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Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do

Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes Diagnsticas para Febres


Prolongadas de Origem Obscura

Patrcia Lima Hottz


Nelson Gonalves Pereira
INTRODUO

CLASSIFICAO:

A Febre de Origem Obscura (FOO) um tema vasto e divide-se em FOO


Clssica, que consiste na Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO), cujas
caractersticas sero discutidas adiante; FOO Nosocomial, curta (trs dias)
como consequncia de cirurgias, procedimentos e medicamentos; FOO em
imunodeprimidos e neutropnicos, tambm curta, porm potencialmente
grave, necessitando de tratamento emprico imediato (j considerado atrasado);
e FOO nos pacientes com HIV, podendo ser prolongada ou curta, em caso de
pacientes internados.
A FPOO ainda se subdivide em FOO em Idosos, em Crianas e Recorrente.

CONCEITO:

Em 1961 Petersdorf e Beeson definiram Febre de Origem Obscura como aquela


de intensidade maior que 38,3C (aferio oral, equ ivalente a 37,8C axilar),
aferida em vrias ocasies, com durao de pelo menos trs semanas e sem
diagnstico aps sete dias de investigao hospitalar ou tempo necessrio para
serem realizados os procedimentos inicias indicados para o caso (rotina
inteligente de exames).
Ento, a Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO) caracterizada por
febre de existncia indiscutvel, durao mnima de trs semanas, com um
quadro clnico inconcluso e que permanece sem diagnstico aps a
realizao do conjunto de exames e procedimentos indicados inicialmente
para aquele caso particular.

ETIOLOGIAS:

As infeces so as causas mais freqentes de FPOO, seguidas por


neoplasias slidas e hematolgicas, doenas inflamatrias no infecciosas
(colagenoses, vasculites, hipersensibilidade auto-imune e doenas
granulomatosas), grupo denominado miscelnea, que engloba as causas no
classificadas em nenhum destes grupos e as causas no diagnosticadas, cada
vez menos freqentes.
As etiologias so exemplificadas nas tabelas 1 e 2, abaixo.

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Tabela 1 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR GRUPOS DE CAUSAS

INFECES
TB extrapulmonar, TB miliar, Abscessos abdominais e plvicos,
Sndrome de mononucleose (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose),
Infeces de vias biliares, Paracoccidioidomicose, Osteomielite, ITU, EI,
Otite, Sinusite, Prostatite, Outros abscessos, Histoplasmose,
Esquistossomose, Infeces dentrias, Doena de Chagas,
Febre tifide, Malria, Calazar, Colangite, Brucelose, HIV,
Criptococose, Enterobacteriose septicmica prolongada
NEOPLASIAS
Linfoma de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, Hepatomas,
Carcinomatose, Leucoses, Tumores do clon,
Tumores do TGI, Linfoadenopatia imunoblstica, Hipernefroma,
Mixoma atrial, Tumor de Wilms, Retinoblastoma
DOENAS INFLAMATRIAS NO INFECCIOSAS
Doena de Still com incio na idade adulta, LES, Polimialgia reumtica,
Febre reumtica sem artrite ou artralgia, Artrite reumatide,
Artrite de clulas gigantes, Doena de Wegener, Poliarterite nodosa,
outras vasculites, DII, Sarcoidose, Hepatite granulomatosa
MISCELNEA
Febre por drogas, Febre factcia, Febre do Mediterrneo, TVP e EP,
Tireoidite subaguda, Cirrose, Hematomas, Hipertireoidismo,
Hipertermia habitual, Hepatite alcolica, Sndrome de Reiter,
Sndrome de Sweet, Sndrome Hiper IgD, Doena de Kawasaki,
Sndrome de Kikuchi, Doena de Castleman, Anemias hemolticas,
Febre psicognica
SEM DIAGNSTICO
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004

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Tabela 2 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR FREQUNCIA

