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Misin Mdica Cubana.

Repblica Bolivariana de Venezuela.


Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico.

Caracas, 22 de Abril, 2010

Boletn de informacin teraputica sobre tratamiento de la


Diabetes Mellitus y prevencin de sus complicaciones.

Este documento toma como base el boletn de informacin teraputica sobre el


tratamiento de la Diabetes Mellitus para la APS, elaborado por el Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas realizadas en
fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The Cochrane Library.
Toda la informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin
Mdica Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los
medicamentos disponibles en el listado bsico de la misin para el tratamiento
ambulatorio de la Diabetes Mellitus: Insulina Humana 100 uds NPH bulbo x 10
ml y Glibenclamida 5 mg tab.

Introduccin.

La diabetes es una enfermedad crnica que se debe a un decrecimiento de la


concentracin de insulina en circulacin (deficiencia de insulina) y/o una
disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a esta sustancia (resistencia
a la insulina). Estas disfunciones provocan alteraciones del metabolismo de
carbohidratos, lpidos y aminocidos, pero la caracterstica fundamental son las
altas concentraciones sanguneas de glucosa, que con el decursar del tiempo
provoca cambios en rganos y tejidos dando lugar a complicaciones
devastadoras.
No obstante se ha demostrado que un control meticuloso de la glicemia reduce el
riesgo de complicaciones, pero lamentablemente la mayora de los pacientes no
hacen el tratamiento diseado para alcanzar este fin, es sobre todo por esto que la
diabetes tiene un gran impacto en los pacientes, la familia y la sociedad, por tanto
evitar las complicaciones de la diabetes es el objetivo esencial del seguimiento y
tratamiento de estos pacientes, para lograrlo es fundamental entonces el control
minucioso de la glicemia, control meticuloso de la presin arterial, examen
oftalmolgico sistemtico para detectar problemas oculares a tiempo, seguir las
tasas de excrecin renal de albmina, hacer examen del sistema nervioso y
titulaciones de lpidos.
Los resultados publicados del "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT)
en 1993 demostraron que el control intensivo de la glucosa en diabticos
insulinodependientes (tipo I) previene el inicio y retrasa la progresin de
complicaciones microvasculares a partir de los 3 o 4 aos de tratamiento. La
importancia del control de la glicemia en la diabetes tipo II no est tan bien
probado como en el tipo I, pues es ms heterognea y tiene otras anomalas

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cardiovasculares y metablicas relacionadas, que dificultan el diseo y la
interpretacin de los estudios. Sin embargo, la mayora de los que se han
realizado sugieren que el control adecuado de las cifras de glicemia previene y
retrasa las complicaciones microvasculares. En cuanto a las complicaciones
macrovasculares (enfermedad cardiovascular aterosclertica y vascular perifrica)
existen varios informes que corroboran que hay una relevante correlacin entre el
grado de control de la glicemia, la aparicin y progresin de estas enfermedades
para ambos tipos de diabetes.

Tratamiento intensivo de la diabetes tipo I.


Durante los decenios que siguieron al descubrimiento de la insulina (1921), los
mayores avances en el tratamiento se debieron a la mejora de las insulinas sobre
todo en lo referente a las impurezas y la adicin de diferentes preparados de la
hormona que prolongaban la duracin de su efecto. Las insulinas de accin
prolongada se preparaban para mejorar la conveniencia del paciente ya que se
deban inyectar varias veces al da con los preparados de tipo regular (accin
corta) para evitar la hiperglicemia grave y la cetoacidosis, paradjicamente lo que
pareci un avance en teraputica durante mucho tiempo se convirti finalmente en
un retroceso. Es a principios de la dcada del 80 con la introduccin de varias
tcnicas novedosas que el tratamiento comienza a tomar forma para lograr su
objetivo supremo, que es evitar la aparicin de las complicaciones a largo
plazo o reducir al mximo su progreso, lo que solo se puede alcanzar
manteniendo un control adecuado de las cifras de glicemia. Dentro de estas
tcnicas para mejorar el control se instaur el uso del automonitoreo de la glucosa
sangunea quien reemplaz a la prueba de orina, esto permiti que la dosis de
insulina o el consumo de alimentos se ajustarn basndose en las
concentraciones de glucosa en sangre. Por esa poca aparece la posibilidad de
conocer de manera objetiva el control de la diabetes a travs de la hemoglobina
glicosilada (HbAlc). Todo esto permiti proponer estrategias para realizar una
sustitucin ms fisiolgica de la insulina. En la actualidad se prefiere lograr un
equilibrio entre dosis de insulina, consumo de alimentos y actividad fsica, el
tratamiento debe ser flexible e individualizado pero se basa en la necesidad de
administrar insulina de accin rpida y corta previa a las comidas ms
importantes, adems de insulina de accin prolongada para los requerimientos
basales. La administracin de insulina 3 o ms veces al da se conoce como
tratamiento intensivo. Para lograr un cumplimiento adecuado del tratamiento de la
diabetes tipo I es importante apoyarse en un equipo multidisciplinario, es decir, un
nutrilogo, un psiclogo, un educador para la salud, en algunos casos
trabajadores sociales adems del mdico clnico que sigue el caso.

