A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Eriyanti Payung NIM : 070105118

Unit : Yoseph Autoanamnese :

Kamar : 107 Alloanamnese :
Tgl masuk R.S : 30 Maret 2010 Tgl pengkajian : 31 Maret 2010

1. Identifikasi
a. Pasien
Nama initial : Nn.M
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Status perkawinan : Belum menikah
Jumlah anak : Tidak ada
Agama/suku : Khatolik/toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indinesia
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat rumah : Jl. Kemerdekaan, no.58
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 54 Tahun
Alamat : Makale tana toraja
Hubungan dengan pasien : Orang tua
2. Data Medik
Diagnosa medik
Saat masuk : Efusi pleura
Saat penkajian : Efusi pleura

3. Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit sedang
Alasan : Karena pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan bagian
kiri ,pasien bias berinteraksi dengan keluarga, orang lain, pasien tampak sesak
dan pasien tampak lemas.
b. Tanda-Tanda Vital
1). Kesadaran:
Skala koma glasglow
a) respon motorik :6
b) respon bicara :5
c) respon membuka mata :4

JUMLAH 15
Kesimpulan : Sadar penuh
2) . Tekanan darah : 110/80 mmHg
MAP : 90 mmHg
Kesimpulan : perfusi ginjal memadai
3) . Suhu : 370C di oral Axila rectal
4) . Pernafasan : 28x/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes Stokes
Jenis : Dada perut
5) . Nadi : 96x/menit
Irama : Teratur Tachikardi Bradichardi
 Kuat Lemah

c. Pengukuran
1.) Lingkar lengan atas : 20 cm
2.) Tinggi badan : 151 cm
3.) Berat badan : 46 kg
4. ) IMT (indeks massa tubuh) : 20,4
Kesimpulan : Tubuh kurang pangan

d. Genogram

2
0
 KETERANGAN :

=Laki-Laki

=Perempuan

x =Meninggal

=Pasien

=Menikah

=Tinggal serumah

4. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 17,6 103/mm3 4,8-10,8
RBC 3,60 106/mm3 4,7-6,1
HBG 10,5 g/dl 12-16
31,8% 42-47
HCT
Differential 40-47
NEUTRO% 82,9% 19-48
LYMPH% 11,0% 1,5-7
 NEUTRO# 14,6 103/UL 1-3,7
LYMPH# 1,9 103/UL

Cairan efusi pleura:

Jenis pemeriksaan Hasil
PMN 5
MONOCULER 95
GLUKOSA 3
JUMLAH SEL 1,600
LDH 110
PROTEIN 5,65
RIVALTA POSITIF(+)

Pemeriksaan Sitologi:
Sediaan hapusan terdiri dari neutrofil sangat padat, tidak ada sel ganas.
USG Toraks:
Tamoak gambaran free fluid pada rongga pleura kanan jarak antara marker sampai daerah
efusi pleura 5,54 cm.
5. DAFTAR OBAT
1. Nama obat: Tricefin
2. Nama obat : Pan-Amin
3. Nama obat : OBH
6. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PRESEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan jika sakit berkinsultasi kedokter atau minum obat yang
biasa dibeli diapotek, pasien mengatakan sering mengkomsumsi vitamin C pasien
suka mandi malam tidur dibawah tembok dan sering menggunakan kipas angina.

2) Riwayat penyakit saat ini:

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak dialami sejak delapan hari yang lalu ,
pasien mengatakan berat badan menurun 3 kg sejak satu minggu terakhir ini,
dan saat dilakukan pengkajian pasien masih sesak.
b. Riwayat keluhan utama
Pasien mengatakan sesak timbul tiba-tiba setelah pulang dari
kampus jam 14.00 WITA.Pasien mengatakan nyeri dada,mual dan muntah 4
kali dirumah sehingga pasien memutuskan untuk berobat kerumah sakit
wahiddin dan setelah 1 minggu diwahiddin pasien dilakukan punksi 1 kali
jumlahnya 30cc dan setelah dilakukan punksi tidak ada perubahan sehingga
pasien memutuskan untuk dirujuk kerumah sakit stella maris
3) Riwayat yang perna dialami
Pasien mengatakan penyakit yang perna dialami yaitu flu, demam
dan sakit kepala paling lama dialami biasa 3 hari dan untuk mengatasi dia
hanya minum obat yang biasa dibeli diapotek.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dikelurganya seperti
penyakit yang dialami pasien.
5) Pemeriksaan fisik
 a). Kebersihan rambut
b). Kulit kepala
c). Kebersihan kulit
d). Higiene rongga mulut
e). Kebersihan genetalia
f). Kebersihan anus
: Bersih,tidak berbau,tampak bercabang
: Bersih, tidak berketombe
: Bersih tidak bersisik
: Tidak berbau,tidak ada peradangan
: Tidak dikaji karena pasien menolak
: Tidak dikaji karena pasien menolak

