Kode Kode Puskesmas
3 Jenis TPM/kode Jenis TPM. Lihat kode pada Kartu pendaftaran

sarana TPM
4 Nama TPM Nama TPM
5 Alamat Alamat lengkap sarana TPM
6 Kode TPM Kode sarana sesuai kode sarana pada Register

Data Dasar Sarana TPM
- 112 -
7 Izin Usaha Nomor izin usaha yang sah
8 Pimpinan Nama pemilik, pimpinan atau

penanggungjawab sarana TPM
9 Parameter kesehatan Jenis parameter terhadap Tempat Pengelolaan
lingkungan Makanan yang berperan terhadap keamanan
makanan. Parameter-parameter ini yang akan
dilakukan inspeksi
Jenis parameter berbeda satu TPM dengan TPM
lain, data jenis parameter tersebut sesuai
dengan pedoman yang berlaku untuk setiap
jenis Tempat Pengelolaan Makanan
10 Bobot Merupakan besarnya nilai bobot dari setiap
parameter.
Jenis parameter dan bobot parameter terhadap
keamanan makanan (mencegah kerusakan
makanan) berbeda-beda untuk setiap Tempat
Pengelolaan Makanan. Nilai bobot setiap
parameter ditetapkan berdasarkan titik paling
rawan (kritis) parameter tersebut dalam
menimbulkan kerusakan makanan, semakin
tinggi nilai bobot, semakin tingginya peran
parameter tersebut terhadap keamanan
makanan
Parameter dan nilai bobot disesuaikan dengan
pedoman yang berlaku untuk setiap jenis
11 Nilai Merupakan penilaian peran parameter terhadap

keamanan makanan oleh petugas. Ditetapkan
nilai tertinggi adalah sebesar nilai bobot
parameter
12 % Jumlah bobot dan Persentase jumlah semua nilai parameter oleh

jumlah nilai parameter petugas terhadap jumlah semua bobot
parameter yang telah ditetapkan
- 113 -

Klasifikasi TPM sebagai TPM memenuhi syarat
13 Kesimpulan klasifikasi
keamanan makanan (MS) atau TPM tidak
TPM
memenuhi syarat keamanan makanan(TMS)
Klasifikasi TPM ditetapkan berdasarkan a.
besarnya nilai parameter WAJIB dan b. %
jumlah nilai parameter . TPM MS ditetapkan
apabila memenuhi kriteria a dan b, TPM TMS
ditetapkan apabila tidak memenuhi salah satu
kriteria a dan atau b.
14 Sertifikat laik sehat Sertifikat yang diberikan oleh Dinas Kesehatan

Kab/Kota terhadap TPM yang telah memenuhi
syarat dan lulus uji biologi
15 Tanggal kegiatan IKL Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi.

Tempat Pengelolaan Makanan dapat dilakukan
beberapa kali pembinaan dan pengawasan
melalui kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan dalam satu tahun, sehingga
Tempat Pengelolaan Makanan selalu memenuhi
syarat keamanan makanan yang ditetapkan
Klasifikasi Tempat Pengelolaan Makanan dalam
tahun berjalan adalah klasifikasi yang
ditetapkan berdasarkan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
n. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

Pengelolaan Makanan
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan (TPM) digunakan untuk
menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan
tempat pengelolaan makanan yang telah tercatat pada
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
- 114 -

TPM adalah Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
TPM.
Pengisian
Jenis Data, Definisi Operasional Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
Lingkungan. Instrumen dan cara pengisian Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM tercantum pada
Tabel 25
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
3 Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan
4 Jenis TPM Jenis PTM, lihat pada Register Data Dasar TPM
5 Nama TPM Nama yang diberikan pada TPM tertentu, misal

RM Sederhana. Jika tidak bernama, diganti
dengan nama pemilik, pimpinan atau
penanggungjawab
6 Alamat Desa Alamat dibagi 2 alamat: lokasi dan

desa/kelurahan
Lokasi adalah tempat spesifik TPM yang dapat

menunjukkan lokasi tertentu, misal Kantin
Sehat dengan lokasi SD Negeri X, kelurahan
Pamulang Timur, atau Restoran Manggis
dengan lokasi Blok G, Plaza Indah, kelurahan
Lebakbulus
7 Kode TPM Sesuai dengan pengkodean TPM. Lihat pada

- 115 -
Register Data Dasar TPM
8 Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan

terdokumentasi dalam kartu dan register.
Setiap akhir tahun dibuat kesimpulan terkahir

kondisi TPM berdasarkan inspeksi kesehatan
lingkungan TPM terakhir
9 % dan klasifikasi Hasil penilaian parameter kesehatan

Penilaian Parameter lingkungan TPM. Dibuat dalam 3 bentuk nilai,
yaitu % penilaian komponen parameter,
klasifikasi MS dan TMS, serta mendapat
sertifikat tempat pengelolaan makanan (S)
10 Petugas Nama petugas yang melaksanakan IKL wajib

dicantumkan
o. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

Pengelolaan Makanan Menurut Jenis Sarana
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut
Jenis Sarana digunakan untuk menghimpun hasil
inspeksi kesehatan lingkungan tempat pengelolaan
makanan yang direkam pada Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
TPM Menurut Jenis Sarana adalah Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis
Sarana tercantum dalam Tabel 26 Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan Menurut
Jenis Sarana dan cara pengisiannya tercantum pada
- 116 -

Tempat Pengelolaan Makanan Menurut Jenis Sarana
Tabel 26
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
1 Puskesmas Puskesmas pelaksana kegiatan
3 Bulan Bulan pelaksanaan kegiatan
4 Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan
5 Jenis TPM Jenis TPM yang terdapat di wilayah Puskesmas

sesuai Register Pendaftaran TPM
6 Jumlah TPM Jumlah TPM yang terdaftar dalam Register

Data Dasar TPM
7 Jumlah TPM yang Jumlah TPM yang dilakukan IKL selama bulan
diperiksa bulan ini kegiatan
diperiksa dg hasil kegiatan dengan hasil MS
klasifikasi MS
diperiksa dg hasil kegiatan dengan hasil TMS
klasifikasi TMS
diperiksa dg hasil kegiatan dengan hasil mendapat sertifikat laik
klasifikasi S sehat
p. Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

1) Penggunaan
Register Desa STBM digunakan untuk menghimpun
hasil pembinaan dan penilaian desa STBM selama
beberapa tahun terakhir yang telah tercatat dalam
- 117 -
Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM serta

Register Verifikasi Desa STBM
Register Desa STBM dapat dimanfaatkan untuk bahan
evaluasi dan perencanaan pembinaan desa STBM, baik
di Puskesmas, maupun di Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian
Kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Desa STBM adalah Register
Pembinaan dan Penilaian Desa STBM dan Register
Verifikasi Desa STBM tahun tertentu
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Desa
STBM tercantum dalam Tabel 27 Register Desa STBM
Contoh instrumen Register Desa STBM dan cara
Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.
Tabel 27
Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3 Desa Nama desa/kelurahan
4 Jumlah Jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW

Dusun/RW adalah bagian dari desa
5 Jumlah Jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW

Keluarga
6 Jumlah Desa Jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian

Menurut tahapan STBM
Klasifikasi
Desa STBM
- 118 -
7 Desa Belum Jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum
STBM menerapkan tahapan STBM
8 Desa Jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan

Melaksanakan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai status
STBM awal dusun yang bebas dari BAB sembarangan
9 Desa Stop Jumlah dusun yang telah mendapatan verifikasi sebagai

BAB desa Stop BAB Sembarangan (ODF) dari tim verifikator
Sembarangan desa.
1o Desa Lengkap Desa yang telah melaksanakan 5 Pilar STMB secara

STBM penuh
q. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop

Buang Air Besar Sembarangan (SBS)/ODF
1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi
keluarga-keluarga dalam satu dusun terhadap
tindakan melaksanakan stop buang air besar
sembarangan.
Kegiatan identikasi keluarga melaksanakan Stop
Buang Air Besar Sembarangan dilaksanakan pada
dusun sesuai kebutuhan, terutama sebelum dan
setelah dilakukan pemicuan, yang dilaksanakan
sendiri oleh kader terlatih atau petugas.
2) Sumber Data
Sumber data formulir ini adalah hasil kegiatan
identifikasi keluarga melaksanakan stop buang air
besar sembarangan.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Formulir
Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air
Besar Sembarangan tercantum dalam Tabel 28 Jenis
Data dan Definisi Operasional Formulir Identifikasi
Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)/ODF
- 119 -
Contoh instrumen Formulir Identifikasi Keluarga

Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)/ODF dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 28 Formulir Identifikasi Keluarga
Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)/ODF
Tabel 28
Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)/ODF
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana
3 Desa Desa dimana dusun dilakukan

pendataan
4 Dusun/RW Dusun dilakukan pendataan
5 Tahun/Bulan Tahun dan bulan mulai dilakukan

pendataan
6 Jumlah KK Jumlah keluarga yang ada di dusun

sesuai data di kantor desa
8 Nama KK Nama kepala keluarga yang didata
9 Alamat (RT/blok/jalan) Alamat rumah dari keluarga
10 Kriteria Sekumpulan kriteria pemeriksaan

pelaksanaan SBS
11 Lubang kloset tertutup Terdapat sarana penutup lubang kloset

yang siap digunakan
12 Jarak tinja ke sumur >10 Jarak ke sumber air terdekat

meter
13 Kloset kuat Kloset dibuat dari bahan kedap air dan

tidak mudah runtuh
14 Tinja bayi/lansia dibuang Pernyataan dari responden tentang

- 120 -

ke WC perilaku membuang tinja bayi dan
lansia (jika ada)
15 Setiap orang gunakan WC Pernyataan dari responden tentang

penggunaan WC dalam keluarga
16 Akses anal cleansing Adanya tempat untuk mencuci dubur

dan tangan sehabis buang air besar
yang cukup terjangkau
17 Tidak ada tinja terlihat Tidak ditemukan tinja di rumah dan

halaman rumah yang dapat dihinggapi
lalat
18 Kesimpulan Petugas atau kader membuat

Petugas/Kader kesimpulan setelah melakukan
pendataan pada keluarga
19 ODF (JSP) Seluruh anggota keluarga telah

menerapkan BAB di jamban sehat
permanen, tersedia air yang cukup
20 JSSP Masih terdapat anggota keluarga telah

menerapkan BAB di jamban sehat semi
permanen, tetapi tidak ada yang
menggunakan jamban umum atau OD
21 Umum Masih terdapat anggota keluarga

menggunakan jamban umum, atau
menumpang jamban tetangga, tetapi
tidak ada yang OD
22 OD Masih terdapat anggota keluarga yang

OD (BAB atau membuang kotoran di
luar jamban sehat)
r. Register Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM

1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil kegiatan
identifikasi keluarga melaksanakan STBM
- 121 -
Kegiatan identifikasi keluarga melaksanakan STBM

dilakukan sebelum dan setelah pemicuan pada
masyarakat di dusun tertentu, terutama apabila dusun
tersebut telah ODF berdasarkan identifikasi keluarga
melaksanakan stop buang air besar sembarangan.
2) Sumber Data
Sumber data formulir ini adalah hasil kegiatan
identifikasi keluarga melaksanakan STBM di lapangan
Pengisian
Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM tercantum
dalam Tabel 29 Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM.
Contoh instrumen Register Identifikasi Keluarga
Melaksanakan STBM dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 29 Register Identifikasi
Keluarga Melaksanakan STBM.
Tabel 29
Register Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM
1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana
3. Desa Desa yang terdapat dusun dilakukan

kegiatan
4. Dusun Dusun tempat kegiatan
5. Tahun/Bulan Tahun dan bulan dilaksanakan

kegiatan
6. Jumlah KK Jumlah keluarga yang terdapat pada

dusun sesuai catatan kantor desa
7. Nama KK Nama kepala keluarga yang dilakukan

identifikasi
- 122 -
8. NKK Nomor kartu keluarga
9. Alamat Alamat lengkap dari keluarga
10. Akses Jamban Telah menggunakan jamban sehat
11. Sarana CTPS Terdapat sarana untuk cuci tangan

yang tersedia sabun di rumah
12. Pengetahuan CTPS Responden bisa menjelaskan

manfaat CTPS
13. Cara CTPS Responden bisa menejelaskan cara

menerapkan CTPS dengan benar
14. Pengelolaan Air Minum Air minum terhindar dari cemaran

Aman
15. Pengelolaan Makanan Makanan terhindar dari cemaran dan

RT Aman kerusakan makanan
16. 3R Responden bisa menjelaskan

langkah-langkah 3R yang
dilaksanakan dalam keluarga
17. Pemilahan Sampah Terdapat tempat sampah terpisah

Organik-Anorganik untuk sampah organik dan sampah
anorganik
18. Sampah dibuang ke Responden menjelaskan tempat

TPS sampah dibuang pada TPS yang
dikelola dengan benar
19. SPAL terhubung IPAL Sistem pembuangan limbah rumah

dan terpelihara tangga terhubung dengan IPAL dan
terlihat bersih tidak tersumbat atau
tergenang
20. SPAL terhubung Got Sistem pembuangan limbah rumah

dan terpelihara tangga terhubung dengan got dan
terlihat bersih tidak tersumbat atau
tergenang
- 123 -
s. Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM
STBM - Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Community

Based Total Sanitation), adalah pendekatan untuk merubah
perilaku higiene dan sanitasi melalui pemberdayaan
masyarakat dengan metode pemicuan
Sanitasi Total - Suatu kondisi ketika suatu komunitas:

1) Tidak buang air besar (BAB) sembarangan
2) Mencuci tangan pakai sabun
3) Mengelola air minum dan makanan yang aman
4) Mengelola sampah dengan benar
5) Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
Desa/kelurahan yang Melaksanakan STBM
Ada tiga indikator desa/kelurahan yang melaksanakan
STBM:
(1) Minimal telah ada intervensi melalui pemicuan di salah
satu dusun dalam desa/kelurahan tersebut;
(2) Ada masyarakat yang bertanggung jawab untuk
melanjutkan aksi intervensi STBM seperti disebutkan
pada poin pertama, baik individu (natural leader)
ataupun bentuk komite;
(3) Sebagai respon dari aksi intervensi STBM, masyarakat
menyusun suatu rencana aksi kegiatan dalam rangka
mencapai komitmen-komitmen perubahan perilaku
pilar-pilar STBM, yang telah disepakati bersama
(misal: mencapai status SBS)
Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free) atau SBS
(Stop Buang air besar Sembarangan) adalah memenuhi
indikator sebagai berikut:
(1) Semua masyarakat telah BAB hanya di jamban yang
sehat dan membuang tinja/kotoran bayi hanya ke
jamban sehat (termasuk di sekolah)
(2) Tidak terlihat tinja manusia di lingkungan sekitar
(3) Ada penerapan sanksi, peraturan atau upaya lain oleh
masyarakat untuk mencegah kejadian BAB di
sembarang tempat
- 124 -
(4) Ada mekanisme pemantauan umum yang dibuat

masyarakat untuk mencapai 100% keluarga
mempunyai jamban sehat
(5) Ada upaya atau strategi yang jelas untuk mencapai
sanitasi total
Desa/kelurahan Sanitasi Total desa yang telah mencapai
5 pilar STBM secara berkelanjutan
1) Penggunaan
Register Bina Desa STBM digunakan untuk mencatat
hasil kegiatan bina desa/pemicuan. Data pada register
ini digunakan untuk menentukan kinerja bina desa
STBM, terutama untuk mengetahui jumlah desa yang
telah melaksanakan STBM, desa ODF dan desa yang
masih memerlukan bina desa.
2) Sumber Data
Sumber data register bina desa STBM adalah hasil
kegiatan bina desa STBM dan identifikasi keluarga
melaksanakan stop buang air besar sembarangan yang
tercatat pada Formulir Identifikasi Keluarga
Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Register Bina
Desa STBM tercantum dalam Tabel 30 Jenis Data dan
Defenisi Operasional Register Bina Desa Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat.
Contoh instrumen Register Bina Desa STBM dan cara
Bina Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.
Tabel 30
Register Bina Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Bina Desa STBM Pemberdayaan desa/kelurahan

dengan metode pemicuan (CLTS)
agar masyarakat desa
- 125 -

menerapkan 5 pilar STBM
1 Puskesmas Puskesmas pelaksana
3 Tahun Tahun kegiatan
4 Nama Desa/Kelurahan Nama desa dimana kegiatan bina

desa dilakukan, baik pada salah
satu dusun atau beberapa
jumlah dusun
5 Tanggal Bina Desa Tanggal dimulainya pelaksanaan

bina desa (pemicuan)
6 Jumlah SD Jumlah sekolah dasar dan

madrasah ibtidaiyah yang ada di
wilayah desa/kelurahan
7 Jumlah Dusun Jumlah dusun/RW yang ada di

masing-masing wilayah
desa/kelurahan
8 Jumlah KK Jumlah keluarga yang terdapat di

masing-masing wilayah
desa/kelurahan
9 Data kondisi sebelum Terdiri dari jumlah keluarga di

dilaksanakan bina desa wilayah desa dengan kondisi
(pemicuan) jambannya adalah JSP, JSSP,
umum atau OD
JSP jamban sehat permanen
JSSPjamban sehat semi
permanen
Umummenggunakan jamban
sehat umum atau numpang ke
jamban sehat tetangga
OD-open defecation, buang hajat
di jamban tidak sehat, halaman,
kebun, atau sungai
- 126 -

Terdiri dari jumlah keluarga di
10 Data setelah dilakukan
wilayah desa dengan kondisi
pemicuan
jambannya adalah JSP, JSSP,
umum atau OD, ditambah
dengan jumlah kader aktif dan
ada tidaknya rencana kerja
desa/kelurahan
Kader aktifjumlah warga yang
aktif menjadi tim STBM, baik
sebagai pengurus maupun
sebagai team leader yang
mendampingi warga menuju
pelaksanaan 5 pilar STBM
RKDrencana kerja
desa/kelurahan-telah terbentuk
tim STBM dan tersusunnya
rencana kerja desa menerapkan 5
pilar STBM
11. Nama Petugas Nama petugas bina desa.
Petugas Puskesmas yang

melaksanakan bina desa dengan
metode pemicuan (CLTS).
t. Register Verfikasi Desa STBM

1) Penggunaan
Register Verifikasi Desa STBM digunakan untuk
mencatat hasil kegiatan verifikasi desa STBM oleh tim
verifikasi STBM
2) Sumber Data
Sumber data Register Verifikasi Desa STBM adalah
hasil pelaksanaan verifikasi desa STBM, dan atau
laporan verifikasi desa STBM oleh tim verifikasi desa
STBM
- 127 -

Verfikasi Desa STBM tercantum dalam Tabel 31 Jenis
Data dan Definisi Operasional Register Verfikasi Desa
STBM
Contoh instrumen Register Verfikasi Desa STBM dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 31
Register Verfikasi Desa STBM
Tabel 31
Register Verifikasi Desa STBM
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana
2. Kode Puskesmas Kode Puskesmas
5 Tanggal Tanggal kegiatan verifikasi STBM
6 Desa Nama desa/kelurahan dilakukan

verifikasi STBM
7 Jumlah Rumah/KK Jumlah keluarga yang terdapat di

desa
8 Jumlah rumah/KK Jumlah keluarga yang diperiksa tim

diperiksa verifikasi STBM
9 Jumlah Rumah Belum Jumlah keluarga ditemukan dg

Sehat kondisi rumah belum sehat sesuai 5
pilar STBM
10 Jumlah Rumah Belum Jumlah keluarga ditemukan dg

Dengan Jamban Standar kondisi jamban belum standar
11 Jumlah Rumah Belum Jumlah keluarga ditemukan dg air

Tersedia Air Bersih bersih belum tersedia
12 Jejak Tinja di luar Jamban Jumlah keluarga yang ditemukan

Standar tinja di luar jamban
- 128 -
13 Adanya Tim STBM Tim STBM telah dibentuk dengan

kepengurusan yang jelas sebagai
keputusan musyawarah masyarakat
desa
14 Adanya Rencana Kerja Tim STBM telah menyusun rencana

STBM kerja bulanan atau tahunan menuju
tercapaianya pelaksanaan 5 pilar
STBM
15 Keputusan Tim Verifikasi Kesimpulan tim verifikasi terhadap

status desa STBM
- Desa belum STBM
- Desa STBM sebagian
- Desa bebas dari BAB

sembarangan
- Desa telah STBM lengkap
u. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status

