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Infecciones bacterianas de la piel

ngel Alejo Garca Mauricio e I. Palma Fuentes

Introduccin 2. Localizacin
La piel y los anejos constituyen la primera y Epidermis Imptigo
principal barrera en el ser humano de defensa
Folculo piloso Foliculitis
frente a agentes externos.
Fornculo
La infeccin de la piel por agentes bacteria- ntrax
nos depende de tres factores: Glndula
Propiedades patgenas de los agentes bac- sudorpara Hidrosadenitis
terianos. Dedo Paroniquia
Integridad de la puerta de entrada. Dermis Ectima
Capacidad de defensa del organismo fren- Erisipela
te a la invasin bacteriana. Vasos linfticos Linfangitis
Adems, algunas infecciones bacterianas sis- Tejido celular
tmicas cursan con hallazgos dermatolgicos subcutneo Celulitis
que pueden ser los signos guas para el diag-
Fascia muscular Fascitis necrotizante
nstico precoz de stas (como por ejemplo la
enfermedad meningoccica). Msculo Piomiositis
Mionecrosis

Clasificacin
Las infecciones bacterianas de la piel se pue-
den clasificar dependiendo de distintos par-
metros:
1. Forma de presentacin
Infecciones bacterianas primarias: se pro-
ducen cuando el agente bacteriano
invade una piel previamente sana.
Infecciones bacterianas secundarias: se ori-
ginan sobre la piel previamente daada.
Infecciones bacterianas sistmicas que cur-
san con manifestaciones cutneas.
Etiologa
Las bacterias que ms frecuentemente produ-
cen infecciones cutneas son estreptococos y
estafilococos; este tipo de infecciones se
denominan piodermitis. Otros agentes bacte-
rianos que pueden originarlas, aunque con
menos frecuencia, son clostridios, micobacte-
rias atpicas, corinobacterias, bacilos gramne-
gativos y tambin infecciones polimicrobia-
nas mixtas, como las secundarias a mordedu-
ras y a picaduras.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Patogenia
Se conocen tres mecanismos por los que gr-
menes bacterianos pueden producir infeccio-
nes cutneas:
Infeccin directa de la piel.
Enfermedad mediada por toxina.
Enfermedad originada por mecanismo inmu-
nolgico.
Diagnstico
El diagnstico de las infecciones bacterianas
se apoya en dos grandes pilares:
Manifestaciones clnicas.
Estudio microbiolgico basado fundamental-
mente en las tinciones y en el cultivo.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones bacterianas
cutneas se basa en el uso de antibiticos, que
pueden ser administrados de forma sistmica
o tpica.
Entre los antibiticos ms usados de forma
tpica destacan el cido fusdico y la mupiro-
cina.
Cuando los antibiticos son utilizados de
forma sistmica, se har de forma emprica,
modificndose posteriormente, si es necesa-
rio, cuando se identifique el agente causal. La
eleccin de antibiticos de forma emprica se
realizar teniendo en cuenta los grmenes
ms frecuentemente implicados en las distin-
tas infecciones bacterianas. As las infeccio-
nes estafiloccicas responden bien al cido
fusdico, cloxacilina o vancomicina (en caso
de infecciones causadas por grmenes metici-
ln resistentes), amoxicilina-clavulnico,
cefalosporinas (cefuroxima-axetilo) o macr-
lidos si existe historia de alergia a betalact-
micos.
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Si el germen que se sospecha es un estrepto-
coco, se usar la penicilina V, cefalosporinas
(cefuroxima-axetilo) o macrlidos, si existe
alergia a penicilina.
Infecciones bacterianas primarias
Imptigo
Infeccin cutnea ms frecuente en el nio.
Es una infeccin cutnea superficial muy con-
tagiosa. Clsicamente se distinguen dos tipos
de imptigo:
Imptigo contagioso: originado por el estrep-
tococo betahemoltico del grupo A. Se carac-
teriza por lesiones vesiculo-pustulosas que
evolucionan dando lugar a unas costras
amarillentas (melicricas), hmedas y
gruesas. Su tratamiento consiste en la apli-
cacin de forma tpica de compresas fras
y mupirocina, as como la aplicacin de
forma sistmica de penicilina V, amoxici-
lina-clavulnico, cefuroxima-axetilo o
clindamicina.
