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Flor e Crie (*)

Carmen Regina do Santos Pereira()


Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira()

1. INTRODUO
O flor desempenha um papel importante na preveno e controle da doena crie, sendo
considerado uma das maiores descobertas da Odontologia. Admitia-se, at algum tempo atrs que
o emprego do flor, tanto na sua forma tpica quanto adicionado gua de abastecimento, teria
como o objetivo principal aumentar a resistncia dos dentes pois acreditava-se que o flor
incorporado ao esmalte reforaria a estrutura do dente. Hoje se sabe que a ao do flor sobre as
leses de crie muito mais ampla, promovendo a preveno da crie dentria em diversos
nveis.
A descoberta das propriedades anticariognicas do flor comea em Colorado Springs em
1901, quando o Dr. Frederick McKay, fica inquieto com o aspecto clnico de dentes manchados de
marrom e essas manchas eram to impregnadas que eram impossveis de serem removidas. Mais
tarde McKay batizaria estes aspectos do esmalte como esmalte mosqueado.
Uma questo que chamou a ateno de McKay foi que os indivduos com a presena do
esmalte manchado apresentavam um nmero menor de crie que indivduos com a dentio
normal e as cidades que apresentavam as ocorrncias de casos eram abastecidas por uma
mesma fonte de gua potvel, o que o levou a afirmar que na gua existiria algum componente
desconhecido que estaria provocando tal doena.
Em 1931, Petrey, um funcionrio do Laboratrio de Qumica da Companhia Americana de
Alumnio (ALCOA), detectou, uma quantidade de flor muito grande na gua (13,7 ppm). Tal
descoberta foi acidental, pois a anlise seria para verificar se a gua poderia ser empregada na
indstria do alumnio. Estava estabelecida a relao flor da gua, esmalte mosqueado e crie e
neste momento se inicia a Histria do Flor. Milhares de estudos posteriores foram conduzidos no
sentido de identificar qual seria a concentrao de Flor que produzisse uma reduo nas leses
de crie sem provocar as tais manchas nos dentes. Atualmente estas manchas so reconhecidas
como fluorose dentria.
O flor pode ser considerado como a substncia mais utilizada na preveno e controle da
crie dentria em todo mundo e tem sido empregado sob diversas formas: adicionado gua
potvel, ao sal, ao leite, a materiais dentrios, prescrito ou aplicado na forma de gis ou solues e
sob a forma de dentifrcios fluoretados.

(*) Texto publicado no "Guia curricular para formao do Atendente de Consultrio Dentrio para atuar na Rede Bsica do SUS".
Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
() Professorea da Pontfica Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG), Mestre em Odontopediatria pela UFMG.
() Professor Adjunto de Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Doutor em

Odontologia Social pela UNESP.


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2. FORMAS DE APRESENTAO DO FLOR


O flor ou fluoreto um composto qumico considerado o elemento mais eletronegativo
encontrado na natureza, o que significa que ele tem um poder muito grande de reagir com outros
elementos formando sais de fluoreto. Devido sua alta reatividade, no se encontra sozinho na
natureza, a no ser em erupes vulcnicas, na maioria das vezes em sua forma gasosa.
Os fluoretos so encontrados de forma diferenciada nos solos (e rochas), na gua, no ar
(atmosfera), alimentos (vegetais e animais), e produtos sintticos. Os fluoretos presentes na gua
e no solo determinam a quantidade de flor presente na gua e nos alimentos de uma regio e
muito varivel de um lugar para outro. Quando em uma regio introduzido o flor na gua de
abastecimento necessrio ajustar a proporo para atingir um nvel de flor adequado que
garantir a sade dos dentes.
H uma certa quantidade de fluoretos em cada alimento, seja ele slido ou lquido. Os
alimentos marinhos, principalmente os enlatados, como sardinhas e salmes, costumeiramente
consumidos com escamas e ossos e os chs so, respectivamente, os alimentos slidos e lquidos
que possuem maior concentrao de fluoreto. Muitos outros alimentos contm flor, estima-se que
consumimos diariamente uma certa quantidade de flor (0,3 miligramas) atravs da alimentao
que ingerimos.
O flor est presente tambm em produtos e materiais odontolgicos. Alguns produtos
contendo flor podem ser, esfregados ou pincelados sobre os dentes sendo esta forma de
utilizao denominada aplicao tpica de flor. A maioria dos preparados tem sabor agradvel, e
a aplicao de apenas alguns minutos. Os dentistas freqentemente indicam aplicao tpica de
flor.

3. MECANISMOS DE AO DO FLOR
A primeira explicao dada ao mecanismo de ao do flor era que o flor, ao se combinar
com o esmalte, provocava o surgimento da fluorapatita, um composto mais resistente crie. O
entendimento da poca era de que o acesso ao flor tinha que ocorrer nos primeiros anos de vida
para assim ser incorporado ao dente ainda em formao e, desta forma, o dente nasceria mais
forte. A proteo, portanto, seria por toda a vida.
Com os avanos no conhecimento sobre o envolvimento do flor na reduo de crie, ficou
provado que a assimilao do flor pelo esmalte no capaz de torn-lo menos susceptvel
crie. Tanto isso verdade que indivduos que viveram durante muito tempo em regies com gua
fluoretada, ao abandonarem essas regies, passaram a apresentar um padro de crie
semelhante a indivduos que viviam em regies onde a gua no continha flor.
Pesquisas posteriores demonstraram que o mecanismo de ao mais importante do flor
sua atuao no controle da dissoluo de minerais do dente. Durante o processo de formao de
uma leso cariosa ocorre, inicialmente, uma queda do pH no meio ambiente da placa e esmalte,
condio esta em que a hidroxiapatita pode se dissolver. O flor, estando presente no meio
depositado sobre a rea desmineralizada do dente sob a forma de fluorapatita ou
fluorhidroxiapatita. Portanto, ao mesmo tempo em que estiver ocorrendo a desmineralizao da
hidroxiapatita estar ocorrendo a formao da fluorhidroxiapatita e conseqentemente reposico
de minerais. O flor inibe a desmineralizao e ao mesmo tempo participa da remineralizao,
reconstruindo, junto com o clcio e fsforo, o esmalte do dente, ou seja, ele trata a leso de crie
bem no incio de seu desenvolvimento. A reposio de minerais na estrutura do esmalte no o faz
retornar condio de mineralizao encontrada quando estava hgido, ou seja, as leses
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controladas permanecem como cicatrizes no esmalte ou sofrem desgaste atravs da escovao


ou mastigao.
A ao do flor pode ser mantida por um bom tempo, quando, por ocasio de uma aplicao
tpica, o flor fica acumulado sobre a superfcie do esmalte sob a forma de fluoreto de clcio
(CaF2). Quando ocorre um ataque cariognico, o flor , ento, liberado e passa a participar
ativamente na remineralizao das leses cariosas iniciais. Nesta perspectiva de atuao do flor
necessria sua presena constante na cavidade oral.
O flor, pela sua presena na saliva e na placa, tambm perturba a colonizao das
bactrias orais. Esta ao se d de diversas maneiras, podendo agir tanto dentro quanto fora da
clula bacteriana. O flor pode interferir no crescimento, multiplicao e metabolismo das clulas.
Um aspecto importante sobre esta ao antimicrobiana do flor que a administrao constante
de flor pode levar a mudanas no tipo de bactria predominante no meio bucal favorecendo
aquelas que so menos cido-produtoras.

4. O FLOR NO ORGANISMO HUMANO

4.1 Distribuio do flor no organismo


A forma como o flor se distribui no organismo obedece esquemas diferentes de acordo com
a maneira como ele administrado. O flor administrado de forma sistmica (gua fluoretada,
p.ex.) percorre o trajeto descrito na Figura 1 a seguir:
a. Ao ser ingerido, o flor entra em contato com o esmalte e a placa dentais e, j neste
momento exerce sua ao.
b e c. Em seguida, absorvido pelo trato gastrointestinal, inicialmente no estmago e, em
seguida, no intestino.
d. No sistema gastro-intestinal, o flor passa para a corrente sangunea onde distribudo
para vrias partes do corpo, inclusive para a cavidade oral, atravs da saliva, onde tambm entra
em contato com os dentes e exerce seu efeito preventivo.
e. O flor armazenado no osso renovvel.
f e g. O flor em excesso , ento, metabolizado pelos rins (f), armazenado na bexiga (g) e
excretado pela urina.
h. Excreo fecal do flor.
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Fluoreto

d
e
b

h g

Percurso
do Flor

Fig. 1. Esquema da distribuio do flor ingerido (ver descrio no


texto).

O flor administrado de outras fontes (aplicao tpica, bochechos, dentifrcios, etc.)


armazenado sob a forma de glbulos. Glbulos so formas microscpicas semelhantes a
pequenas esferas que neste caso so formados pela reao do fluoreto com o esmalte. O
resultado desta reao o Fluoreto de Clcio (CaF2), que funciona como uma reserva de flor. O
Fluoreto de clcio acionado pelos mesmos cidos que levam desmineralizao do dente
durante o ataque de crie. O flor fica ento disponvel justamente quando ele necessrio e onde
preciso.

