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ARTIGO

ORIGINAL Mortes maternas e


mortes por causas maternas

Maternal Deaths and Mortality


Due to a Maternal Underlying Cause of Death

Ruy Laurenti
Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Maria Helena P. de Mello Jorge


Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Sabina La Davidson Gotlieb


Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Resumo
Ao mensurar-se mortalidade materna, necessrio distinguir mortes por causas maternas e mortes maternas. Para a
Organizao Mundial da Sade OMS , mortes maternas so as que ocorrem na gestao, no parto e at 42 dias aps o
parto; e mortes por causas maternas englobam as causas classicadas no Captulo XV da Classicao Estatstica Interna-
cional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10), incluindo as ocorridas quando passados
42 dias do parto. Apresentam-se resultados da investigao de mortes femininas em idade frtil 10 a 49 anos nas capitais
de Estados e no Distrito Federal do Brasil, em 2002. Adotou-se a metodologia RAMOS, comparando-se as causas bsicas das
declaraes de bito originais com as das declaraes preenchidas aps o resgate de informaes, obtidas em entrevistas
domiciliares e pronturios. Entre as mortes por causas maternas originais, 15,9% no eram mortes maternas, de acordo com
a denio da OMS. Houve, concomitantemente, subenumerao de mortes maternas. Sugestes so feitas para melhorar
o preenchimento das declaraes de bito e incluso de novas categorias na CID-10, visando melhorar a informao das
causas maternas.
Palavras-chave: mortes maternas; causas maternas; mulher em idade frtil.

Summary
It is necessary to distinguish maternal deaths from deaths due to maternal causes, as underlying causes, when
measuring maternal mortality. World Health Organization WHO denes maternal deaths as those occurred during
pregnancy and until 42 days of puerperium, and maternal causes like all deaths classied in Chapter XV of Statistical
Classication of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision ICD-10th Revision , including even those
occurred after 42 days of postpartum. Some results of the investigation of women in childbearing age 10 to 49 years
old deaths, residents in Brazilian capitals and the Federal District in 2002, are discussed. The RAMOS methodology was
adopted. Comparing the underlying causes of the original death certicates with those lled after the household interview
and consulting of hospital records, 15.9% of deaths due to maternal causes were not maternal deaths in fact, according
to WHO denition; there was also a sub-enumeration of maternal deaths. It is recommended to improve the lling of
death certicate by physicians, and inclusion of new categories in the ICD-10th Revision, regarding maternal causes.
Key words: maternal death; maternal underlying cause of death; women in childbearing age.

Endereo para correspondncia:


Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, So Paulo-SP,
Brasil. CEP: 01246-904
E-mail: : laurenti@usp.br

