Riobamba, 05 de Diciembre del 2016

Abg. Danilo Benalczar Luna

COORDINADOR ZONAL ARCSA - ZONA 3
Presente.-

ASUWTO:
REPORTE DE PSICOTROPICOS Y ESTUPEFACIENTES-
FARMACIA SALUD Y BIENESTAR

Reciba un cordial y atento saludo. Yo, Adriana Katherine Guadalupe Cadena, con cdula de
ctudadana 06G378523-9 con ctgo dsctHar Nm. V4344V4242, n caffdsd de ^ponsaWe
Tcnico del establecimiento "Farmacia Salud y Bienestar", con nmero de RUC
0603785239001 de establecimiento Nro. 2. Por medio del presente me dirijo a usted para
realizar el reporte de los movimientos de los medicamentos que contengan sustancias
catalogadas sujetas a fiscalizacin del mes noviembre del presente ao.

Para los fines pertinentes se adjunta el Formato de Informe Mensual y la informacin que
justifique los movimientos de los medicamentos que contengan sustancias catalogadas sujetas
a fiscalizacin, debidamente firmados y escaneados por el responsable tcnico y el
representante legal de la farmacia.

Con sentimientos de distinguida consideracin.

-Recetas de psicotrpicos: O recetas dispensada

-Recetas de Estupefacientes: O recetas dispensadas

Con sentimiento de distinguida consideracin.

REPRESENTANTE TECNICO FARMACEUTICO PROPIETARIA

Cl: 060378523-9 Cl: 060378523-9

0987983310 0987983310
ach7_lOec@hotmaii.com adry_10ec@hotmaii.com
 y V ^ I a o c i a Sanitaria
INFORME MENSUAL DE MOVIMIENTO DE MEDICAMENTOS SUJETOS A FISCALIZACIN

NOMBRE DEl ESTABl.ECIMiENTO: FARMACIA SALUD Y BIENESTAR MES DE REPORTE: NOVIEMBRE AO: 2016
REftRESENTANTE FAftfvlACUTICO: BQF. ADRIANA GUADALUPE CIUDAD/CANTON: RIOBAMBA O
PERMISO OE RECETAS No:

PROPIETARIO: eOF. AOKIANA GUADALUPE FUNCIONAMIENTO No: ARCSA-20i6-24a-0001441 032306-030

TELFONO:
AVDA. LIARZABURU ENTRE TEOFILO SAENZY SAINT
DIRECCIN; AMAND MONTROND 0603785239-001 Establecimiento Nro.:

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ESTUPEFACIENTES

INGRESOS EGRESOS
NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL SALDO ANTERIOR OBSERVACIONES
CANTIDAD FACTURA PROVEEDOR CANTIDAD N' RECETA SALDO FINAL
Cofaina clorhidrato Cocain^jDolvo
Fetitanyl Purogesic parche 4.2 mg
Fentanyl Fentanllo amp. 0.5 mg/10 mi
Fentanyl Fentanyl amp. 0.1 mg/2ml
Fentanyl Fentanyl amp. 0.25 mg/5ml
Fefitanyl Fentanyl amp. 0.5 mg/10 mi
Fentanyl citrato Fentan^st amp, 0.05 mg/ml
Mtadona clorhidrato Metadona amp. 10/mg/2ml
Morfina sulfato eslop Cap. 10 mg
Morfina sulfato M. eslop Cap. 30 mg.
Morfina sulfato M. eslon Cap. 60 mg.
Morfina clorhidrato Morfina amp. 10 mg.
Morfina clorhidrato Morfina amp. 20 mg.
Oxicodonai Dxicontin tab. 10 mg.
Oxicodona Oxicontin tab. 20 mg.
Oxicodona Dxicontin tab. mg.
Oxicodonsi Oxirapid com. 5 mg.
Pethidine Pethidine amp. 50 mg.
Pechidine pethldine amp. 100 mg.
Refnifentanyl Ultiva amp. 5 mg.

OTROS

Nota: Los Informes deben ser presentados los primeros 10 das hbiles del mes siguiente