1) Penggunaan
Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan digunakan
untuk mencatat kegiatan konseling dengan
pasien/klien, dan dibuat sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Konseling Kesehatan Lingkungan Untuk
Puskesmas (Kepmenkes Nomor 1429/MENKES
/SK/XII/, 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Sekolah. Kantin Sekolah
menjadi bagian Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
Sekolah), dan pendekatan promosi kesehatan dengan
metode konseling.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Konseling adalah hasil kegiatan
konseling kesehatan lingkungan
Pengisian
- 129 -
Jenis data dan definisi operasional Kartu Konseling

Kesehatan Lingkungan tercantum dalam Tabel 32
Jenis Data dan Definisi Operasional Kartu Konseling
Contoh instrumen Kartu Konseling Kesehatan
Lingkungan dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 32 Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
Tabel 32
Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
1 Nama Pasien/Klien Nama pasien atau klien yang

mendapat konseling kesehatan
lingkungan
2 Umur Ulang tahun terakhir pasien
3 Nama KK Nama kepala keluarga dari pasien

sesuai kartu keluarga
4 Jenis Kelamin Jenis kelamin pasien
5 Agama Agama pasien
6 Pekerjaan Pekerjaan pokok pasien
7 Alamat Alamat desa, RW/RT pasien

sesuai KTP
8 Golongan (sumber biaya) Sumber biaya: umum, JKN,

ansuransi lain, kartu sehat, gratis
9 Tanggal Tanggal pelaksanaan konseling
10 Identifikasi Masalah Riwayat masalah yang dihadapi

(Anamnese dan Pemeriksaan)
11 Topik atau Masalah Kesimpulan dari petugas tentang

(Diagnosis) problem yang dihadapi klien
- 130 -
Rekomendasi petugas
12 Tindakan dan Rekomendasi
Rencana tindakan yang akan
dilakukan klien sebagai hasil dari
konseling
13 Keterangan Janji konseling
14 Nama Petugas Konseling Nama petugas konseling
v. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik

Sanitasi)
1) Penggunaan
Register ini digunakan untuk menghimpun hasil
kegiatan di Klinik Sanitasi (Klinik Konseling Kesehatan
Lingkungan) yang telah tercatat pada Kartu Konseling
2) Sumber Data
Sumber data register ini adalah Kartu Konseling
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Klinik
Sanitasi tercantum dalam Tabel 33 Jenis Data dan
Definisi Operasional Register Konseling Kesehatan
Lingkungan (Klinik Sanitasi).
Contoh instrumen Register Klinik Sanitasi dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 33 Register
Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)
Tabel 33
Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)

- 131 -
9. Tanggal Tanggal konseling dilaksanakan
10. Nama Nama klien
11. NIK dan NKK Nomor induk kependudukan dan nomor

kartu keluarga klien sesuai KTP
12. Alamat Alamat desa/kelurahan, RW dan RT
13. Umur Ulang tahun terakhir
14. Jenis Kelamin L/P
15. Topik Diagnosis atau topik problem yang

dihadapi klien
17. Petugas Nama atau kode petugas
1. Pelayanan Gizi KIA-KB

Pengunjung Puskesmas yang ingin mendapatkan pelayanan Gizi
KIA-KB datang ke Bagian Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu
dan Anak (Poli KIA) dengan membawa Buku KIA.
Hasil pemeriksaan kesehatan ibu dicatat dalam Kartu Ibudan
Buku KIA, kemudian data pada Kartu Ibu dihimpun ke dalam
Register Kohort Ibu.
Hasil pemeriksaan kesehatan bayi, anak Balita dan anak
prasekolah dicatat ke dalam Kartu Anak (Kartu Menuju Sehat),
kemudian data pada Kartu Anak tersebut dihimpun ke dalam
Register Kohort Bayi/Register Kohort Anak Balita dan Anak
Prasekolah sesuai dengan jenis pelayanan.
Pada Puskesmas yang sudah mengembangkan jaringan
komputer, maka pencatatan hasil pelayanan pemeriksaan
kesehatan ibu dicatat ke dalam Kartu Ibu (database), yang
sekaligus memperoleh Register Kohort Ibu.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kesehatan Gizi KIA-
KB adalah:
a. Kartu Ibu dan Buku KIA
- 132 -
b. Register Kohort Ibu (Kohort Antenatal Care)

c. Register Antenatal Care Menurut Desa
d. Register Persalinan Menurut Desa
e. Register Masa Nifas Menurut Desa
f. Formulir Bayi Baru Lahir
g. Kartu Balita
h. Register Kohort Bayi (0-11 bulan)
i. Register Kohort Anak Balita dan Pra Sekolah (12-72 bulan)
j. Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang
k. Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap
Perempuan, Anak dan KDRT
l. Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap
Perempuan, Anak, dan KDRT Menurut Desa
Alur pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan Ibu hamil
terlihat pada bagan 3 berikut. Bagan 3 secara singkat
menjelaskan bahwa pencatatan pelayanan kesehatan ibu dan
anak berawal dari mulai pencatatan di loket pendaftaran
pengunjung kemudian pencatatan juga dilaksanakan pada
kegiatan pelayanan di poli kesehatan ibu dan anak.
Bagan 3. Skema Pencatatan Data Ibu Hamil

- 133 -
Bagan 4. Skema Pencatatan Data Ibu Bersalin
Bagan 5. Skema Pencatatan Data Ibu Masa Nifas
Bagan 6. Skema Pencatatan Data Bayi, Anak Balita dan Anak Prasekolah
- 134 -
Bagan 7. Skema Pencatatan Data Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Bagan 8. Skema Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap

Perempuan, Anak, dan KDRT
a. Kartu Ibu dan Buku KIA

1) Penggunaan
Kartu Ibu dan Buku KIA merupakan data individual
ibu selama hamil, bersalin dan masa nifas. Kartu Ibu
disimpan di fasilitas pelayanan kesehatan atau bidan
desa, sedang Buku KIA dibawa ibu dan dibawa saat
pemeriksaan kehamilan, persalinan atau masa nifas.
2) Sumber Data
Sumber data pada kartu ibu berasal dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu hamil,
bersalin dan masa nifas.
- 135 -

Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Ibu dan
KIA tercantum dalam tabel 34.
Contoh instrumen Kartu Ibu dan Buku KIA dan cara
pengisiannya tercantum pada Instrumen 34 Kartu Ibu
dan Buku KIA.
Tabel 34
Kartu Ibu dan Buku KIA
1. Kode dan nama Cukup jelas

Puskesmas
Identitas Ibu
2. Nomor registrasi ibu Nomor registrasi ibu sesuai dengan

ketentuan program/ Puskesmas
3. Nama lengkap ibu Cukup jelas
4. Nama suami Cukup jelas
5. Tanggal lahir Cukup jelas
6. Umur Cukup jelas
7. Alamat domisili Tempat tinggal selama masa

kehamilan
8. Pendidikan Pendidikan formal yang tertinggi

yang telah diselesaikan (ijazah)
9. Pekerjaan Cukup jelas
10. Nama kader/dukun Nama kader atau dukun yang

merawat selama kehamilan (jika
ada)
11. Golongan darah Cukup jelas
12. Telp/HP Cukup jelas

