INTRODUCCION

Desde el ao 1973, el proceso de atencin de enfermera es considerado como el instrumento

principal del desempeo de la enfermera en todas las partes del mundo este instrumento de
trabajo de la profesional de enfermera.
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo cientfico, Est basado en la identificacin
de problemas y su respectiva intervencin para reducir o evitar el dao a la salud. Tomando
en cuenta las esferas biopsicosocioespiritual.
Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los
problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona
como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las
necesidades nicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y
familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.
Se realiza en diferentes etapas:

la Valoracin, est destinada a Obtener datos objetivos y subjetivos, a travs de las

tcnicas de observacin y entrevista.
Diagnsticos de enfermera despus de hacer la recoleccin de datos se hace un
anlisis comparado con La bibliografa pertinente, identificando diagnostico reales y
potenciales.

DEDICATORIA
 A DIOS por permitirnos un da ms de vida, por
guiarnos por un buen camino e iluminarnos
cada momento de nuestras vidas, por
concedernos la serenidad para aceptar las
cosas y darnos el valor para seguir adelante.

Con infinito amor y eterna gratitud a

nuestros queridos padres quienes nos
brindan su apoyo econmico y moral en
todo momento, por ser nuestros

maestros en este difcil camino de la vida.

Con mucho cario y eterna gratitud a las LIC.

Amparo Zegarra. Quien contribuyo durante
nuestra formacin como futura enfermera

especialista
I. en emergencias y desastres
INTRODUCCIN

Cualquier dao fsico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente.

Clasificaremos a un paciente como politraumatizado cuando ste haya sufrido un episodio
traumtico en el cual potencialmente dos o ms sistemas orgnicos puedan verse
comprometidos. El politraumatismo es una de las urgencias ms frecuentes en la clnica
diaria. Los traumatismos severos conllevan generalmente una prdida de sangre, un dao en
tejidos blandos y en estructuras seas extenso, afectando normalmente a rganos vitales.

La mayor parte de las muertes se produce en las primeras horas del pos traumatismo, por lo
que la necesidad de una asistencia urgente del traumatismo grave se hace evidente y el papel
del enfermero es primordial en la atencin inicial integral del paciente politraumatizado
donde los cuidados deben ser precoces y oportunos aumentando la calidad asistencial y por
lo tanto el grado de xito al disminuir la morbimortalidad en los primeros momentos.

II. OBJETIVOS:

OBJETIVOS GENERALES

- Fortalecer aquellos conocimientos necesarios para el desarrollo de una actuacin

de enfermera eficaz y eficiente durante la atencin inicial del paciente
 politraumatizado articulando una serie de pasos sistemticos y ordenados al
proceso de atencin de enfermera oportuno.
- Establecer aspectos fundamentales de la actuacin de enfermera como integrante
determinante del equipo de salud en la atencin al paciente politraumatizado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Brindar informacin general del paciente politraumatizado.

- Familiarizarse con el abordaje inicial del paciente politraumatizado.
- Establecer una secuencia de asistencia aplicable al paciente politraumatizado.
- Identificar destrezas necesarias para una atencin de calidad.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

III. VALORACION:
a. DATOS DE FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS: M.A.C.

EDAD: 55 AOS
 SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
ETAPA DE VIDA: Adulto
FECHA DE NACIMIENTO: 26 de MARZO de 1958
PROCEDENCIA: Puno
RESIDENCIA: Puno
DIRECCION : Jr. PROGESO N 7114
GRADO DE INSTRUCCIN : Superior no universitario
OCUPACION: Independiente
ESTADO CIVIL: Casado
IDIOMA : Castellano y quechua
RELIGION: Catlico
INFORMANTE: Indirecto
SERVICIO : Emergencia-observacin I
NUMERO DE CAMA: 2
TELEFONO: 951472670
FECHA DE ENTREVISTA: 12-06-17
HORA DE INGRESO: 9: 20 pm horas.
FORMA DE LLEGADA: Camilla

b. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente sufri un accidente de trnsito en su moto lineal al chocar con otro vehculo al
parecer perdi la conciencia y es trado de emergencia por los serenazgos a nuestro hospital
Carlos Monje Medrano.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
- APETITO : Disminuido
- SED : Disminuido
 - ORINA : En cantidad regular
- DEPOSICIONES: Una vez al da

ANTECEDENTES PERSONALES.

