Nefrectoma

Es la extraccin quirrgica de un rin

La nefrectoma debe cumplir con los siguientes criterios: Eleccin de la va de abordaje ms

adecuada, ligadura de la arteria renal sin abrir el espacio perirrenal, linfadenectoma, escisin
completa del tumor y del trombo venoso as como de las metstasis si las hubiera.

PREPARACIN PREOPERATORIA

Profilaxis tromboemblica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-

1.3%) - Enoxaparina sdica 20 mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das - Vendaje
elstico compresivo gradual que se mantiene durante 10 das acompaado de deambulacin
precoz.

Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina 100 mg IM seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona 1 g IM.

POSICIN DEL PACIENTE Y VA DE ACCESO

Decbito lateral del lado contralateral del rin afecto.

Pierna inferior flexionada completamente con la rodilla cerca del borde de la mesa de
operaciones, y la superior en extensin (entre ambas se coloca un protector almohadillado) para
tensar al mximo el flanco.

La duodcima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe
estar en mxima flexin para tensar al mximo los msculos del flanco.

Se sostiene al paciente en posicin lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno
directamente por encima del otro) mientras se fija al paciente con tiras adhesivas anchas contra la
barra de deslizamiento de la mesa por delante del paciente a la altura de la rodilla flexionada,
adhirindola al trocnter mayor de la cadera para fijarla a la barra de deslizamiento de la mesa por
detrs del paciente. Se coloca otra tira adhesiva a la altura del hombro fijndola a la barra de
deslizamiento de la mesa por delante y por detrs, para evitar el desplazamiento durante la ciruga
del cuerpo.

Se inclina la mesa en posicin de Trendelemburg hasta que el flanco quede en posicin paralela
al suelo. Se protege la axila declive con una almohada (proteccin del plexo axilar).

Se apoya el brazo superior sobre una pernera almohadillada

Acceso extraperitoneal por el flanco con incisin oblicua a nivel subcostal, transcostal o
supracostal segn la posicin renal.

TCNICA QUIRRGICA

Incisin cutnea con bistur de hoja.

Apertura de subcutneo con bistur elctrico.
Apertura de la fascia del msculo oblicuo externo y seccin del mismo.
Apertura de la fascia del oblicuo interno con seccin del mismo y del msculo transverso hasta
alcanzar el espacio retroperitoneal.
Diseccin digital o con torunda de la reflexin peritoneal hacia la lnea media.
Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la lnea media hasta visualizar el
msculo psoas

Se coloca en este momento un separador de Gosset o similar. Apertura de la fascia de Gerota en

sentido longitudinal hasta alcanzar la grasa perirrenal. La fascia se sostiene en sentido medial con
dos pinzas curvas por parte del ayudante.
Se diseca la grasa perirrenal desde el polo inferior hacia arriba, y de las zonas ms fciles a las
ms difciles (las zonas ms resistentes tienen alta probabilidad de contener un vaso sangu- neo).

Se identifica y diseca el urter sobre el lado peritoneal de la incisin, liberndolo hacia arriba y
hacia abajo, previo a su seccin y ligadura. El extremo proximal puede servir para traccionar e
identificar la pelvis renal. En la zona del pedculo la diseccin debe ser bajo visin directa.

Ligadura del pedculo: - Mtodo de ligadura del pedculo con pinzas: Se asla el pedculo hasta un
dimetro de 2-3 cm. Se coloca un clamp en el pedculo con pinzas curvas fuertes (Fergusson,
Lowley, o similares) entre el primer y segundo dedo de la mano izquierda (tcnica digital), lo que
garantiza que las puntas de la pinza se extiendan a distancia suficiente por debajo del pedculo
para ligar. Se coloca otra pinza similar proximal a sta y otra distal a las dos anteriores. Se secciona
entre sta ltima y las dos primeras (ms prxima a rin). Se liga mediante 1 2 puntos
transfixivos de c. poliglic- lico del nmero 2 por debajo de las dos primeras pinzas
- Mtodo de la ligadura individual: Diseque el tejido que est por delante del pedculo. Identifique
los vasos renales. Tras pasar una pinza de ngulo recto por debajo del vaso se liga de forma doble
con c. poligliclico (DEXON) del 2. Si la vena renal es corta se puede utilizar dos pinzas de
Satinsky sobre la vena cava, seccionando y suturando el defecto con una sutura irreabsorbible de
polipropileno monofilamento (PROLENE) de 5/0 (Figs. 8-10). Tambin se puede reforzar la sutura
arterial mediante un punto transfixivo del 1 de c. poligliclico (DEXON) colocado de forma distal
a la aorta tras una primera ligadura con el mismo material.

Se disecan y cortan el resto de adherencias del rin y se extrae la pieza.

MANIOBRAS QUIRRGICAS FINALES

Drenaje en lecho, que se fija con punto de seda (SEDA) de 2/0.

Se cierra en dos planos musculares con puntos interrumpidos reabsorbibles del 2 de c.
poligliclico.
Se cierra el plano subcutneo con puntos del mismo material del nmero 2/0 3/0.
Aproximacin de los bordes de la piel con agrafes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Se retira el drenaje cuando ha cesado el dbito.

Complicaciones: - Hemorragia postoperatoria: La inestabilidad hemodinmica del paciente puede
requerir la revisin quirrgica. La hemorragia puede tener su origen en la arteria o vena renal,
aorta o cava o algn vaso espasmodizado durante la ciruga - leo secundario: Se debe reiniciar la
tolerancia cuando el paciente recupere la peristalsis.

BIBLIOGRAFIA

1. Giulani L. Ciruga radical de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, y

Fichtner J. Innovaciones en ciruga urolgica. Caronte 2000: 1.55-1.74

2. Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B. Saunders
Company 1998: 1016-1026.