MANEJO DEL ACCIDENTE

OFDICO

GRUPO OFIDISMO/ESCORPIONISMO
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
 OFIDIOTOXICOSIS

Problema mundial de salud pblica

Enfermedad ocupacional

COMPLICACIONES ASOCIADAS
Psicolgicas
Fsicas: amputacin de extremidades
 POBLACION AFECTADA

86% rea rural

80% sexo masculino
54% edad productiva ( 15 44 aos)
28% nios y escolares (8 meses-14 aos)

Afecta las extremidades

70% inferiores y 30%superiores
 EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial
Ms de 3000 especies de serpientes
10%-15% son venenosas
3 millones de accidentes / ao
> 150 mil muertes

En Colombia
300 especies / 10-15% son venenosas
3000 accidentes /ao
Incidencia de 7.5 /100.000 habitantes
 Familias de
serpientes en
Colombia

NO
VIPERIDAE VENENOSAS

Bothrops
COLUBRIDAE
Portidium Lachesis Crotalus
BOIDAE
Bothriechis 2% 1%
1-5%
Bothriopsis
Bothrocophias
 CARACTERSTICAS
GENERALES

h
 AGLIFA
Boas

OPISTOGLIFAS

SOLENOGLIFAS
Vboras

PROTEROGLIFAS
Corales verdaderas

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia

Cambel y Lamar. Bauchort
 FAMILIA VIPERIDAE

0 1200 msnm
mapan equis o boquidor

Responsable del 50 70%

de los accidentes en las
regiones Andina, Caribe y
Pacfica

Bothrops asper
Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
Cambel y Lamar
 FAMILIA VIPERIDAE

cuatro narices, jergn o

jararaca

Responsable del 70 90%

de los accidentes en la
Orinoqua y Amazona

Bothrops atrox
Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
 FAMILIA VIPERIDAE

0-1400 msnm
patoco, patoquilla,
veinticuatro o sapa

Responsable del 15%

de los accidentes en las
regiones Andina, Caribe
y Pacfica

Portidium nasutum / P lansbergii

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia

 FAMILIA VIPERIDAE

0-2500 msnm
cabeza de candado o
vbora de tierra fra

Responsable del 6% de
los accidentes en las
regiones Andina, Caribe y
Pacfica

Bothriechis schlegelii

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia

 FAMILIA VIPERIDAE

0-1200 msnm
rabo de chucha, mapan
tigre rabiseca o lora

Responsable del 5% de los

accidentes en las regiones
Andina, Caribe y Pacfica.

Bothrops punctatus
Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
Cambel y Lamar
 FAMILIA VIPERIDAE

0-1200 msnm
Verrugoso o rieca

L muta en la Orinoqua y
Amazona
L acrochorda en
regiones Andina, Caribe
y Pacfica

Lachesis muta / acrochorda

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
Cambel y Lamar
 FAMILIA VIPERIDAE

cascabel suramericana

2-15% de los accidentes

en las zonas semisecas o
desrticas del litoral
Caribe, alto Magdalena,
sabanas de la Orinoqua y
norte de la Amazona

Crotalus durissus cumanensis

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
Cambel y Lamar
 FAMILIA ELAPIDAE

Micrurus mipartitus
coral rabo de aj
BICOLOR
Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia
 Micrurus dumerilis Micrurus nigrocintus

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia y

http://www.icp.ucr.ac.cr/index.php?option=com_content&task=view&id=77&Itemid=92
 TRIADA DE ANILLOS NEGROS

Micrurus ancoralis Micrurus dissoleucus

Fotos: Grupo Ofidismo/Escorpionismo Universidad de Antioquia

Cambel y Lamar
FISIOPATOLOGIA DEL VENENO
PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO
FOSFOLIPASA A2 (PLA2)
HEMORRAGINAS Metaloproteinasas
NEUROTOXINAS y neurotoxinas
MIOTOXINAS
NEFROTOXINAS
AMINAS BIOGENAS, SUSTANCIAS VASOACTIVAS
SERINOPROTEINASAS
MECANISMO DE ACCION DEL
VENENO
Proteoltico / Edematizante /
Procoagulante
Sndrome de desfibrinacin
Hemorragia local / sistmica
Flictenas
Mionecrosis /Dermonecrosis
Neurotoxicidad
Cardiotoxicidad
Miotoxicidad / Nefrotoxicidad
Liberacin de citoquinas
proinflamatorias
 ACCIDENTE POR
SERPIENTES DE LA FAMILIA
VIPERIDAE
 FACTORES DE RIESGO