PATOLOGICOS:
- HOSPITALIZACIONES ANTERIORES : NO
- ENFERMEDADES ANTERIORES : SI
- OPERACIONES ANTERIORES : NO
- TRANSFUCIONES SANGUIENEAS : NO
- ALERGIA A MEDICAMENTOS : NO
- TRAUMATISMOS : NO
- ALERGIA A ALIMENTOS :NO
-
FISIOLOGICOS:
- Nacido de parto eutcico a trmino de atencin Domicilio
- Recibi lactancia materna
- Vacunas completas
- desarrollo psicomotor aparentemente normal
SOCIO ECONOMICOS:
- Es el sustento de su hogar
ALIMENTACION:
- Segn refiere esposa su alimentacin era a base de carbohidrato (arroz papa harina).

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- PADRE. Antecedentes de diabetes mellitus
- MADRE: aparentemente sano
- HERMANOS: 02 Aparentemente sanos

HABITOS NOCIVOS:
- ALCOHOL : Casualmente
 - CAF : SI
- TABACO : NO

A. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

- TEC leve en evolucin

- Poli contuso
- Fractura de radio bilateral
- Deshidratacin Moderada

TRATAMIENTO MEDICO:
- CLN 9%.1000cc 60 gts x
- Kalium al 20% 1 amp 30 gts X
- Omeorazol 40 mg C/ 24 EV.
- Fenitoina 100 mg C/ 8 horas
- Tramadol 160 mg C/8 pasar 20 minutos E.V.
- 0xigeno de alto flujo 15 litros.

DATOS DE LABORATORIO O RESULTADOS

BIOQUIMICO:

Glucosa : 110 mg/dl

Urea : 23
Creatinina : 0.8

HEMOGLOBINA:

Plaqueta: 119.000 mm3

Hemoglobina: 9.9 gr %
Hematocrito: 30.3%
 Tiempo de protrombina 17.3

HEMATOLOGIA:

Leucocito: 9.500 mm3

Neutrfilo: 80
Abastonado: 02
Segmentado: 78
Eusofilo: 00
Linfocito: 20
Monocito:00
Grupo sanguneo o RH (+)

AGA

PH: 7.50
pO2<70mmHg,
pCO2>45mmHg
HCO3 <22 >26mmHg

c. SITUACIN ACTUAL:
Se encuentra cociente en la unidad de emergencia en el rea de observacin en
posicin semi flower con oxgeno de 15 litros con va perifrica permeable
infundiendo solucin salina.

ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general regular con un escala de

Glasgow de 9 puntos, NPO, mal estado de hidratacin.

SIGNOS VITALES:
- Temperatura 36.6 C
- FC 126X:
- P/A 80/50 mm Hg
- PAM :60 mm Hg
 - SPO2:86%
- Frecuencia respiratoria 32 X
- Talla 1.60 cm.
- Peso 60 kgrs

EXAMEN FISICO SEGN ZONA AFECTADA:

CABEZA: se observa en zona parietal hematoma con rasgos de sangre

en el cuero cabelludo.
Cara: simtrico.
Ojos: simtricos con pupilas anisocoricas, dimetro pupilar 4mm, no
foto reactivas.
Nariz: se observa aleteo nasal y cianosis distal.
Boca: se observa mucosas orales semihumidas con rasgos de sangre.
1. TORAX: se observa laceracin en la zona subcostal derecho.
Pulmones: murmullo vesicular pasa en ACP (pasa ambos campos
pulmonares).
Cardiovasculares: ruidos cardiacos, ritmo y elevados.
2. ABDOMEN: Simtrico a la auscultacin RHA (+) ruidos hidroactivos, a la
palpacin blando, depresible y doloroso.
3. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: presenta laceraciones 20
cm aprox. Con un poco de tonicidad.
4. genitales: presenta sonda Foley N 16
5. PIEL: se observa disminucin en la elasticidad de la piel. capilar >2
6. SISTEMA NEUROLOGICO: paciente no LOTEP, esclala de Glasgow de 9
puntos.

d. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS ENCONTRADOS

1. DOMINIO 2: NUTRICION.

Datos objetivos:

A la observacin regular estado nutricional, NPO.

