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Apendicectomia

El manejo de la apendicitis aguda es quirrgico. Se puede utilizar manejo mdico en la no complicada con antibiticoterapia cefalosporinas de tercera generacin y Metronidazol por un total de 10 das PERO
el 15% de los pacientes presenta recurrencia en un ao y hasta 5% como apendicitis complicada.

El abordaje laparoscpico est asociado con menor dolor posoperatorio, menor estancia intrahospitalaria y un retorno ms rpido a la vida cotidiana. Sin embargo, el riesgo de absceso intraabdominal residual es
ms elevado en el abordaje laparoscpico.

Clasificacin

Apendicectoma Convencional: Tcnica quirrgica tradicional (abierta).


Apendicectoma laparoscpica: Ciruga de mnima invasin.

Apendicectoma laparoscpica

- Colocacin de trocaters Se utilizan tres puertos de entrada Normalmente se coloca uno de 10 mm en la cicatriz umbilical tipo hasson (punta redondeada / con vaina / con laparoscpicos con
puerto insuflacin) y otros 2 de 5 mm (instrumentos).
- Se coloca el primer trocnter (T1)
En la cicatriz umbilical
Por este puerto de la cicatriz umbilical se bombeara CO2 para inflar el
abdomen y as ver las estructuras con mayor detalle Creacin de
neumoperitoneo Se insufla alrededor de 1 L de CO2 a razn de 1 l/min
Basta con tener una presin de 7 mmHg.
Se inserta el laparoscopio a travs del puerto de entrada umbilical.

Para la colocacin de los otros dos de 2 o 5 mm se coloca al paciente en posicin de


trendelenburg

- El segundo trocnter de 5 mm se coloca en la regin supra pbica izquierda.


- El tercer trocar T3 de 5 mm se introduce en la regin subumbilical derecha.

Es importante saber que el lugar de los trocaters puede variar


APNDICE LATEROCECAL INTERNO O PELVICO

- Se introduce una pinza fenestrada por T2, y se agarra la extremidad del apndice y se pone a tencin.
- En T3, con una pinza o tijeras de hemostasia bipolares coagulamos el mesocolon y lo seccionamos a nivel de su base o a lo largo del apndice.

- Ya cuando se expone la base apendicular, se liga la apndice con nudo intracorporal, utilizando uno o dos porta agujas O con nudo extracorporal, con ayuda de empujanudos.

- Hacemos una segunda ligadura 10 mm por encima de la anterior para evitar evacuacin de un estercolito.
- Con tijeras introducidas por T3 seccionamos el apndice entre ambas ligaduras.
- El apndice se coloca en una bolsa de extraccin introducida por un trocar.
- Se proceder a irrigarla, para ms tarde retirar los trocares bajo control visual. Se deben cerrar todos los orificios de ms de 5 mm mediante una sutura aponeurtica de hilo absorbible, en la medida de
lo posible con puntos invaginantes,

APNDICE RETROCECAL

- Se utiliza un palpador (separador) por T2 y se inclina al paciente hacia la izquierda Esto


permite visualizar el apndice en toda su longitud.
- La base apendicular se tensa con una pinza fenestrada en T2.
- Con las tijeras podemos ir haciendo una brecha en la zona avascular del meso que
posteriormente se ampla con coagulacin bipolar
- Se realiza doble ligadura del apndice y se secciona entre estas dos.
- Con las tijeras o pinza coagulante bipolar en T3, el meso se va seccionando
progresivamente hasta la extremidad del apndice
Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente

Fondo de saco de Douglas

Espacio parieto-clico derecho

Regin subheptica

Bajo la visualizacin directa, eliminar todos los puertos ms all de la fascia, ayudando a visualizar cualquier hemorragia activa. Cese la insuflacin abdominal, y apague la fuente de luz a la cmara. Suelte el
trocar de Hasson y retrelo de la cavidad abdominal. Recuperar la bolsa que contiene el apndice, inspeccionar la muestra a fondo, y enviarlo a la patologa. Si se encuentra dificultad tratando de retirar la
muestra, la incisin fascial se puede extender.

