Questionnaire de sant

Pour massurer du bon droul de votre massage jai besoin que vous rpondiez sincrement quelques
questions. Les rponses resteront confidentielles.

O - Monsieur O - Madame O - Mademoiselle

Nom:
Prnom:
Code postal:
E-mail:
Date de naissance:
Profession:
Sport pratiqu et frquence:
Comment mavez vous connu:
Es votre premier massage? O - oui O - non
Sinon quel type de massage avez vous dj reus?
0 - Sudois O - Sudois sportif 0 - Californien O - Shiatsu
O - Ayurvdique O - Kinsithrapie O - Pierres chaudes O - je ne sais pas
O - Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etes-vous suivi par un professionnel de la sant:
0 - Kinsithrapeute 0 - Ostopathe O - Mdecin O - Autre: . . . . . . . . . . . . . .
Avez vous des troubles du sommeil? O - oui 0 - non
Etes vous actuellement sujet au stress? 0 - oui 0 - non
Avez vous des antcdent dvanouissement? 0 - oui 0 - non

Souffrez vous :
0 - Fivre
O - Problmes cardiaques* (Hypertension artrielle, hypotension, varices importantes, phlbites, oedmes
importants, infarctus, tourdissement, engourdissement, palpitations, )
0 - Diabte*
O - Cancer
O - Infection, problmes contagieux de peau
0 - Hmophilie*
O - Ostoporose
O - Allergie, si oui lesquelles: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O - Chirurgie, opration, blessure, cicatrice rcente*
O - Tension artrielle non rgule*
0 - Problme important Musculo-Squelettique*
( Inflammation, tendinite aigu, torticolis)
* sur avis du mdecin
Etes vous enceinte ou souhaiteriez vous ltre? O - oui O - non
si oui depuis combien de temps: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avant le massage.

Savez vous si vous avez des tentions ou des raideurs? O - oui O - non
si oui prcisez o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si je rencontre des points de tensions souhaitez vous que lon si attarde? O - oui O - non
Souhaitez vous que lon face des tirements pendant le massage? O - oui O - non
Savez vous quel massage vous voulez? O - oui O - non
O - Sudois relaxant O - Sudois sportif
O - Sudois relaxant sur le cot (massage lger adapter aux femmes enceintes post et pr natal)
Souhaitez vous un massage:
O - Intgral
O - Intgral avec prdominance:
0 - Tte O - Trapze O - Epaules 0 - Bras O - Mains O - Ventre O - Psoas O - Dos 0-
Ischios O - Adducteurs O - Quadriceps O - Fessiers O - Mollets et tibial antrieur O - Pieds
O - Spcifique:
O - Tte O - Trapze O - Epaules O - Bras O - Mains O - Ventre O - Psoas O - Dos complet
O - Rhombodes O - Lombaires 0 - Erecteurs du rachis O - Fessiers 0 - Jambes entire O - ischios
O - Adducteurs O - Quadriceps O - Mollets et tibial antrieur O - Pieds O - Pecs (2 choix maximum sauf dos et
jambes entires cumul)

Quel est la raison de votre consultation et vos attentes envers le massage:

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Autre dtails:

Lors de vos futures massages si il y un quelconque changement dordre mdical merci de bien vouloir men
informer. Je vous souhaite maintenant un agrable massage.
0 - Je reconnais avoir pris connaissance de lunique obligation de moyen et non de rsultat du soin ralis
par Melle Kergozou Mathilde.

Le: . . . . . . . . . . . . . . . . . . A: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature: