Fu n dam en tos

de la ven tilacin m ecn ica

Pre s e ntacin

Autore s

C a p t ul o 7 NDICE

Cmo s e re s pira
I n i ci o d e l a v en t i l a ci n m ec n i ca Gas e s e n s ang re

Ins uficie ncia re s piratoria ag uda

Efe ctos s is t micos

Ob j et i v os
De s cripcin de un ve ntilador

Modos de s oporte ve ntilatorio

Determinar los objetivos fisiolgicos y las indicaciones clnicas de la ventilacin mecnica invasiva.
Inicio de la ve ntilacin
Enumerar las caractersticas bsicas que debe reunir cualquier ventilador mecnico.
Tratamie nto de l pacie nte
Establecer los parmetros estndar al inicio del soporte ventilatorio.
S ituacione s e s pe cficas
Destacar la importancia de programar las alarmas esenciales en el ventilador. Monitorizacin

Inte rrupcin

Complicacione s

Ve ntilacin no invas iva

I n t r od u c c i n
Trans porte de l pacie nte
El objetivo principal de la ventilacin mecnica es la sustitucin total o APNDICES
parcial de la funcin ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de
ndice s y frmulas
PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El
Lis ta de abre viaturas
soporte ventilatorio constituye la principal razn para el ingreso de los
pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
En contraste con la riqueza de estudios sobre la retirada de la ventilacin B u s ca r
mecnica, hay poca evidencia cientfica y ningn ensayo clnico que
proporcione ayuda sobre cundo iniciar el soporte ventilatorio. Mientras que
es tentadora la idea de aplicar los ndices predictores de xito en el destete
como criterios para identificar a los pacientes que requieren ventilacin
mecnica, esta metodologa no ha sido probada y por lo tanto no se
recomienda. Entre los factores causantes de la escasa investigacin sobre las
indicaciones de la ventilacin mecnica destaca el hecho de que los
pacientes que la requieren suelen estar gravemente enfermos y cualquier
intervencin que retrase su institucin, tal como la recogida cuidadosa de
mediciones fisiolgicas, puede ser considerada como de alto riesgo vital. Versin libro

1 O
O b jetivo s f is io l gic o s d e la ventila c i n m ec nic a

2 Ma
Ma ntenim iento o m a nip ula c i n d el interc a m b io ga s eo s o

2 .1Mejo
.1 Mejo ra d e la ventila c i n a lveo la r

2 .2 A
A um ento d e la o xigena c i n a rteria l

3 Inc
Inc rem ento d el vo lum en p ulm o na r

3.1A
3.1 A d ec ua d a inf la c i n p ulm o na r a l f ina l d e la ins p ira c i n

3.2 A
A um ento d e la c a p a c id a d res id ua l f unc io na l

4 R
R ed uc c i n d el tra b a jo res p ira to rio

4.1Des
4.1 Des c a rga d e la m us c ula tura res p ira to ria

5 Ind
Ind ic a c io nes c lnic a s d e la ventila c i n m ec nic a inva s iva

6 Inic
Inic io d e la ventila c i n m ec nic a

7 Ind
Ind ic a c io nes d e intub a c i n end o tra q uea l

8 Selec
Selec c i n d el ventila d o r
 9 P
P ro gra m a c i n inic ia l d el ventila d o r

9 .1Elec
.1 Elec c i n d e la m o d a lid a d ventila to ria

9 .1.1V
.1.1 V entila c i n c o ntro la d a p o r vo lum en f rente a ventila c i n c o ntro la d a p o r
p res i n

9 .1.2 Sens
Sens ib ilid a d (trigger)

9 .2 P
P a r m etro s ventila to rio s inic ia les es t nd a r

9 .2 .1V
.1 V o lum en m inuto

9 .2 .1.1V
.1.1 V o lum en c irc ula nte

9 .2 .1.2 Nivel
Nivel d e p res i n ins p ira to ria

9 .2 .1.3Frec
.1.3 Frec uenc ia res p ira to ria

9 .2 .2 Flujo
Flujo ins p ira to rio

9 .2 .3P
.3 P a tr n d e f lujo ins p ira to rio

9 .2 .4R
.4 R ela c i n ins p ira c i n:es p ira c i n

9 .2 .5 P
P a us a ins p ira to ria

9 .2 .6 P
P a us a es p ira to ria

9 .2 .7 Fra
Fra c c i n ins p ira d a d e o xgeno

9 .2 .8 P
P res i n p o s itiva a l f ina l d e la es p ira c i n

9 .2 .9 Hip
Hip erins uf la c io nes p eri d ic a s o s us p iro s

9 .3A
.3 A la rm a s d el ventila d o r

9 .4Dec
.4 Dec lo go p a ra el inic io d e la ventila c i n m ec nic a

P unto s c la ve

Bib lio gra f a rec o m end a d a

1 Ob j et i v os fi si ol gi c os d e l a v en t i l ac
a c i n m ec n i c a

La ventilacin mecnica invasiva proporciona soporte ventilatorio temporal a

los pacientes intubados, pero no es una tcnica curativa. De hecho, en
ciertas situaciones clnicas puede haber alternativas teraputicas efectivas
que no requieren intubacin ni soporte ventilatorio.
Los objetivos esenciales de la ventilacin mecnica son:

Correccin de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria progresiva, o de

ambas.
Reduccin del trabajo respiratorio.
Adaptacin del paciente al ventilador.
Prevencin de la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Retirada del ventilador tan pronto sea posible.