Imptigo ampollar: originado por staphylo-
coccus aureus. Se caracteriza por lesiones
ampollares que se rompen dejando una
zona eritematosa hmeda que posterior-
mente se cubre de costras finas y claras. El
tratamiento consiste en la aplicacin tpi-
ca de cido fusdico o mupirocina, as
como la administracin sistmica de clo-
xacilina, amoxicilina-clavulnico o cefu-
roxima-axetilo.
Foliculitis
Inflamacin del folculo pilosebceo. El agen-
te ms frecuentemente encontrado es S.
aureus. Se manifiesta por una ppula que evo-
luciona a una pstula centrada por un pelo.

Su tratamiento consiste en la aplicacin tpi-
ca de antispticos o cido fusdico, y el uso de
forma sistmica de antibioterapia frente a S.
aureus en aquellas lesiones de mayor intensi-
dad.
Fornculo
Ndulo inflamatorio profundo, alrededor de
un folculo piloso generalmente afectado de
una foliculitis superficial. El agente ms fre-
cuente es S. aureus. Puede acompaarse de
fiebre y afectacin del estado general. A veces
invade el torrente sanguneo y cursa con
metstasis a distancia. El tratamiento consiste
en la aplicacin de calor local hmedo, dre-
naje en aquellas lesiones grandes y fluctuan-
tes, y antibioterapia sistmica que cubra a S.
aureus en caso de fiebre, celulitis o en el caso
del fornculo de localizacin medio facial.
ntrax
Infeccin profunda de un grupo de folculos
contiguos con cambios inflamatorios inten-
sos. El agente ms frecuentemente encontra-
do es S. aureus. Cursa con afectacin impor-
tante del estado general. Su tratamiento con-
siste en el drenaje quirrgico, as como la
administracin de forma sistmica de antibi-
ticos frente a S. aureus.
Hidrosadenitis
Es una inflamacin supurativa de las glndu-
las apocrinas, crnica y lentamente progresi-
va, que afecta la axila y la zona genito-crural
principalmente. Entre los factores desencade-
nantes destacan el calor as como los irritan-
tes locales. El agente ms comnmente
encontrado es S. aureus. Se caracteriza por
123
Infectologa
ndulos duros y dolorosos cubiertos por una
piel eritematosa y que se abren al exterior eli-
minando su contenido. Se acompaa de fie-
bre y malestar general. El tratamiento consis-
te en eliminar los factores desencadenantes,
aplicacin local de soluciones antispticas y
antibioterapia sensible a S. aureus, tpica o
sistmica.
Paroniquia
Inflamacin del pliegue ungueal. El agente
ms frecuentemente encontrado es S. aureus.
El tratamiento se basa en el drenaje quirrgi-
co local, si la inflamacin es superficial. En el
caso de procesos con localizacin ms profun-
da, es necesario un tratamiento con antibio-
terapia sistmica que cubra fundamentalmen-
te a S. aureus.
Ectima
Proceso similar al imptigo originado funda-
mentalmente por el estreptococo betahemoltico
del grupo A, pero de localizacin ms profun-
da. Consiste en unas lceras deprimidas
cubiertas por una costra amarillenta en cuyo
centro aparece un crter indurado violceo.
Su tratamiento es igual que el usado en el caso
del imptigo.
Erisipela
Es una inflamacin de la dermis superficial y
de los vasos linfticos ocasionada por el
estreptococo betahemoltico del grupo A como
germen ms frecuente. Cursa como una placa
eritematosa bien delimitada, brillante y
caliente que se extiende rpidamente y que
presenta un aspecto "en piel de naranja". Se
acompaa de fiebre y de malestar general. En
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
los casos leves se tratar con penicilina G pro-
cana intramuscular o por va oral, siendo
necesario en los casos graves la hospitaliza-
cin y el uso de antibioterapia de forma sist-
mica. Si existe alergia a penicilina se usara
eritromicina.
Linfangitis
Infeccin bacteriana ocasionada por el estrep-
tococo betahemoltico del grupo A, S. aureus o S.
pyogenes, que afecta el trayecto de vasos y
ganglios linfticos. Se manifiesta como una
franja lineal, eritematosa, edematosa y calien-
te, correspondindose con el trayecto de los
vasos linfticos afectos. Los ganglios linfticos
correspondientes aparecen dolorosos y
aumentados de tamao. Su tratamiento es
similar al de la erisipela.
