You are on page 1of 4

Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):23-6

A evoluo do conceito de
esquizofrenia neste sculo
Helio Elkis
Departamento de Psiquiatria da FMUSP e Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas, FMUSP

O fsico Stephen Hawking certa vez mencionou que, ao vermos As origens do conceito: Kraepelin, Bleuler e Schneider
as estrelas no cu, estamos literalmente contemplando o passado, Geralmente se afirma que o conceito de esquizofrenia tem
pois apesar de muitas delas j terem desaparecido, seus raios lumi- origem no seu ancestral, o de demncia precoce, proposto por
nosos levam muito tempo para percorrer o espao que delas nos Kraepelin na 4a edio de seu tratado (e no na 5a, como
separa. Vemos o brilho de um objeto que pode no existir mais. geralmente aceito).1 Kraepelin observou pacientes jovens que,
O que entendemos por esquizofrenia hoje o fruto de um con- aps um perodo psictico, sofriam um enfraquecimento ps-
ceito que sofreu tambm muitas transformaes. Uma cronologia quico (verbldung, em alemo), mas no necessariamente tor-
dos fatos que nos ltimos 100 anos influram decisivamente para o navam-se dementes. Isso provavelmente explica que, apesar
desenvolvimento desse conceito pode trazer alguma luz para essa do nome da doena, observava-se uma evoluo favorvel em
questo (Tabela). Dividiremos esses 100 anos em trs perodos: (1) mais de um quarto dos casos.
as origens: Kraepelin, Bleuler e Schneider, (2) o perodo de expan- Kraepelin colocou a demncia precoce entre os processos
so do conceito e (3) o perodo de restrio do conceito. degenerativos na 5a edio de seu tratado e, nas subseqentes,
entre os metablicos. Entretanto, a distino entre demncia
precoce e insanidade manaco-depressiva manteve-se ao lon-
Tabela - Cronologia do desenvolvimento de conceito de
esquizofrenia
go de todas as edies, o que deu origem noo de dicotomia
kraepeliniana.
Ano Evento
Kraepelin considerava que, como em toda medicina, nenhum
1893 Emil Kraepelin descreve o quadro clnico da demncia conjunto dos sintomas poderia caracterizar qualquer patologia
precoce na 4a edio de seu Tratado de Psiquiatria
mental, dada sua grande mutabilidade. O curso e o desfecho da
1908/1911 Eugen Bleuler publica um artigo sobre o prognstico da doena seriam as vias rgias para tal fim. Mesmo na 8a e ltima
demncia precoce seguido do livro Demncia edio do seu tratado, Kraepelin manteve a coerncia, descreven-
Precoce: o grupo das esquizofrenias
do com absoluta preciso todos os sintomas que hoje observam-
1913 Publicao da 8a e ltima edio do tratado de se na esquizofrenia, sem definir qualquer um deles como central
Kraepelin com a descrio dos dois principais
componentes da demncia precoce para o diagnstico. No entanto, nessa edio mudou de posio,
no em relao aos sintomas isoladamente, mas na definio de
1930-1940 Descrio de vrios subtipos de esquizofrenia na
Europa e nos Estados Unidos
duas grandes sndromes que caracterizariam a demncia precoce:2
a) O enfraquecimento das atividades emocionais que for-
1948 Kurt Schneider publica a Psicopatologia Clnica mam as molas propulsoras da volio.
descrevendo os sintomas de primeira ordem
b) A perda da unidade interna das atividades do intelecto,
1965 (at 1970) Projeto colaborativo EUA-Reino Unido emoo e volio.
1966 (at 1973) Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia A sndrome avolicional foi identificada por muitos autores
como a primeira descrio de um conjunto de sintomas posteri-
1968 2a edio do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM II) (Associao Psiquitrica
ormente batizados com o nome de negativos. J a sndrome
Americana) da perda da unidade interna, na descrio do prprio Kraepelin,
apresenta-se como no distrbio das associaes descrito por
1972 Critrios diagnsticos da Universidade de Washington
Bleuler, na incoerncia do pensamento, nas mudanas intensas
1974 Sintomas positivos e negativos do humor e na inconstncia do pragmatismo.2 Tal afirmao
1975 9a edio da Classificao Internacional das Doenas no deve surpreender, pois o conceito de esquizofrenia fora
(CID-9, Organizao Mundial de Sade) proposto por Bleuler em 19083 e publicado em seu livro em
1978 Research Diagnostic Criteria (RDC)
1911,4 antes, portanto, de Kraepelin publicar a ltima edio de
seu tratado. Assim, o conceito de esquizofrenia no represen-
1980 Conceito de duas sndromes da esquizofrenia (Crow) tou simplesmente uma substituio ao de demncia precoce,
Publicao da DSM III
sendo que ambos conviveram por alguns anos.5
1993-4 CID-10 e DSM IV O que Bleuler denominava esquizofrenia, ou melhor, esquizo-