4.2. Efeitos do flor no organismo


Desde que se preconizou o ajuste das concentraes de flor na gua para efeito
teraputico sobre a crie que se trava uma guerra entre os defensores desta medida e os que so
contrrios a ela. A julgar pelo sucesso dos programas de fluoretao de guas e das aplicaes
tpicas, os defensores esto ganhando, mas, mesmo assim, com uma certa freqncia, a
polmica sobre os males que o flor poderia causar ao organismo ressurge. O flor j foi acusado
de causar deficincia no sistema imunolgico, envelhecimento precoce, disfuno renal,
problemas no corao, alergias, anomalias sangneas, fraqueza e at cncer nos ossos. Estudos
epidemiolgicos comparando o nmero de mortes por cncer no mostram diferena significativas
entre comunidades que adotam a fluoretao e as que no adotam, da mesma forma outros
estudos sobre a fluoretao a longo prazo no encontraram efeito prejudicial para o organismo
quando utilizado na concentrao recomendada para a sade bucal. Hoje, aps mais de 50 anos
de uso rotineiro de flor em sade pblica, nenhuma das acusaes foi provada e o flor
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reconhecido por todas as organizaes internacionais como um dos mtodos mais seguros de
preveno da crie.
O flor pode causar danos ao organismo, como toda e qualquer substncia, somente quando
utilizado em doses acima do preconizado. Neste caso, so observados episdios de intoxicao. A
maioria dos autores divide a intoxicao por flor em Aguda e Crnica. A intoxicao aguda est
relacionada ingesto de uma grande quantidade e de uma s vez ocasionando danos imediatos
e a crnica relaciona-se a pequenas quantidades ingeridas por longo perodo de tempo.

4.2.1. Intoxicao Aguda


Raros casos de intoxicao aguda se relacionam a produtos ligados Odontologia. Mesmo
assim, alguns episdios de intoxicao e at mesmo morte foram registrados com produtos
odontolgicos a base de flor, sendo, em sua maioria, decorrentes de uso incorreto.
A dose mxima permitida em que os primeiros sintomas da intoxicao so percebidos e que
corresponde 5mg de Flor por Kg de peso chamada de Dose Provavelmente Txica (DPT)
Como se trata de um clculo razoavelmente complicado de se fazer, foram elaboradas algumas
combinaes colocando as principais veiculaes de flor e a quantidade mxima que poderia ser
ingerida em crianas de 10 e de 20 Kg (cerca de 2,5 e 5 anos, respectivamente), como na Tabela
1 a seguir.

Tabela 1. Quantidades necessrias, de acordo com cada mtodo, para


ser atingida a Dose Provavelmente Txica em crianas de 10 e de 20 Kg.
Concentrao Total de produto
Composto necessrio para a DPT
Produto % 10 Kg 20 Kg
gua Flor. - 50 litros 100 litros
Bochecho
NaF 0,05 215 ml 430 ml
NaF 0,20 55 ml 110 ml
Dentifrcio
NaF 0,22 50 g 100 g
MFP 0,76 50 g 100 g
MFP 1,14 33 g 66 g
ATF
NaF 2,72 4 ml 8 ml
SnF2 8,0 2,5 ml 5 ml
Fonte: Whitford, G.M. (1992) e Cury, J.A. (1989)
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De acordo com esta tabela, a maior preocupao deve ser com as crianas submetidas a
aplicaes tpicas devido acidez do gel que estimula a salivao e induz deglutio.
Recomenda-se, portanto, o uso de sugador durante a aplicao e caso no seja possvel sua
utilizao deve-se orientar o paciente que mantenha o paciente em uma posio que facilite o
escoamento da saliva e que cuspa exaustivamente aps os procedimentos de aplicao. A
quantidade mdia de flor ingerido em aplicaes tpicas tem sido relatada de 20 mg, o que
representa para uma criana de 20 Kg, 1mgF/Kg, uma dose cinco vezes menor que a DPT.
Na eventualidade de uma ingesto acidental o tratamento para intoxicaes agudas a
induo de vmito e lavagem estomacal com sais de clcio solvel. Pode-se mandar ingerir
magnsio de clcio ou leite. Casos mais graves requerem hospitalizao e administrao de
gluconato de sdio.

4.2.2. Intoxicao Crnica


O nico efeito conhecido de intoxicao crnica por Flor a Fluorose Dentria e ssea. A
fluorose uma anomalia do desenvolvimento que est ligada esttica do esmalte e ocorre em
conseqncia da ingesto prolongada de flor durante o perodo de formao dos dentes.
caracterizada por aumento da porosidade do esmalte, fazendo com que este parea opaco.
Clinicamente, as caractersticas da fluorose dentria vo desde finas linhas brancas cruzando o
dente em forma de trao a vrias formas de eroso. A perda da superfcie do esmalte pode levar a
deformidades anatmicas dos dentes. A fluorose ssea ocorre em conseqncia, tambm da
ingesto prolongada de pequenas doses de flor e caracterizada por alteraes no
desenvolvimento sseo.
Com relao gua fluoretada as doses relacionadas aos estgios de fluorose esto
ilustradas na Tabela 2 a seguir:

Tabela 2. Concentraes de flor na gua e respectivos efeitos sobre dente e osso.