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008 283


Mortes maternas e causas maternas

Introduo - Mortes obsttricas diretas so resultantes de


complicaes obsttricas na gravidez, no parto e
A ocorrncia de uma morte materna muito im- no puerprio devidas a intervenes, omisses,
portante, na medida em que sua mensurao em uma tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos
populao constitui excelente indicador, no apenas da resultantes de quaisquer dessas causas menciona-
sade da mulher como, indiretamente, do nvel de sa- das.
de da populao geral. Deve-se lembrar tambm que, - Mortes obsttricas indiretas so resultantes de
do ponto de vista estatstico, a razo de mortalidade doenas existentes antes da gravidez ou de doen-
materna (RMM), cujo clculo baseia-se nessas mortes, as que se desenvolveram durante a gravidez, no
apresenta bom poder discriminatrio em anlises de devidas a causas obsttricas diretas mas que foram
programas e atividades de ateno em sade. De fato, agravadas pelos efeitos siolgicos da gravidez.
enquanto nas reas consideradas desenvolvidas em - Mortes maternas tardias so mortes de mulheres
termos de sade, a RMM raramente ultrapassa o valor por causas obsttricas diretas ou indiretas, ocorri-
de 10 por 100 mil nascidos vivos (n.v.) e, em alguns das mais de 42 dias, porm menos de um ano aps
locais, esses valores so de 3 a 4 por 100 mil n.v., nos o trmino da gravidez.
pases em vias de desenvolvimento, o mesmo ndice , Est claro que todas as causas agrupadas e relacio-
praticamente, dez a cinqenta vezes maior, variando de nadas no Captulo XV da CID-10 Gravidez, parto e
30 a 40 por 100 mil n.v. at ultrapassar razes de 400 puerprio constituem-se em causas maternas e que
a 500 por 100 mil n.v. em reas muito pobres.1 nem todas as mortes por causas maternas (Captulo
H de se mencionar a existncia de dois con- XV) podem ser englobadas no clculo da razo de
ceitos bsicos para o entendimento da mortalidade mortalidade materna, havendo a excluso de todos
materna: o de mortes maternas; e o de mortes por os casos considerados como mortes maternas tardias
causas maternas. Existem diferenas importantes entre (O96 da CID-10) e seqelas de causa materna (O97
ambos, que resultam no fato de algumas das mortes da CID-10), haja vista que, nesses cdigos, incluem-se
por causas maternas no poderem ser consideradas aqueles bitos que ocorreram fora do ciclo gravdico-
mortes maternas. puerperal (GPP), portanto, alm dos 42 dias aps o
De incio, deve-se observar as denies desses dois parto. As causas referidas como Excluso, no incio
eventos, conforme determina a Organizao Mundial do Captulo XV da CID-10 a saber: doenas causadas
da Sade (OMS):2 pelo vrus da imunodecincia humana HIV ; con-
- Morte materna a morte de uma mulher durante seqncias de causas externas; necrose ps-parto da
a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias hipse; osteomalcia puerperal; ttano obsttrico; e
aps o trmino da gestao, independentemente transtornos mentais e comportamentais associados ao
da durao ou da localizao da gravidez, devida a puerprio devem ser incorporadas ao numerador da
qualquer causa relacionada com ou agravada pela RMM desde que acontecidas no ciclo gravdico-puer-
gravidez ou por medidas em relao a ela, porm peral e comprovada a interao entre essas causas e o
no devida a causas acidentais ou incidentais. estado gravdico-puerperal. A considerao de estar no
- Morte por causa materna a morte que ocorre ciclo GPP pode ser observada, no Brasil, pela resposta
pelas causas que constam no Capitulo XV Gravi- positiva s questes 43 ou 44 da declarao de bito
dez, parto e puerprio da Classicao Estatstica (DO), conforme comentado a seguir.
Internacional de Doenas e Problemas Relaciona- amplamente reconhecido, de acordo com nu-
dos Sade, Dcima Reviso (CID-10). merosas pesquisas nacionais e internacionais,3-7 que
A OMS tambm estabelece outras denies rele- as mortes maternas, freqentemente, so subenume-
vantes, que permitem anlises mais minuciosas em radas em funo da m qualidade do preenchimento
relao morte materna, apresentadas a seguir.2 das DO por alguns mdicos, no que diz respeito s
- Mortes relacionadas gravidez so as mortes causas de morte. Tal fato levou a OMS a recomendar
de mulheres enquanto grvidas ou at 42 dias aps que fossem estimados fatores de ajuste ou correo
o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a para as mortes maternas.4 Estes so calculados pela
causa de morte. razo entre o nmero total real (verdadeiro) de mortes

