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TTULO: INDUCCIN ANESTSICA CON KETOFOL PARA EL PACIENTE QUEMADO

Ttulo Corto: Ketofol en el paciente quemado

Autores: Mareli Vzquez Barreto, Arizbe Rivera Ordoez, Ramn Salvador Martnez

Hospital General Dr Rubn Leero Secretaria de Salud de la Ciudad de Mxico

Abreviaturas: BIS (ndice biespectral), DE (desviacin estndar), frecuencia cardiaca

(FC), ketofol (ketamina-propofol), presin arterial media (PANI), saturacin perifrica de

oxgeno (SatO2).

Correspondencia: Bruno Traven 140 int 105 Colonia Pedro Mara General Anaya

Delegacin Benito Jurez CP 03340. Telfono 56016794, Celular 044 5527328809,

e-mail: mareli_vazquez@hotmail.com
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Resumen

Objetivo: Evaluar las variaciones en el estado hemodinmico del paciente quemado

durante la induccin anestsica con el uso de ketofol. Material y mtodo: se realiz un

estudio comparativo longitudinal, con una seleccin aleatoria formando dos grupos:

propofol y ketofol. Monitorizacin de constantes vitales en diferentes minutos pos

induccin. Resultados: se incluyeron 30 pacientes de cada grupo, durante la induccin

anestsica con propofol los pacientes presentaron disminucin de BIS del 50%

mientras que en el grupo ketofol la disminucin fue paulatina manteniendo ventilacin

espontnea durante un minuto; en cuanto a la hemodinamia en ambos grupos no se

encontr diferencia en la frecuencia cardiaca y saturacin arterial perifrica de oxgeno

pre y pos induccin. Existi diferencia significativa en los valores de tensin arterial

media pos induccin, con una disminucin del 30% en el grupo de propofol y del 10%

en el grupo de ketofol se realiz prueba T para muestras independientes obteniendo

valores de p= 0.004 a los 5 minutos pos induccin, p= 0.08 a los 10 minutos, y p= 0.009

a los 15 minutos. Conclusiones. La combinacin de ketamina con propofol para la

induccin del paciente quemado mantiene el estado hemodinmico del paciente.

Palabras clave: ketofol, paciente quemado, induccin anestsica.

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Abstract

Objective: evaluate hemodynamic changes in burned patient's during anesthetic

induction using ketofol. Material and methods: A comparative study was conducted

with a random selection forming two groups: propofol and ketofol. Monitoring vital signs

in several minutes after induction. Results: 30 patients were included in each group.

During induction of anesthesia with propofol patients had decreased 50% BIS while the

group ketofol the decline was gradual maintaining spontaneous ventilation for one

minute; in terms of hemodynamics in both groups was no difference in heart rate and

peripheral arterial oxygen saturation pre and post induction. There was significant

difference in values of mean arterial pressure after induction, a decrease of 30% in the

propofol group and 10% in the group ketofol. T test was performed for independent

samples obtained values of p = 0.004 at 5 minutes after induction, p = 0.08 at 10

minutes, p = 0.009 at 15 minutes. Conclusions. The combination of ketamine with

propofol for induction of burn patient keeps the patient's hemodynamic status.

Keywords: ketofol, burned patients, anesthetic induction.

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Introduccion
La quemadura ocupa el lugar 18 dentro de las principales causas de morbilidad en

Mxico.1 La agresin trmica produce alteraciones en el equilibrio homeosttico que

compromete la macro y microcirculacin. Como resultado de la disfuncin endotelial y el

aumento de la hiperpermeabilidad micro vascular se producen cambios y prdidas de

lquido de la circulacin y por lo tanto la hipovolemia pueden ocurrir despus de

grandes quemaduras2, 3,4.

Por lo anterior el acto quirrgico en el paciente gravemente

quemado es un desafo anestsico de mximo nivel ya que uno de los intervalos de la

anestesia general durante los cuales se presenta episodios de hipotensin en forma

prevalente es el periodo despus de la induccin anestsica y antes de iniciar el

estmulo quirrgico.5, 6,7 Durante la induccin, el organismo est sometido a cambios

bruscos en la homeostasis en un periodo muy corto de tiempo, por lo que se puede

presentar inestabilidad hemodinmica, y algunas otras situaciones que pueden poner

en peligro la vida del paciente quemado.8,9

Debido a lo anterior es que se cree que la induccin anestsica con Ketofol mantiene

el estado hemodinmico de los pacientes quemados a diferencia de la induccin con

ketamina o propofol como agentes individuales10, 11, 12, 13, 14,15. Por lo tanto es necesario

evaluar las variaciones en el estado hemodinmico del paciente quemado durante la

induccin anestsica con el uso de ketamina ms propofol (ketofol) midiendo la presin

arterial media, la frecuencia cardiaca y saturacin arterial perifrica de los pacientes

quemados posterior a la induccin; as como valorar el grado de hipnosis mediante BIS

secundaria a la induccin con ketofol.

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Material y mtodos

Previa autorizacin del Comit de tica del Hospital General Dr. Rubn Leero se

realiz un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo que incluy pacientes de la

unidad de quemados de ambos sexos, mayores de edad con quemaduras de 2 grado

superficial y profundo, as como quemaduras de 3 er grado ocasionadas por cualquier

agente (trmico o qumico) que se encontraron programados para aseo quirrgico,

escisin tangencial o toma y aplicacin de injerto en el periodo comprendido de marzo a

mayo del 2016 y que requirieron anestesia general.

En base a la valoracin pre anestsica y a la programacin quirrgica se realiz una

seleccin aleatoria por da de los pacientes iniciando la semana con los controles al

siguiente da experimentales y as sucesivamente, formando dos grupos: grupo propofol

(P) y grupo ketofol (KP).

En la sala de recuperacin previo ingreso a quirfano se inform a los pacientes acerca

del estudio y se les otorg un consentimiento en el cual autorizaban su participacin.

Posteriormente en sala quirrgica se realiz la monitorizacin no invasiva con diadema

de BIS (ndice biespectral), pulsioximetra (Sato 2), electrocardiograma de 5 derivaciones

(FC) y baumanmetro (PANI). Se registraron los signos vitales basales, se realiz

verificacin de va permeable y preoxigenacin con O2 al 60% FiO2 a travs de

mascarilla facial, iniciando posteriormente induccin anestsica de acuerdo al grupo al

que perteneca cada paciente.

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Grupo propofol: induccin con fentanil a 5mcg/kg, seguido de relajante neuromuscular

vecuronio a 100mcg/kg y posteriormente con propofol a 2mg/kg dando 4 min de

latencia, se realiz abordaje de la va area posterior a latencia farmacolgica y cada

del BIS a menos de 50.

Grupo ketofol: se realiz una mezcla de ketamina + porpofol 1:1 con 100mg de cada

inductor sin diluir, quedando 8.3 mg de ketofol por mililitro. Induccin con fentanil a

5mcg/kg, vecuronio a 100mcg/kg, finalizando con ketofol a 1mg/kg con 4 min de

latencia, realizando abordaje de la va area posterior a latencia farmacolgica y cada

del BIS a menos de 50.

En ambos grupos se registraron signos vitales al minuto pos induccin a los 5 y a los

10. Mantenimiento con sevorane a 2 MAC + Fentanil en bolo a 3mcg/kg. El manejo

anestsico de los paciente fue estandarizado y siempre por el mismo anestesilogo.

Ambos grupos fueron comparables en cuanto a tipo de quemadura y extensin de la

superficie corporal quemada , as como tambin en la presencia de toxicomanas, tanto

en el grupo control como en el experimental los hombres entre 18 y 45 aos consuman

algn tipo de droga, prevaleciendo la marihuana, sin embargo en cuanto a

comorbilidades no se logr hacer una comparacin ya que solo se present un paciente

con diabetes mellitus en el grupo control y tres pacientes con epilepsia en el grupo

experimental.

Se utiliz Excel para el vaciamiento de datos y posteriormente para el anlisis

estadstico se utilizaron medidas de tendencia central para variables demogrficas y

para variables de prueba T para muestras dependientes e independientes.

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RESULTADOS

De cada grupo se incluyeron 30 pacientes, los cuales fueron elegidos aleatoriamente;

del total de pacientes se obtuvo la siguiente distribucin:

Grupo Genero Edad %SCQ Porcentaje y tipo de ciruga

F M Promedio/DE Promedio/DE ms frecuente

Aseo quirrgico + toma y aplicacin de

Propofol 6% 94% 38.2 aos/12.5 26.4% /12.5
30 injerto 57%
pacientes
Aseo quirrgico 40%
Ketofol 20% 80% 34.8aos/14.9 34.5% /14.8 Aseo quirrgico+ escisin tangencial
30
pacientes 37%

Tabla 1. Distribucin de cada grupo de induccin. Gnero: Femenino y Masculino, Rango de edad
utilizado para promedio de ambos grupos de 18 a 80 aos, rango de porcentaje de superficie corporal
quemada (%SCQ) de 5-60%.

En cuanto a los parmetros medidos en ambos grupos para valorar induccin

encontramos que durante la induccin anestsica con propofol los pacientes

presentaban una cada de BIS del 50% del valor basal dentro de los 15 segundos

posterior a la administracin del frmaco y apnea en conjunto manteniendo BIS por

debajo de 40 durante los siguientes 10 minutos pos induccin, mientras que en el grupo

ketofol esta cada de valor de BIS se observaba paulatinamente manteniendo la

ventilacin espontnea durante un minuto y posteriormente presentando apnea y BIS

menor a 50 y manteniendo el BIS por arriba de 40 a los 10 minutos despus de la

induccin.
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Pos induccin
Grupo Pre induccin
5min 10min 15min

FC TAM SatO2% FC TAM SatO2% FC TAM SatO2% FC TAM SatO2%

Signos - - - - - - - - - - - -
vitales x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE x/DE