- 136 -
Data Medis Kehamilan
13. Riwayat obstetric Jumlah kehamilan, persalinan,

abortus, persalinan dengan bayi
lahir hidup yang pernah dialami
oleh ibu
14. Pemeriksaan bidan Pemeriksaan pada akses pertama
15. Rencana persalinan Cukup jelas
16. Data umum kehamilan, Cukup jelas

termasuk status
imunisasi TT (TT 1-5)
Ante Natal Care
17. Tanggal pemeriksaan Cukup jelas
18. Usia kehamilan Usia kehamilan ibu sesuai dengan

taksiran terhadap tinggi fundus
uteri (dalam hitungan minggu)
19. Pemeriksaan ibu (berat Cukup jelas

badan, tekanan darah,
tinggi fundus uteri,
reflek patela)
20. Pemeriksaan janin Cukup jelas

(denyut jantung, kepala
terhadap PAP, taksiran
berat janin, presentasi
dan jumlah janin)
21. Pemeriksaan Cukup jelas

laboratorium (Hb,
protein urin, gula darah,
thalasemia, HbsAg)
22. Pelayanan (imunisasi Cukup jelas

TT, jumlah tablet
tambah darah,
- 137 -
pemberian makanan
tambahan ibu KEK)
23. Deteksi risiko Cukup jelas
24. Komplikasi dan Cukup jelas

tindakan
25. Rujukan Cukup jelas
26. Perlu dicatat hasil Cukup jelas

pemeriksaan kondisi
kesehatan khusus
(pemeriksaan, status
dan obat yang diberikan
terhadap penyakit HIV,
sifilis, malaria, TB,
cacing perut) sesuai data
yang ada pada program
terkait
Data Medis Persalinan
27. Tanggal persalinan Cukup jelas
28. Tempat bersalin Cukup jelas
29. Umur kehamilan Cukup jelas
30. Status persalinan Cukup jelas
31. Komplikasi persalinan Cukup jelas
32. Keadaan bayi (berat Cukup jelas

bayi, tinggi badan, lahir
hidup/lahir mati)
33. Keadaan ibu Cukup jelas
34. Rawat gabung Cukup jelas
35. IMD Cukup jelas
36. Lembar observasi Cukup jelas

partograf
- 138 -
37. Penolong Cukup jelas
38. Dirujuk ke Cukup jelas
Pemeriksaan Nifas
39 Tanggal pemeriksaan Cukup jelas
40. Hari Kunjungan nifas Cukup jelas
41. Tanda vital Cukup jelas
42. Pelayanan Cukup jelas
43. Komplikasi Cukup jelas
44. Rujukan Cukup jelas
45. Keadaan saat tiba dan Cukup jelas

pulang (hidup/mati)
KB pasca salin (kondom, pil, suntik, akdr, implant, mow, mop)
46. Tanggal Cukup jelas
47. Rencana Cukup jelas
48. Pelaksanaan Cukup jelas
Setiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan

jabatan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan (kode jenis
dan jenjang jabatan).
b. Register Kohort Ibu (Kohort Antenatal care)

1) Penggunaan
Register Kohort Ibu digunakan untuk menghimpun
data hasil pemeriksaan kesehatan ibu dan tindakan
medis selama hamil sampai masa nifas (40 hari
terakhir setelah persalinan). Perekaman data tersebut
dimaksudkan untuk mem-follow up sejauh mana
perkembangan kesehatan selama masa kehamilan,
persalinan dan masa nifas untuk mendeteksi dini
adanya risiko kehamilan, persalinan dan masa
- 139 -
nifasnya semua ibu hamil terdaftar pada fasilitas

pelayanan kesehatan/bidan desa. Satu desa atau satu
pos pelayanan (posyandu) dibuat satu Register Kohort
Ibu.
2) Sumber Data
Sumber data pada register kohort ibu berasal dari hasil
pemeriksaan kepada ibu selama hamil, persalinan dan
masa nifas.
Pengisian
Kohort Ibu (Kohort Antenatal Care) tercantum dalam
tabel 35.
Contoh instrumen Register Kohort Ibu (Kohort
Antenatal care) dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 35 Register Kohort Ibu (Kohort
Antenatal care).
Tabel 35
Register Kohort Ibu (Kohort Antenatal Care)
Identitas Puskesmas
1. Nama dan Kode Cukup jelas

Puskesmas
Identitas Ibu
1 Nama lengkap ibu Cukup jelas
2 NIK Cukup jelas
3 Nama Suami Cukup jelas
4 NKK Cukup jelas
5 Tanggal lahir Cukup jelas
6 Umur Cukup jelas
7 Alamat/desa Cukup jelas

- 140 -
8 RT/RW Cukup jelas
9 Desa/Kel Cukup jelas
10 Kec Cukup jelas
11 Kab/Kota Cukup jelas
12 Provinsi Cukup jelas
13 Pendidikan Ibu Cukup jelas
14 Pekerjaan Ibu Cukup jelas
15 Agama Cukup jelas
16 Tgl Register Cukup jelas
17 Tgl Menikah Cukup jelas
18 Posyandu Cukup jelas
19 Nama Kader Cukup jelas
20 Nama Dukun Cukup jelas
21 Jamkesmas Cukup jelas
22 Golongan darah Cukup jelas
23 Telp/HP Cukup jelas
Kehamilan
1 Riwayat obstetri Cukup jelas
2 Pemeriksaan bidan Cukup jelas
3 Riwayat komplikasi Cukup jelas

kebidanan
4 Penyakit kronis dan Cukup jelas

alergi
5 Rencana persalinan Cukup jelas
Perawatan selama hamil
1 Register Cukup jelas

- 141 -
2 Pemeriksaan ibu dan Cukup jelas

bayi
3 Pelayanan Cukup jelas
4 laboratorium Cukup jelas
5 Integrasi program Cukup jelas
6 Risiko terdeteksi Cukup jelas
7 Komplikasi Cukup jelas
8 Dirujuk ke Cukup jelas
Masa persalinan
1 Proses persalinan Cukup jelas
2 Presentasi Cukup jelas
3 Tempat Cukup jelas
4 Cara persalinan Cukup jelas
5 Manajemen aktif kala III Cukup jelas
9 Rujukan Cukup jelas
10 Usia kehamilan Cukup jelas
11 Usia HPHT Cukup jelas
12 Keadaan ibu Cukup jelas
13 Keadaan bayi Cukup jelas
14 Berat bayi Cukup jelas
15 Jenis kelamin bayi Cukup jelas
Nifas
1 Tanda vital Cukup jelas

- 142 -
5 rujukan Cukup jelas
6 Kunjungan nifas (KF) Cukup jelas
7 KB Cukup jelas
c. Register Antenatal Care Menurut Desa

1) Penggunaan
Register Antenatal Care Menurut Desa merupakan
rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan ibu selama
hamil menurut desa.
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Antenatal Care Menurut
Desa bersumber dari register kohort ibu.
Pengisian
Antenatal Care Menurut Desa tercantum dalam tabel
36
Contoh instrumen Register Antenatal Care Menurut
Desa dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir
36 Register Antenatal Care Menurut Desa.
Tabel 36
Register Antenatal Care Menurut Desa
1. Nama Puskesmas Cukup jelas
2. Alamat Cukup jelas
3. Telp/Fax Cukup jelas
4. Provinsi Cukup jelas
5. Kabupaten Cukup jelas