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maternas, obtido em algum tipo de investigao, como maternas, considerando-se os resultados da investi-
a metodologia Reproductive Age Mortality Survey (RA- gao citada3 e os dados ociais do pas obtidos pelo
MOS),3,8 e o nmero total ocial de mortes maternas, SIM.9 Pretende-se, ademais, estabelecer, para os dois
isto , aquele baseado na apurao das DO ociais. grupos referidos, a distribuio dos bitos decorrentes
Este ltimo assim referido por corresponder ao valor de causas obsttricas diretas e indiretas, vericar as
que aparece nas estatsticas de mortalidade, segundo a causas maternas responsveis pelas mortes ocorridas
causa bsica, elaboradas por sistemas de informaes entre 43 dias at um ano aps o parto, que receberam
sobre mortalidade, os SIM no caso do Brasil, o SIM o cdigo O96 (mortes maternas tardias) e, quando
do Ministrio da Sade. passado mais de um ano, o cdigo O97 (seqelas de
morte materna) da CID-10.
A mortalidade materna um
Metodologia
excelente indicador no apenas
da sade da mulher como, Para entender a comparao, por intermdio dos
indiretamente, da populao geral, dados da investigao,3 importante citar que a me-
alm de fundamentar as anlises todologia est descrita, minuciosamente, no Relatrio
de programas e aes de Final do Projeto.3 Em sntese, a metodologia adotada
consistiu no que se convencionou chamar Reproductive
ateno sade. Age Mortality Survey RAMOS , ou seja: a partir da
declarao de bito preenchida pelo mdico atestante,
Admite-se, portanto, que o valor da RMM , quase portanto, uma declarao de bito original (DO-O),
sempre, submensurado. Como j foi comentado neste resgatavam-se dados complementares s informaes
relato, o preenchimento por alguns mdicos nas DO existentes nessas DO-O, mediante entrevistas nos do-
no adequado, muitas vezes deixando de declarar miclios das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos de
uma causa materna que realmente existiu. idade) que faleceram. Logo, com as informaes obti-
Sabe-se, tambm, que os mdicos quase nunca das, preenchia-se um questionrio e acrescentavam-se
preenchem o item da DO referente ao intervalo de os dados coletados em consultas feitas aos pronturios
tempo entre o parto e a morte. Assim, entre aqueles hospitalares ou de outras instituies de sade e aos
casos para os quais esses prossionais declararam laudos de servios de vericao de bito SVO , de
causa materna, pode haver sido morte ocorrida depois institutos de medicina legal, e boletins de ocorrncia
de 42 dias ou, mais raramente, passado um ano do policial, referentes s mulheres falecidas. Com base nos
parto. Poderia, ento, ocorrer uma super-enumerao dados dessa acurada investigao, mdicos previamente
de mortes maternas, uma vez que se trata de mortes calibrados analisavam a histria clnica de cada caso e
por causa materna embora no se constituam em preenchiam uma nova declarao de bito (DO-N), que
mortes maternas, de acordo com a denio da OMS, servia como padro-ouro para as comparaes com as
cujo critrio de incluso o fato de ter ocorrido at causas de morte declaradas nas DO-O.
42 dias aps o parto.
Teoricamente, poder-se-ia pensar em uma compen- Consideraes ticas
sao entre as mortes maternas no declaradas pelos Este projeto foi aprovado pelas Comisses de tica
mdicos como tais e aquelas atestadas indevidamente, em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Uni-
pois, em realidade, no seriam mortes maternas e sim versidade de So Paulo e da Secretaria de Estado da
mortes por causas maternas. O fato ainda no havia Sade de So Paulo.
sido mensurado no pas. A realizao da Investigao
de mortalidade de mulheres em idade frtil 10 a 49 Resultados
anos com nfase na mortalidade materna,3 entre-
tanto, possibilitou esse tipo de anlise. A populao da investigao refere-se a 7.332
O objetivo deste trabalho estabelecer as diferenas mortes de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorri-
conceituais entre mortes maternas e mortes por causas das no primeiro semestre de 2002, entre residentes

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Mortes maternas e causas maternas

nas capitais de Estados brasileiros e no Distrito Dessas 239 mortes, 38 no foram reconhecidas
Federal. Desse total, representado pelas respectivas como mortes maternas: 33 eram mortes maternas tar-
declaraes de bito preenchidas pelos mdicos dias (cdigo O96 do Captulo XV da CID-10); e cinco,
antes da investigao (DO-O), 144, isto , 2% delas, mortes por seqelas de causas maternas (cdigo O97
apresentavam uma causa materna como causa bsica. do Captulo XV da CID-10). Assim, 84,1% constituram
Entre as DO-N, preenchidas aps a investigao, com mortes maternas e 13,8% e 2,1% eram, respectivamen-
toda a informao resgatada, houve 239 falecimentos te, mortes maternas tardias e mortes por seqela de
(3,3%) que referiam uma causa materna como causa causas obsttricas, ou seja, mortes por causas maternas
bsica. e no mortes maternas (Figura 1 e Tabela 1).