84.3 90.8 94.4

79.4 77.6 98.2 78.5 75.9 98.8 76.3 71.4 98.7
Propofol
17.5 13.6 3.9
16.8 14.2 1.7 16.8 12.8 0.85 14.1 11.5 0.6

87.4 89.5 91.9 77.6 89.54 96.8 77.6 82.4 97.5 75.7 81.6 98
Ketofol
19 21.6 6.3 17 18 4.5 16.2 19.4 4.3 17.5 20.3 2.3

Prueba T para varianzas

T= -2.95 T= -1.73 T= -2.69
desiguales p=0.004 p=0.08 p= 0.009

Tabla 2. FC frecuencia cardiaca, TAM tensin arterial media, SatO2% porcentaje de saturacin de
oxgeno perifrico, X media geomtrica, DE desviacin estndar. Prueba T con nivel de confianza de 1,96
y un error de 50.

Discusin

La induccin es uno de los periodos que comprende el acto anestsico, siendo uno de

sus objetivos la estabilidad hemodinmica de los pacientes, hecho que depende de los

frmacos administrados y la sinergia que tengan estos dependiendo sus efectos sobre

el organismo, es por eso que no existen agentes ideales que eviten cambios bruscos de

la homeostasis durante la induccin. Secundario a los procesos farmacolgicos y su

impacto sobre la hemodinamia de los pacientes, en el paciente quemado el acto

anestsico se ve mucho ms complejo ya que depende del tipo de quemadura, el grado

de superficie afectada y el tiempo de evolucin del trauma, ya que cursa con una fase

hiperdinmica en la que la regulacin de los procesos fisiolgicos se ve afectado sin

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dejar a tras el principal factor de riesgo del paciente quemado que es el estado de

extravasacin y la hipovolemia.

Debido a lo anterior es que surge el inters por realizar induccin anestsica con

frmacos que gracias a sus efectos ofrecen un perfil hemodinmico neutral. En la

literatura el uso de la combinacin de Ketamina-propofol (ketofol) es bien conocido para

sedaciones y sobre todo en pediatra, gracias a la estabilidad hemodinmica que ofrece

y el automatismo ventilatorio preservado, sin embargo es poco estudiado su efecto

como inductor y sobre todo las dosis.

Estudios como el de Daabiss M. y cols.10 en 2009 y Aboeldahab y cols.11 en 2011

utilizaron el ketofol como agente inductor tanto en pacientes con trauma as como

pacientes de cirugas programadas, dentro de los estudios no obtuvieron significancia

estadstica en cuanto al mantenimiento hemodinmico, sin embargo si hubo diferencias

clnicas, as como beneficios posoperatorios en cuanto a la analgesia y el control de la

nusea y vmito. Las dosis que utilizaron en los estudios fueron: Daabiss M. y cols.10

600/kg de bolo inicial con infusin de 100/kg de mantenimiento con diluciones de

ketofol de 1:1 y 4:1 (propofol: ketamina), y por otro lado Aboeldahab y cols.11 calcularon

70/kg en una dilucin 0.5:0.5, ya que utilizaron una concentracin 1:1 pero se diluyo la

mezcla con solucin glucosada; hecho que dentro de nuestra investigacin se encontr

que al diluir la concentracin de los frmacos su eficacia disminua.

12 13 14
Otros estudios (Gallo de Moares, et al , Hosseinzadeh, et al , Dilek,et al )manejan

dosis subanestsicas de ketamina combinadas con dosis mximas de propofol, sin

embargo los estudios no han sido concluyentes en cuanto a la estabilidad

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hemodinmica, es por eso que dentro de nuestro estudio se opt por disminuir la dosis

del propofol e incrementar la dosis de la ketamina manejando ambos inductores con

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dosis anestsicas bajas , resultando en una adecuada sinergia, ya que se mostr

estabilidad en la frecuencia cardiaca, una cada discreta en la presin arterial media la

cual no tuvo ninguna repercusin en la saturacin perifrica de O 2. Por otro lado en

cuanto al monitoreo del ndice biespectral (BIS) se observa una disminucin ms rpida

en los pacientes del grupo propofol, sin embargo la latencia del grupo ketofol fue

constante, al minuto de la administracin farmacolgica hay una disminucin del BIS,

sin embargo este ndice tiene una recuperacin en un lapso de 2 minutos hasta valores

de 85 o ms, por lo que se requiere de adyuvantes de la anestesia como halogenados u

opioides para mantener al paciente en plano anestsico, a pesar de este hecho y la

administracin de halogenados dentro del estudio los pacientes del grupo ketofol no

tuvieron cambios hemodinmicos bruscos.

Conclusiones

La combinacin de ketamina con propofol (ketofol) como agente inductor mantiene el

estado hemodinmico del paciente quemado durante la induccin anestsica a

diferencia de la induccin de estos frmacos como agentes individuales aceptando la

hiptesis de este trabajo, por lo que este estudio podra dar pauta a nuevas

investigaciones del uso de ketofol en el paciente quemado, ya que la combinacin de

ambos frmacos tiende a mostrar un perfil hemodinmico neutral as como tambin

ambos inductores son frmacos de uso comn y bajo costo.

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