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AVEDIS DONABEDIAN Y LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE

SALUD

Palabra Clave: Calidad en Salud. Donabedian

A quienes tenemos inters en el estudio de los temas relacionados con la calidad de


la atencin de la salud, nos llama la atencin todo aquello que una persona, el Dr.
Avedis Donabedian, supo conceptuar acertadamente sobre este tema.

Con el fin de que su vida y pensamientos sean difundidos, por que as lo merece lo
trascendente de su obra, hemos recopilado informacin fragmentada que se
encuentra incluida en diferentes publicaciones y pginas web y nos hemos
permitido condensar en las siguientes pginas, muchos detalles que estimamos de
inters e importancia. En muchos casos estamos trasladando prrafos enteros de
publicaciones realizadas y en otras oportunidades hemos incluido segmentos de
otros autores que analizan su pensamiento. En ningn momento el nuestro es un
trabajo de investigacin biogrfica sino que nos hemos contentado en agrupar
segmentos que nos permitan conocerlo mejor y aprender de sus postulados.
Creemos que todos quienes estamos interesados en el tema, tenemos la obligacin

de conocerlo en detalle.

Avedis Donabedian naci en Beirut, Lbano, el da 7 de Junio de 1919 en el


seno de una familia armenia y vivi en un pueblo rabe al norte de Jerusaln.
Estudi Medicina en la Universidad Americana de Beirut y en 1953 se traslad a los
Estados Unidos para estudiar Salud Pblica en Harvard. En 1961 se convirti en
Profesor de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Michigan, en donde
desarroll la parte medular de su trabajo. Falleci el 9 de Noviembre del ao
2000.

Despus de graduarse como mdico en la Universidad Americana de Beirut, su


ansia de aprendizaje, lo llevaron a la Universidad de Harvard, donde obtuvo una

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Maestra en Salud Pblica en 1955. Luego de un periodo de enseanza breve en el
Colegio Mdico de Nueva York, pas a la Escuela de Salud Pblica de la Universidad
de Michigan. All lleg a ser reconocido como uno de sus ms renombrados
miembros.

Al momento de su muerte ejerca la ctedra Nathan Sinai como Profesor Emrito


Distinguido de Salud Pblica. Tambin era miembro del Instituto de Medicina de la
Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de Amrica y Miembro
Honorario del Real Colegio de Mdicos Generales del Reino Unido y de la Academia
Nacional de Medicina de Mxico.

Muri a la edad de ochenta y un aos y es conocido fundador del estudio de la


calidad de la atencin a la salud y especialmente por sus diversos conceptos o
pilares sobre la calidad. Aunque se habla de diversos modelos y metodologas para
mejorar la calidad, lo ms efectivo contina siendo la determinacin de los lideres y
responsables de conducir los servicios. Es importante resaltar que con su
determinacin conceptual y convencido de la validez de sus postulados, dijo Avedis
Donabedian en 1996...cualquier mtodo o estrategia de garanta de calidad que se
aplique ser exitosa.

Su familia fue vctima del pueblo armenio - un verdadero holocausto - y en su


infancia le toc ser testigo de revueltas sociales durante su estada en un pequeo
pueblo cercano a Jerusaln. Esta exposicin temprana a sucesos dramticos
seguramente influy en su vida espiritual

Al recibir la Medalla Sedgwick al Servicio Distinguido en Salud Pblica -en 1999- la


condecoracin ms alta otorgada por la Asociacin Norteamericana de Salud
Pblica, Avedis habl y dijo las siguientes palabras:

Pertenezco a un pueblo oprimido, perseguido, casi aniquilado por un cruel


enemigo que dispers sus restos sin dejar esperanza de retorno. Acaso es
sorprendente que los pensamientos de amistad, cordialidad, calor de hogar, sean
tan preciados ? .

Avedis Donabedian puso tal nfasis en el tema especfico de la calidad de la


atencin en la salud que cambi los paradigmas establecidos hasta entonces.

A travs de ocho libros y ms de 50 artculos y numerosas ctedras, Avedis


transform el pensamiento sobre los sistemas de salud. Gracias al conocimiento
que gener, ahora se entiende que la respuesta social a los problemas de salud, no

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es un conjunto de eventos sin relacin, sino ms bien un proceso complejo guiado
por principios generales. En la mayora de sus escritos Avedis estuvo a la
vanguardia de sus contemporneos, descubriendo un vasto panorama intelectual.

En un artculo de 1966 introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado,


que constituyen hoy da el paradigma dominante de evaluacin de la calidad de la
atencin a la salud. Un indicador de la importancia de este artculo es que forma
parte de las pocas citas clsicas en el campo de la investigacin en sistemas de
salud.