7.332
bitos de mulheres de
10 a 49 anos de idade

463 6.869
bitos ocorridos no bitos ocorridos fora do
ciclo GPPc ampliado ciclo GPPc ampliado
(at um ano aps o parto)

319
bitos com causas bsicas
no maternas na DO-Oa
144
mortes maternas nas DO-Oa
e conrmadas nas DO-Nb
224
bitos com causas
95 no maternas na DO-Nb
bitos com
causas maternas nas DO-Nb

7.093
mortes por causas
239 no maternas nas DO-Nb
bitos por causas maternas
ps-investigao

33 5
201 mortes maternas seqelas de causa materna
mortes maternas tardias

a) DO-O: declaraes de bito originais


b) DO-N: declaraes de bito novas
c) Ciclo GPP: ciclo gravdico-puerperal
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Figura 1 - Distribuio dos bitos segundo causa bsica DO-Oa e DO-Nb em mulheres de 10 a 49 anos de
idade residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1o semestre de 2002

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Tabela 1 - Nmero e proporo (%) de mortes por causas maternas (aps a investigao) segundo a situao
da mulher no momento do bito, em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de
Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Situao da mulher no momento do bito N %

Gravidez 54 22,6
Puerprio 147 61,5
Menos de 48 horas aps o parto (69) (28,9)
De 48 horas a 42 dias aps o parto (78) (32,6)

Mortes maternas (critrio OMS ) a


201 84,1

Puerprio tardio 38 15,9


De 43 dias a um ano (33) (13,8)
De um ano e mais (5) (2,1)

TOTAL de mortes por causas maternas 239 100,0

a) OMS: Organizao Mundial da Sade


Nota: entre parntesis, encontram-se as freqncias relativas s modalidades temporais
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

No foi possvel construir uma distribuio de mes- doenas especicadas (12,1%) e abortos (12,1%).
mo enfoque para os 144 casos de causas maternas das Detectaram-se duas mortes (6,1%), por ruptura de
DO-O, por no constar, nos atestados originalmente inciso de cesariana e por infeco puerperal, compre-
preenchidos pelos mdicos, o momento do puerprio ensivelmente. Estes dois casos so passveis de levar
em que a morte ocorrera. morte no perodo puerprio tardio, em razo da lenta
Comparando-se as 201 mortes maternas detectadas evoluo desses agravos (Tabela 3).
aps a investigao (DO-N) e os 144 casos classica- Das quinze mortes maternas tardias, dez apresen-
dos nas DO-O, observam-se algumas discrepncias que taram complicaes do puerprio como causa bsica,
merecem ser ressaltadas, como a destacada diferena trs mostraram hipertenso complicando a gravidez e
relativa s mortes por complicaes do puerprio; duas decorreram de aborto. E assim foram reconhe-
estas compreenderam 18,7% do total das DO-O e cidas, aps o resgate dos dados e preenchimento das
apenas 8,4% das DO-N (Tabela 2). DO-N. A anlise das respectivas DO-O indicou que elas
de interesse e importncia para as autoridades da se encontravam diagnosticadas e contabilizadas como
Sade Pblica, antes da tomada de decises adequada, mortes maternas, nos dados ociais. Tal fato signica
conhecer as causas maternas bsicas que acabaram a existncia de super-enumerao de mortes maternas
por ser codicadas como morte materna tardia em nas estatsticas ociais, casos que deveriam ser exclu-
funo do momento de ocorrncia da morte. dos do clculo da razo de mortalidade materna mas
Os resultados da investigao apontam como causa no o foram (Tabela 4).
obsttrica de maior ocorrncia, entre as 33 mortes Considerando-se os cinco casos de seqelas de
maternas tardias, a miocardiopatia ps-parto (24,2%). causas obsttricas diretas (097), do ponto de vista das
Seguem-se, em freqncia, as complicaes hiperten- causas maternas existentes, em dois casos, fora decla-
sivas da gravidez ou doena hipertensiva especca da rada eclampsia no especicada quanto ao perodo, e
gravidez (eclampsia ou pr-eclampsia), em 21,3% dos em trs casos, apresentavam-se, concomitantemente,
casos; em seguida, aparecem as doenas do aparelho infeco do trato genital na gravidez, parto vaginal
circulatrio complicando a gravidez (12,1%), outras subseqente cesariana anterior e ruptura de inciso