Ofidio mayor 1 metro

Nmero de mordeduras

Edad del paciente

Prontitud de atencin hospitalaria

 DIAGNSTICO
ETIOLGICO
Identificacin acertada de la
serpiente
CLNICO
Es el ms prctico
Clasificacin del envenenamiento y
gravedad segn el gnero
INMUNOLGICO
ELISA : Antgenos circulantes
MANIFESTACIONES CLNICAS

SNTOMAS LOCALES
EDEMA (95%)
SANGRADO LOCAL (34%)
FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)
DOLOR
EQUIMOSIS
 MANIFESTACIONES CLNICAS

SNTOMAS SISTEMICOS
DESFIBRINACION (60 - 70%)
TROMBOCITOPENIA (30- 35%)
GINGIVORRAGIA HEMATURIA (25%)
HIPOTENSION (15%)
HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS
 ENVENENAMIENTO BOTHRPICO
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
Dolor leve Signos vitales Observe por
NO No hemorragias normales perodo de 6 horas
ENVENENAMIENTO
No edema Coagulacin Repita pruebas de
normal coagulacin
Edema 1-2 seg
permetro < 4cm No hemorragia (2-4 fcos)

Equimosis sistmica 2 - suero del INS

LEVE 4 - sueros
hemorragia local Coagulacin
40% Probiol o
Usualmente no normal o alterada
flictenas No complicaciones Biocln

No necrosis Neutraliza 100mg

de veneno
ENVENENAMIENTO BOTHRPICO LOCAL LEVE

Fotos: Ubier Gmez

 ENVENENAMIENTO BOTHRPICO
DOSIS INICIAL
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTMICO
ANTIVENENO
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis (4-8 fcos)
Sangrado en sitios 4 - suero INS
Edema 3 seg
de venopuncin o 8 sueros
Hemorragia local
heridas recientes Probiol o
MODERADO activa
Pruebas de Biocln
40% Flictenas
coagulacin Neutralizar mnimo
No necrosis
alteradas o infinitas 200 mg de veneno
No compromiso
hemodinmico
ENVENENAMIENTO BOTHRPICO
LOCAL MODERADO

Fotos: Ubier Gmez

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTMICO DOSIS INICIAL
10% 15% ANTIVENENO
Edema > 3 seg Hipotensin
Compromiso de Colapso
tronco, cara, cuello, cardiovascular por (6-12 fcos)
genitales hipovolemia 6 - suero INS
GRAVE Hemorragia local Sndrome 12 sueros
15% activa hemorrgico Probiol o
Flictenas CID
Biocln
abundantes Sangrado en SNC
Neutraliza mnimo
Necrosis superficial Falla renal aguda o
300 mg de veneno.
o profunda crnica agudizada
SCP Falla orgnica
Mordedura por mltiple
Bothrops > 1mt Pruebas de
coagulacin infinitas
ENVENENAMIENTO BOTHROPICO LOCAL GRAVE

Fotos: Ubier Gmez

 ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

POTENCIA mg VIDA MEDIA RIESGO DE

ANTIVENENO TIPO veneno/ por MEDIDAS DE RATs* UTIL
cada 10 ml de CONSERVACION
suero
IgG
Monovalente Obtencin 70 mg B. 3 aos 11-80% Bothrpico
INS. Bogot con Sulfato asper Refrigeracin
Liquido de Amonio 2-8 C

Polivalente IgG 70 mg B. 3 aos 11-80% Bothrpico

INS Obtencin asper Refrigeracin Crotlico
Bogot con Sulfato 10 mg C. 2-8 C
Lquido de Amonio durissus
 ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg VIDA MEDIA RIESGO UTIL
veneno/ por MEDIDAS DE DE
cada 10 ml de CONSERVACION RATs*
suero
25 mg B.
Polivalente IgG asper 5 aos 11-80% Bothrps
Probiol Ltda Obtencin 10 mg L. muta No refrigeracin Lachsis
Bogot con Sulfato 10 mg C T > 35 C Crotlico
Liofilizado de Amonio durissus
30 mg B.
ANTIVIPMYN- FaboterApico asper 5 aos < 14 % Bothrps
TRI Bioclon- Polivalente 15 mg L muta No refrigeracin Lachsis
Mxico especfico 15 mg C. T > 35 C Crotlico
Liofilizado durissus
ENVENENAMIENTO BOTHRPICO
COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero 30-75
Infecciones de tejidos blandos como 11 30
abscesos, celulitis, fasceitis
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Sndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural, aborto, Muerte fetal <1
Abruptio de placenta
Mortalidad 5-8
QUE NO SE DEBE HACER COMO
PRIMER AUXILIO
INCISION
SUCCION
TORNIQUETE
APLICAR EMPLASTOS O HIELO *
BEBIDAS CON ALCOHOL O PETROLEO
 PRIMEROS AUXILIOS