Farmacologa de la insulina.
Existen varios factores que afectan la absorcin cutnea de la insulina y que
explican gran parte de la glicemia inestable (cuadro 1), pero en general se puede
decir que mientras ms prolongado es el efecto de la insulina ms impredecible es
la absorcin, entre mayor es la dosis ms prolongada es la absorcin y esto
explica porqu la sobredosis de insulina provoca hipoglicemia prolongada. El sitio
de inyeccin es decisivo para la absorcin, pues las variaciones entre las zonas

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son de suficiente magnitud para que la rotacin aleatoria produzca glicemias
inesperadas, a tal punto afecta este detalle que en la actualidad se recomienda
utilizar una regin para las inyecciones o a lo sumo dos, en lugar de la antigua
rotacin. Estos conocimientos tambin permiten adecuar estrategias, por ejemplo,
usar el abdomen para corregir una hiperglicemia con insulina regular o usar el
muslo para insulina NPH si se quiere prolongar la duracin del efecto. Otro factor
importante es la duracin del tiempo entre la administracin de insulina previa a
las comidas y el consumo de alimentos, lo ms comn es administrar la insulina
regular 20 a 30 minutos antes de comer. Cuando se requiere, la insulina se puede
administrar por va IM o IV, pero el tratamiento a largo plazo se fundamenta en la
inyeccin subcutnea. Existen varios tipos de insulina (cuadro 2) que se utilizan o
se combinan en dependencia del tipo de paciente, otro aspecto a tener en cuenta
es que las insulinas humanas de accin intermedia (las cuales se producen por
medio de tecnologa de DNA recombinante) difieren de las porcinas y bovinas en
que su inicio de acciones ms rpido y la duracin de accin ms breve.

Cuadro 1. Factores que afectan la biodisponibilidad y la velocidad de absorcin


de la insulina inyectada por va subcutnea.
Factor Efecto

La inyeccin abdominal es la de ms rpida


absorcin (sobre todo si es arriba del ombligo), le
Sitio de inyeccin sigue la inyeccin en el brazo, luego las nalgas y el
muslo.

Profundidad de la Las inyecciones intramusculares se absorben con


inyeccin ms rapidez que las subcutneas.

Concentracin de La U-40 se absorbe ms rpido que la U-100


insulina

Una dosis mayor tiene duracin ms prolongada de


Dosis de insulina accin en comparacin con una dosis menor.

La insulina regular conserva la potencia y el perfil de


accin en el tiempo cuando se hace con insulina
NPH, pero cuando se hace con insulina lenta o
Mezcla de insulina
ultralenta hace ms lenta la absorcin y embota la
actividad de la insulina regular.

Ejercitar un grupo muscular antes de la inyeccin en


esa rea aumenta la velocidad de absorcin de
Ejercicio
insulina.

Calor local y masaje Calor y masaje locales despus de la inyeccin


aumentan la velocidad de absorcin.

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Cuadro 2. Parmetros farmacocinticos aproximados de preparados de insulina
disponibles en la actualidad despus de la inyeccin subcutnea de una dosis
promedio para el paciente.

Insulina Inicio del Mximo del Duracin del


efecto efecto efecto

NPH* 1-3 h 5-7 h 13-18 h

Regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Lispro 5-15 min . 1-2 h 4-5 h

Lenta . 1-3 h 4-8 h 13-20 h

Ultralenta 2-4 h 8-14 h 18-30 h

(*) La insulina NPH es la que est disponible en el listado de medicamentos


de la misin mdica en Venezuela

Reacciones adversas a la insulina: La hipoglicemia es la ms frecuente. Puede


depender de una sobredosis, desproporcin entre el tiempo de liberacin mxima
y la ingestin de alimentos o por el aumento de la captacin de glucosa
independiente de insulina (ejercicio). La hipoglicemia es el principal riesgo que
debe sopesarse contra los beneficios del tratamiento intensivo, pues la incidencia
es 3 veces ms alta con este rgimen de tratamiento. En personas con diabetes
de largo tiempo de evolucin que tienen neuropata del sistema nervioso
autnomo, la incidencia de hipoglicemia grave aumenta. La hipoglicemia grave
puede generar prdida de conciencia, crisis convulsivas y coma. El tratamiento de
la hipoglicemia leve a moderada se trata con ingestin de glucosa. Pero cuando es
grave se trata con glucosa por va IV o una inyeccin de glucagn. Otras
reacciones son la lipoatrofia y el lipohipertrofia en el sitio de inyeccin poco
frecuentes con las preparaciones actuales), edema por insulina en pacientes con
hiperglicemia o cetoacidosis donde puede aparecer algn grado de edema,
meteorismo y visin borrosa.

Diabetes mellitus tipo II (no insulino- dependiente).


Los pacientes con diabetes tipo II (DMNID) suelen responder inicialmente al
tratamiento con dieta y ejercicios fsicos, pero muchos necesitarn de
hipoglicemiantes orales y otros de insulina. La regulacin de la dieta es el
tratamiento de 1ra lnea para controlar la DMNID, una reduccin del consumo de
caloras (entre un 60 y 80 % de estos diabticos debutan siendo obesos)
proporciona reduccin del peso, de los niveles de glicemia y afecta de manera
positiva la hiperlipidemia (un 50 % tienen concentraciones plasmticas elevadas
de lpidos y lipoproteinas). Es importante que la dieta sea baja en grasa y

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colesterol para reducir el riesgo de enfermedad aterosclertica. Las proporciones
deben ser de 10 a 20 % de protenas, 20 a 30 % de grasas y el resto de
carbohidratos y fibra diettica. La dieta ser orientada por el mdico de asistencia
quien se debe apoyar en un dietista o un nutrilogo para un mejor manejo del
paciente. El ejercicio tambin se considera un pilar dentro del tratamiento de la 1ra
lnea y se relaciona con mejora en el control de la glicemia, la resistencia a la
insulina, el peso corporal, los perfiles de lpidos y otros factores de riesgo
cardiovascular. El programa ptimo de ejercicios debe incluir entrenamiento
aerbico y de resistencia de forma sistemtica (al menos 5 veces por semana),
adems se debe tener en cuenta la edad y otras enfermedades asociadas. Otros
cambios necesarios del estilo de vida del paciente incluyen el abandono del
tabaquismo (dobla la mortalidad cardiovascular) y la restriccin del alcohol.

Hipoglicemiantes orales
Las Sulfonilureas actan estimulando en las clulas la liberacin de insulina, en
nuestro medio tenemos de 1ra generacin Tolbutamida y Clorpropamida, y de 2da
generacin la Glibenclamida esta ltima mucho ms potente. Para seleccionar a
los pacientes que con mayor probabilidad respondern bien al tratamiento se
puede tener en cuenta las siguientes caractersticas: edad mayor de 40 aos,
diabetes con menos de 5 aos de evolucin, peso corporal entre 110 y 160 % del
peso ideal, sin tratamiento previo con insulina y glucosa en ayunas de menos de
10 mmol/l. La tasa de fracaso primario en estos pacientes suele ser de alrededor
de un 10 a un 15 %. Todas se deben indicar 15 a 30 minutos antes de comer.