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Mortes maternas e causas maternas

Tabela 2 - Nmero e proporo (%) de mortes maternas segundo causas especcas nas declaraes de bito
originais DO-O e nas declaraes de bito novas DO-N em mulheres de 10 a 49 anos de idade
residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

DO-N DO-O
Causas de morte a
N % % N
Aborto (O00-O08) 23 11,4 16 11,1
Transtornos hipertensivos (O10-O16) 50 24,9 36 25,0
Outros transtornos na gravidez (O20-O29) 6 3,0 5 3,5
Problemas ligados ao feto, membrana, placenta (O30-O48) 18 9,0 15 10,4
Complicaes do trabalho de parto, do parto (O60-O75) 21 10,4 20 13,9
Complicaes do puerprio (O85-O92) 17 8,4 27 18,7
Causa obsttrica no especicada (O95) 15 7,5 2 1,4
Causas obsttricas indiretas (O98-O99) 51 25,4 23 16,0

TOTAL 201 100,0 144 100,0

a) Os nmeros entre parntesis reprresentam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Tabela 3 - Nmero e proporo (%) de mortes por causa materna tardiaa segundo causas obsttricas se o
momento da morte relativo ao parto no fosse considerado em mulheres de 10 a 49 anos de idade
residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Causas obsttricas b N %
Psicose puerperal (F53.1) 2 6,1
Aborto complicado por hemorragia (O05.6) 1 3,0
Aborto complicado por infeco (O06.5) 3 9,1
Pr-eclmpsia (O14.9) 2 6,1
Eclmpsia na gravidez (Ol5.0) 2 6,1
Eclampsia, no especicado o perodo (O15.9) 3 9,1
Febre de origem desconhecida seqente ao parto (O86.4) 2 6,1
Ruptura de inciso de cesariana (O90.0) 2 6,1
Cardiomiopatia no puerprio (O90.3) 8 24,2
Anemia complicando a gravidez (O99.1) 1 3,0
Doenas do aparelho circulatrio complicando a gravidez (O99.4) 4 12,1
Outras doenas complicando a gravidez, parto e puerprio (O99.8) 4 12,1
TOTAL c 33 100,0

a) Referem-se aos casos ocorridos 42 dias aps o parto, codicados como O96 no Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso
(CID-10).
b) Os nmeros entre parntesis representam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
c) So 33 casos e 34 menes; um caso apresenta duas causas maternas associadas.
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

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Tabela 4 - Nmero de mortes por causas maternas tardias ps-investigao segundo causa bsica na declarao
de bito original DO-Oa em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de Estados
e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Causas bsicas nas DO-O a N


Complicaes do puerprio (O85-O92) 10
Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) 6
Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) 5
Transtornos hipertensivos (O10-O16) 3
Doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) 2
Aborto (O00-O08) 2
Doenas do sistema nervoso (G00-G99) 2
Doenas mal-denidas (R00-R99) 2
Doenas do sangue e dos rgos hematopoiticos (D50-D89) 1
TOTAL 33

a) Os nmeros entre parntesis representam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Nota: As causas relevadas em negrito correspondem s 15 mortes por causas tardias de fato, identicadas na investigao.
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Tabela 5 - Nmero e proporo (%) de bitos maternos segundo localizao da causa na CID-10 a e tipo de causa
em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal.
Brasil, 2003

Variveis N %

Localizao
Captulo XV da CID-10 a 1.540 97,2
Esparsas 44 2,8
Tipo
Obsttricas diretas 1.159 73,2
Obsttricas indiretas 368 23,2
No especicado 57 3,6
TOTAL 1.584 100,0

a) Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

obsttrica no perneo. No foram detectados casos por Discusso


seqelas de causas obsttricas indiretas, apenas por
seqelas de mortes obsttricas diretas. Na forma como apresentados, os resultados da
Em 2003, para os 1.584 casos constantes das es- Investigao da mortalidade de mulheres em idade
tatsticas ociais, essa distribuio segundo algumas frtil 10 a 49 anos com nfase na mortalidade
especicaes apresenta aspectos distintos dos obtidos materna3 possibilitaram detectar a existncia de
a partir da investigao em tela (Tabela 5) mortes por causas maternas que, em verdade, no