Flor na gua (ppm) Fluorose Dental Fluorose ssea
0,2 - -
0,7 + -
1,4 ++ -
2,1 +++ -
2,8 ++++ -
5,6 +++++ +
Adaptado de Cury (1989).

De uma maneira geral, porm, todo mtodo sistmico de utilizao de Flor para controle de
crie est envolvido com fluorose dental. J com relao aos mtodos tpicos, cuidado deve ser
tomado com relao utilizao de dentifrcios fluoretados por crianas com menos de 5 anos de
idade, onde h ingesto de aproximadamente 30% da pasta utilizada na escovao. Levando-se
em conta que se utiliza 1,0 mg de pasta em cada escovao, escovando-se os dentes 3 vezes por
dia com uma pasta contendo 1000 ppm de flor, ingere-se em torno de 0,9 mgF/dia. Caso toda
essa quantidade seja absorvida, podem ocorrer casos de fluorose semelhantes aos da gua
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fluoretada e comprimidos, entretanto essa possibilidade reduzida porque as pessoas geralmente


escovam os seus dentes aps as refeies, o que dificulta a absoro do flor.
A aparncia das formas mais graves de fluorose dentria, pode, s vezes, ser considerada
um incmodo para o paciente e requer um tratamento por indicao esttica. Esse tratamento
consiste em lixar o esmalte poroso externo com fluorose at que a mancha, provocada pela
impregnao do esmalte poroso por pigmentos da alimentao, seja removida. Em casos mais
graves, torna-se necessria a confeco de coroas ou facetas.

5. FORMAS DE UTILIZAO DO FLOR


Diversas formas de utilizao do flor foram imaginadas para obteno de seu efeito
preventivo. Hoje possvel se obter flor a partir das duas principais formas de administrao
medicamentosa: sistmica e tpica.

5.1. Flor Sistmico


A administrao sistmica do flor pode ser obtida, basicamente, atravs da fluoretao
artificial das guas de consumo, fluoretao do sal de cozinha e suplementos dietticos com flor.
Destas, as duas primeiras so as mais tradicionalmente empregadas em programas de Sade
Pblica.

5.1.1. Fluoretao da gua de consumo


considerada por muitos autores como o mais seguro, simples, efetivo e econmico mtodo
de preveno da crie dental, sendo recomendado por todas as organizaes nacionais e
internacionais de sade.
O primeiro sistema de fluoretao artificial de guas de abastecimento pblico se deu em
Grand Rapids, na regio do lago Michigan, nos EUA, em dezembro de 1942 e logo se alastrou
pelos Estados Unidos, e em outros pases.
A dosagem ideal de flor na gua de consumo para efeito teraputico varia conforme a
mdia anual das temperaturas mximas dirias (recomenda-se que esta medida seja feita durante
5 anos) da regio. Fica na faixa de 0,7 a 1,2 ppm, uma vez que, em localidades de climas mais
quentes, o consumo de gua maior, requerendo uma dosagem menor do que em locais de
baixas temperaturas.
A fluoretao de guas uma ao sanitria que alcana, segundo dados de 1993, 350
milhes de habitantes no globo terrestre, sendo que, destes, quase duzentos milhes de pessoas
esto nos Estados Unidos, Rssia (e antigos territrios da URSS), e o Brasil.
No Brasil, a fluoretao artificial da gua de abastecimento teve incio em Baixo Guandu, no
Esprito Santo, em outubro de 1953. Tal iniciativa contou com recursos do Ministrio da Sade,
Fundao SESP (atual Fundao Nacional de Sade) e do Departamento de Sade do Estado do
Esprito Santo. Trs anos mais tarde, em 1956, d-se incio fluoretao de guas em Marlia, SP.
A partir de 1974, com a publicao da Lei Federal n0 6.050, a fluoretao das guas se torna
obrigatria em municpios com mais de 50 mil habitantes.
Existem no Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade de 1997, cerca de 65,5 milhes de
brasileiros que recebem gua fluoretada com estimativa de custo anual de 9,6 milhes de dlares.
Isto significa 42,09% da populao brasileira sendo beneficiada.
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Custos e Benefcios
Tem sido relatado uma reduo na incidncia de crie dental entre 50 e 65% em populaes
sob exposio contnua desde o nascimento, um nvel de benefcio atingido num perodo de
aproximadamente 10 anos de ingesto de dose tima.
Verificou-se que a ao do flor na gua mais presente em superfcies lisas e em dentes
anteriores, o que no significa, no entanto, que seja um problema de acesso do flor a
determinadas regies da boca, apenas que as regies em que sua ao menos significativa so,
sabidamente, mais susceptveis.
Com relao aos custos desta medida de Sade Pblica, observa-se os custos mdios giram
em torno de US$ 0,51 por habitante/ano. Quanto maior o tamanho da populao menor o custo
por habitante/ano.
Um aspecto importante, contudo, a relao custo-benefcio, que no deve ser vista apenas
como o gasto da medida em um ano dividido pelo nmero de habitantes. preciso calcular o
quanto se est economizando em termos de assistncia odontolgica curativa. De acordo com a
ADA (Associao Dentria Americana), acredita-se que cada 100.000 dlares gastos em
fluoretao de guas, so prevenidas 500.000 cavidades. Isto faz com que, cada dlar gasto em
fluoretao corresponda a uma economia de 80 dlares que seriam gastos em tratamento curativo.
Em termos mdios, os benefcios da gua fluoretada podem ser assim resumidos:
reduo de 50 a 60% na prevalncia de crie;
80% menos extraes de primeiros molares;
6 vezes mais crianas livres de crie;
reduo de cerca de 95% nas cries proximais, nos dentes da regio ntero-superior.
Vantagens e desvantagens
As principais vantagens da fluoretao das guas so evidentemente seu elevado poder
preventivo, baixo custo, ausncia de efeitos txicos ou colaterais na dosagem indicada,
simplicidade de emprego e universalidade de consumo em todas as faixas etrias.
Entretanto, mesmo em pases que conseguiram implantar o sistema, ocorrem sempre
interrupes no programa. No Brasil, isto bastante freqente, e ocorre em parte porque o flor
geralmente no considerado essencial para a potabilidade da gua, no resistindo a crises
financeiras que, no nosso caso, parecem ser mais regra que exceo.
Ainda no esto disponveis, no momento, dados confiveis sobre a regularidade dos
sistemas de fluoretao de guas no Brasil, fato decorrente, em parte, da pouca divulgao destes
dados e das experincias com Sistemas de Vigilncia Sanitria ainda serem muito limitadas.
Com relao ao sistema em si, algumas desvantagens podem ser apontadas como o alto
desperdcio, visto que apenas uma pequena parte da gua de abastecimento usada para
consumo. Alm disso, uma grande parcela da populao, principalmente em pases do Terceiro
Mundo, no tem acesso gua tratada, consumindo gua de cacimbas e poos, ficando, portanto,
excluda dos benefcios do flor.
Apesar do sucesso incontestvel obtido na reduo dos ndices de crie no mundo inteiro,
em termos de perspectivas para o futuro, a fluoretao da guas de abastecimento pblico vem
sendo freqentemente desestimulada em pases que apresentam elevada queda em seus ndices
de crie, em geral provocada por outras medidas como o uso de dentifrcios fluoretados. Nestes
pases, dados atuais apontam diferenas da ordem de apenas 17% na prevalncia de crie em
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comparao com reas no fluoretadas. Com o aumento cada vez mais marcante da relao
custo/benefcio, atualmente preconizado pelas diversas instituies internacionais que a gua
fluoretada seja aplicada em pases que ainda apresentam altos ndices de crie e baixo acesso
aos servios.

5.1.2. Fluoretao do Sal


Tem sido recomendada, pela Federao Dentria Internacional (FDI) e Organizao Mundial
da Sade (OMS), a fluoretao artificial do sal de cozinha, em casos onde no seja possvel a
fluoretao da gua de consumo.
Alguns pases adotaram esta medida, obtendo ndices de reduo da crie semelhantes aos
da gua fluoretada: em torno de 60%. dentre os principais problemas da adoo desta medida
est a variao de consumo de sal que extremamente grande entre os indivduos de uma
populao. H tambm o risco de sobredosagem em casos de cidades que disponham de um
programa de fluoretao das guas ou que possuam um teor de flor natural em seus mananciais
Uma discusso de certo modo constrangedora levada a cabo quando se discute a
associao do consumo do sal hipertenso. Teramos o paradoxo de recomendar um produto
como agente preventivo para uma doena, quando o prprio tem seu uso limitado como
recomendao mdica.

5.1.3. Suplementos dietticos


Os suplementos dietticos esto representados pelos comprimidos, pastilhas e solues
administradas por indicao de mdicos pediatras e dentistas. Possuem efeito preventivo similar
ao da fluoretao da gua de consumo (em torno de 60%), desde que sob uso dirio desde o
nascimento. Hoje se sabe que os suplementos dietticos de flor no so viveis como programa
preventivo de sade pblica, restringindo-se a casos onde uma alta motivao individual e familiar
possa ser assegurada.
Recentemente o uso de suplementos tem sido motivo de preocupaes principalmente nos
Estados Unidos, pois tem -se verificado que as fontes de flor tm aumentado muito desde os
anos 70 . possivel que uma criana que reside em localidade com gua fluoretada e escove os
dentes com dentifrcio fluoretado, participe de algum tipo de programa escolar a base de
bochechos com flor e ainda por cima receba flor atravs de suplementos. Um aumento
percebido nos nveis de fluorose dental a partir dos anos 70, pode ter acontecido devido a estas
doses indiscriminadas de flor a crianas. Hoje, nos EUA, recomenda-se que a suplementao s
seja prescrita em situaes de alto risco e tendo o cuidado de estabelecer uma relao com a
dosagem de flor na gua.