En una conferencia de la Sociedad Internacional de Calidad de Servicios de Salud,


realizada en Venecia Italia, expres con claridad los puntos clave relacionados con
el rol que deberan desempear los clientes en el mejoramiento de la calidad. El
tema desarrollado por el Dr. Avedis Donavedian planteaba los siguientes roles del
cliente:

DEFINIDORES de la calidad

EVALUADORES de la calidad

INFORMANTES de la calidad

CO-PRODUCTORES de la atencin

EJECUTORES de la garanta de calidad

CONTROLADORES de los prestadores

REFORMADORES del servicio de salud

Cada una de sus escrituras en artculos o libros establecieron las pautas para
investigaciones que modificaron el lenguaje de la profesin y sentaron las bases
para la salud desde lo social.

Como resultado del esfuerzo de Avedis Donabedian, los sistemas de salud son
campo de investigacin y ya no se ve solo al paciente, sino al entorno en el cual l
esta como parte del logro o no de su estado de salud.

El Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud, en su nmero de junio de 2000,


public uno de sus pocos manuscritos inditos. En este documento Avedis

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reflexionaba sobre la evaluacin de la competencia del mdico. En la introduccin a
este artculo pona nfasis en el impacto de la calidad en la atencin .

Ese artculo de 1966 introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado,


que constituyen hoy da el paradigma dominante de evaluacin de la calidad de la
atencin a la salud. El punto clmine del trabajo de Avedis Donabedian es la serie
de tres volmenes sobre exploraciones en la evaluacin y monitoreo de la calidad,
que constituyen la sistematizacin definitiva de conceptos, mtodos y evidencias.

Avedis fue un luchador incansable para lograr tender puentes entre lo acadmico
la teora - y la accin la practica - .

En su discurso de aceptacin del Premio de Investigacin en Servicios de Salud en


1986, declar:

En todo mi trabajo he tratado de incorporar la conviccin apasionante de que el


mundo de las ideas y el mundo de la accin no estn separados, como algunos
piensan, sino que son inseparables uno de otro. Las ideas, en particular, son las
fuerzas verdaderas que le dan forma al mundo tangible.

Adems de ser parte de las rigurosas tradiciones de lo acadmico, Avedis ejerca


un hbil dominio del lenguaje, lo que daba una dimensin esttica aun a sus textos
ms tcnicos. En el mismo discurso del 86 , l expres la naturaleza dual de su
trabajo como: ... un amor por las ideas, un amor por las palabras, y el regocijo en
la feliz conjuncin de las dos... Avedis fue un poeta consumado . Esta actividad -
a la cual dedic particular atencin durante los ltimos das de su vida ha hecho
que su legado sea as tanto cientfico como artstico.

Su influencia global ha sido tal que sus libros y artculos han sido traducidos a
varios idiomas, entre ellos el espaol, francs, italiano y armenio.

Todas las personas que tuvieron el privilegio de aprender de este extraordinario


Maestro se beneficiaron de su inagotable generosidad. El cuidado que tena en la
enseanza y asesora de estudiantes era proverbial; mas la deuda con Avedis no se
limita a lo intelectual. En el espritu del verdadero mentor una especie acadmica
en peligro de extincin l se involucr no slo en la transmisin del conocimiento,
sino tambin en la formacin personal integral de sus estudiantes.

Logr este efecto interviniendo activamente en dicho proceso, adems de ser en s


mismo un modelo paradigmtico a seguir. En su propia vida, el profesor

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Donabedian encarnaba los principios de calidad que tan minuciosamente estudi,
dado que su propia calidad humana fue ejemplar.

Julio Frenk dice que para expresar tan enorme deuda, el recuerda las palabras del
Prof. Bruno Bettelheim: Debemos mucho a aquellos que nos precedieron y
rodearon, a quienes crearon nuestra humanidad a travs de reflexiones elevadas y
logros culturales que son ahora nuestro orgullo, y que hacen que la vida valga la
pena...

Por las muchas dimensiones de su generosidad, todos los que conocieron a Avedis
Donabedian estn en deuda con l. Pero la deuda con este hombre extraordinario
es paradjica, en vista de que ha enriquecido para siempre nuestras vidas.

Tal vez el hecho que l mismo padeciera de cncer de prstata desde el ao 1972
hizo que supiera entender tan bien a sus semejantes, ya que fue paciente en carne
propia durante muchos aos de su vida. Las declaraciones que hizo a Fizthugh
Mullan un mes antes de su muerte, nos da a conocer mucho de su pensamiento
sobre la atencin en salud.