Vo lver a ndice

2 Man
Ma n t en i m i en t o o m a n i p u l a c i n d el i n t er c a m b i o
ga
gaseoso
seoso

2. 1 Mej or a d e l a v en ti l ac i n al v eol ar

Evidentemente, la apnea y la parada respiratoria inminente son indicaciones

obvias de soporte ventilatorio mecnico. En caso de fallo ventilatorio, es el
pH arterial ms que el nivel de PaCO2 el que debe evaluarse, y la ventilacin
mecnica est indicada cuando la hipoventilacin se acompaa de acidosis
respiratoria aguda (pH < 7,30). En la mayora de las situaciones, el objetivo es
conseguir una ventilacin alveolar normal, aunque en ciertas circunstancias
puede ser deseable una ventilacin mayor (hiperventilacin controlada para
reducir la hipertensin intracraneal) o menor que la normal (hipercapnia
permisiva en el asma o distrs respiratorio agudo). En cualquier caso, es
importante evitar el desarrollo o el agravamiento de auto-PEEP (presin
positiva al final de la espiracin [positive end expiratory pressure]).
 Vo lver a ndice

2. 2
2 Au m en to d e l a ox i gen ac i n ar ter i al

El dficit aislado de oxigenacin constituye la indicacin menos probable de

ventilacin mecnica. En la mayor parte de los casos, la oxigenoterapia ser
suficiente para revertir la hipoxemia, mientras que cuando sta se debe a
edema pulmonar o atelectasias, la presin positiva continua en la va area
(CPAP, continuous positive airway pressure) a travs de mascarilla puede
resultar beneficiosa. Sin embargo, la hipoxemia resistente causada por el
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), o por una neumona grave,
requerir intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. En estas
situaciones, la finalidad del soporte ventilatorio es lograr y mantener un
grado de oxigenacin arterial que sea aceptable para la condicin clnica del
paciente, utilizando la F iO2 ms baja posible con el fin de evitar el desarrollo
de toxicidad por oxgeno (PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 > 90 % con F iO2 < 0,6).
Teniendo en cuenta que el objetivo final radica en la mejora de la
oxigenacin tisular, hay que considerar, adems de la PaO2, los otros factores
que determinan el transporte de oxgeno, que son la hemoglobina y el gasto
cardiaco.

Vo lver a ndice

3 I n c r em en t o d el v ol u m en p u l m on a
arr

3 . 1 Ad ec u ad a i n fl ac i n p u l m on ar al fi n al de la
i n sp i r ac i n

Un objetivo fundamental de la ventilacin mecnica es conseguir la suficiente

expansin pulmonar al final de la inspiracin que permita prevenir o tratar
atelectasias, evitando el desarrollo de sobredistensin alveolar.

Vo lver a ndice

3 . 2
2 Au m en to d e l a c ap ac i d ad r esi d u al fu n c i on al

La utilizacin de presin positiva al final de la espiracin puede conseguir

restaurar y mantener la capacidad residual funcional en situaciones en que se
encuentra reducida (SDRA).

Vo lver a ndice

4 R ed u c c i n d el t r a b a j o r esp i r a t or i o

4 . 1 Desc ar ga d e l a m u sc u l atu r a r esp i r ator i a

La presencia de trabajo respiratorio excesivo, secundario a un aumento de la

resistencia de la va area o una disminucin de la distensibilidad pulmonar,
que se manifiesta por disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria,
diaforesis y aleteo nasal, puede ser una indicacin de soporte ventilatorio
mecnico antes de que se desarrollen las alteraciones del intercambio
gaseoso, para lo que es deseable una adecuada sincrona entre el paciente y
el ventilador.

Vo lver a ndice
5 I n d i c ac i on es c l n i c a s d e l a v en t i l a c i n m ec n i c a
i n v asi v a

En la prctica clnica diaria, la decisin de ventilar mecnicamente a un

paciente no debe establecerse segn si ste satisface o no ciertos criterios
diagnsticos, sino que debe ser una decisin fundamentalmente clnica,
basada ms en signos y sntomas de dificultad respiratoria (vase la tabla 1)
que en parmetros objetivos de intercambio gaseoso o de mecnica
respiratoria, los cuales, si bien pueden servir de apoyo, tienen un valor slo
orientativo (vase la tabla 2). Es ms importante la observacin frecuente del
enfermo y vigilar su tendencia evolutiva que considerar una cifra concreta.
Debe iniciarse la ventilacin mecnica cuando la evolucin del paciente es
desfavorable, sin tener que llegar a una situacin extrema.

Tabla 1. Evaluacin clnica de la necesidad de soporte ventilatorio.

Tabla 2. Parmetros fisiolgicos que orientan el inicio de la ventilacin mecnica.

La creciente utilizacin de la ventilacin no invasiva, cuya indicacin est

fuertemente establecida en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica descompensada, edema pulmonar que curse con
hipercapnia e inmunosuprimidos, no debe suponer un retraso en la
intubacin endotraqueal y la institucin de la ventilacin invasiva cuando
aquella est contraindicada o ha fracasado. Es decir, no debe considerarse la
intubacin endotraqueal como un acto de debilidad personal, ni la
ventilacin mecnica como una tcnica que crea adiccin.
 Cuando se toma la decisin de intubar y ventilar mecnicamente a un
paciente, es importante tener en cuenta diversos aspectos ticos y posibles
contraindicaciones. La ventilacin invasiva estara contraindicada (en favor del
soporte no invasivo) si el enfermo ha expresado en su testamento vital que no
desea recibirla, o bien cuando el soporte ventilatorio se considera una
terapia ftil por no mejorar de forma significativa las expectativas de
recuperacin o la calidad de vida del paciente.
Basndose en los objetivos fisiolgicos antes descritos, las indicaciones
ms frecuentes de la ventilacin mecnica se detallan en la tabla 3.

Tabla 3. Indicaciones ms frecuentes de la ventilacin mecnica.