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Mortes maternas e causas maternas

se constituam em mortes maternas, de acordo com Marcante a diferena entre as propores de


as denies da OMS. A importncia desse achado causas obsttricas indiretas e o total de mortes
diz respeito ao fato de que, como os mdicos no maternas; nas DO-N, essa freqncia foi igual a 25,4%,
registram nas declaraes de bito DO o perodo e nas DO-O, chegou a 16%. Ocorreu que a investigao
de tempo entre o parto e a morte, as mortes corres- coletou um maior nmero de informaes mdicas
pondentes so contabilizadas como mortes maternas anteriores ao desenlace fatal, permitindo vericar
e, portanto, h superenumerao da mortalidade a existncia de doenas anteriores gravidez que a
materna. Teoricamente, conforme j referido, poderia complicaram, at levar a paciente morte; entretanto,
haver uma compensao quanto subenumerao, em o mdico que assina a declarao de bito, geralmente,
razo da reconhecida declarao incompleta de causas assiste apenas ao quadro nal e nele se baseia para
maternas nas DO pelos mdicos. Na prtica, entretanto, o preenchimento da DO. Esse resultado quanto s
esses valores no seriam equivalentes. causas obsttricas indiretas nas DO-N est mais
Poder-se-ia admitir que, entre as DO-N, se houve prximo do valor esperado para as capitais de Estados
239 casos de mortes por causas maternas e 201 delas e o Distrito Federal: as causas obsttricas indiretas
foram consideradas mortes maternas, mantida essa representaram um quarto das mortes maternas.
mesma relao, nas DO-O, ter-se-iam 121 mortes A qualidade do dado tem mudado, nos ltimos
maternas e no as 144 apresentadas, evidenciando, anos, em razo da atuao dos Comits de Preveno
dessa forma, tal superenumerao (19%). das Mortes Maternas ou gestores do SIM, os quais,
Relativamente s causas de morte, cabe um co- ao investigar as mortes de mulheres de 10 a 49 anos
mentrio sobre a miocardia ps-parto, uma causa de idade, detectam os casos de mortes maternas no
importante que passa despercebida, pois se manifesta declaradas e os que eram, de fato, causas maternas
no puerprio e, geralmente, apresenta evoluo lenta e no mortes maternas. Essa correo informada
e prolongada; conseqentemente, a morte acontece ao SIM. Nas estatsticas de mortalidade, j comeam
aps 42 dias do parto. a aparecer mortes codicadas como O96 e O97. Em
Uma possvel explicao para a diferena relativa 2003, das 1.584 mortes por causas maternas, h 57
entre as mortes por complicaes do puerprio que casos de mortes maternas tardias e seis casos de
constam nas DO-O e nas DO-N respectivamente, mortes por seqelas de causas maternas obsttricas
18,7% e 8,4% do total de que teria acontecido diretas.9 Portanto, no clculo da RMM, no numerador,
uma complicao oriunda na gravidez, que evoluiu devem ser colocados no os 1.584 bitos e sim esse
para bito, embora este ocorresse no puerprio. valor menos 57 casos, ou seja, 1.527 mortes maternas
Ento, na DO-O, a causa bsica teria sido declarada (acontecidas no ciclo gravdico-puerperal).
como complicao surgida no puerprio. Outra razo Os resultados da investigao mostraram, clara-
seria a de que, entre as DO-O, haveria dez mortes por mente, que esses casos tm, como causas reais das
complicaes no puerprio que a investigao permitiu mortes, causas obsttricas bastante bem especica-
concluir, de fato, serem bitos ocorridos aps 42 dias das, importantes de serem conhecidas na denio
do parto, ou seja, no puerprio tardio. das aes de preveno. Apenas como exemplo, das
Dignos de nota so os casos de morte por causa 33 mortes maternas tardias, ocorreram oito casos
obsttrica no especificada, presentes em 7,5% (24,2%) de miocardiopatias ps-parto, representan-
das DO-N e em apenas 1,4% das DO-O. Um achado do, no conjunto dos 239 bitos por causas maternas,
aparentemente paradoxal, pois seria de se esperar proporo igual a 3,3%.
que, na investigao, os diagnsticos fossem bem Em 2003, nos 1.534 casos de mortes maternas
esclarecidos. Uma possvel suposio a de que ocorridas no Brasil, apresentados no SIM, 21 (1,37%)
o mdico, ao declarar a causa bsica da morte na foram por essas causas. No mesmo ano, o SIM in-
DO-O, teria registrado uma causa obsttrica bem formou 57 casos de mortes maternas tardias, entre
especicada, a qual, com o resgate de dados pela as quais, quase que certamente, existiriam casos de
investigao, no foi possvel esclarecer, haja vista, miocardiopatias ps-parto alm de outras causas ,
na busca de mais dados, nada constar no pronturio que precisariam ser conhecidos e no escondidos
hospitalar da falecida. ou embutidos no cdigo O96.