 Con un peso 60kg. Aprox

2. DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO.

Ala observacin paciente con oxgeno de flujo alto con fio2 50%, con una saturacin
de 90%, 35 Resp. x` , diaforesis.

Eliminacin urinaria alterada con sonda foley, Abdomen ligeramente distendido y

doloroso a la palpacin.

3. DOMINIO 5: PERCEPCION Y CONGNICION.

Paciente somnoliento, desorientado, no responde al estmulo con un Glasgow 9
puntos
4. DOMINIO 12: CONFORT.
Se observa paciente con facies de dolor e incomodidad.

III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Deterioro del intercambio gaseosos R/C desequilibrio ventilacion-perfusion E/P

diaforesis FR 35 pH 7.50.
Dolor R/C agentes lesivos fsicos E/P facies de dolor
Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga msculos respiratorios E/P FR 35
Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para metabolizar y utilizar
correctamente los alimentos
 Deterioro del patrn del sueo R/C Ruidos ambientales hospitalarios E/P facie
cansada.
Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos.
Ansiedad R/C cambios en el estado.
Alteracin de la perfusin tisular pulmonar r/c aumento de la postcarga, aumento de
la resistencia vascular pulmonar por la hipertensin pulmonar evidenciado por
taquicardia, hipotensin arterial, hipotermia, edema, llenado capilar >2.

IV. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro del intercambio gaseosos R/C desequilibrio ventilacion-perfusion E/P diaforesis FR 35, pH 7.50

METAS
U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVOS ESPERADOS DE
CLASES REAL POTEN ENFERERIA(NIC)
(NOC) CIAL

El paciente Estado Dominio: 3 Preparacin

presenta una Respiratorio: psicolgica del La oxigenoterapia es una herramienta fundamental
adecuada ventilacin Eliminacin paciente para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria,
e intercambio tanto aguda como crnica. Los objetivos principales
dinmica Manejo de las
INDICADORES que llevan a su empleo son tratar o prevenir la
ventilatoria y vas areas
un adecuado hipoxemia, tratar la hipertensin pulmonar y reducir
Frecuencia Oxigenoterapia
Clase: 4 el trabajo respiratorio y miocrdico.
intercambio Respiratoria Monitorizacin
gaseoso Profundidad de Funcin de signos vitales
evidenciado La ventilacin es el flujo de gas adentro y afuera de
la Respiracin Respiratoria Manejo acido
con una FR los pulmones, y la perfusin es el llenado de los
Facilidad de la base capilares pulmonares con sangre. El intercambio de
entre 16-20, inspiracin Manejo de
pH 7.35 gases depende del ndice de ventilacin-perfusin
lquidos y (V/Q).
7.45. electrolitos
Regulacin Las alteraciones de la perfusin pueden ocurrir con
hemodinmica el cambio de la presin arterial pulmonar, presin
Monitorizacin alveolar y la gravedad. Los bloqueos de la va area,
respiratoria cambios locales en la adaptabilidad y la gravedad
Evaluacin la pueden alterar la ventilacin.
saturacin de
oxigeno
 El desequilibrio de la ventilacin perfusin se da por
inadecuada ventilacin, inadecuada perfusin o
ambas. Hay cuatro posibles estados de V/Q

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga msculos respiratorios E/P FR 35 xl