Vo lver a ndice

6 I n i c i o d e l a v en t i l a c i n m ec n i c a

Con frecuencia, el inicio de la ventilacin mecnica se asocia a un deterioro

hemodinmico de grado variable, ya que la presin intratorcica media
cambia de negativa a positiva y la mejora de la ventilacin y de la
oxigenacin puede producir una reduccin del tono autonmico, a menudo
potenciada por la sedacin utilizada durante la intubacin. Estos factores,
junto con una volemia inadecuada, llevarn al desarrollo de hipotensin
arterial. En general, esta afectacin hemodinmica puede controlarse
fcilmente con la administracin de fluidos, pero en los pacientes con
disfuncin cardiovascular puede ser necesaria la infusin de frmacos
vasoactivos.

Vo lver a ndice

7 I n d i c ac i on es d e i n t u b a c i n en d ot r a q u ea l

Por definicin, la ventilacin mecnica invasiva implica el uso de una va

area artificial. Sin embargo, la presencia de sta no es per se una indicacin
absoluta de soporte ventilatorio. Las cuatro indicaciones tradicionales de
intubacin endotraqueal son:

Proporcionar soporte ventilatorio.

Favorecer la eliminacin de secreciones traqueobronquiales.
Aliviar la obstruccin de la va area superior.
Proteger la va area para evitar la aspiracin de contenido gstrico.

Vo lver a ndice

8 Sel ec c i n d el v en t i l a d or

Cuando se dispone de diferentes ventiladores, a menudo la familiaridad del

personal con una determinada marca o equipo concreto ser el factor
determinante para su eleccin. Aunque los ventiladores microprocesados de
ltima generacin pueden estar equipados con mltiples caractersticas y
modos ventilatorios, las capacidades fundamentales que debe tener
cualquier ventilador mecnico, para que resulte til en una amplia variedad
de afecciones del adulto, son las que se describen en la tabla 4.

Tabla 4. Caractersticas bsicas de un ventilador mecnico para adultos.

Vo lver a ndice

9 P r ogr am
a m a c i n i n i c i a l d el v en t i l a d or

Como ya se ha comentado, uno de los objetivos principales de la ventilacin

mecnica es el suministro de la ventilacin minuto necesaria para satisfacer
los requerimientos de oxigenacin y ventilacin que el paciente con
insuficiencia respiratoria no puede conseguir por s mismo, al tiempo que se
reduce el trabajo respiratorio mediante una adecuada sincronizacin con el
ventilador y se evitan las presiones inspiratorias elevadas que puedan
producir una lesin pulmonar iatrognica. Este objetivo se logra mediante la
programacin apropiada de los parmetros ventilatorios, los cuales
dependern del grado de interaccin del paciente con el ventilador, de la
fisiopatologa de la enfermedad subyacente y de las caractersticas de la
mecnica pulmonar. As, dos pacientes de edad y tamao similares, uno de
ellos con una sobredosis de drogas y otro en un estado asmtico, no
deberan ser ventilados de la misma manera.

Vo lver a ndice

9. 1 E l ec c i n d e l a m od al i d ad v en ti l ator i a

Aunque hay poca evidencia cientfica que nos permita elegir un modo
Aunque hay poca evidencia cientfica que nos permita elegir un modo
ventilatorio concreto, el consenso general es que durante las fases iniciales
de la ventilacin mecnica debe proporcionarse sustitucin total de la
ventilacin, de forma que la demanda ventilatoria del paciente quede
completamente satisfecha. Con este fin se utiliza la modalidad asistida-
controlada por volumen o presin. La frecuencia respiratoria programada o de
respaldo debe ser lo bastante alta para asegurar que el paciente realice poco
o ningn esfuerzo inspiratorio (ventilacin controlada). El objetivo es que el
paciente respire en sincrona con el ventilador, para lo cual, al menos al
principio, puede utilizarse sedacin e incluso relajacin muscular hasta
lograr su estabilizacin.

Vo lver a ndice

9.1.1
Ventilacin controlada por volumen frente
a ventilacin controlada por presin

Debido a que las variables fsicas volumen y presin estn interrelacionadas

por las propiedades mecnicas del sistema respiratorio (distensibilidad
pulmonar), hay pocas diferencias entre utilizar inicialmente ventilacin
controlada por volumen o por presin, siempre y cuando la presin alveolar o
meseta no exceda de 30 cm H 2O, para evitar la lesin pulmonar inducida por
el ventilador. Sin embargo, la modalidad asistida-controlada por volumen ha
sido histricamente la ms utilizada, ya que aparte de resultar ms familiar a
los usuarios garantiza la ventilacin minuto predeterminada.

Vo lver a ndice

9.1.2
Sensibilidad (trigger)

Un aspecto fundamental en la ventilacin asistida-controlada es establecer

un nivel de sensibilidad o trigger apropiado. Este regulador permite la
apertura de la vlvula inspiratoria y la entrega del volumen circulante
programado en respuesta al esfuerzo inspiratorio del paciente. El esfuerzo se
relaciona con la actividad del centro respiratorio, puede expresarse como la
presin inspiratoria generada por el paciente con la va area ocluida durante
los primeros 100 ms del inicio de la inspiracin (P0.1) y se traduce en una
depresin en la curva de presin de la va area antes de que el ventilador
suministre el volumen prefijado. Una vez que el esfuerzo inspiratorio del
paciente ha sido capaz de activar el trigger, la totalidad del trabajo
respiratorio es realizada por el ventilador.
Otro aspecto a tener en cuenta es el llamado tiempo de respuesta, el
intervalo de tiempo que transcurre entre la deteccin del esfuerzo
inspiratorio por el ventilador (depresin en la curva de presin) y el suministro
del flujo de gas, que est directamente relacionado con el trabajo
respiratorio. Cuanto mayor sea este tiempo, ms esfuerzo tendr que generar
el paciente. Por fortuna, los nuevos ventiladores mecnicos han conseguido
acortar notablemente este intervalo de respuesta.
El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para que no suponga un
esfuerzo adicional para el paciente. Una sensibilidad excesiva puede
conducir al auto-trigger del ventilador, mientras que un valor umbral
demasiado elevado har que el trigger resulte inefectivo.
Dependiendo de las capacidades del ventilador, el trigger puede
establecerse por presin o por flujo. En el trigger por presin, el esfuerzo
inspiratorio del paciente produce una cada programada (0,5-2 cm H 2O) de
presin en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. En el trigger por flujo,
el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado
(1-3 l/min) en el flujo basal del circuito ventilatorio, sin requerir disminucin
en la presin de la va area. Se ha demostrado que el trigger por flujo es
ms sensible y tiene un tiempo de respuesta menor que el trigger por presin,
lo cual implica un menor trabajo respiratorio para el paciente.

Vo lver a ndice

9. 2
2 P ar m etr os v en ti l ator i os i n i c i al es estn d ar

Amadeo Meier, experto constructor de ventiladores que vivi en Ginebra la

epidemia de poliomielitis, explicaba que durante esa epidemia la poblacin
civil voluntaria haca turnos para ventilar a mano a los nios enfermos, y
consegua aprender en pocos minutos una forma sencilla de ventilacin. El
mtodo consista en hacer cantar a los voluntarios en voz alta chum-ta-ta,
chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta. Con el chum, chum, chum
determinaban la frecuencia, y con el chum-ta-ta la relacin inspiracin-
espiracin. As se establecan los aspectos bsicos del inicio de la
ventilacin artificial.
Los parmetros programables en la ventilacin controlada por volumen
(VCV) son el volumen minuto (volumen circulante y frecuencia respiratoria),
el nivel de sensibilidad, el flujo inspiratorio, el patrn de flujo, la relacin
inspiracin:espiracin, la pausa inspiratoria, la fraccin inspirada de oxgeno y
la PEEP. En la ventilacin controlada por presin (VCP), los parmetros a
programar son la presin inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia
respiratoria, el nivel de sensibilidad, la relacin inspiracin:espiracin, la
fraccin inspirada de oxgeno y el nivel de PEEP. En la tabla 5 se describen
los valores de partida de los parmetros ventilatorios.

Tabla 5. Resumen de los parmetros ventilatorios iniciales.

Vo lver a ndice

9.2.1
Volumen minuto

El volumen minuto (VE) es el producto del volumen circulante entregado por

el ventilador y la frecuencia respiratoria total (VE = VT FR). Prcticamente
todos los ventiladores disponen de mandos separados para programar el
volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Sin embargo, en algunos
modelos el control del volumen circulante se ha sustituido por el del
volumen minuto, y es preciso derivar aqul a partir del cociente entre el
volumen minuto y la frecuencia respiratoria (VT = VE / FR). La ventilacin
minuto debe ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min, con el objetivo
principal de normalizar el pH ms que conseguir una PaCO2 normal, sobre
todo en los pacientes con hipercapnia crnica.

Vo lver a ndice

9.2.1.1
Volumen circulante

El volumen circulante (VT) inicial puede calcularse a partir del peso corporal.
El intervalo a programar oscila entre 4 y 10 ml/kg, segn los requerimientos
metablicos y la mecnica pulmonar. Los pacientes con enfermedad
neuromuscular, estado postoperatorio o sobredosis de drogas con mecnica
pulmonar normal, pueden recibir un VT de 8 a 10 ml/kg. Aquellos con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma, en quienes la
resistencia de la va area est elevada, deben ser ventilados con un VT de 6
a 8 ml/kg. Por el contrario, en los enfermos con patologa pulmonar
restrictiva aguda o crnica (SDRA o fibrosis pulmonar), que presentan una
marcada reduccin de la distensibilidad pulmonar, el VT debe ser
notablemente inferior, en un intervalo de 4 a 8 ml/kg. En cualquier caso, la
presin meseta de la va area debe mantenerse por debajo de 30 cm H 2O
para reducir el riesgo de sobredistensin alveolar, salvo que la
distensibilidad de la pared torcica est disminuida (menor presin
transpulmonar), situacin en la cual puede ser aceptable una mayor presin
alveolar.
Dos aspectos a tener en cuenta al programar el volumen circulante son el
volumen compresible del circuito y el espacio muerto mecnico:

Volumen compresible. El volumen programado en el panel de control

representa la cantidad de gas que el ventilador enva al paciente. Sin
embargo, no todo el volumen entregado por ste alcanza los
pulmones, ya que parte de l se acumula en el circuito. La
compresibilidad del sistema refleja la cantidad de gas (ml) que se
comprime en el circuito ventilatorio por cada cm H 2O de presin
generada por el ventilador durante la inspiracin. El volumen
compresible es de unos 2 a 3 ml/cm H 2O, en funcin del tipo de
tubuladuras y de su distensibilidad, y puede llegar a ser clnicamente
importante cuando se suministran bajos volmenes o cuando la presin
inspiratoria es alta. En sistemas muy distensibles, la compresibilidad se
traduce en la expansin longitudinal de la rama inspiratoria del circuito.
El volumen exhalado a travs de la vlvula espiratoria incluye el
volumen espirado del paciente y el volumen de gas comprimido en el
circuito, y a menos que se mida en la va area proximal, el volumen
mostrado por el ventilador sobreestimar el volumen circulante del
paciente en una cantidad equivalente al volumen de gas contenido en
el sistema. La importancia del volumen compresible radica en que
reduce el volumen circulante aportado al paciente y altera las
determinaciones de la distensibilidad pulmonar y la auto-PEEP. La
mayora de los ventiladores modernos compensan automticamente la
compresibilidad del circuito.