Cuadro 3. Dosis y duracin del efecto de las sulfonilureas

Frmaco Rango de dosis Duracin del efecto


(mg/da) (horas)

Glibenclamida* 2,5-20 18-24

Tolbutamida 500-3000 6-10

Clorpropamida 100-750 24-72

(*) La glibenclamida es la que est disponible en el listado de medicamentos


de la misin mdica en Venezuela

El efecto adverso ms frecuente de las sulfonilureas es la hipoglicemia sobre todo


en los primeros 4 meses del tratamiento, luego declina la incidencia. Con
clorpropamida es ms prolongada y peligrosa. Los efectos cardiovasculares han
sido un tema de controversia pues tericamente tienen efecto sobre el corazn a
largo plazo sin embargo no se dispone de evidencias clnicas concluyentes que

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justifiquen el no uso de estos medicamentos en pacientes cardiacos con Diabetes
Mellitus no insulinodependientes(DMNID).
Las sulfonilureas deben usarse con cautela en pacientes con disfuncin heptica y
en pacientes con insuficiencia renal. Las de vida media larga como son la
clorpropamida y la glibenclamida deben evitarse. Esta orientacin es valida
tambin cuando se trata de pacientes ancianos. La clorpropamida puede inducir a
una reaccin tipo disulfirn cuando se ingiere alcohol y tambin a hiponatremia al
potenciar los efectos de la hormona antidiurtica.
El efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas se potencia por desplazamiento de
su unin con las protenas plasmticas al administrarlas con los AINE, salicilatos,
sulfonamidas, cloranfenicol, cumarnicos, probenecid, IMAO, bloquedores -
adrenrgicos, heparina, clofibrato y alcohol. Tales productos deben utilizarse con
cautela en quienes reciben sulfonilureas y debe vigilarse estrechamente al
paciente en bsqueda de sntomas y signos de hipoglicemia. Del mismo modo al
suprimir la administracin de estos frmacos debe monitoriarse la perdida del
control de la glucosa.

Las Biguanidas, consiguen su efecto antihiperglucemiante a travs de acciones


extrapancreticas, sobre todo por disminucin de la liberacin heptica de
glucosa, junto a otras an no bien conocidas (anorexgena, disminucin de
absorcin intestinal de glucosa, aumento nmero de receptores de insulina,
potenciacin accin de la insulina). La magnitud del descenso de la glucemia es
similar al de las sulfonilureas, tanto en presencia como en ausencia de obesidad.
Adems, tienen efectos favorables sobre los lpidos (reduccin de triglicridos,
LDL y colesterol total) y no producen aumento de peso (incluso pueden producir
prdida de peso), ni hiperinsulinemia ni hipoglucemia., dentro de este grupo la
metformina fue aprobada en Estados Unidos por la FDA como frmaco de
eleccin en la DM2 asociada a obesidad o no. Dada su capacidad para reducir la
glucemia sin producir incremento de peso, y su accin beneficiosa sobre los
lpidos plasmticos, la metformina es el frmaco de eleccin para pacientes
obesos o dislipmicos con DM2, mientras no existan contraindicaciones.
Entre sus efectos txicos se encuentran la facilitacin de la acidosis lctica, sobre
todo con fenformina y butformina, y en pacientes con insuficiencia renal o
alcohlicos.
Eficacia: Su eficacia es igual que la de las sulfonilureas en el tratamiento inicial de
la DM 2, tanto en presencia como en ausencia de obesidad. La metformina reduce
la glucemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA 1c en 1,5 - 2%. Adems de sus
efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lpidos,
independientemente de la mejora en el control glucmico (reduccin de
triglicridos, LDL y colesterol total). Otros potenciales beneficios se asocian a una
falta de aumento de peso (incluso pueden producir prdida de peso), no
produccin de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. Es el nico frmaco
para el tratamiento de la DM 2 que hasta el momento ha demostrado
disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
Indicaciones: Diabetes mellitus tipo 2 que no se controla slo con dieta y ejercicio.
Se considera el frmaco de eleccin en DM2 con sobrepeso u obesidad. En el

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ltimo consenso ADA-Grupo Europeo as como en las guas inglesas se considera
el frmaco de inicio en todos los DM2, incluido no obesos.
Efectos secundarios:
Alteraciones gastrointestinales: (diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal),
Alteraciones gustativas.
Acidosis lctica (Descrita fundamentalmente con la fenformina y butformina).
Efecto anorexgeno.
Otros ms raros: sabor metlico y reduccin de los niveles de vitamina B12

Los problemas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea y dolor abdominal,


son el principal efecto adverso y ocurren en el 20-30% de los pacientes. Suelen
ser moderados y transitorios, y se pueden minimizar disminuyendo la dosis. En un
5% de los pacientes no se consigue la tolerancia y hay que retirar la medicacin.
La metformina puede interferir con la absorcin de vitamina B12, pero raramente
esto tiene significacin clnica. La acidosis lctica es rara cuando se usa
correctamente. Se ha publicado una frecuencia de 8,4 casos por 100.000
pacientes-ao. En una revisin de la Cochrane 2003, no encuentra diferencias
entre la incidencia de acidosis lctica en diabticos tratados con metformina y
diabticos tratados con frmacos orales distintos a la metformina.

Otros efectos: Efectos favorables sobre el perfil lipdico (reduccin de triglicridos,


LDL y colesterol total) y sobre el control ponderal (en la mayor parte de los
estudios se observa ligera prdida de peso), disminuye los niveles de cidos
grasos libres y su oxidacin, mejora la funcin endotelial y disminuye la PAI-I ;
adems mejora la funcin ovrica en mujeres con ovario poliqustico y resistencia
a la insulina y disminuye la progresin de tolerancia alterada a la glucosa a DM2.
Es el nico antidiabtico oral que ha demostrado reducir las complicaciones
macrovasculares en diabticos con sobrepeso u obesidad.

Interacciones: alcohol (riesgo de acidosis lctica por sinergismo)

Contraindicaciones:

Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,4 mg/dl en varones o


> 1,3 mg/dl en mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia
heptica, insuficiencia respiratoria, desnutricin importante, gestacin o lactancia.

Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia


cardiaca congestiva, preparacin quirrgica. En todos estos casos est
contraindicada temporalmente mientras dure la situacin. Es importante advertir al
paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una
intervencin quirrgica y del empleo de pruebas con contraste.

Utilizacin: Se recomienda comenzar con 0,5 comprimido durante el almuerzo (0-


1-0), y se va incrementando gradualmente (semanal) de 0,5 comprimido en las
otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) segn los perfiles glucmicos hasta
un mximo de 3 comprimidos /da. Igual que lo comentado para las sulfonilureas,

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con 1700 - 2000 mg de metformina se consigue el 80-85% de su eficacia
hipoglucemiante.

Contraindicaciones:

Absolutas: tratamiento de la DM tipo 1, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,


insuficiencia respiratoria, embarazo-lactancia, alcoholismo.

Relativas: sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, preparacin quirrgica, uso de


contrastes yodados. Contraindicadas slo temporalmente, mientras dure la
situacin. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de
biguanidas 24-48 horas antes de una intervencin quirrgica y del empleo de
pruebas con contraste yodado.

Eficacia del tratamiento combinado de hipoglicemiantes orales e insulina en


la DM tipo II

No es infrecuente el uso del tratamiento combinado con sulfonilureas e insulina


para el tratamiento del paciente diabtico tipo II, en los que ha fracasado el
tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales, esto se hace ms comn a
medida que avanza la evolucin de estos pacientes sobre todo entre los 5 y los 15
aos de diagnosticado por lo que se nos plantea conocer que datos de eficacia
disponemos para esta combinacin y cules son las dosis de insulina y
antidiabticos orales utilizadas.

Datos de eficacia.
Desde el ao 1957 se ha sugerido la terapia combinada para la DMNID con el
objetivo de normalizar los niveles de glicemia en sangre; desde entonces se han
realizado varios estudios para valorar dicha eficacia. Hay publicados tres
metaanlisis que incluyen ensayos clnicos realizados antes de los aos 90 que
comparan el tratamiento de insulina sola con insulina asociada a sulfonilureas. El
nmero de pacientes incluidos en los estudios fue pequeo (entre 9 y 64). Las
variables de medidas analizadas son: glicemia en sangre, concentraciones de
HbAlc y valores del pptido C. Los pacientes incluidos tenan una media de edad
de 50-60 aos, con sobrepeso, el tiempo de duracin de la diabetes mellitus era
de unos 10 aos y requeran una dosis de insulina entre 50 y 56 unidades al da.
Los resultados de los dos primeros estudios mostraron una discreta mejora en el
control glicmico en los pacientes que recibieron el tratamiento combinado con
hipoglicemiantes orales e insulinoterapia. Las dosis de insulina fueron menores en
los pacientes con tratamiento combinado.
En el ltimo metaanlisis publicado, (ao 1996), los autores fueron ms estrictos
en los criterios de inclusin de los ensayos clnicos: estudios randomizados, con
variables bien definidas y poblacin ms homognea. Incluyen estudios cruzados
o paralelos; presentan un anlisis de la calidad de los estudios y ms de la mitad
se consideran de calidad media (3-4/6). En este metaanlisis, los resultados
muestran que en el grupo de tratamiento combinado con dosis de insulina
menores (38 unidades frente a 50 unidades el grupo con insulina sola) se logra