METAS RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

U ESPERADOS DE
OBJETIVOS CLASES REAL POTEN ENFERERIA(NIC)
(NOC) CIAL

Paciente Estado Dominio 4. Preparacin

presentara Respiratorio: Actividad / psicolgica Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios,
patrn Ventilacin Reposo Monitorizacin el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria
respiratorio respiratoria. (activa, de entrada de aire en los pulmones con la
eficaz INDICADORE
Clase 4. Administracin introduccin de oxgeno) y una fase de espiracin (pasiva,
S de oxigeno se expele el anhdrido carbnico hacia el exterior).
Respuestas
Monitorizacin
uso msculos cardiovascul signos vitales La oxigenoterapia: es una medida teraputica que consiste
accesorio ares Monitorizacin en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores
pulmonares respiratoria que las que se encuentran en aire del ambiente, con la
intencin de tratar o prevenir los sntomas y las
Ayuda a la
manifestaciones de la hipoxia
ventilacin
Manejo de las Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un
vas areas reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para
permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria
 Cambio de del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms
posicin usada posee tres vlvulas de una va que impiden la
Administrar recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el
medicamentos reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde
por la va y el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas
tcnica correcta espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la
Nebulizar. espiracin.

El manejo de la va area: es de primordial importancia

para lograr una adecuada oxigenacin y ventilacin del
paciente, principalmente en la sala de emergencias y en las
unidades de cuidados intensivos.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos E/P catter venoso perifrico, sonda vesical, laceracin de heridas
en la cabeza.

METAS
U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVOS ESPERADOS (NOC) ENFERERIA(NIC)
CLASES REAL POTEN
CIAL

paciente
presentara
no Control del riesgo

Reconocer el
Dominio: 11
Control de infecciones
minimizar el contagio y La infeccin es la invasin del cuerpo por
riesgo de Seguridad y trasmisin de agentes agentes patgenos o microorganismos
riesgo, signos y proteccin infecciosos, actividades:
Infeccin por: capaces de producir enfermedad por la
sntomas de la
catter venoso infeccin. Fomentar la ingesta de presencia y multiplicacin de un agente
perifrico, Supervisar los nutrientes adecuada. viviente en un organismo susceptible. El
Clase: 1
sonda vesical, factores de riesgo Hidratacin adecuada. control de infecciones es una de las
laceracin de medioambientales. Infeccin Tcnica correcta de funciones ms importantes del personal de
heridas en la Supervisar los lavado de manos. salud. Lavarse las manos correctamente es
factores de riesgo
cabeza. Cuidados del catter la forma ms eficaz para prevenir que la
de la conducta
urinario , actuacin ante propagacin de infeccin.
personal, higiene,
un paciente con equipo de
desinfeccin y drenaje urinario, Un catter venoso perifrico es un tubo
cuidado personal. actividades delgado y flexible que se inserta en una
Estado infeccioso Mantener la vena, se inserta en la parte inferior del brazo
Fiebre. permeabilidad del o la parte posterior de la mano. Se usa para
 Dolor/hipersensibi sistema de catter administrar lquidos, transfusiones de
lidad. urinario. sangre, quimioterapia y otros medicamentos
Flebitis por catter Limpiar la zona por va intravenosa.
venoso perifrico. drmica genital
Colonizacin en el regularmente. Los catteres venosos son imprescindibles
cultivo de punta de Cambiar el sistema del en la prctica mdica actual. Sin embargo,
catter venoso drenaje urinario su presencia constituye una potencial fuente
perifrico y/o peridicamente. de infeccin que puede ocasionar
central. Cambiar los sistemas, complicaciones locales y sistmicas. Las
Hematuria. vendajes y tapones, de primeras, comprenden la infeccin del tnel
Infeccin del tracto acuerdo con el de insercin y la flebitis supurativa mientras
urinario (sondaje protocolo del centro. que entre las segundas se incluyen las
vesical, Observar si hay signos bacteriemias relacionadas con el catter
medicamentos, de oclusin del (BRC) y las complicaciones metastsicas
disminucin de catter, signos y (endocarditis, osteomielitis, abscesos
las defensas sntomas asociados cerebrales o pulmonares, endoftalmitis).
con infeccin local o Todas estas complicaciones alteran la
sistmica (rojez, evolucin normal del proceso del paciente,
tumefaccin, aadiendo morbimortalidad e
sensibilidad, incrementando la estancia y el gasto
fiebre,malestar). sanitario.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dolor R/C agentes lesivos fsicos E/P facies de dolor
 METAS
U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVOS ESPERADOS (NOC) DE ENFERERIA(NIC)
CLASES REAL POTEN
CIAL

Paciente Control del dolor Dominio: 12 Manejo del dolor,

evidenciara no alivio o disminucin El dolor es la percepcin sensorial localizada
tener dolor. Refiere sntomas confort del dolor a un nivel de y subjetiva que puede ser ms o menos intensa,
al personal de tolerancia que sea molesta o desagradable y que se siente en una
enfermera. aceptable, actividades: parte del cuerpo; es el resultado de una
excitacin o estimulacin de terminaciones
Reconoce los Clase: 1 Realizar nerviosas sensitivas especializadas. El dolor
sntomas del Confort valoracin AGUDO es la consecuencia inmediata de la
dolor. exhaustiva del activacin de los sistemas nociceptivos por una
fsico
dolor, nos noxa. Tiene funcin de proteccin biolgica
Nivel del dolor. ayudaremos si es (alarma a nivel del tejido lesionado). Los
preciso de escalas. sntomas psicolgicos son escasos y limitados
Duracin de los Asegurarse de que a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza
episodios del el paciente reciba nociceptiva y aparece por la estimulacin
dolor. los cuidados qumica, mecnica o trmica de nociceptores
analgsicos
Dolor referido. especficos. El dolor CRONICO, no posee una
correspondientes. funcin protectora, y ms que un sntoma se
Ensear el uso de considera como una enfermedad. Es un dolor
tcnicas no persistente que puede autoperpetuarse por un
farmacolgicas tiempo prolongado despus de una lesin, e
(relajacin, incluso, en ausencia de ella. Suele ser
distraccin), antes, refractario a los tratamientos y se asocia a
durante y despus importantes sntomas psicolgicos. El dolor
de la actividad NOCICEPTIVO es la consecuencia de una
dolorosa. lesin somtica o visceral. - El dolor
NEUROPATICO es el resultado de una lesin
y alteracin de la transmisin de la informacin
nociceptiva a nivel del sistema nervioso central
o perifrico.
 ANEXOS

V. POLITRAUMATISMO
3.1 Definicin

Se define como politraumatizado a aquella persona que sufre un traumatismo mltiple

con afectacin de varias regiones anatmicas u rganos. La muerte en los pacientes
politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente,
generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta o tronco cerebral,
lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente
que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente
politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes prevenibles" si se
instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene
por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms
tardamente (das o semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de
complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple. De los factores que
influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la
accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin del paciente, la
calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de mtodos
diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces (ciruga,
cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes tambin las
decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario.
3.2 Etiologa
Las causas ms frecuentes son:

En primer lugar en nuestro medio son los accidentes de trnsito.

Los accidentes domsticos (nios con mayor frecuencia).
Accidentes laborales.
Causados por heridas de arma blanca, armas de fuego o armas contundentes.
Desastres naturales

Las causas de muerte en un paciente politraumatizado se dividen de acuerdo al tiempo de

sobrevida luego del suceso traumtico, por lo que se definen como una enfermedad
tiempo dependiente de lo cual surge.

21
EL CONCEPTO DE HORA DE ORO

Se entiende como hora dorada o de oro el tiempo imaginario durante el cual un paciente
lesionado grave tiene el porcentaje ms alto de sobrevida, adems de disminuir las
complicaciones y secuelas dependiendo del acceso a una atencin eficaz y eficiente de
forma oportuna. Durante los primeros 30 a 40 minutos los pacientes deben recibir
atencin hospitalaria con el objetivo de reducir las muertes de victimas de traumatismos
por causas que pueden ser prevenidas con un tratamiento inicial eficiente ya que
dependiendo de los gestos o conductas teraputicas se puede revertir esa situacin.

3.3 Fisiopatologa
La fisiopatologa del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistmica puede ser excesiva, y su equilibrio con una respuesta
antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta inflamatoria.

El traumatismo supone el primer golpe para el organismo, el cual produce una lesin
tisular inicial inespecfica que produce dao endotelial (con adherencia de leucocitos
polimorfo nucleares a los vasos sanguneos, liberacin de radicales libres y proteasas,
aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial) activacin el complemento y
de la cascada de coagulacin, liberacin de DNA, RNA, clulas y sus fragmentos, y
diferentes molculas que forman en conjunto lo que se llama el molde molecular de
peligro . Se liberan interleuquinas pro inflamatorias (IL 1,6, 10 y 18) como respuesta del
sistema inmunolgico frente al dao tisular, que junto con los mediadores y muerte
celular (DAMP, apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del dao tisular,
dan lugar a una disfuncin de la mayora de rganos y sistemas (pulmn, SNC, musculo-
esqueltico, homeostasis), formando en su conjunto el Sndrome de Respuesta Sistmica
Inflamatoria (SIRS), que se evidencia clnicamente como hipoxia, stress, hipotensin,
Insuficiencia Renal, propensin a la infeccin, y que puede evolucionar, si no se corrige
correctamente, hacia un fallo multiorgnico, de elevada mortalidad.

Las interleuquinas pro inflamatorias, la IL-6 es la ms especfica para los

politraumatizados y permanece elevada durante ms de 5 das. La accin de la IL-6 es
fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF (otro mediador inflamatorio) aumenta
la permeabilidad capilar y favorece la migracin tisular de neutrfilos. Paralelamente, se
activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la IL-1Ra, IL4, IL 10, IL 11
Cuando la secrecin de las IL pro inflamatorias excede a las antiinflamatorias, aparece el

22
cuadro de SIRS. Mientras que si predominan las antiinflamatorias sobre las pro
inflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor que favorece el desarrollo de infeccin
y sepsis. Cuando estn equilibradas ambos tipos de IL, ni se producir un SIRS ni un
cuadro inmunosupresor.

Etapas de paciente con politraumatismo

Primera etapa: La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del

accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta,
tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos
de estos pacientes pueden ser salvados.
Segunda etapa: La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas
horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente
politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes
"prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte
sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de
bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con
hemorragia masiva.
Tercera etapa: La muerte ocurre varios das o semanas posteriores al traumatismo, y
casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.
3.4 Complicaciones

En la relacin con los mecanismos de la contusin y del complejo de la contusin,

Dos puntos ameritan nfasis: El encfalo tiene movimiento en forma independiente del
crneo, debido a que se encuentra virtualmente flotando en el Lquido Cfalo Raqudeo
(LCR) con un golpe brusco que coloque a la cabeza en movimiento (lesin por
aceleracin), el movimiento en el encfalo s rezaga. o bien, si una cabeza en movimiento
golpea a un objeto inmvil (lesin por desaceleracin), se tiene el movimiento de la
cabeza pero no el del encfalo. Adems el tallo cerebral est fijo en la fosa posterior, por
debajo de la tienda del cerebelo y no se mueve; como resultado se presenta un movimiento
rotativo en torsin de los hemisferios cerebrales, con mayor tensin sobre la formacin
reticular de la parte superior del tallo cerebral; sta es la explicacin ms plausible de que
slo se presente concusin cuando se golpea a la cabeza en movimiento.339-341

Cuando los hemisferios cerebrales se tensan, las circunvoluciones de la superficie son

23
arrojadas contra las prominencias seas de la superficie interior del crneo y los pliegues
de la duramadre, lo cual causa contusin y hemorragia por contragolpe. Por lo tanto, la
contusin es una clase de fenmeno agregado del mismo mecanismo que produce la
contusin. Algunos neuropatlogos consideran que los cambios por torsin cortan o
rompen los axones de las fibras nerviosas en la sustancia blanca, independientemente de
la contusin en la superficie, puede o no fracturarse el crneo.