Espacio muerto mecnico . Otra consideracin a tener en cuenta al

programar el volumen circulante es la presencia de espacio muerto
mecnico o instrumental, que se define como el volumen del circuito a
travs del cual se produce reinhalacin, y que se comporta
funcionalmente como una prolongacin del espacio muerto anatmico
del paciente. Este espacio muerto mecnico, que como ideal debera
 ser menor de 50 ml, abarca desde la pieza en Y del circuito ventilatorio
hasta la va area artificial (tubo endotraqueal o cnula de
traqueostoma), y cualquier dispositivo que se aada en lnea, tal como
un trozo de tubo coarrugado que una la pieza en Y con el conector
giratorio, humidificador higroscpico o capngrafo, lo aumentar de
forma significativa y puede contribuir al desarrollo de hipercapnia. El
espacio muerto mecnico tiene particular importancia cuando se
utilizan volmenes pequeos, por lo que en caso de la ventilacin
protectora pulmonar debe ser tan bajo como sea posible.

Vo lver a ndice

9.2.1.2
Nivel de presin inspiratoria

Cuando se utiliza ventilacin controlada por presin es muy importante

conocer si la presin inspiratoria se establece con respecto al nivel de PEEP
o como una presin absoluta, es decir, con relacin al cero atmosfrico, ya
que la forma de prefijar este parmetro vara segn la marca de ventilador. El
volumen circulante depende del gradiente entre la presin inspiratoria
programada en el ventilador y la existente en los alvolos ( P = PIP
PEEP), de manera que si se aumenta la presin inspiratoria manteniendo
constante la PEEP se obtiene un mayor volumen circulante, mientras que si
se incrementa el nivel de PEEP sin variar la presin de insuflacin el volumen
suministrado al paciente es menor. Hay varias formas de programar la presin
inspiratoria inicial en VCP: aplicar 10 a 15 cm H 2O sobre el nivel de PEEP,
equiparar la presin de insuflacin a la presin meseta determinada
previamente en VCV, o bien, si no es posible medir esta presin, restar 5 cm
H 2O a la presin pico obtenida (PIP 5 cm H 2O). En cualquier caso, ser
necesario ajustar posteriormente esta presin inspiratoria para conseguir el
volumen circulante deseado, pero con un lmite mximo de 30 cm H 2O.

Vo lver a ndice

9.2.1.3
Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria (FR) programada vara entre 8 y 25 resp/min y

determina, junto al volumen circulante, el volumen minuto. En los pacientes
capaces de disparar el ventilador puede establecerse una frecuencia de
respaldo de 2 a 4 resp/min por debajo de la total.
La frecuencia inicial depende de la magnitud del volumen prefijado, de la
mecnica pulmonar y del objetivo de PaCO2. En los pacientes con mecnica
respiratoria normal, una frecuencia de 8 a 12 resp/min suele ser bien
tolerada. En caso de enfermedades obstructivas, 8 a 12 resp/min tambin es
aceptable, ya que frecuencias ms altas reducirn el tiempo de exhalacin y
conducirn al desarrollo de atrapamiento areo. Los pacientes con
restriccin pulmonar requieren una frecuencia respiratoria ms alta, entre 15
y 25 resp/min, que satisfaga su elevada demanda ventilatoria y compense el
bajo volumen circulante que reciben, y es crucial un ajuste cuidadoso para
evitar el desarrollo de auto-PEEP.

Vo lver a ndice

9.2.2
Flujo inspiratorio

El flujo inspiratorio puede definirse como la rapidez con que el ventilador

suministra el volumen circulante. En ventilacin asistida-controlada, la
seleccin del flujo vendr determinada por la cuanta del esfuerzo
inspiratorio del paciente, que como mnimo debe igualar o incluso superar la
demanda inspiratoria de ste (cuatro veces el volumen minuto espontneo),
de manera que no realice ningn esfuerzo sin que el ventilador le
proporcione un flujo de gas adecuado. Esto mejorar la sincrona y disminuir
el trabajo respiratorio (vase la figura 1).

Figura 1. Efecto del flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente. A) Flujo inspiratorio
insuficiente. B) Flujo inspiratorio adecuado con tiempo inspiratorio menor.

Durante la ventilacin controlada, la magnitud del flujo permite

establecer un tiempo inspiratorio especfico. Los flujos rpidos producen un
acortamiento del tiempo inspiratorio, un aumento de la presin pico de la va
area y un empeoramiento de la distribucin del gas inspirado. Por el
contrario, los flujos lentos reducen la presin pico, mejoran la distribucin de
la ventilacin e incrementan la presin media de la va area a expensas de
prolongar el tiempo inspiratorio, pero pueden inducir un deterioro de la
funcin cardiovascular y atrapamiento areo, al reducirse el tiempo
disponible para la espiracin.
Al inicio de la ventilacin mecnica debe establecerse un flujo que
asegure un tiempo inspiratorio de alrededor de 1 segundo (0,8-1,2 s), lo que
equivale a programar un flujo pico o mximo de unos 60 l/min (40-80 l/min).
En los pacientes con EPOC, un flujo en torno a 100 l/min puede mejorar el
intercambio gaseoso, ya que alarga el tiempo espiratorio y reduce el
atrapamiento areo.

Vo lver a ndice

9.2.3
Patrn de flujo inspiratorio

El flujo inspiratorio puede tener diversas morfologas: rectangular o

cuadrado, acelerado, decelerado y sinusoidal (vase la figura 2). En la
prctica clnica, los patrones de flujo ms utilizados son el constante,
rectangular o de onda cuadrada, y el decelerado o de rampa descendente.
Al inicio de la ventilacin mecnica es aceptable cualquiera de ellos.

Figura 2. Morfologas del flujo inspiratorio.

La forma de onda rectangular o cuadrada produce un flujo de gas

prcticamente constante durante toda la inspiracin, lo que se traduce en el
suministro de igual volumen al comienzo y al final de la fase inspiratoria. La
presin de la va area aumenta de forma lineal, tras una rpida elevacin
relacionada con la resistencia ofrecida por el tubo endotraqueal, con un
aspecto triangular. En el patrn de onda decelerada, el flujo es mayor al
inicio de la inspiracin y disminuye de manera progresiva conforme se acerca
el final de esta fase del ciclo respiratorio. Como consecuencia, la mayor parte
del volumen circulante se entrega al principio de la inspiracin y la presin
de la va area adopta una forma rectangular, similar a la ventilacin
controlada por presin (vase la figura 3).