SI 23
Evoluo do conceito no sculo Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):23-6
Elkis H

frenias (devido aos subtipos), no representava um conceito dependentes da cultura: falta de insight, alucinaes auditi-
em oposio ao de demncia precoce, mas um aperfeioamento vas e verbais, sonorizao do pensamento, embotamento afeti-
de duas variveis: a dilatao na idade de incio do quadro, uma vo, idias e delrios de referncia.7
vez que o transtorno poderia aparecer tardiamente e, sobretu- No entanto, alguns dos colaboradores desse estudo pude-
do, uma nfase no no processo evolutivo (eventualmente de- ram constatar que os SPO tinham grande poder discriminatrio,
mencial), mas na valorizao de alguns sintomas que seriam mas no poderiam ser considerados exclusivos da esquizofre-
denominados fundamentais para o diagnstico. Esses consti- nia.10 Outros autores tambm observaram a presena de SPO
tuem os famosos 6 A (e no 4): distrbios das associaes em cerca de 25% dos pacientes com transtornos do humor.11 No
do pensamento, autismo, ambivalncia, embotamento afetivo, entanto, a importncia dos SPO permaneceu, apesar das evi-
distrbios da ateno e avolio.4 Sintomas como delrios, alu- dncias em contrrio, especialmente na psiquiatria britnica.
cinaes, distrbios do humor ou catatonia eram considerados Os conceitos de Kraepelin, Bleuler e Schneider formam a base
no essenciais ao diagnstico e, portanto, acessrios. para a compreenso de esquizofrenia e fazem parte do cabedal
Apesar de Bleuler ter proposto a esquizofrenia como um conceitual dos psiquiatras,12 estando presentes nos critrios di-
conceito aperfeioado da demncia precoce, muitos autores agnsticos que operacionalizam o conceito de esquizofrenia.9,13
consideravam as mesmas entidades clnicas distintas.1 As
maiores diferenas residem no fato de que as descries A expanso do conceito
kraepelinianas so puramente empricas, ao passo que as de A expanso do conceito de esquizofrenia deu-se predomi-
Bleuler so guiadas por uma teoria, na qual os sintomas fun- nantemente nos Estados Unidos, sobretudo devido s influn-
damentais so a expresso de uma alterao cerebral cias de Meyer e Sullivan, especialmente as do ltimo, que inter-
subjacente e os acessrios representam uma reao da perso- pretava os conceitos bleulerianos luz da psicanlise. Outros
nalidade, com a emergncia daquilo que Bleuler chamou de autores dilataram o conceito de outras formas, como Kasanim
complexos afetivamente carregados. com a psicose esquizoafetiva, que abolia a dicotomia
Essa desconexo entre sintomas fundamentais e acessrios kraepeliniana, ou como Hoch e Polatin, que aproximaram a es-
foi tambm chamada de desdobramento ou ciso (Spaltung, quizofrenia dos transtornos de personalidade por meio do con-
em alemo), o que deu origem ao termo esquizofrenia. Por ceito de esquizofrenia pseudoneurtica, levando muitos pa-
outro lado, foi o primeiro mecanismo proposto para compre- cientes, que hoje seriam diagnosticados como bipolares ou com
enso do transtorno, tendo sido recentemente retomado luz transtornos de personalidade, a serem diagnosticados como
das neurocincias.6 esquizofrnicos.
Semelhantes ou diversos, os dois conceitos levaram a uma Como resultado desses fatos, a segunda edio do Diagnostic
situao paradoxal: Kraepelin descreveu uma entidade clni- and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II), classifi-
ca sem definir qualquer sintoma patognomnico; Bleuler, ao cao de transtornos mentais da Associao Psiquitrica Ame-
contrrio, preocupou-se em definir tais sintomas, porm no ricana feita em 1968, apresenta um conceito de esquizofrenia
falava em uma entidade clnica nica, mas em um grupo das muito amplo, com uma descrio de sintomas pouco elaborada,
esquizofrenias.1 sendo considerado psictico todo paciente que era incapaz
A necessidade clnica de identificar sintomas caractersticos de atender s demandas da vida diria.7
da esquizofrenia marcou tambm tais dcadas, com Rmke em Apesar de autores como Langfeld, em 1939, descreverem for-
1941, com seu sentimento precoce, (Praecoxgefhl) e, sobre- mas esquizofreniformes em oposio quelas deteriorantes
tudo, com Schneider em 1948 e seus Sintomas de primeira or- kraepelianianas, na Europa o conceito de esquizofrenia mante-
dem (SPO),7 sendo:8,9 ouvir os prprios pensamentos soando ve-se dentro de limites mais restritos, especialmente na Ingla-
alto (sonorizao do pensamento); escutar vozes sob a forma terra, devido influncia dos critrios Schneider e Kraepelin. O
de argumento e contra-argumento; escutar, com comentrios, projeto US-UK (1996-1970), um estudo colaborativo entre os
vozes que acompanham as prprias atividades; ter vivncias Estados Unidos e o Reino Unido, mostrou que os psiquiatras
de influncia corporal; ter roubo do pensamento e outras for- americanos diagnosticavam a esquizofrenia de forma muito mais
mas de influncia do pensamento; sentir tudo como sendo feito ampla que os psiquiatras britnicos, incluindo no conceito ca-
ou influenciado pelos outros no campo dos sentimentos, sos de transtornos de personalidade e de humor.7
pulses e vontade; e ter percepo delirante.
Os SPO de Schneider exerceram grande influncia sobre a A restrio do conceito
psiquiatria britnica, sobretudo na elaborao do diagnstico A reao veio rpida no incio da dcada de 70, quando pesqui-
de esquizofrenia pelo Present State Examination (PSE).1 O PSE sadores da Universidade de Washington publicaram os primeiros
foi a base para o exame de pacientes com esquizofrenia em 9 critrios diagnsticos estruturados,14 nos quais os critrios para
pases, o que deu origem ao Estudo Piloto Internacional da esquizofrenia tornaram-se restritos, com a incluso de sintomas
Esquizofrenia (International Pilot Study of Schizophrenia, IPSS), schneiderianos e bleulerianos, assim como de um perodo mnimo
um trabalho transcultural patrocinado pela Organizao Mun- de doena de 6 meses (uma clara retomada do conceito evolutivo
dial da Sade (OMS), cujo objetivo era verificar invariantes da kraepeliniano). Alguns anos depois, o Research Diagnostic
esquizofrenia. O IPSS concluiu que a esquizofrenia era um trans- Criteria (RDC)15 trazia novos critrios, enfatizando o uso dos SPO.
torno psiquitrico universal, com alguns sintomas comuns in- A publicao da 3a edio da classificao americana (o