MAIS COMUNS
TB extrapulmonar e miliar, Abscessos principalmente intrabdominais, EI,
ITU, Sndrome de mononucleose, Linfomas, Leucoses,
Carcinomas do TGI principalmente clon, Hepatomas,
Sndromes mielodisplsicas, Carcinoma de clulas renais,
Doena de Still do adulto, LES, Polimialgia reumtica, Arterite temporal,
outras vasculites, DII, Febre factcia, Febre por drogas, TVP e
algumas outras dependendo da regio estudada
MENOS COMUNS OU RARAS
Hepatite alcolica, Disseco de aorta, Mixoma atrial, Sndrome de Behet,
Doena de Castleman, Cirrose, Carcinomatose, Doena de Fabry,
Febre Familiar do Mediterrneo, Febre familiar Hiberiana,
Sndrome hipereosinofilnica, Histiocitose X,
Linfoadenopatia imunoblstica, Doena de Kikuchi,
Doena dos Polmeros do fumo, Sndrome mieloproliferativas,
Febre peridica, Anemias hemolticas, Feocromocitoma,
Sndrome ps pericardiotomia, Pericardite, Pancreatite, sarcoidose,
TEP, Sarcoidose, Doena do soro, Sndrome de Jjgren,
Prpura trombocitopnica trombtica, Hipertireoidismo,
Doena de Wipple, Linfadenite necrotizante subaguda,
Granulomatose de Wegener, Hemoglobinopatias
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004

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Tabela 3 - MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS EM FEBRE POR DROGAS

COMUNS
Atropina, Anfotericina B, Asparaginase, Barbitricos, Bleomicina,
Metildopa, Penicilinas, Cefalosporinas, Fenitona, Procainamida,
Quinidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Interferon, Captopril,
Clofibrato, Hidroclorotiazida, Meperidina
MENOS COMUNS
Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Hidralazina, Iodetos,
Isoniazida, Rifampicina, Estreptoquinase, Imipenem, Vancomicina,
Nifedipina, AINEs, Metoclopramida, Nitrofurantona,
Salicilatos, Corticosterides, Macroldeos, Tetraciclinas,
Minociclina, Clindamicina, Cloranfenicol, Complexos, vitamnicos,
Anti-histamnicos, Mercaptopurina, Clorambucil,
cido paraminossaliclico
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004

DIAGNSTICO

DIRETRIZ PROPOSTA:

 Abordagem inicial do paciente com FPOO:

1. Constatao da existncia da febre e suas caractersticas. Descartar febres


factcias, hipertermias habituais e aumentos fisiolgicos da temperatura.
2. Histria clnica minuciosa e completa, com dados epidemiolgicos como
lugar de origem e onde reside, viagens, hbitos pessoais, exposio a
animais ou drogas, co-morbidades, histrias sexual, patolgica pregressa,
familiar e ocupacional, alm de anamnese dirigida.
3. Internao hospitalar, quando necessrio, seja para comprovao da febre,
em casos mais graves, para realizao de exames com algum risco ou ainda
para facilitar a investigao.
4. Exame fsico detalhado repetido sistematicamente durante a evoluo,
incluindo ectoscopia completa, exame da genitlia, toque retal quando
indicado, exame completo das mamas, palpao do trajeto de artrias
temporais, fundo de olho, palpao da tireide.
5. Pareceres especializados se necessrios.

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6. Assegurar que a rotina mnima de exames complementares foi realizada
rotina inteligente de exames.
7. Suspenso dos medicamentos usados pelo paciente ou troca para outra
classe daqueles que forem imprescindveis
8. Orientao ao paciente e famlia sobre toda a complexidade a cerca da
FPOO e a possibilidade de demora no diagnstico ou at de no obter um
diagnstico, a despeito de uma investigao completa, dispendiosa e
desgastante.

 Rotina Inteligente de Exames:

Consiste na rotina mnima de exames complementares que deve ser solicitada,


antes de classificar a febre como FPOO. Logo, todo paciente com FPOO a ser
investigada, j deve ter sido submetido a uma investigao inicial, racional e
personalizada, sem definio de um diagnstico.

 Investigao laboratorial:

A investigao deve ser racional e personalizada. Qualquer indcio determina a


ordem e quais exames devero ser realizados.
Se no houver indcios, a investigao deve partir dos exames mais simples e
menos agressivos para os mais complexos.