- 143 -
6. Kecamatan Cukup jelas
7. Desa Cukup jelas
8. Bulan Cukup jelas
9. Tahun Cukup jelas
10. Nama desa Cukup jelas
11. Sasaran ibu hamil Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada
bulan kegiatan di pelayanan
12. Kepemilikan Buku Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada

KIA bulan kegiatan dan memiliki buku KIA
13. K1 Jumlah ibu hamil yang berkunjung

pada unit pelayanan pada trimester
pertama
KA(K akses) Jumlah ibu hamil yang berkunjung

pada unit pelayanan pertama kali,
termasuk K1
14. K4 Jumlah ibu hamil yang memenuhi

kriteria:
berkunjung pada unit pelayanan pada
trimester pertama, berkunjunga pada
unit pelayanan pada trimester kedua,
dan berkunjung 2 kali pada trimester
ketiga.
15. Anemia jumlah ibu hamil yang berkunjung

pertama kali dengan Anemi (Hb<12
mmHg)
16. KEK jumlah ibu hamil yang berkunjung

pertama kali dengan KEK (berdasarkan
pengukuran LILA < 23 cm)
17. Protein Urin jumlah ibu hamil yang berkunjung

pertama kali dengan protein urin +
18. Fe Jumlah ibu hamil yang telah mendapat

- 144 -

tablet Fe minimal 90 tablet selama
hamil pada bulan kegiatan
19. TT Jumlah ibu hamil yang mendapat

imunisasi TT pada bulan kegiatan
20. PMTC Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan

positif PMTC pada bulan kegatan
21. Malaria Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan

positif malaria pada bulan kegiatan
22. TB Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan

TB positif pada bulan kegiatan
23. Sifilis Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan

TB positif pada bulan kegiatan
24. Deteksi dini faktor Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan
resiko ditemukan faktor risiko pada bulan
kegiatan
25. Komplikasi Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan

ditemukan mengalami komplikasi
kehamilan pada bulan kegiatan.
26. Kegiatan Rujukan Jumlah ibu hamil mendapatkan

rujukan pada bulan kegiatan
d. Register Persalinan Menurut Desa

1) Penggunaan
Register Persalinan Menurut Desa merupakan
rekapitulasi data hasil pemeriksaan kesehatan selama
persalinan menurut desa.
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Persalinan Menurut Desa
bersumber dari register kohort ibu.
Pengisian
- 145 -

Persalinan Menurut Desa tercantum dalam tabel 37.
Contoh instrumen Register Persalinan Menurut Desa
dan Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 37
Register Persalinan Menurut Desa.
Tabel 37
Register Persalinan Menurut Desa
3. Telp/Fax Cukup jelas
5. Kabupaten Cukup jelas
10. Sasaran ibu bersalin Cukup jelas
11. Jumlah persalinan Cukup jelas
12. Jumlah persalinan menurut umur kehamilan Cukup jelas

(<36 minggu dan 36 minggu/lebih)
13. Jumlah persalinan menurut cara persalinan Cukup jelas

(normal, vacum, forcep, SC)
14. Jumlah persalinan menurut presentasi Cukup jelas

(puncak kepala, belakang kepala, dahi, lintang
bokong, kaki)
15. Jumlah persalinan menurut penolong Cukup jelas

persalinan (SpOG, dokter, bidan, perawat,
dukun, lain)
- 146 -
16. Jumlah persalinan menurut tempat persalinan Cukup jelas

(fasilitas pelayanan kesehatan, bukan di
fasilitas pelayanan kesehatan)
17. Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin, Cukup jelas

peregangan tali pusat, masage fundus uteri)
18. Pelayanan persalinan antara lain Cukup jelas

menggunakan partograf, catat di buku KIA
19. Penerapan IMD (< 1 jam, 1 jam atau lebih) Cukup jelas
20. Keadaan ibu (hidup/meninggal) Cukup jelas
21. Keadaan bayi (hidup/meninggal) Cukup jelas
22. Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis, HIV Cukup jelas

+), malaria (malaria positif, antimalaria,
kelambu berinsektisida), Tb (TB+, anti TB),
komplikasi (distorsi, HDK, PPP, infeksi, atau
lainnya)
23. Komplikasi (Distosia, HDK, PPP, Infeksi, Lain- Cukup jelas

lain)
24. Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan Cukup jelas

lainnya (Puskesmas, rumah bersalin,
RSIA/RSB, RS, lain)
25. Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit Cukup jelas

(hidup, meninggal)
26. Keadaan pasien saat tiba dan pulang Cukup jelas

(hidup/meninggal)
e. Register Masa Nifas Menurut Desa

1) Penggunaan
Register Masa Nifas Menurut Desa merupakan
rekapitulasi data hasil pemeriksaan kesehatan selama
masa nifas (1-40 hari) menurut desa.
- 147 -
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Masa Nifas Menurut Desa
bersumber dari register kohort ibu.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Masa
Nifas Menurut Desa tercantum dalam tabel 38.
Contoh instrumen Register Masa Nifas Menurut Desa
dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir 38.
Register Masa Nifas Menurut Desa.
Tabel 38
Register Masa Nifas Menurut Desa
NO JENIS DATA DEFINISI

OPERASIONAL
1. Nama Puskesmas
3. Desa Cukup jelas
7. KF (KF1, KF2, KF3) Cukup jelas
8. Pelayanan Cukup jelas
9. Integrasi program (PMCT, Malaria, TB) Cukup jelas
10. Pelayanan KB Cukup jelas
12. Dirujuk Cukup jelas
13. Keadaan Cukup jelas

- 148 -
f. Formulir Bayi Baru Lahir

1) Penggunaan
Formulir Bayi Baru Lahir digunakan untuk mendata
kondisi bayi ketika lahir
2) Sumber Data
Sumber data pada Formulir Bayi Baru Lahir
bersumber dari pemeriksaan yang dilakukan ketika
bayi baru lahir.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Formulir Bayi
Baru Lahir tercantum dalam tabel 39.
Contoh instrumen Formulir Bayi Baru Lahir dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 39. Formulir
Bayi Baru Lahir.
Tabel 39
Formulir Bayi Baru Lahir
1. Nama dan tanda tangan Cukup jelas

pemeriksa
2. Nama bayi Cukup jelas
3. Jenis kelamin Cukup jelas
4. Nama orangtua Cukup jelas
5. NKK Cukup jelas
7. Tanggal dan jam lahir Cukup jelas
8. Lahir pada umur kehamilan Umur kehamilan pada waktu

persalinan
Pemeriksaan
9. Postur, tonus, aktivitas Cukup jelas
10. Kulit bayi Kondisi kulit bayi ketika lahir