Figura 3. Patrn de flujo decelerado (A) y constante (B).

La utilidad clnica de manipular la onda de flujo contina siendo

controvertida. En general puede decirse que, en comparacin con el flujo
constante, el patrn de flujo decelerado produce un descenso de la presin
pico, un aumento de la presin media de la va area y una mejora de la
distribucin del gas inspirado, lo que puede traducirse en una reduccin del
espacio muerto y un incremento de la oxigenacin y de la ventilacin
alveolar.

Vo lver a ndice

9.2.4
Relacin inspiracin:espiracin

El ciclo respiratorio es el periodo de tiempo desde el inicio de una

respiracin hasta el comienzo de la siguiente, y se mide en segundos (vase
la figura 4). El tiempo de ciclo total (TTOT) es la suma del tiempo inspiratorio
(TI) y el tiempo espiratorio (TE):

TTOT = TI + TE.
 Figura 4. Duracin del ciclo respiratorio.

La duracin del ciclo respiratorio puede obtenerse dividiendo 60

segundos entre la frecuencia respiratoria:

TTOT = 60 / FR.

En la ventilacin controlada por volumen, el tiempo inspiratorio est

influido por el flujo, la morfologa de la onda y el volumen, y es igual al
cociente entre el volumen circulante (VT) y el flujo inspiratorio ( ):

TI = VT / .

En la ventilacin controlada por presin, el tiempo inspiratorio se

programa directamente en el ventilador.
El tiempo espiratorio depende de la FR y del tiempo inspiratorio, y se
calcula como la diferencia entre la duracin total del ciclo y el tiempo
inspiratorio:

TE = TTOT - TI.

La relacin entre la duracin de la inspiracin y la espiracin (I:E) est

determinada por el tiempo inspiratorio (flujo inspiratorio, pausa inspiratoria,
volumen circulante) y la FR, y es una consideracin importante a tener en
cuenta cuando se inicia el soporte ventilatorio. Esta relacin se obtiene
dividiendo el tiempo inspiratorio entre el tiempo espiratorio:

I:E = TI / TE.

Habitualmente la relacin I:E se expresa considerando que TI es igual a

1. Por ejemplo, si TI = 2 s y TE = 4 s, entonces TI:TE = 2:4 y se representara
como I:E = 1:2. Al inicio de la ventilacin mecnica se recomienda programar
una relacin I:E de 1:2, es decir, con un tiempo espiratorio doble que el
inspiratorio, equivalente a una duracin de la inspiracin del 33 % del tiempo
de ciclo total (TI/TOT = 33 %). En las enfermedades con limitacin del flujo
espiratorio, el tiempo de exhalacin debe prolongarse de manera que el
cociente I:E cambie a 1:2,5 o 1:3. Cuando la duracin de la inspiracin
iguala o excede a la de la espiracin (I:E 1:1) se dice que la relacin I:E
est invertida (I:E = 2:1 o 3:1). En esta situacin, el TE se iguala a 1, es decir,
si TI = 4 s y TE = 2 s, entonces TI:TE = 4:2 y I:E = 2:1, aunque algunos
ventiladores siempre muestran una relacin 1:X, y la relacin inversa aparece
como 1:0,5 en lugar de 2:1.
La prolongacin del tiempo inspiratorio aumenta la presin media de la
va area, lo que comporta una mejora de la oxigenacin arterial. Sin
embargo, puede ocasionar un descenso del gasto cardiaco e inducir
atrapamiento areo si el tiempo espiratorio resulta insuficiente (I:E 1:1).
Durante la ventilacin asistida, si el tiempo inspiratorio del paciente es
ms corto que el establecido en el ventilador, puede producirse una doble
activacin del trigger y el paciente recibira dos respiraciones seguidas. Por el
contrario, si el tiempo inspiratorio programado es demasiado largo, el
paciente exhalar activamente contra la respiracin suministrada por el
ventilador.

Vo lver a ndice

9.2.5
Pausa inspiratoria

Consiste en aplicar un retardo en la apertura de la vlvula espiratoria durante

un breve tiempo tras finalizar el flujo inspiratorio, de manera que el gas
insuflado permanezca dentro de los pulmones del paciente. Esta maniobra da
lugar a una cada de la presin de la va area, desde su valor mximo o pico
hasta una meseta. Establecer una pausa inspiratoria puede mejorar la
distribucin del volumen circulante entre las unidades pulmonares con
diferentes constantes de tiempo (Pendelluft). La constante de tiempo se
refiere al tiempo que requieren las diferentes unidades pulmonares para
llenarse y vaciarse, dependiendo de sus caractersticas mecnicas, y puede
definirse como el producto de la resistencia y la distensibilidad.
La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtencin de la presin
meseta, la cual refleja la presin pico alveolar y permite el clculo de la
distensibilidad esttica. Para ello, con el paciente relajado, se programa una
pausa de 0,5 s a 2 s al final de la inspiracin, con el fin de permitir el
equilibrio entre las presiones de la va area proximal y alveolar.
La pausa forma parte de la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Por
tanto, el tiempo inspiratorio total es la suma del tiempo de pausa (ausencia
de flujo) y del tiempo de insuflacin. Constituye un mtodo til para
prolongar la duracin de la inspiracin y es el nico parmetro que
incrementa la presin media de la va area sin aumentar la presin pico.

Vo lver a ndice

9.2.6
Pausa espiratoria

La aplicacin de una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la espiracin produce un

retraso en la apertura de la vlvula inspiratoria, mientras la vlvula de
exhalacin est an cerrada. Esta operacin resulta til para medir la presin
generada por el atrapamiento areo o auto-PEEP en un paciente ventilado de
forma pasiva.