SI 24
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):23-6 Evoluo do conceito no sculo
Elkis H

DSM-III), em 1980, sintetiza esse perodo. No critrio A dessa ausncia de alteraes cerebrais estruturais. A dimenso negati-
classificao, tanto sintomas bleulerianos como va (tipo II) associava-se a uma m resposta ao tratamento
scheneiderianos so introduzidos. O critrio B inclui a noo neurolptico, cronicidade, provvel reduo de receptores
kraepeliniana de deteriorao a partir de um nvel prvio. dopaminrgicos e alteraes cerebrais estruturais.19 Alm disso,
No C, inclui-se, alm dos 6 meses de histria (noo o conceito de sintomas negativos passou a figurar oficialmente
krepelineana de evoluo), a distino com a doena mana- dentro dos critrios A do DSM-IV.
co-depressiva.16 As edies seguintes da DSM, incluindo a O conceito de esquizofrenia da 9a Edio da Classificao
edio revisada da DSM-III (DSM-III-R) (1987) e o DSM-IV Internacional das Doenas (CID-9) da OMS era descritivo e, em
(1994), mantiveram basicamente o mesmo algoritmo diagns- termos de descrio sintomatolgica, contemplava tanto a pre-
tico, fazendo com que o conceito de esquizofrenia do DSM se sena de SPO quanto a de distrbios do pensamento e
tornasse um dos mais restritos do mundo.17 embotamento afetivo, associados a delrios e alucinaes. No
Em 1974, pesquisadores que haviam participado do IPSS entanto, no h referncia quanto durao da doena, o que
procuraram uma simplificao dos tipos de sintomas da es- no ocorre com a 10a e atual edio dessa classificao, a CID-
quizofrenia e, parcialmente inspirados no modelo de doena 10, que a fixou em um ms, alm de privilegiar a presena de SPO
mental de Hughlings Jackson, que prope que a mesma po- para o diagnstico.20 Devido a esses aspectos, certos autores
deria ser melhor definida a partir de dois processos, subdivi- argumentam que a combinao de uma durao to curta e a
diram os sintomas da esquizofrenia em dois grandes grupos: predominncia da SPO dentro de seus critrios tornaram o con-
positivos ou psicticos (por exemplo, delrios e alucinaes) ceito de esquizofrenia da CID-10 novamente muito amplo.17
e negativos ou deficitrios (por exemplo, embotamento afeti- Diferentemente do que ocorre com o conceito de depresso,
vo, avolio).18 que relativamente homogneo ou monottico, a dificuldade
A noo de sintomas positivos e negativos teve grande influ- do conceito de esquizofrenia reside no fato de que ele um
ncia sobre o conceito de esquizofrenia, sobretudo a partir de conceito polittico, heterogneo, que alberga outros
1980, quando Crow introduziu a idia de dimenses positivas e subconceitos, s vezes conflitantes entre si.17,5 Talvez por essa
negativas pelo conceito de duas sndromes da esquizofrenia. razo, Hoenig, que traduziu a Psicopatologia geral de Karl
A dimenso ou sndrome positiva (tipo I) era representada por Jaspers para o ingls, tenha afirmado que o captulo final da
um quadro agudo, reversvel, com boa resposta ao tratamento histria do conceito de esquizofrenia ainda no foi escrito,1 o
neurolptico, provvel aumento de receptores dopaminrgicos e que se espera poder acontecer no prximo sculo.

Referncias
1. Hoenig J. Schizophrenia: clinical section. In: Porter GBR, editor. A 9. Elkis H. Os conceitos de esquizofrenia e seus efeitos sobre os crit-
history of clinical psychiatry. London: The Athlone Press; 1995. rios diagnsticos modernos. J Bras Psiquiatr 1990;39:221-7.
p. 336-48. 10.Carpenter WT, Strauss JS, Bartko J. An approach to the diagnosis
2. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. (From the and understanding of schizophrenia: part I. Use of signs and
German 8th Edition of the Textbook of Psychiatry ed.) Edinburgh: symptoms for the identification of schizophrenic patients.
E & S Livingstone; 1919. p. 74-5. Schizophr Bull 1974;11:37-49.
3. Bleuler E. The prognosis of dementia praecox: the group of 11.Pope H, Lipinski J. Diagnosis of schizophrenia and manic-depressive
schizophrenias (Die prognose der dementia praecox: illness. Arch Gen Psychiatry 1978;35:811-28.
schizophreniegruppe. Algemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 12.Santos D, Blizard R, Mann A. The development of a scale to
1908;65:436-64). In: Shepperd JCM, editor. The clinical roots of measure concepts of schizophrenia: experience among Brazilian
the schizophrenia concept: translations of the seminal contributions psychiatrists. Rev Sade Pblica 1998;32:201-8.
on schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press; 1967 13.Elkis H, Friedman L, Thompson P, Maes M, Meltzer H. The concept
p. 59-74. of schizophrenia and the phenomenological models of Kraepelin,
4. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias. Bleuler and Schneider: A confirmatory factor analysis. Schizophr
Monograph series on schizophrenia. Vol 1.New York: International Res 1995;15:15.
University Press; 1950. 14. Feighner J, Robins E, Guze S, Woodruf R, Munhoz RG. Diagnostic
5. Elkis H. Contribuio para o estudo da estrutura psicopatolgica criteria for use in psychiatry research. Arch Gen Psychiatry
multifatorial da esquizofrenia [tese de livre-docncia]. So Paulo: 1972;26:57-63.
Universidade de So Paulo; 1996. 15.Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria
6. Andreasen NC. A unitary model of schizophrenia: Bleuler s (RDC) for a Selected Group of Functional Disorders. New York:
fragmented phrene as schizencephaly. Arch Gen Psychiatry Biometrics Research; 1978.
1999;56:781-7. 16.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Ma-
7. Peters CP. Concepts of schizophrenia after Kraepelin and Bleuler. nual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington (DC): American
In: Howells JG, editor. The concept of schizophrenia: historical Psychiatric Press Inc; 1980.
perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1991 17.Andreasen N, Flaum M. Characteristics symptoms of schizophrenia.
p. 93-107. In: TA Widiger AF, Pincus HA, First MB, Ross R, Davis W, editors.
8. Schneider K. Primary and secondary symptoms of schizophrenia DSM IV Source Book. Section III: Schizophrenia and other
(1957). In: Shepperd SHM, editor. Themes and variations on european psychotic disorders. Washington (DC): American Psychiatric Press;
psychiatry. Bristol: John Wright & Sons Ltd; 1974. p. 40-4. 1994. p. 351-79.

SI 25
Evoluo do conceito no sculo Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):23-6
Elkis H

18.Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. An approach to the diagnosis 19.Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one
and understanding of schizophrenia Part III. Speculations on the disease process? Br Med J 1980;280:66-8.
processes that underlie schizophrenic symptoms and signs. Schizophr 20.Organizao Mundial da Sade. Classificao dos Transtornos Mentais
Bull 1974;11:69. e do Comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993.

Correspondncia: Hlio Elkis


Departamento de Psiquiatria da FMUSP - Coordenador do Projesq - Rua Ovdio Pires de Campos, s/n, sala 4.039
CEP 05403-010 So Paulo, SP - E-mail: helkis@usp.br

SI 26