Neumologa Medicina Humana VII

HISTORIA CLINICA

I. Filiacin:

Nombre: A.O.C.Z

Fecha de nacimiento: 5 de Septiembre de1943

Edad: 66 aos

Sexo: Femenino

Estado civil: casado

Grado de instruccin: Superior

Religin: catlica

Ocupacin: Secretaria

Lugar de nacimiento: Azangaro

Lugar de procedencia: Juliaca

Lugar de Residencia: Juliaca

Lateralidad: Derecha

Informante: Directa

Fecha de ingreso: 05-12-2015

Fecha de elaboracin: 06-12-2015

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:
a. tos con expectoracion
b. alza termica
c. disnea
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 10 DIAS
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Enfermedad Actual:
Paciente Fumador importante hasta hace unos 4 aos con antecedentes de IRC,
refiere: que desde hace 10 dias presenta tos de inicio insidioso y curso progresivo
con produccin de expectoracin incolora en escasa cantidad la cual exacerba en
la madrugada y se acompaa de malestar general, rinorrea blanquecina y
abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza trmica no cuantificada, no
se automedica.
Hace un da, exacerban los sntomas presentando disnea de medianos esfuerzos,
junto con sonidos similares a pitos o silbidos al respirar interrumpiendo su terapia
de dilisis, acudiendo de emergencia a casa de salud.

d. Funciones Biolgicas
i. Apetito: Disminuido
ii. Sed: Disminuido
iii. Orina: Conservado
iv. Heces: Conservado
v. Sueo: Alterado

III. Antecedentes:
a. Mdicos
i. IRC hace 7 aos (dilisis semanal)
ii. Colon irritable hace 10 aos (sin Tx)
iii. Hernia discal hace 3 aos
b. Quirrgicos
i. Histerectoma hace 18 aos por miomas uterinos
c. Traumticos
i. Accidente de trnsito con fractura de 3era vrtebra lumbar hace 3 aos
Hbitos
d. Funciones Biolgicas
i. Apetito: Disminuido
ii. Sed: Disminuido
iii. Orina: Conservado
iv. Heces: Conservado
v. Sueo: Alterado
e. Alergias: Polvo
f. Cigarrillo: si Fumador habitual de 20 cigarrillos / da hasta hace poco
tiempo (dice que actualmente ya no fuma)
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g. Alcohol: no
h. Medicamentos
i. Meticorten 5mg una vez al da
ii. Carbonato de Ca 3 veces al da
iii. Amlodipino tab de 10 mg QD
iv. Complejo B 1 ampolla a la semana
v. cido flico 1 vez al da
Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarquia: 13 aos
Ciclos menstruales : normales y regulares cada 28 das
Menopausia: 48 aos
FUM: 18 aos
G=3 P=3 O O 3
Fecha de ltimo parto: hace 28 aos
Mamografa: hace 2 aos resultados normales
Pap: hace 3 aos resultado normal
Antecedentes patolgicos familiares.
Madre: IRC e HTA (fallecida)
Hermano: HTA
To paterno: Cardiopata.
Antecedentes socioeconmicos:
Casa propia con todos los servicios bsicos
Vive con su esposos
Sueldo: pensin por jubilacin.

IV. REVISION POR SISTEMAS

ASPECTOS GENERALES:
Malestar general, Dolor
APARATO RESPIRATORIO
Tos, expectoracin, disnea, sibilancias
APARATO CARDIOVASCULAR
Dolor torcico, palidez, palpitaciones, edema miembros inferiores
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Estreimiento, dolor colnico, vmitos, pirosis.
SISTEMA GENITOURINARIO
Oliguria, coluria
APARATO HEMATOLGICO
Anemia, palidez
SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
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Dolor lumbar, prdida de fuerza muscular.

SISTEMA ENDOCRINO
Presenta prdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, cada de cabello.
SISTEMA NERVIOSO
Insomnio, cefalea

V. Examen Clnico:
Posicin: Sentado activo
Marcha y deambulacin: marcha activa coordinada y armnica.
Facie: Plida
Estado de conciencia: Lcido-Orientada en tiempo, espacio y persona
Biotipo: Astnico.
o Peso: 39,5 Talla: 1,50 IMC= 17,5
Estado de nutricin: bajo peso.
Temperatura de 36,5
Presin arterial 120/85 mm Hg
FC: 92 lat/min
FR: 24 resp/min
Pulso: 90 /min.
Piel, mucosas y faneras: piel: turgencia conservada, elasticidad disminuida.
Mucosas: Hidratadas
Linfticos: No adenopatas, ni adenomegalias
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

CRNEO
Normoceflico, simtrico.
No protuberancias ni depresiones
No cicatrices
No dolorosos a la palpacin
Cabello: listrico, cano, distribucin de acuerdo a edad y sexo.
CARA
Rasgos afilados
Piel plida
No lesiones
Presencia de arrugas
OJOS
Apertura y movimientos palpebrales normales
Movimientos oculares conservados
Conjuntiva plida y hmeda
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Esclera blanca
Pupilas isocriocas, normorreactivas
NARIZ
Forma normal y tamao normal, sin aleteo nasal, sin desviacin de tabique.
Mucosas nasales secas.
Fosas nasales permeables
BOCA
Mucosa oral hmeda
Labios pequeos e hidratados
No cianosis.
lengua con presencia de capa blanca,
Prtesis en arcada superior
Caries
Amgdalas no hipertrficas ni hipermicas
ODOS
Tamao e Implantacin normal
conducto externo permeable
Hipoacusia bilateral
Dolor al estiramiento.
TORX PULMONES
Inspeccin: torax en tonel , simtrico, no cicatrices,con tiraje intercosta, con
inspiracin permanente
piel plida, respiracin abdominal
Palpacin: No doloroso, no edema ni adenomegalias, elasticidad y
expansibilidad conservadas, vibraciones vocales normales, tono muscular
disminuido.
Percusin: sonoridad pulmonar normal, matidez cardiaca.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares,
presencia de sibilancias
CORAZON
Rtmico
R1 y R2 presentes
No desdoblamientos
No ruidos agregados

ABDOMEN

Inspeccin: Simtrico, deprimido, presencia de cicatriz incisin de Pfannenstiel,

no circulacin colateral, no herniaciones.

Auscultacin: Ruidos intestinales normales, no soplos.

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Percusin: Timpanismo en epigastrio, matidez heptica normal.

Palpacin: Suave depresible, no doloroso a la palpacin superficial, signos de

Murphy, Blumberg y Rousing negativos,

No esplenomegalia, ni hepatomegalia

Diagnostico

Bronquitis crnica agudizada

insuficiencia respiratoria crnica

Otros datos
Auscultacin

Bronquitis Sibilantes Rx de trax normal

difusos

Bronquiolitis Sibilantes + Disnea

crepitantes
inspiratorios Suele afectar a nios
pequeos

Neumona Crepitantes Condensacin alveolar en Rx

localizados o
difusos

Bronquiectasias Posibles Esputo maloliente y en 3

crepitantes capas

Imgenes alveolares posibles

Cncer Puede dar Rx similar a neumona

pulmonar crepitantes
Posibles
de clulas sntomas sistmicos: astenia,
alveolares anorexia, prdida de peso,
etc