You are on page 1of 10

HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

Misbah Syukri D Lubis*, Victorio Yazier**

*Calon Peserta PPDS Bedah Saraf FK USU/RSUP HAM

*Residen Bedah Saraf FK USU/RSUP HAM

A. Pendahuluan

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap
saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri punggung. Insidensi nyeri punggung di beberapa
negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri
punggungg akut maupun kronik, termasuk nyeri dengan tipe ringan. Sebuah penelitian terbatas
menerangkan bahwa angka kesakitan nyeri punggung mencapai 18, 37% dari seluruh kejadian nyeri
pada populasi dan insidensi kejadian 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Data yang didapatkan
dari rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekwensi
terbanyak pada usia 45-65 tahun.

Nyeri punggung bawah biasanya membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam
kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan rasa tidak
nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.

Nyeri punggung bawah merupakan kumpulan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung
merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta
rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri punggung pada manusia, bisa karena infeksi pada
otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada punggung dan pinggang, kelainan
pada tulang belakang, dan lain-lainnya. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri punggung
bawah adalah Herniated Nucleus Pulposus (HNP).

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan
dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus)
atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang
menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di
daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung)
yang didahului oleh per Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari
servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut
(shock absorber).
Gambar 1. Anatomi Tulang Belakang /Vertebrae.

B. Anatomis

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai
gulungan per (coiled spring).

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.

b. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia dimana terjadi proses degeneratif pada proses penuaan. Mulai usia 20
tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam
diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan
menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah
lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1
merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh
menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero
lateral.

Gambar 2. Terjadinya Herniated Nucleus Pulposus

Protrusi atau pecahnya nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan


degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di
anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan,
dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala
ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun
tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula
spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap
sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus terdorong ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus


pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat
herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan
terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak
akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
C. INSIDENSI dan FAKTOR PENYEBAB

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi
pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya
meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90%
sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1. Riwayat trauma

2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu
lama.

3. Sering membungkuk.

4. Posisi tubuh saat berjalan.

5. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6. Struktur tulang belakang.

7. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D. KLASIFIKASI HNP BERDASARKAN LETAKNYA

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,
nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis
vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,
biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai
menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.
Gambar Hernia Lumbosakralis

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis


servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher
spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan
sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini
menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada
kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri
dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya
anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal
paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G. TANDA DAN GEJALA.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda sesuai dengan letak kelainan sarafnya atau
lokasi dermatom saraf.

Pada HNP daerah Lumbosakral gejala yang paling sering ditemui adalah Ischialgia atau Nyeri
pada daerah punggung bawah yang menjalar ke arah tungkai bawah. Nyeri bersifat tajam,
seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang
terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala
kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR)
dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah
dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan
intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan
yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan
tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah
tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi
nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi yang menjalar pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi atau kesemutan, lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia servicalis

1. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

2. Atrofi otot di daerah biceps dan triceps

3. Refleks biceps yang menurun atau menghilang

4. Otot-otot leher spastik atau tegang dan atau kaku kuduk.

c. Hernia thorakalis

1. Nyeri radikal

2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang


paraparesis atau kelumpuhan separuh anggota badan.

3. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

a. Terapi Pembedahan/ Operatif


Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit
neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Terapi Konservatif gagal

Macam tindakan operatif yang dapat dilakukan pada penanganan HNP dapt berupa :

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis


spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan
radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan
spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Gambar. Operasi Laminectom


b. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan
membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau
kombinasi).

NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2


(nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin,
dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan


pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3. Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

4. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada Lower Back Pain akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset
dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

5. Terapi Fisik dan Latihan / Fisioterapi

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.
Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah
semakin meningkat.

I. KESIMPULAN

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis
(protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya
nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf,
terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya
gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada
proses penuaan.

HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis, dan
hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda,
tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah ischialgia,
nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai bawah lutut.

Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa pemeriksaan
penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram,
elektromiografi (EMG).

DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.

2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight Edition,
McGraw-Hill.

3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.

4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :


http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk
herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. Nov
22 2006;296(20):2451-9. URL : https://profreg.medscape.com/px/

8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare
Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-slipped-
disk-dictionary.htm

9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :


http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus

10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the
literature. URL :
http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf.