Caso Clnico

Ficha de identificacin

Nombre: Bermudez Valdez, Raziel David

Fecha de Nacimiento: 19 de Abril del 2006
Edad: 11 aos
Residencia: CDMX
No. De expediente: VACL70411/7
Masculino

Madre de 31 aos al nacimiento de Raziel, G3, 39 semanas de gestacin, parto

vaginal normoevolutivo, cido flico y sulfato ferroso durante el embarazo con
inicio a los 4 meses de embarazo, USG seriadas sin datos de anormalidad. Naci
en el hospital Tacuba ISSSTE. Antropometra: Peso 3,200g, talla 40cm. Respira y
llora de inmediato, presenta en el cunero ictericia leve que amerito fototerapia
durante 4 horas, egresan juntos madre e hijo al 2 da del nacimiento. Seno
materno por 2 meses, agalactie se administra leche maternizada normal tipo 1,
ablactacin a los 6 meses. Alimentacin actual a veces desayuno pan dulce y caf
con leche, a las 9:00am leche (250ml), galletas (1 polvorn), 1 barrita, cacahuates
y pasas que consumo en ocasiones, la comida es entre las 2:00pm y 3:00pm la
cual consta de carne/pollo/pescado, sopa/arroz, verduras, frijoles y 2 vasos de
agua de saborizantes artificiales, no consume agua simple, refresco de 2 a 3
veces por semana, 1 colacin que pueden ser papas o fruta, durante la cena toma
leche o caf solo acompaado de pan dulce. Antecedentes Heredofamiliares;
maternos negados, paternos abuela con hipertensin arterial y padre en estudio
de hipertensin arterial an no confirmada, tiene 2 hermanos, 1 hombre de 22
aos que presente dficit de atencin y capacidades diferentes, 1 mujer de 19
aos aparentemente sana. Antecedentes personales no patolgicos
Inmunizaciones completa sin mostrar cartilla de vacunacin, no ha padecido
varicela, y posiblemente no se aplicaron vacunas contra hepatitis A y varicela, vive
en casa propia, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los
servicios, cohabita con 6 personas ms, zoonosis negativa, alergia y quirrgicos
negados, tiene una hospitalizacin previa por Sx doloroso abdominal mdico hace
2 aos en el Hospital Tacuba, con traslado al 20 de Noviembre donde permaneci
2 das, presenta infeccin de vas respiratorias altas de 2 a 3 veces por ao con
prevalencia en invierno, otros, negados. Escolaridad 5 ao, promedio 8.5.
Interrogatorio por aparatos y sistemas, interrogados, negativos. Exploracin Fsica,
Antropometra Talla 127cm Peso 25Kg P. ceflico 53cm, pie 21cm, signos vitales
Fc 90xminuto FR 24xminuto; refiere pesar 42 kg hace 6 meses. Paciente
masculino escolar de 11 aos, cuya edad aparente es menos a la cronolgica, con
aspecto general ntegro, bien proporcionado, encamado con palidez ligera de
tegumentos, mucosas hipohidratadas, consiente orientado en tiempo, lugar y
persona. Cara simtrica, con reflejos de convergencia en ojo izquierdo ausente,
presenta caries en incisivo lateral derecho, cardiorespiratorio bajo FC 90xminuto,
FR 24xminuto sin soplos, abdomen sin herniaciones, dolor o visceromegalias;
genitales escroto, pene y testculos an infantiles, prepucio retrctil, rodillas y pies
normales. Laboratorios BH: Hb 15.8, leucocitos 8420, plaquetas 326 mil,
neutrfilos 41.5% (normal 55-65%), linfocitos 48.8% (normal 25-35%), monocitos
6.7% (normal 0-4%). Pruebas de coagulacin normal; glucosa 95, BUN 9 (normal
7-18), urea 19.2 (normal 15-39), perfil heptico normal, albmina 4.1, Na 132
(normal 136-145), K 4 (normal 3.5-5.1), Cl 97 (normal 98-107), Ca 10.2 (8.6-10).