 Investigao bsica para FPOO sem indcios iniciais:

1. Primeiros exames a serem solicitados, buscando indcios fisiolgicos e/ou


anatmicos para posterior abordagem:

 Hemograma Completo
Leucocitose - Freqente, mas inespecfica;
Leucopenia Pode ser encontrada em leucoses aleucmicas, TB miliar,
linfomas, LES, Calazar e Febre Tifide;
Eosinofilia Aponta para os diagnsticos de Esquistossomose aguda,
linfoma de Hodgkin, poliarterite nodosa e reaes a drogas;
Linfocitose Pode ser evidenciada em TB, toxoplasmose, CMV, EBV;
Linfopenia - Sugere doenas como HIV, LES e sarcoidose;
Linfcitos atpicos Reaes a drogas, CMV, toxoplasmose e EBV;
Trombocitose - Observada em carcinomas, hipernefroma, linfomas, TB e
angete temporal.
Trombocitopenia Comum em leucoses, linfomas, LES, vasculites e HIV;
Anemia hipo/micro Pode estar relacionada a sangramento oculto do TGI 
neoplasia de clon.

 VHS
Muito aumentado em colagenoses, neoplasias, TB, EI subaguda,
osteomielite, abscessos e doenas mielodisplsicas.

 Radiografias de trax Devem ser seriadas enquanto durar a FPOO.

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 Hemoculturas
Pelo menos trs sets para bactrias aerbias e anaerbias, alm de culturas
para fungos e micobactrias.

 EAS
Piria estril O diagnstico de TB renal deve ser aventado;
Proteinria Colagenoses devem ser pesquisadas.

 Exame parasitolgico de fezes Pelo menos 3 amostras, usando os


mtodos de pesquisa de ovos leves e pesados e larvas.

 Urinocultura - Especialmente no grupo peditrico, j que em adultos pode


significar apenas bacteriria assintomtica.

 Uria e Creatinina Em caso de insuficincia renal, pensar em endocardite


infecciosa, TB renal, leptospirose, poliarterite nodosa, LES e sarcoidose.

 Transaminases hepticas (AST e ALT)

 Fosfatase Alcalina - Aumentada em doenas sseas e hepticas.

 Bilirrubina Total e Fraes Para o diagnstico diferencial de ictercias.

 Clcio, fsforo, cido rico Podem estar aumentados em neoplasias


ocultas.

 Sorologias para Toxoplasmose, EBV, CMV, HIV, Doena de Chagas e


Histoplasmose.

 TSH, T4 livre - Hipertireoidismo e tireoidite subaguda.

 Eletroforese de protenas - Aumento monoclonal: Mieloma Mltiplo (causa


incomum de FPOO).

 ASO - Febre Reumtica

 FAN Fala a favor de LES se > 1: 40 e de outras colagenoses se < 1: 40.

 Fator Reumatide - Positivo em 70% dos adultos com Artrite Reumatide,


mas na Doena de Still negativo em 90%.

 cANCA - Granulomatose de Wegener.

 pANCA - Poliarterite nodosa (7 36% HbSAg +).

 PSA - Em homens acima de 50 anos.

 Ultrassonografia de abdome total

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 Tomografia Computadorizada de Trax, Abdome e Pelve com contraste.

 Ecocardiograma transtorcico e/ou transesofgico, se indicado.

2. Se os exames iniciais apontam alguma direo, prosseguir a investigao


especfica, incluindo outros exames laboratoriais mais especficos, exames
de imagem e bipsias das regies triadas. Todos os materiais obtidos devem
ser enviados para estudos histopatolgico e microbiolgico, com culturas
para bactrias, fungos e micobactrias.

3. Se no h indcios, prosseguir com os seguintes exames:

 Sorologias para Clamdia, Listeria, Brucelose, coxsackie, Criptococose,


e Rodococose

 Endoscopia Digestiva Alta

 Colonoscopia

 Cintilografia com 99mTc-leuccitos mononucleares Para rastreamento


e localizao anatmica de leses inflamatrias e posterior investigao.