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan malas makan tidak teratur kerena tinggal dikos,
pasien kadang-kadang dalam 1 hari hanya makan bakso saja karena pasien
malas makan, tapi pasien rajin minum susu + air putih dengan frekuensi 6-7
gelas/hari dan minum susu kadang-kadang 3 kali dalam 1 hari.
2) Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu nafsu makan menurun karena
setiap makan pasien merasa sesak dia hanya makan 2-3 sendok,pasien
mengatakan malas minum air putih dia lebih suka minum susu
dancow.Sampai saat ini pasien mengatakan belum ada nafsu makan dan
masih mual saat makan
3) Observasi
Pasien tampak diberi makan oleh kelurganya tampak pasien
menghabiskan makanan 3 sendok makan dan air putih 100cc, tidak ada
kesulitan menelan tidak ada makanan pantang.
4) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : Tampak hitam, rambut tampak kotor
b) Hidrasi kulit : Tidak dehidrasi
c) Palpebra/ conjungti : Tidak ada odem, tidak anemik
d) selera : Tidak icterus :
e) Hidung : Septum berada ditengah, tidak ada sekret
f) Rongga mulut : Mukosa mulut lembab, Gusi Tidak ada lesi
g) Gigi : Tidak ada caries, gigi palsu , tidak ada gigi
 h) Kemampuan mengunyah keras : Mampu mengunya keras
i) Lidah : Tampak bersih
j) Pharing : Tampak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tidak ada pembesar

m) Abdomen :
Inspeksi: : Bentuk : Tampak datar
: Bayangan vena : Tidak tampak
Auskultasi : Peristaltiic usus: 24 x/ menit
Palpasi : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
: Benjolan : Tidak ada
Perkusi : Ascites positif negative
n) Kulit:
Edema : positif Negatif
Icterik : positif Negatif

Tanda-tanda radang : Tidak ada

o) Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1) Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB encer dengan frekuensi 1x sehari dipagi hari atau
sore,konsistensi lembek berwarna kuning BAK lancer dengan frekuensi 4-5x /
hari warna kuning bau amoniak.
2) Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang BAB tidak
lancer kadang BAB hanya 1x dalam 2 hari atau 3 hari dengan konsistensi lembek
berwarna kuning tapi BAKnya lancar dengan frekuensi 4-6x/ hari dalam 1x BAK
200cc berwarna kuning bau amoniak.
3) Observasi:
Perut kembung BAB berwarna kuning dengan konsistensi lembek, urin
berwarna kuning berbau amoniak,tidak berbusa.
4) Pemeriksaan fisik:
a) Peristaltik usus : 24x/ menit
b) Palpasi kandung kemih : penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : tidak dilakukan karena pasien menolak
e) Anus :
- Peradangan : tidak ada
- Hemoroid : tidak ada
- fistula : tidak ada

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1) Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari yaitu kekampus sepulang dari
kampus biasa kerumah teman kerja tugas sampai sore dan kadang-kadang kalau
tidak ada tugas dia ikut UKM bahasa sampai malam sehingga pasien sering
mandi malam.
2) Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang mudah
lelah,pasien tidak bias beraktivitas seperti mandi, makan, bab dan bak pasien
mengatakan kalau banyak gerak langsung sesak.
3) Observasi:
a) Aktivitas harian:
Makan :2 0 : mandiri
Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian :2 2 : bantuan orang
Kerapihan :2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar :2 4 : bantuan penuh
 Buang air kecil :2
Mobilasi ditempat tidur :2
b) Postur tubuh : tidak dikaji karena pasien merasa lemah dan sesak
c) Gaya jalan : normal
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
e) Fiksasi :tidak ada
f) Tracheostomi :tidak ada
4) Pemeriksaan fisik:
a) JVP : cmH2O
Kesimpulan : Tidak dikaji karena pasien tidak bisa berbaring
tetapi pada saat inspirasi tampak distensi vena jugularis
b) Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali dalam waktu 3 detik

c) Thoraks dan pernapasan :

Inspeksi:
Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada

Palpasi :
Vocal premitus: getaran kiri dan kanan tidak sama, kanan
kurang bergetar
Perkusi : Sonor Redup pekak
Batas paru hepar: ICS 4 linea sternalis kanan
Kesimpulan : pengembangan paru tidak maksimal