Tranquilizar al paciente

Inmovilizar extremidad posicin neutra

Transporte rpido al centro de salud

Lavado de la herida con agua y jabn

Si es posible identificar el ofidio

 MANEJO HOSPITALARIO
ABC

TOMAR MUESTRAS ( todo o nada, coagulacin, renal)

CANALIZAR 2 VENAS PERIFERICAS - ANTIVENENO
LAVADO DE LA HERIDA CON AGUA DESTILADA/SSN
LIQUIDOS TIPO CRISTALOIDES
Mantenimiento segn la edad
CONTROL ESTRICTO INGRESOS Y EGRESOS
GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h nios
Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora
 MANEJO HOSPITALARIO
ANALGESIA
No dar AINES. Acetaminofn / Opiodes

TOXOIDE TETNICO
Verificar esquema de vacunacin
Aplicar cuando pruebas de coagulacin normales

PROTECCIN GSTRICA
Va oral segn condicin clnica

TRASNFUSIN GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS

Luego de infusin del antiveneno
 MANEJO HOSPITALARIO
ASPIRAR FLICTENAS
Coloracin de Gram y cultivos

EVITAR INYECCIONES IM POR 24-48 HORAS

EN CASO DE PERSISTENCIA DE SHOCK
Considerar transfusin con GRE / vasopresores

ANTIBITICOS PROFILCTICOS DE RUTINA ?

MANEJO DE COMPLICACIONES
 TRATAMIENTO ESPECFICO
ANTIVENENO. Piedra angular del
tratamiento

INDICE DOSIS
No realizar prueba de sensibilidad GRAVEDAD ampollas
Diluir el total de ampollas as:
Adultos 250 ml SS 0.9% LEVE 2-4
Nios:100 ml 0.9%
MODERADO 4-8

GRAVE 6-12
Velocidad de infusin
10 gotas/minuto primeros 15 minutos

Si no hay reaccin pasar en 30 60

minutos
 En caso de reaccin suspender goteo
Adrenalina (1:10.000) IV
Adultos 0.3 -0.5 mg. Nios (0.01 mg/kg)

Glucocorticoide c/6h + antihistamnico (por 24 horas)

Si desaparecen sntomas reanudar infusin luego de 15

minutos y pasar en 2 horas

Si persisten sntomas iniciar infusin de adrenalina

1 ampolla (1:1000) en 250 ml SS 0.9%. Pasar a 6 10
gotas/minuto
 LUEGO DE LA DOSIS ADECUADA DE ANTIVENENO

El sangrado debe corregir en el 100% de los pacientes en

las primeras 6 12h

Los tiempos de coagulacin, prueba del todo o nada

deben corregir en el 95-100% de los pacientes en las
primeras 12-24h
LUEGO DE LA DOSIS ADECUADA DE ANTIVENENO

La hematuria se normaliza en el 95% luego de 48-72

horas

La trombocitopenia se normaliza luego de 3 4

das, excepto un proceso infeccioso.

Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 das

 ANTIBIOTICOTERAPIA
USO RACIONAL
No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos
independiente de la clasificacin e intensidad del accidente

La incidencia global de infeccin oscila entre el 5-18%

Ante sospecha de infeccin clnica o paraclnica:

Tomar muestra del contenido de las flictenas por aspiracin con

aguja estril, previa asepsia local y enviar muestra para
coloracin de Gram y cultivo

Remitir el paciente
 ANTIBIOTICOTERAPIA

Si no es posible la remisin y hay ALTA SOSPECHA de

enfermedad infecciosa:

Inicie antibioticoterapia en esquema de tratamiento con

cubrimiento de Gram negativos / positivos y Anaerobios

Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona

Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o Metronidazol

Ampicilina Sulbactam ( resistencia aumentada

Morganela morganii)
LABORATORIO DESCRIPCIN HALLAZGOS Y CONTROLES

Prolongacin en diferentes grados.