- 149 -
11. Pernapasan ketika bayi tidak Cukup jelas

menangis
12. Detak jantung Cukup jelas
13. Suhu ketiak Cukup jelas
14. Kepala Cukup jelas
15. Mata Cukup jelas
16. Mulut Cukup jelas
17. Perut dan tali pusat Cukup jelas
18. Punggung dan tulang belakang Cukup jelas
19. Lubang anus Cukup jelas
20. Alat kelamin Cukup jelas
21. Berat badan Cukup jelas
22. Panjang badan Cukup jelas
23. Lingkar kepala Cukup jelas
Asuhan/konseling
24. IMD Inisiasi menyusu dini
25. Salep mata Cukup jelas
26. Suntikan vitamin K1 Cukup jelas
27. Imunisasi hepatitis Cukup jelas
28. Rawat gabung Cukup jelas
29. Memandikan bayi Cukup jelas
30. Konseling menyusui Cukup jelas
31. Tanda bahaya padi bayi Cukup jelas
32. Perawatan bayi Cukup jelas
Catatan medis Cukup jelas
33. Waktu pemeriksaan kembali Cukup jelas

/kunjungan neonatal
- 150 -
g. Kartu Balita
1) Penggunaan
Kartu balita merupakan catatan hasil pemeriksaan
anak 0-72 bulan.
2) Sumber Data
Sumber data pada Kartu Balita bersumber dari
pemeriksaan yang dilakukan kepada balita.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Balita
tercantum dalam Tabel 40.
Contoh instrumen Kartu Balita dan cara pengisiannya
tercantum pada formulir 40 Kartu Balita.
Tabel 40
Kartu Balita
2. No. Bayi Cukup jelas
3. Nama Cukup jelas
4. Nama ibu Cukup jelas
5. Nama ayah Cukup jelas
7. Desa Cukup jelas
9. Kab/Kota Cukup jelas
11. Telp Cukup jelas
12. Tanggal lahir Cukup jelas
13. Jam lahir Cukup jelas

- 151 -
14. Jenis kelamin Cukup jelas
15. Lingkar kepala Cukup jelas
16. Berat badan lahir Cukup jelas
17. Panjang Cukup jelas
18. Golongan darah Cukup jelas
19. Buku KIA/KMS Cukup jelas
20. Keadaan lahir Cukup jelas
22. Resusitasi Cukup jelas
23. IMD Cukup jelas
24. Pencegahan Cukup jelas
26. Keadaan tiba Cukup jelas
27. Keadaan pulang Cukup jelas
Pemeriksaan Neonatus (6 jam 28 hari)
31. Integrasi Program Cukup jelas
32. Diagnosis dokter Cukup jelas
33. Klasifikasi MTBM Cukup jelas
34. Keadaan pulang Cukup jelas
36. Keadaan Cukup jelas
37. Keterangan Cukup jelas
Pemeriksaan Bayi (29 hari 11 bulan)

- 152 -
40. Gizi Cukup jelas
42. Integrasi program Cukup jelas
44. Klasifikasi Cukup jelas

MTBM/MTBS
Pemeriksaan Anak Balita (12-59 bulan)
47. Gizi Cukup jelas
49. Integrasi program Cukup jelas
51. Klasifikasi Cukup jelas

MTBM/MTBS
Pemeriksaan Anak Pra Sekolah
h. Register Kohort Bayi (0-11 bulan)

1) Penggunaan
Register Kohort Bayi merupakan register perekaman
data hasil pemeriksaan kesehatan bayi 0-11 bulan.
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Kohort Bayi bersumber
dari register kartu balita.
Pengisian
Kohort Bayi tercantum dalam tabel 41.
- 153 -
Contoh formulir Register Kohort Bayi dan cara

Kohort Bayi.
Tabel 41
Register Kohort Bayi

OPERASIONAL
1. Kode dan nama Puskesmas Cukup jelas
2. Tahun kegiatan Cukup jelas
3. Nama posyandu Cukup jelas
4. Data balita (nama, NIK anak/ibu, tanggal lahir, Cukup jelas

jenis kelamin, alamat/desa, berat badan
lahir/BBLR)
5. Status kesehatan hari 1-7 (KN1) dan hari 8-28 Cukup jelas
(KN 4) (sehat, tidak sehat)
6. Status inisiasi menyusui dini/IMD (Y/T) Cukup jelas
7. Hasil penimbangan (setiap bulan sampai 11 Cukup jelas

bulan)
8. Status ASI eksklusif (AE1-4) Cukup jelas
9. Hasil pemeriksaan badan (teridentifikasi kurus Cukup jelas

pada bulan tertentu)
10. Status gizi (gizi buruk pada bulan tertentu) Cukup jelas
11. Status pemberian Vit.A Cukup jelas
12. Status pemberian imunisasi (HB0, BCG, DPT- Cukup jelas

HB-Hib 1, 2 dan 3; polio 1, 2, 3, 4, IPV,
campak, imunisasi dasar lengkap buku KIA
13. Screening hipotyroid kongenital Cukup jelas
14. Hasil stimulasi deteksi dini dan intervensi dini Cukup jelas
tumbuh kembang (SDIDTK)
15. Komplikasi (TN dsb) Cukup jelas

- 154 -

OPERASIONAL
16. Sebab meninggal (perinatal, Tetanus Cukup jelas

neonatorum, pneumonia, dsb)
i. Register Kohort Anak Balita dan Anak Pra Sekolah (12-

72 bulan)
1) Penggunaan
Register Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah
merupakan himpunan hasil pemeriksaan kesehatan
anak Balita dan anak prasekolah yang tercatat pada
Kartu Balita.
2) Sumber Data
Data pada Register Kohort Anak Balita dan Anak
Prasekolah bersumber dari Kartu Balita.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Formulir dan Cara
Pengisian
Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah tercantum
dalam Tabel 42.
Contoh Formulir Register Kohort Anak Balita dan Anak
Prasekolah dan cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 42 Register Kohort Anak Balita dan Anak
Prasekolah.
Tabel 42
Jenis Data dan Definisi operasional
Register Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. No Urut Cukup jelas
2. NIK Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang

diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta
Kelahiran
3. Nama Nama anak

- 155 -
4. Tanggal lahir tanggal, bulan dan tahun lahir anak

dengan jelas
5. Jenis kelamin jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki

dan P untuk perempuan
6. Nama ibu Cukup jelas
7. Alamat alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp

bila ada
8. Buku KIA Kepemilikan buku KIA
9. Pelayanan anak balita Pelayanan yang diberikan kepada balita,

antara laintanggal, bulan dan tahun
diberikan pelayanan imunisasi, tanggal dan
bulan pelayanan, tempat pelayanan, kode
pelayanan, berat badan anak dalam kg,
kode kondisi anak balita.
10. Pelayanan anak prasekolah Pelayanan yang diberikan kepada anak pra
sekolah, antara lain tanggal bulan tahun
diberikan pelayanan, status gizi dan hasil
pelayanan SDIDTK, pemberian ARV pada
anak dengan EID+/SERO+
11. Sebab meninggal Tanggal dan penyebab kematian
12. Keterangan Keterangan baru atau pindah domisili
j. Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang

1) Penggunaan
Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang merupakan
himpunan data hasil pemeriksaan kesehatan anak
yang digunakan dalam rangka deteksi dini tumbuh
kembang.
2) Sumber Data
Data Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang
bersumber dari kartu balita.
- 156 -

Pengisian
Deteksi Dini Tumbuh Kembang tercantum dalam tabel
43.
Contoh Formulir Register Deteksi Dini Tumbuh
Kembang dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 43 Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang.
Tabel 43
Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang
1. Identitas Puskesmas Nama. Kode, Kecamatan, kabupaten,

Provinsi Puskesmas
2. No Cukup jelas
3. NIK Nomor Induk Kependudukan
4. Nama Nama anak
5. Umur Umur anak
6. Jenis kelamin Jenis kelamin anak, laki-laki (L),

perempuan (P)
7. Nama KK Nama kepala keluarga
8. Alamat Alamat lengkap
9. BGM Apabila Berat Badan BALITA di Bawah

Garis Merah (BGM) pada KMS Balita
10. Gangguan perkembangan Kemampuan gerak kasar dan gerak halus,

motorik dan bahasa sosial sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
11. Gangguan perilaku anak Gangguan perilaku sesuai dengan kriteria

prasekolah Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah
(KPAP)
- 157 -
12. Gangguan pendengaran Gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes

Daya Dengar (TDD)
13. Gangguan penglihatan Gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes

Data Lihat (TDL)
14. Stimulasi Pemberian stimulasi seperti yang

tercantum dalam pedoman deteksi tumbuh
kembang dan pedoman BKB
15. Rujuk Balita dengan kelainan tumbuh kembang

yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang
lebih mampu
16. Lain-lain Bila tenaga kesehatan memberikan

pengobatan, konseling, dan sebagainya
tanpa dirujuk
k. Register Pelayanan Tindak Kekerasan Terhadap

Perempuan, Anak dan KDRT (Kekerasan Dalam Rumah
Tangga)
1) Penggunaan
Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap
Perempuan, Anak dan KDRT merupakan himpunan
hasil pemeriksaan kesehatan seseorang (perempuan,
anak dan KDRT) yang mendapat pelayanan korban
tindak kekerasan. Digunakan untuk mendata pasien
yang diduga menjadi korban tindak kekerasan yang
datang ke pelayanan Puskesmas.
2) Sumber Data
Data Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan
Terhadap Perempuan, Anak dan KDRT bersumber dari
hasil pemeriksaan
- 158 -

Pengisian
Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap
Perempuan, Anak dan KDRT tercantum dalam tabel
44.
Contoh Formulir Register Pelayanan Korban Tindak
Kekerasan Terhadap Perempuan, Anak dan KDRT dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 44.
Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap
Perempuan, Anak dan KDRT.
Tabel 44
Register Pelayanan Korban Tindak Kekerasan
Terhadap Perempuan, Anak dan KDRT
1. Identitas Puskesmas Nama. Kode, Kecamatan, kabupaten,

Provinsi Puskesmas
2. Tahun dan bulan Tahun dan bulan pendataan
3. No Cukup jelas
4. NIK Nomor Induk Kependudukan korban
5. Nama Nama korban
6. Alamat Alamat lengkap korban
7. Umur Umur korban
8. Jenis kelamin Jenis kelamin korban, laki-laki (L),

perempuan (P)
9. Jenis kekerasan Jenis tindak kekerasan yang dialami

korban
10. Pendidikan Pendidikan korban
11. Pekerjaan Pekerjaan korban
12. Status perkawinan Status perkawinan korban

- 159 -
13. Dampak Dampak yang dialami oleh korban
14. TKP Tempat Kejadian Perkara
15. Pelayanan yang Pelayanan yang dibetikan kepada

diberikan korban
16. Hubungan terlapor Apa hubungan terlapor dengan

dengan korban korban
17. Pekerjaan terlapor Cukup jelas
18. Umur terlapor Cukup jelas
19. Pendidikan terlapor Cukup jelas
20. Kebangsaan terlapor WNA/WNI

1.lampiran 1.1 - 150916 Ok1 - Do Pencatatan

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

1.lampiran 1.1 - 150916 Ok1 - Do Pencatatan

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

- 23 -

dasar ini, termasuk pemindahan alat dari dan ke Puskesmas Pembantu,

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

a. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai keputusan

b. Kode Registrasi Puskesmas Kode registrasi Puskesmas

1) Jalan/komplek cukup jelas

2) Desa/Kelurahan cukup jelas

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

3) Kecamatan cukup jelas

4) Kabupaten/Kota cukup jelas

5) Provinsi cukup jelas

6) Kode Pos cukup jelas

7) Telepon cukup jelas

8) Fax cukup jelas

9) Email cukup jelas

10) Titik Koordinat (LU/LS/BT) cukup jelas

e. Kategori Puskesmas sesuai dengan keputusan

f. Kategori Puskesmas sesuai dengan keputusan

II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1 Luas wilayah kerja (km2) sesuai dengan ketetapan dinas

2 Jumlah penduduk (jiwa) sesuai dengan data dinas

3 Jumlah keluarga sesuai dengan data dinas

4 Jumlah keluarga miskin sesuai dengan data dinas

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

5 Jumlah desa (seluruhnya) jumlah desa pada awal tahun

6. Karakteristik wilayah yang seluruhnya/sebagian wilayah

c. Kawasan perkebunan inti

g. Kawasan kepulauan Kawasan pulau-pulau kecil

h. Kawasan perbatasan negara Kawasan/wilayah geografis yang

7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga

a. Desa/Kelurahan Aktif Pratama Desa/Kelurahan Siaga Aktif

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya

c Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif

III. SUMBER DAYA PUSKESMAS

A. Manajemen Puskesmas sesuai dengan Pedoman

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan

a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Cukup jelas

b. Lokakarya mini bulanan Cukup jelas

c. Lokakarya mini tribulan Cukup jelas

3 Dokumen Penilaian Kinerja Penilaian kinerja Puskesmas yang

4 Dokumen Penilaian Kinerja Penilaian kinerja Puskesmas yang

5 Umpan balik dari Dinas Kesehatan Cukup jelas

B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

1 Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Pelayanan promosi kesehatan Cukup jelas

b. Pelayanan kesehatan Cukup jelas

c. Pelayanan kesehatan ibu, anak Cukup jelas

d. Pelayanan gizi Cukup jelas

e. Pelayanan pencegahan dan Cukup jelas

No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

2 Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Pelayanan kesehatan jiwa Cukup jelas

b. Pelayanan kesehatan gigi Cukup jelas

c. Pelayanan kesehatan Cukup jelas

d. Usaha kesehatan sekolah Cukup jelas

e. Pelayanan kesehatan olah raga Cukup jelas

f. Pelayanan kesehatan indera Cukup jelas

g. Pelayanan kesehatan lansia Cukup jelas

h. Pelayanan kesehatan kerja Cukup jelas