MiEDICAMENTOS QUE CONTIENEN PSICOTRPICOS

INGRESOS EGRESOS
NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCIAL SALDO ANTERIOR OBSERVACIONES
CANTIDAD FACTURA PROVEEDOR CANTIDAD N RECETA SALDO FINAL
Algrazolam Abaxon Comp. 0.5 mg.
Alprazolam Abaxon Comp. 1.0 mg.
Alsfrazolam Abaxon Comp. 2.0 mg.
Alprazolam Abaxon Comp. 2.0 mg.
Alprazolam Adax tab. 0.25 mg.
Alprazolam Adax tab. (15 mg.
Alprazolam Adax retard 1 mg.
Alprazolam Alprazolam comp. 0.25
Alprazolam Alprazolarp comp. 0.5
Alprazolam Ansiolit taij. 0.5 mg.
Alprazolam Ansix comp. 0.25 mg.
Alprazolam Ansix comp. 0.5 mg.
Alprazolam Alzan tab. 0.5 mg.
Alprazolam Grifoalpani comp. 0.5 mg.
Alprazolam Librazolam tab. 0.25 mg.
Alprazolam Librazolam tab. 0.50 mg. 10 10
Alprazolam Tranquinal comp. 0.25 mg.
Alprazolam Tranquinaj comp. 0.5 mg.
Alprazolam Tranquinal tab. Sublilingual 0.5 mg.
Alprazolam Xanax tab. 0.25 mg.
Alprazolam Xanax tab. 0.5 mg.
Alprazolam Xanax tab. 1 mg.
Bromazepam Lexotan c^mp. 1.5 mg.
Bromazepam Lexotan tab. 3 mg.
Bromazepam Octanyl comp. 1.5 mg.
Bromazepam Octanyl comp. 3 mg.
Bromazepam Katalen tata. 3 mg.
Bromazepam Neurozepjim tab. 3 mg.
Brotizolam Lindormin tab. 0.25 mg.
Bruprenorfina Temgesic amp. 0.3 mg/ml
Bruprenorfina Cl Temgesic tsb. subling. 0216 mg.
Bruprenorfina Cl Transtec parche 20 mg.
Butalbital Cafergot P6 cap. 50 mg.
Clobazam Urbadan comp. 10 mg.
Clobazam Urbadan fuerte comp. 20 mg.
Clonazepam Clonazepam comp. 2 mg.
Clonazepam Rivotril cofnp. 0.5 mg.
Clonazepam Rivotril gotas 2.5 mg/ml
Clonazepam Valpax tab. 0.5 mg.
Clonazepam Valpax comp. 2 mg.
Clonazepam Acepram cOmp. 0.5 mg.
Clonazepam Acepram comp. 2 mg.
Clonazepam Acepram (;mp. 2.5 mg.
Clonazepam Acepram ^oluc. Oral 2.5 mg/ml
Clonazepam Kriadex ta|3. 2 mg.
Clonazepam Neuryl comp. 0.25 mg.
Clonazepam Neuryl cornp. 0.5 m^.
Clonazepam Neuryl comp. 1 mg.
Clonazepam Neuryl coriip. 2 nig.
Clonazepam Neuryl gotas 2.5 mg/ml
Clonazepam Rivotril comp. 2 mg.
Cloracepato Tranxene cap. 5 mg.
Clorazepato Tranxene cap. 10 mg.
Clordiazepoxido Gastropax tab. 5 mg.
Clordiazepoxido Lembirax grageas 5 mg.
DIazepam Bialzepam amp. 10 mg.
Diazepam Consilum jarabe 2 mg/5ml
Oiazepam Consilum tab. 5 mg.
Diazepam Consilum tb. 10 mg.
Diazepam Oiazepam comp. 5 mg.
Diazepam Diazepam tab. 10 mg.
Diazepam Diazepam amp. 10 mg.
Diazepam Dipaz tab. S mg.
Diazepam Neurosedin tab. 5 mg.
Diazepam Valium anip. 2 mg.
Diazepam Valium anip. 10 mg.
Diazepam Ansan tab. 5 mg.
Diazepam Ansan tab. 10 mg.
Diazepam Multisedil comp. 2.5 mg.
Fenobarbital Bialminal tsb. 100 mg.
Fenobarbital Fenobarbifal amp. 120 mg.
Fenobarbital Valpin gotas 8 mg/5 mi feo. 25 mi
Fenobarbital Valpin comp. 8 mg.
Fenproporex Lipenan comp. 10 mg.
Fentermina resin. Durominecp. 15 mg.
Fentermina resin. Duromine Cap. 30 mg.
Flunitrazepam Rohypnol tb. 1 mg.
Ketazolam Ansietil tat. 30 mg.
Loflaze^to de eifto Victan comp. 2 mg.
Lorazepam Ativan tab. 1 mg.
Lorazepam Ativan tab, 2 mg.
Lorazepam Zeopam tgb. 1 mg.
Lorazepam Zeopam t^b. 2 mg.
Mazindol Diestet tab. 1 mg.
Metilfenidato Concerta cap. 18 mg.
Metilfenidato Concerta cip. 36 mg.
IVIetilfenidato Concerta cap. 54 mg.
Metilfenidato Ritalina comp. 10 mg.
Metilfenidato Ritalina SR comp. 20 mg.
Midazolam Dormicum comp. 5 mg.
MIdazolam Dormicumcomp. 7.5 mg.
Midazolam Dormicum amp. 5 mg.
Midazolam Dormicum amp. 15 mg.
Midazolam Dormicum amp. 50 mg.
Midazolam Dormir afnp. 5 mg.
Midazolam Dormizolam amp. 15 mg.
Midazolam Midazolam amp. 15 mg.
Pentazocina Sosegon aftip. 30 mg.
Tetrazepam Myolastan comp. 50 mg.
Triazolam Somese tab. 0.125 mg.
Triazolam Somese tab. 0.25
Zolpiden Albapax ccftnp. 10 mg.
Zolpiden Flazinil comp. 10 mg.
Zolpiden Somno comp. 5 mg.
Zolpiden Somno comp. 10 mg.
Zolpiden Stiinox tat). 10 mg.
Zolpiden Sucedal comp. 10 mg.
Zolpiden Sucedal comp. 20 mg.

OTROS productos nuevos

OBSERVACIONES: Detallar cantidades, nombre del proveedor u otpos datos que no han sido detallados en los casilleros correspondientes

FECHA DE PRESENTACIN

NOMBRE REPRESENTANTE
FARMACUTICO: BQF. Adriana Guadalupe C. NOMBRE PROPIETARIO: BQF. Adriana Guadalupe C.
C D U L A DE C I U D A D A N A : 060378523 9 C D U L A DE C I U D A D A N A : 06037'S23-9