Celulitis
Es una infeccin de la piel que afecta tejidos
subcutneos ms profundos que la erisipela.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son el
estreptococo betahemoltico del grupo A y S.
aureus. Consiste en una lesin eritemato-ede-
matosa, caliente y dolorosa con bordes mal
definidos a diferencia de la erisipela. Se acom-
paa de fiebre y de malestar general. El trata-
miento es similar al de la erisipela.
Fascitis necrotizante
Estreptococos y otros grmenes pueden causar
necrosis de la fascia superficial. Se manifiesta
como una placa rojiza o ampollar muy doloro-
sa que se necrosa en los das posteriores. Se
acompaa de afectacin importante del esta-
do general y de fiebre. El tratamiento ser la
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limpieza de la zona necrosada, as como el uso
de antibioterapia por va sistmica.
Infecciones bacterianas
secundarias
Se incluyen en este grupo a las infecciones
que ocurren en reas de piel previamente
daadas por contusiones, quemaduras, derma-
titis eccematosas, picaduras, erupciones vesi-
culo-ampollares, infecciones micticas y
virisicas entre otras. En general son lesiones
polimicrobianas, que no presentan una mor-
fologa caracterstica, pues sta depende ms
de la alteracin cutnea previa.
Infecciones bacterianas sistmicas
Escarlatina
Est ocasionada por S. pyogenes a travs de
sus toxinas eritrognicas A, B, y C. Suele
afectar a nios entre los 2 y 10 aos de edad.
La enfermedad comienza con una faringoa-
migdalitis pultcea, que se acompaa, 24-48
horas despus, de un enantema y exantema,
as como de sntomas provocados por la toxi-
na como mareos, vmitos y dolor abdominal
entre otros. El exantema se inicia en la cara y
cuello para pasar posteriormente a tronco y
extremidades, respetando palmas y plantas,
junto con intensa palidez perioral. En las
zonas de pliegues y roce el exantema puede
adquirir un aspecto purprico (lneas de
Pastia). A los 4 o 5 das de iniciado el exan-
tema empieza a resolverse y se acompaa de
una descamacin furfurcea. El tratamiento
consiste en el uso por va sistmica de penici-
lina o de eritromicina, si existe historia de
alergia a penicilina, durante 10 das como
mnimo.

Meningococemia aguda
Los serotipos de meningococo capaces de cau-
sar bacteriemia con lesiones cutneas son A,
B, C, Y y W-135. Estas lesiones son conse-
cuencia de la invasin por la bacteria de la
pared del vaso sanguneo localizado a nivel de
la dermis o por la accin de una endotoxina
que acta contra el endotelio vascular. Las
lesiones cutneas consisten en mculas-ppu-
las purpricas y petequias, y en raras ocasiones
pueden aparecer lesiones hemorrgicas,
ampollas o necrosis.
Bacteriemia por Salmonella Typhi
Consiste en ppulas rosadas, pequeas y leve-
mente elevadas que aparecen en brotes des-
pus de 7 a 10 das de haberse iniciado el pro-
ceso febril con localizacin fundamentalmen-
te a nivel del trax. El tratamiento consiste
en el uso de cloranfenicol o ampicilina si exis-
te alergia a aqul por va sistmica.
Sndrome de la piel escaldada
estafiloccica
Es debida a la accin de la toxina exfoliativa
producida por S. aureus sobre la piel, pudin-
dose localizar el foco infeccioso a nivel cut-
neo o en otra localizacin. La clnica se inicia
con un cuadro febril acompaando de enroje-
cimiento y dolor cutneo de carcter difuso,
que se contina posteriormente con ampollas
flcidas que se rompen y dejan zonas al descu-
bierto. Esta exfoliacin es a veces tan intensa
que puede ocasionar trastornos hidroelectrol-
ticos importantes y ser una puerta de entrada
fcil para infecciones secundarias. El trata-
miento consiste en reponer las prdidas
hidroelectrolticas, as como el uso de anti-
biticos intravenoso efectivos frente a S.
aureus.