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una disminucin tanto de la glicemia basal como de la HbAlc y no modifica el peso
de los pacientes. En estos metaanlisis no queda claro cules son las dosis
ptimas tanto de hipoglicemiantes orales como de insulina utilizadas, ya que esto
vara de unos estudios a otros.
Cuando se analiza el coste, plantean que al comparar ambos tratamientos por
separado, el tratamiento combinado es ms caro que la monoterapia. Pero si se
tienen en cuenta otros factores asociados al uso de la insulina a dosis altas, tanto
con relacin a la tcnica (mayor nmero de inyecciones al da), como mayores
controles y mayor riesgo de hipoglicemias, el tratamiento combinado resulta
menos costoso que el tratamiento con insulina sola. En el UKPDS se compara el
control estricto (glicemia < 6 mmol/I) con un control moderado (glicemia 6-15
mmol/I) de la DMNID en relacin con la aparicin de complicaciones micro y
macrovasculares. El control estricto redujo fundamentalmente las complicaciones
microvasculares y el infarto. Los frmacos utilizados en el grupo de mayor control
glicmico fueron sulfonilureas, metformina e insulina. Para conseguir este control
estricto, algunos pacientes necesitaron de la combinacin de varios frmacos.
Aunque no disponemos de los resultados de la comparacin entre la combinacin
con sulfonilureas frente a la insulina sola, el estudio muestra que la reduccin de
las complicaciones es independiente de los frmacos empleados y se relaciona
ms con el buen control de la glicemia.
Recientemente se ha publicado un ensayo clnico (1998) "Respuesta al
tratamiento intensivo en la DMNID con la combinacin de insulina y glipizida",
donde se analiza el comportamiento de la HbAlc cuando se administra una dosis
de insulina al da, insulina con glipizida, dos dosis de insulina al da o mltiples
dosis de insulina (64 34 unidades) o con la asociacin de insulina (61 36
unidades) y glipizida (2,5-10mg/d) en bajas dosis y esta disminucin no era mayor
cuando se suministraban mltiples dosis de insulina o dosis altas de glipizida.

El tema referente a Diabetes y embarazo est muy bien detallado en el protocolo


de atencin dirigido al diagnstico y tratamiento de la Diabetes gestacional.
Instructivo de la Direccin Nacional de Atencin a la Salud Materno Infantil de la
Misin Mdica Cubana. De aplicacin en CMP y CMDI

Bibliografa consultada.

1. Boletn de informacin teraputica para la APS. Tratamiento de la diabetes


mellitus y prevencin de sus Complicaciones. Centro para el desarrollo de
la farmacoepidemiologa en Cuba. Boletn no. 9 nov.- dic, 1998.
2. Cheng, Alice Y. Y. and I. George Fantus. "Oral antihyperglycemic therapy for
type 2 diabetes mellitus." Canadian Medical Association Journal 172.2
(2005): 213-26.
3. ADA: Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care, Vol. 26 Supl
1. Jan 2003.
4. American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes. Diabetes
Care 2003; 26:S21-S24.
5. Tuomilehto, Jaakko, Lindstrom, Jaana, Eriksson, Johan G., Valle, Timo T.,
Hamalainen, Helena, the Finnish Diabetes Prevention Study Group,

9
Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among
Subjects with Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-
1350.
6. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiologa en Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dra. Broche Villarreal, Lourdes Especialista en MGI. -Dr. Furones


Mourelle, Juan Antonio, Especialista en Farmacologa, Dr. Prez Pea Julin
Especialista en Administracin de Salud, Dr. Silva Herrera, Lzaro Especialista en
MGI.
Adecuacin del documento: Dra. Damara Acosta Reynaldo Especialista en
Farmacologa, MSc. en Enfermedades infecciosas y Farmacoepidemiologa. MSc.
Francisco Debesa Garca, Licenciado en Ciencias Farmacuticas.

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