5.1.4. Flor no Leite


Sob o ponto de vista tcnico, a fluoretao do leite bastante vivel. Os estudos sobre sua
ao na incidncia de crie so animadores, apresentando resultados de at 43% de reduo de
crie em crianas. O problema que a implantao do mtodo como medida de alcance coletivo
ainda esbarra em algumas dificuldades at mesmo de ordem legal. A OMS recomenda que um
programa utilizando leite fluoretado s deve ser implementado em localidades sem outras fontes
de flor e que disponham de uma rede de distribuio de leite j bastante consolidada.
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5.1.5. Flor no acar


semelhana do sal de cozinha, tem sido testada a fluoretao da sacarose de uso
domstico (acar) como alternativa para a preveno e controle da crie. Alguns experimentos
comprovaram uma diminuio na incidncia de crie com o uso de acar fluoretado de
aproximadamente 40%.
Os problemas com relao implementao do car fluoretado so semelhantes aos do
sal, pois tambm h uma variao muito grande no consumo de modo que ainda no h um
consenso sobre a concentrao de flor ideal. Alm disso, trata-se de uma medida contraditria,
uma vez que uma das estratgias mais preconizadas para a preveno da crie o controle do
consumo de acar e a sua fluoretao poderia induzir a um aumento no consumo. A este
respeito, a que se levar em conta, tambm, que o acar refinado apontado como responsvel
por outros males como o diabetes e a obesidade.

5.2. Flor Tpico


Existe uma variedade de produtos para aplicao tpica e no se tem dvida de que o uso
de formulaes para uso tpico podem provocar redues no nmero de leses de crie tanto
quanto as obtidas atravs da fluoretao das guas. O efeito de preveno em relao crie
dentria da maioria dos produtos para aplicao tpica situam-se em torno de 20 a 40%. Vale
ressaltar que os benefcios da ao do flor so vlidos tanto para crianas quanto para os adultos
e, assim, qualquer indivduo que possua dente pode se beneficiar deste medicamento. Ainda
assim, sua aplicao em adultos deve ser realizada sob prescrio de um profissional da rea,
com indicaes especficas e periodicidade varivel.
Entre os diversos mtodos de Flor tpico temos: os bochechos com flor, aplicaes
tpicas (solues, gis e vernizes) e outros (gomas de mascar, sistemas de liberao lenta de flor
etc.)
No Brasil, os primeiros programas de bochechos fluoretados foram implementados pela
Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre e pela Fundao SESP, em 1971, e logo se
espalharam por quase todas as secretarias estaduais em programas vinculados a escolas. A
aplicao do gel flor fosfato acidulado (FFA) a 1,23% foi recomendada em 1989 pelo PRECAD -
Programa Nacional de Preveno da Crie Dental. Recentemente foram implantados os
Procedimentos Coletivos em Odontologia que adotam tambm os mtodos de aplicao tpica de
Flor de periodicidade semanal e trimestral.

5.2.1 Bochechos com Flor


Os bochechos com solues base de fluoretos tm alcanado grande sucesso no mundo
inteiro por sua comprovada eficcia, reduzido custo e facilidade de aplicao. As solues mais
usadas so: Fluoreto de Sdio (NaF) a 0,2% para uso semanal ou a 0,05% para uso dirio.
De uma maneira geral, os bochechos fluoretados promovem uma reduo no nmero de
dentes atacados por crie de aproximadamernte 35%, quando usados em crianas de 6 a 14 anos
de idade. Em casos de programas coletivos, recomenda-se o bochecho semanal. semelhana
dos mtodos de fluoretao das guas e do sal, o benefcio cessa, em ocasio da interrupo do
programa.
Uma das principais vantagens dos bochechos com flor a facilidade tanto na preparao
da soluo quanto na aplicao. No caso de Fluoreto de Sdio basta adicionar 2 g de NaF a 1 litro
de gua para obter uma soluo de Fluoreto de Sdio a 0,2% pronta para uso. Alguns cuidados
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devem ser tomados durante o preparo da soluo tais como: usar vasilhame exclusivo para
manipulao, no metlicos e os frascos devem ser rotulados de maneira que no sejam
confundidos e inadvertidamente ingeridos, todo cuidado necessrio pois acidentes acontecem.
De preferncia as preparaes de manipulao recente no sendo indicado guarda-ls para uso
posterior, devem ser manipuladas somente na quantidade necessria para aplicao.
Recomenda-se utilizar cerca de 10 ml em cada bochecho, o qual deve perdurar por cerca de
1 minuto, forando sua penetrao por entre os dentes. Crianas abaixo de 5 anos no devem ser
submetidas a este tipo de programa, pois h um risco grande de intoxicao por ingesto (a
criana nesta idade ainda no sabe bochechar, engolindo boa parte do lquido).
O armazenamento do fluoreto de sdio, seja na forma de p ou pastilha, deve seguir os
mesmos cuidados gerais de qualquer medicamento. Conhecer a validade do produto, mant-lo
longe de umidade, do alcance de crianas e ao abrigo de luz.