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Ruy Laurenti e colaboradores

Levando-se em conta essa questo e os resultados Quanto s mortes por seqelas de causas obsttricas
da investigao, os autores deste relato propuseram diretas, a hiptese dos autores de que esse tipo de
OMS, por intermdio de seu Mortality Reference Group morte deveria existir, tambm, para as causas obsttri-
(MRG, ou Grupo de Referncia em Mortalidade), que cas indiretas. Os resultados evidenciaram apenas cinco
o cdigo O96 da CID-10 fosse alterado nos seguintes mortes nesta ltima categoria, todas seqelas de causas
termos: obsttricas diretas, no se vericando qualquer morte
por causa obsttrica indireta. Uma possvel explicao
O96: Morte por qualquer causa obsttrica que para esse achado estaria no pequeno nmero de casos
ocorre mais de 42 dias, porm menos de um ano analisados. No obstante, a experincia destes autores,
aps o parto. principalmente, baseada em resultados de investiga-
O96.0: Obsttrica direta es de Comits de Preveno das Mortes Maternas,
O96.1: Obsttrica indireta mostra que tais casos existem. Assim, apresentou-se
O96.9: Obsttrica no especicada ao MRG nova proposta, semelhante feita para o c-
digo O96, igualmente aceita e considerada como uma
Nota: usar codicao mltipla para especicar importante contribuio brasileira. O cdigo O97 no
a causa. ser usado apenas para seqelas de causas obsttricas
diretas mas tambm para indiretas. Esse cdigo tam-
Alm da proposta das subcategorias .0, .1 e .9, no bm ser alterado, nos seguintes termos:
existentes na CID-10, foi apresentada mais uma, no
sentido de que os rgos elaboradores de estatsticas de O97: Morte por seqelas de causas obsttricas
mortalidade codicassem as causas obsttricas diretas O97.0: Obsttrica direta
ou indiretas responsveis pela morte, a qual, entretanto, O97.1: Obsttrica indireta
ocorrera depois de 42 dias ps-parto; utilizar-se-ia, O97.9: Obsttrica no especicada
ento, a metodologia de causas mltiplas. Esse mtodo,
que se utiliza dos recursos da microinformtica, apre- Nota: usar codicao mltipla para especicar
senta-se, atualmente, como de mais fcil execuo. a causa.

A distino entre morte materna, morte materna


Os autores deste relato tardia e morte por seqela de causa materna poderia
propuseram Organizao Mundial ser feita nas declaraes de bito originais mediante
da Sade alteraes nos cdigos preenchimento das variveis 43 e 44, que permitem
O96 e O97 da CID-10, bem recebidas a identicao do intervalo de tempo entre o parto
e aceitas para incluso na prxima e a morte. Como esse item tampouco preenchido
pelos mdicos de maneira satisfatria nas DO-O do
reviso da Classicao Estatstica material aqui investigado, seu preenchimento ocorreu
Internacional de Doenas. em menos de 50% dos casos , mister que pesquisas
continuem a ser feitas, bem como promovidos investi-
Essas propostas do Brasil, baseadas nos resultados mentos, na forma de material instrucional adequado
da investigao, foram aceitas pelo MRG e, logo, pela educao da classe mdica, para que se alcance, cada
OMS, cando estabelecido que sero introduzidas na vez mais, um melhor preenchimento da declarao de
prxima reviso da CID. bito por esses prossionais.

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Mortes maternas e causas maternas

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