Vo lver a ndice

9.2.7
Fraccin inspirada de oxgeno

La fraccin inspirada de oxgeno (F IO2) se indica en tanto por uno, a

diferencia de la concentracin de oxgeno que se expresa en porcentaje, y
puede oscilar entre 0,21 (21 %) y 1,0 (100 %). Al inicio de la ventilacin
mecnica es recomendable una F IO2 de 1,0 y posteriormente ajustarla
mediante pulsioximetra o segn los resultados de una gasometra arterial
realizada 10 a 20 minutos despus del comienzo del soporte ventilatorio. El
objetivo es lograr una SaO2 90 %, equivalente a una PaO2 60 mm Hg con
una F IO2 < 0,6. Salvo que sea totalmente imprescindible, no es conveniente
administrar una F IO2 elevada (F IO2 > 0,6) durante ms de 48 horas, ya que
pueden desarrollarse atelectasias por absorcin y una lesin pulmonar
secundaria a toxicidad por oxgeno.

Vo lver a ndice
9.2.8
Presin positiva al final de la espiracin

La PEEP es una maniobra que evita la cada a cero de la presin de la va

area al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con cualquier
modalidad ventilatoria, ya sea de sustitucin total o parcial. La funcin
principal de la PEEP es mantener el reclutamiento de las unidades alveolares
colapsadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la capacidad
residual funcional, un mejor equilibrio ventilacin-perfusin, una disminucin
d e l shunt intrapulmonar y una mejora de la distensibilidad pulmonar. El
resultado final es el incremento de la PaO2 y la SaO2, lo que permitir reducir
la F IO2 a valores no txicos. La diferencia entre los volmenes inspirado y
espirado refleja la cuanta del volumen reclutado por la PEEP. Por otra parte,
en los pacientes con fallo ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la
funcin miocrdica al reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrculo
izquierdo.
La indicacin fundamental de la PEEP es la lesin pulmonar aguda con
hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP ptima el valor que
consigue una oxigenacin arterial adecuada (PaO2 > 60 mm Hg) con una
F IO2 no txica, sin provocar afectacin hemodinmica. En el SDRA, la PEEP
puede establecerse ligeramente por encima (2-3 cm H 2O) del punto de
inflexin inferior (presin crtica de apertura alveolar) en la rama inspiratoria
de la curva presin-volumen, lo que equivale a 10 a 20 cm H 2O (vase la
figura 5).

Figura 5. Curva de presin-volumen con el punto de inflexin inferior

como referencia para establecer la PEEP.

En los pacientes hipoxmicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de 5 a

8 cm H 2O, con incrementos de 3 a 5 cm H 2O segn las necesidades, que
vendrn definidas por el intercambio gaseoso, la mecnica respiratoria y el
estado cardiovascular. Normalmente no suele ser necesaria una PEEP > 15 o
20 cm H 2O. La PEEP no debe retirarse bruscamente sino de forma progresiva,
tras conseguir una oxigenacin adecuada con la F IO2 ms baja posible (F IO2
< 0,5).
La intubacin endotraqueal y la posicin en decbito supino dan lugar a
una reduccin de la capacidad residual funcional, lo cual puede afectar al
intercambio gaseoso. Por ello, en la prctica clnica es habitual utilizar una
PEEP baja (3-5 cm H 2O), con independencia del estado de oxigenacin del
paciente, con el fin de restaurar la capacidad residual funcional (PEEP
fisiolgica).
Los pacientes con limitacin al flujo con frecuencia desarrollan
atrapamiento areo, sobre todo si el tiempo espiratorio es insuficiente para
lograr un adecuado vaciamiento pulmonar. Este aumento del volumen
pulmonar al final de la espiracin crea una presin positiva denominada PEEP
intrnseca o auto-PEEP, que es difcil de detectar en el manmetro del
ventilador. En tal caso se origina un gradiente de presin entre los alvolos y
la va area superior que el paciente debe vencer, generando una presin
negativa de magnitud igual a la suma de la auto-PEEP y la presin del trigger.
Esto se traduce en un aumento del trabajo respiratorio y en la presencia de
esfuerzos inspiratorios ineficaces para disparar el trigger del ventilador. La
aplicacin de PEEP externa con un valor que no exceda del 80 % del nivel
actual de auto-PEEP permitir contrarrestarla y disminuir el esfuerzo
necesario para activar el trigger, sin afectar a la cuanta de la PEEP total.
Una PEEP excesiva puede producir barotrauma y descenso del gasto
cardiaco. En caso de enfermedad pulmonar unilateral (neumona, contusin),
la PEEP puede empeorar la oxigenacin porque la sobredistensin de las
unidades alveolares sanas provoca una redistribucin del flujo sanguneo
hacia las zonas menos ventiladas del pulmn, aumentando el shunt
intrapulmonar.

Vo lver a ndice

9.2.9
Hiperinsuflaciones peridicas o suspiros

Un suspiro es una inspiracin profunda que ocurre regularmente como parte

del patrn respiratorio normal. Esta hiperinsuflacin peridica fue muy
popular durante las dcadas de 1970 y 1980, y consista en suministrar una o
ms respiraciones profundas, con un volumen 1,5 a 2 veces el volumen
circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro veces por hora.
Posteriormente se demostr que no resultaban tiles y cayeron en desuso.
Con el advenimiento de la estrategia ventilatoria protectora pulmonar en
los pacientes con SDRA, consistente en el uso de bajos volmenes
circulantes, se ha renovado el inters por la utilidad de los suspiros como
una maniobra de reclutamiento alveolar. De hecho, algunos ventiladores
actuales los aplican generando una PEEP intermitente sobre la presin
espiratoria basal. En la prctica clnica, los suspiros slo estaran justificados
cuando se utilicen volmenes bajos (VT < 7 ml/kg) y como parte de las
tcnicas de fisioterapia respiratoria.