5.2.2. Aplicaes Tpicas de Flor


Pesquisas demonstram que a aplicao tpica de flor em crianas pode reduzir a incidncia
de crie dentria de 20 a 40%.
Neste grupo podem ser enquadrados as solues de Fluoreto de Sdio a 2% e de Fluoreto
Estanoso a 8%. A aplicao dessas solues foram muito comuns no passado sendo pinceladas
sobre os dentes ou passado entre os dentes por meio de fio dental deixando agir durante 3 a 4
minutos aps uma cuidadosa profilaxia bucal. Este procedimento era repetido em certos perodos
durante a erupo dos dentes. Com o tempo, foram sendo substitudos pelo Gel de Flor-Fosfato-
Acidulado, FFA, que contm 1,23% de NaF em cido ortofosfrico a 0,1%.
Normalmente, o flor gel (FFA) tem sabor artificial para torn-lo mais agradvel e a tcnica
de aplicao consiste em carregar uma moldeira, adaptada para encaixar nos dentes, com o gel e
deixar agindo sobre os dentes por alguns minutos. A periodicidade de aplicao varivel, em
alguns casos de tratamento intensivo a freqncia de aplicao semanal e em programas
coletivos recomenda-se a aplicao trimestral. Cuidados devem tomados, com crianas pequenas,
pois o risco de ingesto de quantidades crticas pode ocorrer. At algum tempo atrs a tcnica de
aplicao recomendava uma profilaxia prvia das superfcies dentrias. Hoje, a profilaxia j no
to importante pois o grau de incorporao do flor ao esmalte no chega a ser afetado pela
limpeza anterior da superfcie dental.
Um outro preparado de fluoreto de sdio, criado na dcada de 60, foram os chamados
vernizes fluoretados. O verniz adere superfcie do dente e durante um certo tempo libera,
lentamente, para as superfcies dentrias prximas, uma certa quantidade de flor que pode
participar no processo de desmineralizao e remineralizao que porventura venha a ocorrer
naquela regio. O verniz permanece no dente durante aproximadamente uma semana antes de
ser completamente removido. A aplicao de vernizes consiste em pincelar o preparado sobre a
superfcie do dente e tambm requerem o uso de isolamento.
No final da dcada de oitenta, foi sugerida uma outra formulao, para tratamento de leses
brancas, com pH mais baixo, que, no Brasil, se chamou Flor Supercido, contendo 0,6% de
fluoreto em um pH de 1,9. O cido utilizado hidrofluordrico (HF) que forma mais Fluoreto de
Clcio. A tcnica de aplicao desse preparado se restringe a pontos com leso inicial de crie por
meio de bolinha de algodo ou isopor. Cuidados devem ser tomados para no deixar que o Flor
supercido entre em contato com as mucosas, portanto a aplicao deve ser realizada sob
isolamento do dente com rolinhos de algodo e aps 4 minutos o local deve ser enxagado.
Flor e Crie - Carmen R. S. Pereira, Angelo G.R.C. Oliveira 12

5.2.3. Dentifrcios Fluoretados


Uma outra forma de utilizao do flor bastante eficaz so os dentifrcios. Sua importncia
para o controle da crie nas populaes tem sido recentemente destacada, uma vez que
colocado como um dos responsveis pelo declnio na prevalncia de crie a nvel mundial.
No incio da era dos dentifrcios fluoretados era comum que os prprios componentes da
pasta reagissem com o flor e tornava inativo seu efeito. No entanto, atualmente, a maioria dos
dentifrcios apresentam compatibilidade entre seus componentes. Os 2 dentifrcios mais utilizados
so aqueles base de fluoreto de sdio e o monofluorfosfato de sdio.
O uso regular de dentifrcios provavelmente o mtodo mais efetivo de colocar o flor
diretamente em contato com a superfcie do dente de forma freqente, exatamente onde o flor
capaz de exercer seu efeito cariosttico. Os dentifrcios possuem a vantagem de poderem ser
aplicados sempre que necessrio, sem receita ou qualquer outra ajuda profissional. portanto,
considerado o modo mais eficaz, seguro e prtico de usar flor no controle e tratamento das
leses de crie.
A quantidade de pasta necessria para a obteno do efeito do flor mnima, do tamanho
aproximado de uma ervilha. sempre importante frisar que pasta de dente no no deve ser
engolida.