 PET scan - Com Glio 67 (preferencial para marcao de foco infeccioso) ou


18F-2-deoxyglucose (FDG) para foco neoplsico. Tambm para
rastreamento e localizao para posterior investigao.

 Aspirado e Bipsia de Medula ssea - Todos os materiais obtidos devem


ser enviados para estudos histopatolgico e microbiolgico com culturas para
bactrias, fungos e micobactrias.

 Bipsia de artria temporal, uni ou bilateral Mesmo sem nenhum outro


indcio, se idade superior a 50 anos e VHS aumentado.

 Videolaparoscopia ou Laparotomia exploradoras: Cada vez menos


utilizados!

SEGUIMENTO DE PACIENTES COM FPOO SEM DIAGNSTICO

 Bom estado geral que permanece com febre: segue em investigao


ambulatorial

 Bom estado geral com resoluo espontnea da febre: acompanhamento


ambulatorial por pelo menos seis meses

 Instabilidade clnica e/ou sinais de gravidade: avaliar provas teraputicas


e/ou tratamentos empricos

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 Prova Teraputica:

O uso indiscriminado de antibiticos retarda o esclarecimento das FPOO. Assim


como o uso precipitado de corticosterides altera o comportamento da febre e
modifica a evoluo clnica de muitas doenas.

Porm, os tratamentos empricos e provas teraputicas so muitas vezes utilizados


aps longa investigao das FPOO sem xito, principalmente quando o estado
clnico do paciente se agrava.

H concordncia entre muitos autores quanto ao tratamento emprico em algumas


situaes.

Por exemplo, o tratamento para tuberculose quando h granulomas em qualquer


resultado histopatolgico, mesmo sem microorganismo isolado. Na presena de
infiltrados pulmonares e derrames pleurais no esclarecidos, com PPD reator ou at
mesmo quando somente h PPD reator, aps investigao exaustiva, e nenhuma
concluso, principalmente se h agravamento do quadro.

Mas no nosso meio, onde muitos possuem teste tuberculnico reator, pela alta
prevalncia de tuberculose, o PPD no ser considerado um indcio e, portanto, o
tratamento emprico para tuberculose no ser considerado nos dois ltimos casos.

H consenso na literatura tambm para os seguintes casos: tratamento emprico na


suspeita de Doena de Still com Salicilatos, Fenilbutazona ou corticide (menor
resposta); aspirina em dose antiinflamatria na suspeita de febre reumtica de
apresentao atpica e corticide para arterite temporal. O uso de AAS e
imunoglobulina com boa resposta critrio diagnstico para Doena de Kawasaki;
assim como Colchicina para Febre do Mediterrneo.

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FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DE FPOO

Histria minuciosa + Exame Fsico completo + Confirmao da febre +


Retirada de drogas + Rotina inteligente de exames + Parecer especializado

Sem indcios
iniciais Indicam uma
direo

Hemograma Completo, Rx de trax, HCTs, VHS,


Investigao
EAS, EFFs, U e Cr, AST/ALT, BT e F, FA, Ca, P e
especfica
cido rico, Sorologias para Toxoplasmose, EBV,
CMV, HIV e Histoplasmose, TSH e T4L,
Eletroforese de ptns, ASO, FAN, FR, cANCA,
pANCA, PSA, USG abdome, TC de trax, abdome e
pelve, ECO TT

Sem indcios
iniciais Indicam uma
direo

Sorologias (para Clamidia, Listeria, Brucelose,


Investigao
coxsackie, Criptococose e Rodococose),
especfica
EDA, Colonoscopia, Cintilografia com
99mTc-leuccitos mononucleares, PET scan

Sem indcios

Aspirado e Bx de M.O., Bx de artria temporal uni ou


bilateral

Sem diagnstico Acompanhamento ambulatorial


por at seis meses aps
desaparecimento da febre
Avaliar gravidade

Prova teraputica

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REFERNCIAS

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Medice. Elsevier 39 (2009) 81-87
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