Sus respuestas las iremos colocando de manera secuencial ya que sus palabras nos
relevan de mayor comentario:

a) La calidad que se observa en el hospital realmente est limitada a la


competencia tcnica y, ms recientemente, a la atencin superficial al
proceso interpersonal. Mantenga contento al paciente, sea amable con el
paciente, llmelo seor o seora; recuerde su nombre. La idea que los
pacientes deben involucrarse en su atencin en general no es practicada de
manera responsable. Hoy da la gente habla de autonoma del paciente, pero
por lo general eso se traduce en abandono del paciente. El mdico debe
trabajar diligentemente con el paciente a fin de llegar a una solucin que a
fin de cuentas sea aceptable para ste pero no sea dirigida. El papel del
mdico es asegurarse activamente de que el paciente llegue a una decisin
razonable pero sin ser manipulador .

b) Muchos mdicos se esconden tras el alegato de que son buenos clnicos


pero que el sistema est mal, sin darse cuenta de que ellos son el aspecto
clave del sistema. El sistema es responsabilidad de los mdicos y de los
dirigentes de los hospitales(...).

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c) Creo que los servicios de los hospitales son un desastre. He visto a
tantas enfermeras de tiempo parcial trabajando en horarios distintos. Van y
vienen. A menudo no poda saber si estaba tratando con una enfermera, un
tcnico, un mdico de guardia o un asistente. Vi una discontinuidad rapante
en la atencin de enfermera y muchas enfermeras pobremente formadas,
especialmente en los fines de semana () .

d) En las escuelas de medicina o enfermera no se ensea administracin


del sistema. Y luego se pone a mdicos y enfermeras a cargo de sistemas
que suelen estar bajo presiones financieras de corto plazo. Estas presiones
son reales, pero el objetivo de los buenos sistemas debe ser lidiar con ellas
.

e) Nunca he estado convencido de que la competencia por s sola pueda


mejorar la eficiencia o la eficacia de la atencin y ni siquiera de que pueda
reducir el costo de la atencin. Creo que la comercializacin de la atencin
es un gran error. La salud es una misin sagrada. Es una empresa moral y
una empresa cientfica pero ni una empresa comercial en sentido estricto.
No estamos vendiendo un producto. No tenemos un cliente que entiende
todo y hace elecciones razonables - y en ello tambin me incluyo a m
mismo. Los mdicos y las enfermeras son guas de algo muy valioso. Su
labor es una suerte de vocacin y no simplemente un trabajo; los valores
comerciales no alcanzan a captar lo que ellos hacen por los pacientes y por
la sociedad en su conjunto .

f) Siempre he estado a favor de la prctica de grupos de prepaga como


mtodo para proveer la atencin mdica, reducir las barreras al acceso e
incrementar la equidad en la distribucin de los servicios. La atencin
gerenciada prometa una manera ms coherente, integrada y coordinada
para proveer la atencin. Muchos de los aspectos fundamentales de las
HMOs de hoy son aquellas que yo propuse desde el principio. Pero siempre
part de la base de que las HMO estaran diseadas con el objetivo de
prestar atencin, no de reducir costos. No tiene nada de malo buscar
eficiencia, pero la reduccin de costos por s sola no produce eficiencia y
definitivamente no mejora al paciente. Las HMO de hoy son buenas para
medir los costos pero le ponen poca atencin a la medicin de los efectos.
Esta falla para ver los resultados limita todas las razones por las cuales
tantos de entre nosotros estbamos interesados en la prctica de los grupos
de prepaga en el principio. Aun hoy yo estara entusiasmado por las HMO si

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se quitaran las presiones financieras que se ejercen sobre los mdicos. El
reto es conservar cierto control sobre los costos sin crear un conflicto de
intereses con los mdicos al ligar su paga a la reduccin de los costos de los
pacientes. Mi solucin estara basada en la probidad moral y cientfica de los
practicantes ms que en incentivos financieros .

g) La conciencia en los sistemas y el diseo de los sistemas son


importantes para los profesionales de la salud, pero no bastan. Slo son
mecanismos potenciadores. Lo esencial para el xito de un sistema es la
dimensin tica de los individuos. A fin de cuentas, el secreto de la calidad
es el amor. Uno debe amar a su paciente; uno debe amar su profesin; uno
debe amar a su Dios. Si tienes amor, entonces puedes volver la mirada para
monitorear y mejorar el sistema. El comercialismo no debe ser una fuerza
central en el sistema .

Esperamos que esta breve resea de este gran hombre haya sido de su inters y
sobre todo, de provecho el contenido.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. Informando & Reformando, Boletn trimestral del NAADIIR/AL, Abril/Junio 2001 N8

2. La contribucin del cliente en la promocin de la atencin de calidad Vicki Doyle, Consultora Escuela de
Medicina Tropical de Liverpool

3. Mejor calidad con apoyo de la comunidad .Marvin Cervantes, Asistente Ejecutivo del Proyecto Salud con
Calidad para Costa Rica, Mayra Prez, Coordinadora del Equipo Regional de Calidad en Accin, Regin Huetar
Atlntica