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Infectologa
Enfermedad de kawasaki
Enfermedad multisistmica con vasculitis de
pequeos y medianos vasos, de etiologa des-
conocida, aunque se cree debida a agentes
infecciosos productores de toxinas que act-
an como superantgenos. Esta enfermedad se
caracteriza clnicamente por fiebre de ms de
5 das de evolucin junto a otros sntomas
acompaantes como:
exantema polimorfo,
edema o eritema de manos y pies,
inyeccin conjuntival no supurativa,
eritema oral y/o fisuras de labios y/o len-
gua "aframbuesada",
adenopata cervical de ms de 1,5 cm a
menudo unilateral.
Adems puede acompaarse de otras manis-
festaciones como artralgias, meningitis, uve-
tis, hepatitis, afectacin cardiaca (disminu-
cin de la fraccin de eyeccin y aneurismas
de las arterias coronarias) y neumonitis entre
otras. El diagnstico se basa en criterios clni-
cos, siendo necesaria la existencia del sndro-
me febril y de cuatro de los cinco criterios
expuestos anteriormente, o bien cuatro crite-
rios y la existencia de aneurismas coronarios
diagnosticados por ecocardiografa. El trata-
miento se basa en el uso de aspirina, IGIV
(siendo sta eficaz en los primeros 10 das de
la enfermedad) y reposo. Es importante el
diagnstico y tratamiento precoz de esta
enfermedad con objeto de evitar secuelas car-
diacas.
Sndrome de shock txico
estafiloccico
El agente etiolgico en la mayora de los casos
es una cepa de S. aureus que produce la toxi-
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
na 1 del SST, sin embargo tambin se han
relacionado con la enfermedad ciertas cepas
de S. aureus negativas para dicha toxina.
La definicin de este cuadro se basa en los
siguientes criterios segn los CDCP:
Fiebre de 38,9 C o superior.
Eritrodermia macular difusa.
Hipotensin arterial, definida en los nios
como cifras de presin sstolica por debajo
del percentil quinto.
Descamacin 1-2 semanas despus de la
aparicin de la enfermedad sobre todo en
palmas y plantas.
Afectacin de tres o ms de los siguientes
rganos o sistemas: renal, digestivo, SNC,
heptico, hematolgico, muscular y muco-
sas.
El diagnstico de SST es probable cuando se
cumplen cuatro de los criterios expuestos
anteriormente, siendo adems los hemoculti-
vos negativos o positivos a S. aureus.
El tratamiento se basa en aplicar medidas de
sostn, as como la administracin de antibi-
ticos sensibles a S. aureus por va intrave-
nosa.
Sndrome de shock txico
estreptoccico
Este sndrome est causado por estreptococos
del grupo A (EGA) productores de toxinas. El
cuadro clnico consiste en la aparicin de
shock e hipotensin (a diferencia de otros
cuadros similares se inicia en las etapas preco-
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ces de la infeccin), deterioro renal, coagulo-
pata, sndrome agudo de distrs respiratorio,
exantema y destruccin hstica local. El trata-
miento se basa en medidas de sostn, as como
antibioterapia sensible al EGA.
Bibliografa
1. Camacho F. Dermatosis bacterianas: Pioder-
mitis. Otras enfermedades bacterianas. En:
Dermatologa. M. Armijo y F. Camacho (eds),
Ed. CEA, 2. Edicin, Madrid, 1998; pp 703-
717.
2. Guerra Tapia A. Antibioterapia tpica. Salud
Pblica 1992; 3:7-10.
3. Guerra Tapia A. Infecciones de piel y tejidos
blandos: Infecciones bacterianas. Monografa
de Dermatologa. Grupo Aula Mdica SA.
1995.
4. Hurwitz S. The skin and systemic disease in
children. Year Book Med. Pub. Inc., Chicago,
1985; pp. 65-85.
5. Kawasaki T. Kawasaki Disease. Acta Paediatr
1995; 84: 713-5.
6. Nelson JD. Teraputica antimicrobiana pedi-
trica 1993-1994 (3 ed. esp.). Waverly Hisp-
nica. Buenos Aires 1993.
7. Requena L, Martn L, De Castro A. Piodermitis.
Piel 1990; 5: 291-298.
8. Taylor RM. Bacterial Infection. En: Current
Therapy in Dermatology 2. T.T. Provost y E.R.
Farmer (eds.), BC. Deker Inc., Philadelphia,
1988; pp. 210-212.
9. Veien NK. The clinicians choice of antibiotics
in the treatment of bacterial skin infection. Br J
Dermatol 1998; 139:30-36.