INSTITUCIN EDUCATIVA N 40033 SAN AGUSTN DE HUNTER

FICHA DE DERIVACIN
Fecha de derivacin:
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Apellidos y nombres: ...
Fecha de nacimiento: .....
Edad: ...
Telfono: ..........
Direccin: .
Colegio: ..
Adulto responsable: ..

II. INSTITUCIN A LA QUE SE DERIVA

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III. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA

a) mbito personal
Repitencia o pre-desercin escolar.
Consumo no problemtico de droga.
Baja autoestima.
Desconfianza en el mundo adulto.
Conductas transgresoras, referidas principalmente a las faltas.
Ejercicio de trabajos permanentes que merman las posibilidades de desarrollar intereses.
Conducta callejera recurrente.
Conductas recurrentes de agresin verbal y fsica hacia otros/as.

b) mbito familiar
Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.
Establecimiento de vnculos intrafamiliares basados en la violencia sostenida.
Presencia de adultos/as con consumo de drogas, alcohol y/o con conductas transgresoras.
Adultos/as con baja escolaridad y/o con precariedad del empleo.

c) mbito socio comunitario

Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como:
consumo y trfico de drogas, consumo excesivo de alcohol y violencia.
Dbil tejido de apoyo social.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADOLESCENTE

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BACH. SOLEDAD YAJO CACERES
PSICLOGA I.E. 40033 SAN AGUSTN DE HUNTER
 INSTITUCIN EDUCATIVA N 40033 SAN AGUSTN DE HUNTER

FICHA DE SEGUIMIENTO DE CASO

Nombre del estudiante: ________________________________________________ Grado: ________

NUMERO DE FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE

FECHA DE ATENCIN
SESIN ATENDI
 INSTITUCIN EDUCATIVA N 40033 SAN AGUSTN DE HUNTER

FICHA DE SEGUIMIENTO DE CASO

Nombre del estudiante: ________________________________________________ Grado: ________
Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ________________________________________________________________
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Acuerdos: __________________________________________________________________________
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Aspectos abordados : ________________________________________________________________
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Aspectos abordados : ________________________________________________________________
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Aspectos abordados : ________________________________________________________________
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