Fracturas craneales
Concusin y complejo de la contusin
Hemorragia epidural (hematoma o hemorragia extradurales)
Hematomas subdurales y agudos y crnicos
Hemorragia y hematoma intracerebrales
Neurosis postraumtica
Dolor de cabeza, vrtigo, irritabilidad y ansiedad

VI. BIBLIOGRAFA

GOLDSMITH, John, R. Mortalidad de los jvenes adultos; p. 56

JUDITH, E Alexander Teorias de Virginia Henderson; p. 99,100,132-136
FERNANDEZ, Ferrin C. Y Novel Mart G. El proceso de atencin de enfermera:
Estudios de casos 1 Ed. Barcelona: edit. Masson-salvat;. Enfermera 2002: p. 4-
24
 69
HENDERSON, Virginia. La naturalkeza de enfermera. 1 Ed. Madrid:
Editinteramericana-mcgraw hill; p 20,191-173,174
HENDERSON, V. The basic principles of nursing care. JB. Nursing Mirro;. ;
p.103-104
ATKINSON, L. Murray M. Understanding the nursinng procestice. Ed. Filadelfia
JB Lippincott, 2002; p. 6-7-8-12-13-14-15
FERNANDEZ, Ferrin, C. Enfermera fundamental. serie: de manuales de
enfermera ed. Masson 2003 p. 190-191
ANN MARRIER, Tomey. Modelos y teorias de enfermera. Ed.4 p.390-394
RAYMOND, D. Adams. Manual de principios de neurologa. Editorial
interamericana, 4. Edicin, Mxico 1994; p. 339-341
DOROROTHY D. Jones, Diagnsticos de enfermeros nanda. Ed. Harcourt; p.
28-29
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p.7-89-23,24-32
PASCUAL, Lozano A.M. Neurologa. Vol.20. n.-3 abril 2005; p.138,139
Ferran de los reyes E. Anatoma y fisiologa. Ed. Cultural p. 19-223, 134-141
ALFARO, Rosalinda, Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera, gua
practica profesional adjunta. Edicin Doyma Barcelona. 1988.
ANNA, Owen, R.N. Monitorizacin en cuidados Intensivos, Editorial,
Interamericana de Espaa, 1993.

ORGANIZACIN DE DATOS SEGN MODELOS, DOMINIOS Y CLASES.

Notas de enfermera con SOAPIE:

SOAPIE 1

S = Familiar refiere que en la maana ve al paciente que no responde a pesar que lo

llama.
O = Glasgow 10 ,PA 120 /80, FC= 100X , FR= 24 X, con dficit motor a predominio
derecho, con agitacin psicomotriz.

25
A = Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilacin perfusin V/Q
P = paciente mantendr un intercambio de gases
I = Monitoreo de FS Vs Sato2, FR, y neurolgico
- Mantener via EV perifrica
- Administracion de oxigenoterapia
- Mantener en posicin semefowler a 30
- Administracion de medicamentos indicado
E = paciente despierto, con Glasgow 13 SatO2 96%, pupilas isocoricas , foto reactivas
Fs Vs normales

SOAPIE 2

S = Familiar refiere que desde ayer empez a salivar que no puede comer.
O= Con acumulo de secrecioes y dificultad en la deglucin
A = Riesgo de potencial aspirado bronquial R/ detrioro de la deglucin
P = patrn respiratorio estable
I = Aspiracion de secreciones bucales
- Colocaion de SNG para alimentacin
- Posicionsimefowler
- Solicitar dieta licuada
- Administra de la dieta asistida
E = Paciente con vas reas permeables.

SOAPIE 3

S:

A: se observa con cateter venoso perifero, sonda vesical, laceracion de la herida en la

cabeza.

P: Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos E/P catter venoso perifrico, sonda vesical,
laceracin de heridas en la cabeza.

I:

Aplicar las normas de bioseguridad.

Mantener la permeable la va perifrica permeable.
Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario.
Limpiar la zona drmica genital regularmente.
Cambiar el sistema del drenaje urinario peridicamente.
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del
centro.
Observar si hay signos de oclusin del catter, signos y sntomas asociados con
infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre,malestar)
Brindar el tratamiento.
Monitorizar las funciones vitales.

E: Paciente mantiene no presenta riesgos y signos de infeccion.

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SOAPIE 4

S:

A: Paciente muestra facies de dolor e incomodidad.

P: Dolor R/C agentes lesivos fsicos E/P facies de dolor

I:

Brindar confort.
Valorar el dolor.
Administrar analgsicos correspondientes.
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (relajacin, distraccin), antes,
durante y despus de la actividad dolorosa.
Monitorizar las funciones vitales.

E: Paciente manifiesta disminucin del dolor.

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