APENDICECTOMIA ABIERTA

Existen diferentes modos de abordaje pero la ms fc es la incisin de Mc Burnney:

- Se corta la piel y el tej. Celular subcutneo siguiendo la direccin del oblicuo mayor. La incisin pasa por el punto de Mc Burnney
- La incisin de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza en la misma direccin.

- Se separan las fibras del oblicuo mayor, menor y trasverso como si fueran uno, con pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis.

- Se colocan dos separadores y se separan todas las capas musculares en sentido de la incisin con una sola maniobra.
- Ya separados los msculos se colocan dos separadores anchos y se toma el peritoneo con dos pinzas. La apertura del peritoneo se hace con bistur y se continua con tijera.

Apendicectoma

- Ya abierto el peritoneo se hace una exploracin digital para saber dnde est la apndice.
- Ya localizado el ciego se toma con gasa mojada y se tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular Se localiza en la unin de las bandeletas del ciego por debajo del ngulo ileocecal
Si la apndice est libre se exterioriza.
- Posteriormente se pasa una pinza curva a travs del mesoapendice, se liga y secciona el meso a un cm de la ligadura.

Ya liberada la apndice se coloca una ligadura de catgut en la base 5 mm por encima de la ligadura se coloca pinza de Kocher y seccionamos el apndice.

Luego de la Apendicectoma se lava profusamente y se procede a cerrar el peritoneo con un surget hilo reabsorbible. De ser necesario se
aproximan los planos musculares con puntos separados en U, y por ltimo se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura continua.
Tumores

- Los tumores del apndice cecal corresponden al 0,5% de las neoplasias gastrointestinales y su pronstico depende del tipo de tumor.
- El ms comn es el tumor carcinoide (45-85%) seguido por el adenocarcinoma (4-6%) 9-31 y el cistoadenocarcinoma. Entre los tumores benignos encontramos los cistoadenomas mucinosos
(mucocele), leiomiomas y linfomas.
- Los tumores carcinoides son los ms fc.

Tumor Carcinoide

Anatoma patolgica

- Se origina de las clulas neuroendocrinas de la mucosa


- Va de diseminacin: linftica.
- 62% se localiza en el tercio distal.
- Marcador especifico Ki67

Presentacin clnica

Se puede presentar de 4 maneras:

- Hallazgo incidental paciente asintomtico.


- Como apendicitis aguda.
- Como dolor crnico en fosa iliaca derecha
- Como Sx carcinoide clsico.

Tratamiento
- Tumores menores de 2 cm apendicectomia.
- > 2cm invasin a meso, tumores de base apendicular que comprometen ciego o alto grado de malignidad Hemicolectomia derecha.

ADENOCARCINOMA APENDICULAR

- .1 - .2% de todas las apendicectomias


- Predomina en hombres. Entre los 50 y 70 aos
- 2 patrones histolgicos cistoadenocarcinoma (se origina de un cistodadenoma) y un tumor tipo Colorrectal (origina de adenoma velloso)
- Forma de presentacin hallazgo durante una apendicetoma de urgencia.
- Tx Hemicolectomia derecha

CISTOADENOMA MUCINOSO (MUCOCELE)

- Mucocele se refiere a una dilatacin qustica del apndice que contiene moco por la obstruccin de su luz que puede ser por causas benignas o tumorales.
- En el mucocele benigno, la obstruccin est dada por una mucosa hiperplsica.
- El maligno, se debe a un cistoadenoma o adenocarcinoma mucinoso.
- El tratamiento es la apendicectoma. En los malignos se debe cuidar de no romper el apndice, ya que se ha sealado la aparicin de pseudomixoma peritoneal por implante peritoneal.
Complicacion

La complicacin ms usual es infeccin (herida quirrgica o absceso intraabdominal). - Infeccin de la herida quirrgica: la prctica del cierre primario diferido no se ha establecido como beneficioso. Por lo tanto
recomendamos cierre primario. - La apendicectoma por laparoscopia presenta menor incidencia de infeccin de la herida quirrgica. - Una complicacin inusual es la pileflebitis que es una trombosis e infeccin
del sistema venoso portal, que puede ser secundario a cualquier infeccin intraabdominal. Se debe sospechar en pacientes con fiebre y pruebas de funcionamiento heptico anormales.