COAGULACIN Prueba del todo o nada Al ingreso, a las 6,12,24,48,72,96

TP, TPT, Fibringeno horas de iniciado el antiveneno
dmero D
50% de los pacientes presenten
anemia , leucocitosis y neutrofilia.
HEMATOLOGA Hemoleucograma 15 30% presentan < plaquetas .
Plaquetas
Al ingreso, a las 24, 48, 72, y 96 horas

Siempre que haya hipofibrinogenemia,

la VSG ser baja. Trombocitopenia +
REACTANTES PCR leucocitosis en caso de infeccin.
FASE AGUDA Eritrosedimentacin
Se solicitan cada 24 horas y segn
infeccin.
 LABORATORIO DESCRIPCIN HALLAZGOS Y CONTROLES
> BUN y Creatinina en caso de
hipovolemia. Hipostenuria
densidades urinarias < 1005 en
Nitrgeno ureico (BUN) casos graves.
FUNCIN RENAL Hematuria en casos moderados
Creatinina a graves.
Parcial de orina Al ingreso, a las 12, 24, 48, 72
horas.

Se solicitan cada 24 horas hasta

el alta
Existe riesgo de rabdomiolisis
cuando se eleva > 3.5 veces el
INDICADORES DE CREATINKINASA TOTAL-MB valor normal.
LESIN MUSCULAR CPK Total - MB
Se solicitan cada 24 horas en
casos moderados a graves.
 CONTROL Y SEGUIMIENTO

CUANDO ESTA INDICADO REPETIR DOSIS DE

ANTIVENENO ?
A las 12 horas en caso de sangrado evidente y diferente a la
hematuria.
A las 24 horas en caso de persistir pruebas de coagulacin
alteradas con o sin evidencia de sangrado.

QUE DOSIS ADICIONAL DE ANTIVENENO SE DEBE

UTILIZAR EN CASO DE SER NECESARIO?
2- 3 frasco-ampolla.
 Evaluar la progresin del edema, pulsos perifricos, dolor,
propiocepcin con el fin de descartar sndrome
compartimental.

Manitol al 20% 5 cc/kg en 30 minutos.

Reevaluar en 4 horas, si no hay mejora considerar

remisin y fasciotoma.
 Procedimientos quirrgicos como lavado y
desbridamiento, drenaje de abscesos y amputacin de
extremidades luego de 3 a 5 das del accidente.

Colgajos e injertos luego de dos semanas del accidente.

Ingresar a programa de rehabilitacin fsica.

ENVENENAMIENTO LACHSICO
 ENVENENAMIENTO LACHSICO

Las manifestaciones clnicas locales y sistmicas son las

mismas que en el Bothrpico

El veneno produce adems excitacin vagal (vagotnica)

con signos y sntomas como diarrea, vmito, dolor
abdominal, hipotensin y bradicardia
 ENVENENAMIENTO LACHSICO
Por el gran tamao de la serpiente (> 2 metros) el 60
75% de los casos son graves

12 frascos de suero : Probiol o Biocln

El antiveneno antibothrpico NO neutraliza

adecuadamente las toxnas desfibrinantes especficas
de esta especie.
 COMPLICACIONES

Falla renal 60 %
Hemorragia en el SNC 10%
Amputacin en el 10%
Trombosis mesentrica en el 5%
Muerte 10%
ENVENENAMIENTO ELAPDICO
 EFECTOS DEL VENENO

Efectos del veneno

In vitro, efecto miotxico y hemoltico indirecto
 ENVENENAMIENTO ELAPDICO
Escasas manifestaciones locales.
Presencia de parestesias.

Cuadro clnico esencialmente NEUROTXICO.

Inicio de cuadro clnico de 2- 12 horas, con una

evolucin natural de 3 6 das incluso en caso de no
recibir antiveneno o administracin tarda de ste.

TODOS LOS CASOS REQUIEREN UCI

 MANIFESTACIONES CLNICAS
Ptosis palpebral- oftalmopleja- visin
borrosa
Disfagia- voz dbil- sialorrea-cefaloplejia
Disautonoma- paresia de los msculos
cervicales
Paresia de msculos de las cuatro
extremidades
Paresia de los msculos respiratorios
Falla respiratoria
Muerte ( 20%)
 ENVENENAMIENTO ELAPDICO
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Unidad de cuidados intensivos (50% soporte ventilatorio)

Medida salvadora en caso de no contar con antiveneno

Seroterapia 5 10 ampollas
Clave RANA . Coralmyn o Suero Anticoral ICP,
Probiol
Ternas o M mipartitus Suero Antielapdico (Instituto
Butantn y Probiol )

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

 ENVENENAMIENTO ELAPDICO

No est indicado repetir nueva dosis de antiveneno.