Vo lver a ndice

9. 3 Al ar m as d el v en ti l ad or

Los ventiladores mecnicos disponen de una serie de alarmas, cuyo objetivo

es alertar al personal sobre la existencia de problemas en el sistema
paciente-ventilador, lo cual constituye una importante medida de seguridad
para el paciente. Las alarmas deben ajustarse a un nivel de sensibilidad que
permita detectar fcilmente la aparicin de sucesos crticos en el paciente, el
ventilador y el circuito ventilatorio, pero al mismo tiempo debe impedir su
activacin indiscriminada ante situaciones no reales o de escasa importancia
(falsas alarmas). La American Association for Respiratory Care ha clasificado
las alarmas en tres niveles de prioridad, segn la gravedad de la situacin
(vase la tabla 6).
 Tabla 6. Niveles de prioridad de las alarmas de un ventilador.

En general, los ventiladores poseen dos tipos de alarmas: unas no

ajustables, que se activan en caso de mala funcin del ventilador, avera de
la vlvula espiratoria, fallo de la fuente de gases presurizados o interrupcin
de la alimentacin elctrica, y otras programables en relacin con la entrega
de los gases al paciente. Las alarmas esenciales (vase la tabla 7) que deben
ajustarse al inicio de la ventilacin mecnica son las de presin inspiratoria,
volumen espirado (circulante y minuto), FR, F IO2 y apnea:

Presin de la va area. La alarma de presin inspiratoria mxima suele

establecerse en 10 cm H 2O por encima de la presin pico de la va
area, y cuando se alcanza este lmite finaliza la inspiracin. Suele
activarse en caso de tos, secreciones abundantes, reduccin de la
distensibilidad pulmonar o acodamiento del tubo endotraqueal o del
circuito ventilatorio. La alarma de presin inspiratoria mnima se
programa habitualmente en 5 a 10 cm H 2O por debajo de la presin
pico de la va area, y su activacin es indicativa de desconexin o
presencia de fugas en el circuito ventilatorio.

Volumen espirado. Con frecuencia hay alarmas separadas para valores

altos y bajos del volumen minuto y del volumen exhalado. Los lmites
se establecen un 10 % a un 15 % por encima y por debajo del volumen
prefijado.

Frecuencia respiratoria. Dado que la taquipnea es un signo de trabajo

respiratorio excesivo, debe ajustarse un lmite de frecuencia respiratoria
alta (> 35 resp/min), sobre todo si utiliza una modalidad de respiracin
espontnea.

Fraccin inspirada de oxgeno. Para poder detectar averas en el

mezclador de gases o problemas con la clula de oxgeno es til
poder fijar un intervalo de posible variacin de la F IO2 en torno a un 5 %
por encima y por debajo del nivel ajustado.

Apnea. En las modalidades de respiracin espontnea es importante

disponer de una alarma de apnea, que suele prefijarse como el intervalo
de tiempo que transcurre entre dos ciclos respiratorios consecutivos, es
decir, el periodo de apnea sera mayor que el TTOT y menor que 2
TTOT, habitualmente 20 s. En el momento en que el paciente dejara de
respirar, la activacin de la alarma de apnea provocara el cambio a
ventilacin asistida-controlada, y se permanecera en ese modo hasta
 que la alarma se repusiera manualmente o se seleccionara otra forma
de ventilacin. Esta ventilacin de respaldo o de apnea suele
programarse con un volumen circulante de 8 a 10 ml/kg, una FR de 8 a
12 resp/min y un alto porcentaje de oxgeno (80-100 %).

Otras alarmas. Algunos ventiladores disponen adems de alarmas que

notifican la inversin de la relacin I:E (TI menos de la mitad del TTOT) o
la mala programacin de algunos parmetros ventilatorios.

Tabla 7. Programacin de las alarmas principales en el ventilador.

Vo lver a ndice

9. 4 Dec l ogo p ar a el in icio de la v en ti l ac i n

m ec n i c a

Los diez aspectos esenciales a tener en cuenta cuando va a iniciarse el

soporte ventilatorio se resumen en la tabla 8.

Tabla 8. Declogo de la ventilacin mecnica.

Vo lver a ndice

P u n t os c l av e

Los objetivos principales de la ventilacin mecnica son mejorar el intercambio gaseoso y reducir
 Los objetivos principales de la ventilacin mecnica son mejorar el intercambio gaseoso y reducir
el trabajo respiratorio.

La indicacin de soporte ventilatorio debe basarse fundamentalmente en criterios clnicos.

La modalidad inicial debe ser la asistida-controlada, y los parmetros ventilatorios y las alarmas
esenciales deben estar estandarizados y han de prefijarse como parte de la programacin inicial
del ventilador.

Vo lver a ndice

Bi b l i ogr a
af
f a r ec om en d a d a

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on
mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998; 338: 347-54.
Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and
application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 2003.
Hess DR, Kacmarek RM, editores. Essentials of mechanical ventilation. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 2002.
Holets S, Hubmayr RD. Setting the ventilator. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of
mechanical ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 163-81.
Laghi F, Tobin MJ. Indications for mechanical ventilation. En: Tobin MJ, editor. Principles and
practice of mechanical ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 129-62.
Laureen H, Pearl R. Flow triggering, pressure triggering, and autotriggering during mechanical
ventilation. Crit Care Med. 2000; 28: 579-81.
McIntyre NR. Setting the frecuency-tidal volume pattern. Respir Care. 2002; 47: 266-74.
Pilbeam SP, Cairo JM, editores. Mechanical ventilation. Physiological and clinical applications.
4th ed. St. Louis: Mosby; 2006.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342: 1301-8.
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med. 2001; 344: 1986-96.

Vo lver a ndice

- Vlencia, 558, tic 2 - 08026 Barcelona (Espanya) - Tel. 932 449 130 - www.marge.es - info@marge.es