5.2.4. Outras formas


A maioria dos cimentos de ionmero de vidro libera flor ao longo das margens da
restaurao. Logo que a restaurao colocada uma grande quantidade de flor liberada para a
superfcie prxima. Uma outra grande vantagem deste material que ele tambm capaz de
estocar o flor a partir de dentifrcios fluoretados e do flor gel. Portanto o ionmero de vidro
funciona como um dispositivo intrabucal de liberao se for regularmente recarregado com
aplicao tpica de flor.
Existem outros veculos de liberao lenta de flor sendo pesquisados no momento. A
vantagens destes dispositivos que so colados na cavidade bucal que eles liberam o flor em
dosagens programadas evitando o risco de sobredosagem.
Pesquisas esto sendo desenvolvidas com outros meios de se aplicar flor tpico nos dentes
incluindo o uso de flor nos chicletes. Um desses estudos testou o efeito da mastigao de
chicletes contendo Flor (0,50mg F), durante 15 minutos e os resultados indicaram altas
concentraes de flor na saliva durante os primeiros 30 minutos, porm a manuteno destes
nveis requer uma frequncia de uso constante para que os nveis sejam mantidos elevados. O
princpio desta utilizao baseado no fato de que mascar chicletes estimula a salivao e a
saliva tem papel importante na cicatrizao de leses iniciais. A associao chicletes e flor seria
duplamente benfica por estimular a salivao e por propiciar um efeito local intrabucal do flor.

6. CONSIDERAES FINAIS
O flor participa ativamente no controle do processo carioso por sua ao no processo de
remineralizao das leses cariosas iniciais resultando no aumento do contedo de flor nas
camadas superficiais da leso cariosa. O flor tambm leva a uma reduo da solubilidade do
esmalte e atua sobre a composio e metabolismo microbiano da placa. Para garantir seu efeito
benfico sobre a sade dentria necessrio que ele permanea constantemente na cavidade
bucal e tanto as formas de utilizao do flor sistmicas ou tpicas possibilitam a presena
constante do flor em baixas concentraes, porm suficientes para exercer seu efeito preventivo.
Flor e Crie - Carmen R. S. Pereira, Angelo G.R.C. Oliveira 13

A utilizao de fluoretos para controle da crie dentria uma medida amplamente


reconhecida e tem sido preconizada por vrias instituies odontolgicas, porm, o emprego de
floretos com uma medida isolada de controle da doena crie no suficiente para resolver os
problemas de sade bucal da populao. A escolha do mtodo de utilizao do flor deve fazer
parte de um programa de ateno sade bucal no qual os conhecimentos sobre a forma como a
doena est se mainifestando na populao, a avaliao do risco individual e a eficcia de cada
mtodo preventivo devem ser considerados na indicao de uso.

7. GLOSSRIO

Anticariognicas: denominao dada a substncias ou produtos que tm uma ao protetora


sobre os dentes no sentido de impedir a instalao ou progresso da doena crie.
Eletronegativo: propriedade de certos elementos qumicos de reagir com outros. Quanto mais
eletronegativo um elemento, mais facilmente ele reage com outros que possuem carga eltrica
contrria sua.
Esmalte Mosqueado: de acordo com o dicionrio, mosqueado significa sarapintado, que tem
manchas escuras. Era esse o aspecto do esmalte dentrio que foi estudado por Frederick McKay
e que se constituiu na primeira observao de fluorose dentria.
Fluorapatita: composto derivado da hidroxiapatita, a principal substncia formadora do esmalte.
obtida pela substituio de um radical hidroxila (oxignio e hidrognio - OH- ) por dose de Flor (F-
), tendo como frmula final Ca10(H2PO4)6F2O.
Fluorhidroxiapatita: Composto hbrido, obtido quando ocorre a substituio de apenas uma
hidroxila pelo flor. Sua frmula Ca10(H2PO4)6OHF.
Fluorose dentria: um distrbio na formao do dente causado pela presena de flor nos
fluidos do tecido dentrio por um perodo prolongado durante o desenvolvimento do dente.
Fluorose ssea: Alteraes sseas induzidas por doses prolongadas de flor. Significa o mesmo
que osteofluorose ou fluorose esqueltica.
Hidroxiapatita: Substncia bsica que forma o esmalte. formada por tomos de clcio, Fsforo,
Oxignio e Hidrognio se sua frmula : Ca10(H2PO4)6(OH)2
Incidncia: o nmero de novos casos de doena em um dado perodo de tempo. Se, por
exemplo, detecta-se que o nmero de dentes cariados em crianas foi igual a 5 no ano passado e
7 neste ano, dizemos que a incidncia de dentes cariados em um ano foi igual a 2 (7-5 = 2).
ppm: Significa partes por milho. Isto quer dizer que, em um milho de partes de gua existe uma
parte de flor. Como a medida de gua, que um lquido, dada em litros e a de flor, que um
p, dada em gramas, dizemos que 1ppm de flor equivale a 1mg de flor por litro.
Flor e Crie - Carmen R. S. Pereira, Angelo G.R.C. Oliveira 14

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