Los antibiticos no estn indicados.
Toxoide tetnico.

Paraclnicos
pH-gases, ionograma, CPK-MB, HLG, plaquetas,
funcin renal y pruebas de coagulacin.
ENVENENAMIENTO CROTLICO
 ENVENENAMIENTO CROTLICO

Es el veneno ms letal
Potentes efectos
sistmicos
Miotoxicidad
Neurotoxicidad
Nefrotoxicidad
Alteraciones hemostticas

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

American Academy of Family Phiysicians, 2002
 ENVENENAMIENTO CROTLICO
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES SEROTERAPIA PARACLNICOS
CLNICAS

HLG-Plaquetas
Edema 1-2 seg 5 frascos de TP, TPT,Fibringeno
LEVE con o sin suero Creatinina, BUN,
desfibrinacin polivalente ionograma, CPK
Mialgias leves INS/ Probiol MB. Citoqumico de
No orina cada 24 horas
neurotoxicidad hasta la mejora
nefrotoxicidad
ENVENENAMIENTO CROTLICO
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES SEROTERAPIA PARACLIICOS
CLNICAS

Edema 3 10 frascos de HLG-Plaquetas

segmentos. suero TP, TPT,Fibringeno
Desfibrinacin polivalente INS/ Creatinina, BUN,
Trombocitopenia Probiol ionograma, CPK
MODERADO Fascies MB. Citoqumico de
miastnicas- orina cada 24 horas
mialgias hasta la mejora
Mioglobinuria
(orina oscura)
No nefrotoxicidad
 ENVENENAMIENTO CROTLICO
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES SEROTERAPIA PARACLNCOS
CLNICAS

Edema hasta 3
segmentos HLG-Plaquetas
Desfibrinacin intensa 20 frascos de TP,
Trombocitopenia suero polivalente TPT,Fibringeno
GRAVE Fascies miastnicas- INS/ Probiol Creatinina, BUN,
mialgias ionograma, pH -
Mioglobinuria gases CPK MB.
(orina oscura) Citoqumico de
Falla renal en el orina, depuracin
20-30%* de creatinina,
cada 24 horas
hasta la mejora
 ENVENENAMIENTO CROTLICO

Hospital de 2 o 3 nivel de complejidad

Diuresis aumentada para prevenir dao renal por

rabdomiolisis

> 1 cc/kg/h adultos y > 2 cc/kg/h nios

la alcalinizacin urinaria no ha demostrado ser superior a

los cristaloides
 ENVENENAMIENTO CROTLICO

Antibiticos no se usan de rutina.

Slo ante evidencia o confirmacin de infeccin.

Toxoide tetnico una vez pruebas de coagulacin

normales
serpentario@udea.edu.co
Telfono en Medelln
2631914
 Vigilancia en Salud Pblica

Proceso monitoreo crtico, sistemtico y constante

de los eventos en salud, que fundamenta la
orientacin, planificacin, ejecucin, seguimiento
y evaluacin de la prctica de la salud pblica

Evento en salud: conjunto de sucesos o circunstancias que

pueden modificar o incidir en la situacin de salud de una
comunidad (enfermedad, factores protectores, discapacidad,
muerte, factores de riesgo, otros determinantes)
 Vigilancia en Salud Pblica
Eventos priorizados de inters
epidemiolgico

OBJETIVO:
Monitorear el comportamiento de los eventos
de inters en salud pblica, intervenir
oportunamente los casos, modificar los
factores de riesgo, potenciar los factores
protectores y contribuir al mejoramiento de
las condiciones de salud de la poblacin.
 Comunidad

Condiciones de Salud
Macrodeterminantes de Salud
Organismos
Internacionales
SIVIGILA

Nacin
Servicios de Salud
Departamento

Municipio
Intervenciones en Salud
Factores de Riesgo y
Protectores para la salud

Entidades de Inspeccin,
Vigilancia y Control

Otros Sector Salud

Sectores
 Ficha Accidente ofidico
Cdigo 100 (Cara A Datos Bsicos)
 Ficha Accidente Ofidico
(Cara B Datos Complementarios)
 Ficha Accidente Ofidico
(Cara B Datos Complementarios)
 Ficha Accidente Ofidico
(Cara B Datos Complementarios)
 Ficha Accidente Ofidico
(Cara B Datos Complementarios)