RESUME

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN K DENGAN DIAGNOSA ABSES HEPAR
DI RUANGAN KANA RSUP Dr HASAN SADIKIN DANDUNG

PRIMA AYU MOKOLINTAD

14901-16108

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2016
PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Tempat, tanggal lahir : subang 02/05-1960
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : desa sindang sari RT 02/RW 01 kec kasomalang subang
Tanggap masuk RS : 20 Januari 2017
Tanggal dikaji : 25 januari 2017
Diagnosa medis : abses hepar
No.RM : 1586878
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. d
Alamat : desa sindang sari RT 02/RW 01 kec.kasomalang
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mual
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klienmengatakan sebelum masukrshs pada tanggal 27 desember 2016 klien
mengalami nyeri pada daerah perut kanan atas. Mual muntah.padasaatitu klien
langsunf dibawa je puskesmas kasomalang dansempat dirawat selama 4 hari dan
dirujuk di RSUD subang. Klienjuga di rawat slama 4 hari, dari RSUD subang klien
dirujuk di RS salamun, dari salamun klien di rujuk di RSHS. Pada saat dilakukan
pengakajian pada tanggal 25 januari 2017 klien mengeluh mual, batuk,pusing.
Kesadaran compos mentis TTV: TD: 11070mmhg, N: 80x/m, R: 19x/m SB: 36,0c.
3. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien mengatakan bahwa sebelumnya sering mkan makanan di luar dan kurang dalam
membersihkan tangan (mencuci tangan).
4. Riwaya penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga/keluarganya juga sering membeli dan
makan makanan diluar.
C. Pola Aktivitas
No Jenis aktivitas Sebelum sakit Sakit
1. Pola makan dan minum
Makan: Nasi + lauk pauk Madu/ puasa
Jenis makanan 3x sehari Per 4 jam
Frekuensi 1 porsi 1 sendok makan
Jumlah makanan Padat padat
Bentuk makanan Tidak ada Tidak ada
Makanan pantangan Tidak ada Mual
Gangguan/keluhan
Minum: Air putih air putih
Jenis minuman 1500 cc 800 cc
Frekuensi + jumlah Tidak ada Mual, muntah
Ganggua/keluhan
2. Pola Eliminasi
BAB:
Frekuensi 1x sehari 2x/hari
Jumlah
Konsistensi dan warna Lembek, kuning
Bau
Gangguan/keluhan
BAK:
Frekuensi 1x per 3 jam
Jumlah
Warna Kuning jernih
Bau Tidak Terpasang kateter
Gangguan/keluhan Tidak ada
 3 Pola istirahat dan tidur
Siang:
Waktu 14 :00 tidur jika sudah
Lama 1-2 jam dimasukan obat
Kualitas Nyenyak tidak nyenyak
gangguan Tidak ada tidak ada
Malam:
Waktu 21:00 20:00
Lama 6-7 jam 4-5 jam
Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
gangguan Tidak ada Sulit tidur

4 Personal hygiene
Mandi 2x sehari tidak
Cuci rambut Setiap hari tidak
Gosok gigi 2x seharri 1x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 3x sehari
Gangguan/masalah Tidak ada tidak
5 Pola aktivitas
Mobilisasi/ jenis aktivitas masak,nyapu,ngepel Mika,miki
Waktu setiap hari 1 jam sekali
Gangguan masalah tidak ada Tidak ada
6 Kebiasaan lain
Merokok ya Tidak
Alkohol Tidak Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran composmetis
GCS: 15
b. TTV
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu 36C
TB: 155
BB: 35 kg
2. Pemeriksaan Fisik persistem
a. Sistem pernapasan: RR= 23x/menit, tidak ada sesak nafas, tidak ada cuping
hidung, tidak terpasang 02, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler.
b. Sistem kardioveskuler: CRT <3 detik, mukosa bibir kering dan pecah-pecah,
berwarna keunguan, Nadi 83x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, pucat.
c. Sistem pencernaan: terdapat luka stoma, mual, muntah, tidak ada distensi
abdomen, penurunan BB, BB awal 50kg, BB sekarang 35 kg, lidah tampak kotor,
terpasang NGT.
d. Sistem genetalia: terpasang kateter, urine 2000ml / 24 jam, berwarna kuning
e. Sistem muskulokeletal: kelemahan pada otot, keterbatasan gerak
f. Sistem intergumen: turgor kulit menurun keelastisannya, kering.
g. Sistem neurosensori: KU lemah, kesadaran composmetis dengan GCS 15, tidak
ada gangguan pada sistem neurosensori

E. Data psiko-sosial-spiritual
1. Data psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Klien mengatakan bahwa penyakit merupakan ujian dari Allah SWT.
b. Persepsi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan penguggur dosa dan
membuatnya lebih dekat dengan Allah SWT.
c. Harapan klien terhadap pelayanan kesehatan
Menjelaskan lebih singkat, padat dan jelas mengenai prosedur pemeriksaan
terkait CT scan, dan pemeriksaan yang lain.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga harmonis
Hubungan klien dengan orang lain baik
Hubungan klien dengan perawat atau petugas lain kooperatif.
 3. Data spritual
Klien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit klien tidak rutin menjalankan sholat 5
waktu.
F. Data Penunjang
Laboratorium
PEMERISAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemetologi 8 parameter
Hemoglobin 10.6 13.5-17.5 g/dl
Hematokrit 32 40-52 %
Leukosit 18500 4400-6.5 /mm
Eritrosit 3.49 4.5-6.5S Juta/ul
Trombosit 214000 150000-450000 /mm
Index eritrosit
Mcv 88.3 80-100 Fl
Mch 30.4 26-34 Pg
MCHC 34.4 32-36 %
Kiia klinik
Bilirubin total 0.72 Sd 0.1 Mg/dl
Bilirubin direc 0.50 s/d 0,3 Mg/dl
Ast (SGOT) 34 <37 U/l 37c
Alt (SGPT) 23 <4.1 U/l 37c

G. Therapy
Letploxasin 1x750
Metronidazole 3x750
Ceftriaxone 1x25g iv
Acetil sistein 3x4 g p.o
Paracetamol 3x1 p.o
H. Analisa Data
No Data etiologi Masalah
1 Ds: - klien mengeluh mual Infeksi kuman masuk Ketidakseimbangan
dan tidak ada nafsu makan dlama tubuh (sistem nutrisi kurang dari
pencernaan) kebutuhan tubvuh
Do: -. Anoreksia
Porsi makan tidak Vena porta, sistem
dihabiskan bilier, sistem arterial
Penurunan BB hepatik
Sebelum skt 50 kg
Selama skt 35 kg Hepear
Bilirubin 0.50
Mengalami kerusakan
jaringan hepar

Peradangan/infalamasi
hepar

Rongga abses yang

penuh cairan yang
beriis leukosit mati
dan hidup, sel hati
mencair serta bakteri

Abses

Metabolisme nutrisis
menurun

Anoreksia

Inteke nutrisis tidak

adkuat

Ketidakseimbangan
nutrisis kurang dari
kebutuhan tubuh
2 Ds: klien mengatakan Infeksi kuman masuk Intoleransi aktivitas
merasa lelah dan kurang dlama tubuh (sistem
mampu melakukan pencernaan)
aktivitas seperti biasa
Do: - tampak lemeh Vena porta, sistem
Penurunan tonus otot bilier, sistem arterial
Malaise hepatik
Hb menurun 10,6
Hematokrit menurun Hepear
31
Eritrosit menurun 3.49 Mengalami kerusakan
jaringan hepar
 Peradangan/infalamasi
hepar

Rongga abses yang

penuh cairan yang
beriis leukosit mati
dan hidup, sel hati
mencair serta bakteri

Abses

Metabolisme nutrisis
menurun

Produksi energi
menurun

Intoleransi aktivitas

I. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
2. Intoleranssi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
J. Implementasi
Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi Paraf
25 januari 2017 Monitor tanda S: klien mengatakan Prima
Jam 08.00 WIB tanda vital mual, dantubuhnya ayu
masih merasa lemah
Memenatau
intake nutrisi O: -. Mual
Tampak lemah
klien
Konjungtiva
Menimbang bb anemis
Adl dibantu
klien
Bilirubin
Melibatkan meningkat 0.50
Ttv
keluarga dengan
Td:
memberikan 110/70mmhg
makan sedkit tapi N: 80x/m
R : 23x/m
sering Sb: 36cs
Menganjurkan
A: intervensi blum
klien makan teratasi
 dalam keadan P: lanjutkan intervensi
hangat
Menjelaskan
sebab dari
keletihan
Menyarankan
klien untuk tirah
baring
Membantu klien
dalam melakukan
aktivitas ADL