Auskultasi:
Suara napas : Broncovesiculer
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Tidak ada
d) Jantung:
Inspeksi:
Ictus cordis : Tidak tampak
Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS 4 linea medclavikularis sinestra
Perkusi :
Batas jantung : ICS 2 linea sternalis kiri
Batas kanan jantung : linea mid sternalis dextra
Batas kiri jantung : linea mid anterior axial sinistra
Auskultasi:
Bunyi jantung II A : Tunggal (ICS II linea sternalis dextra)
Bunyi jantung II P : Tunggal (ICS II linea sternalis sinistra)
Bunyi jantung I T : Tunggal ( ICS IV linea sternalis sinistra)

Bunyi jantung I M : Tunggal (ICS V linea mid clavicularis sinistra)

Bunyi jantung II irama gallop : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
HR : 102x/menit
Bruit Aorta : Tidak ada
A. Renalis : Tidak ada
A. Femoralis : Tidak ada

e) Lengan dan tungkai:

Atrofi otot : Positif

negatif

Rentang gerak : Terbatas karena terpasang infuse pada

tangan kiri

Uji kekuatan otot :

 Kiri : Kanan :

5 5

5 5

Refleks fisiologis : Trisep (+), bisep (+), patella (+)

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negative

Kanan : Positif Negatif

Clubing jari-jari : Tidak ada

Varises tungkai : Tidak ada

f) Columna vetebralis :

Inspeksi : kelainan bentuk : Tidak ada kelainan

Palpasi : nyeri tekan : Tidak ada

N. III-IV-VI: Pasien mampu menggerakan bola mata kesegala arah

N. VIII Rombeng Test : Positif

Negatif

N. XI : Pasien dapat mengangkat kedua bahu

Kaku kuduk : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1) Keadaan sebelu, sakit:

 Pasien mengatakan jarang tidur siang kerena kadang kulianya dari pagi
sampai sore kecuali hari minggu itu pun kalau tidak ada tugas, jam tidur malam
tidak tertentu paling cepat jam 22.00 WITA dan kadang kadang jam 01.00
WITA bangun jam 06.00 WITA untuk siap-siap kekampus.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang pasien susah
tidur karena sesak, dan batuk pasien mengatakan dada terasa nyeri saat inspirasi
pasien tampak berbaring dengan posisi semi fowler.

3) Observasi :

Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan mudah untuk mempelajari sesuatu oreintasi ruangan

dan waktu baik, mampu mengingat sesuatu yang sudah berlalu tidak
menggunakan alat pendengaran, tidak memakai kaca mata, tidak ada gangguan
sensori.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan mudah untuk mempelajari sesuatu oreintasi ruangan

dan waktu baik mudah untuk mengingat masa lalu tidak menggunakan kaca
mata.

3) Observasi: Pasien mampu menjawab semua pertanyaan dengan baik

4) Pemeriksaan fisik:

a) Penglihatan:

Cornea : Jernih

Visus : Pasien mampu membaca papan perawat pada jarak 30 cm

Pupil : Isokor

Lensa mata : Jelas dan jernih

Tekana intro okuler (TIO) : Tekanan antara kiri dan kanan sama

b) Pendengaran:

Pina : Simetris kiri dan kanan

Kanalis : Bersih tidak ada serumen dan nanah

Membran timpani : Utuh,refleks cahaya polizter +

Test pendengaran : Mampu mendengar dengan jelas ucapan perawat

c). Pengenalan rasa dan tungkai : Tidak ada kelainan

d). N I : Mampu mencium bau minyak kayu putih

e). N II : Mampu membaca papan perawat pada jarak 30 cm

f). N V sensorik : Merasakan sentuhan kapas pada wajah

g). N V II sensorik : mampu merasakan manis dan asin(gula dan garam)

h). N VII pendengaran : Mampu mendengar dengan jelas ucapan perawat

 i). Test Rombeng : Positif

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan tentang dirinya baik tapi kadang-kadang merasa sters

kalau tugas kampus menumpuk tapi pasien tidak perna putus asa dia selalu
berusaha semampu munkin.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang pasien belum
bias melakukan aktivitasnya seperti kulia, pasien mengatakan ingin cepat
pulang kerumahnya untuk menjalankan aktivitasnya kembali seperti teman-
temannya, pasien merasa stress dengan penyakitnya sekarang.

3) Observasi:

a) Kontak mata : Kontak mat pasien baik,wawancara baik

b) Rentang perhatihan : Penuh

c) Suara dan cara bicara : Jelas

d) Postur tubuh : Tegak berbaring

4) Pemeriksaan fisik:

a) Kelainan bawaan yang ada : Tidak ada

b) Abdomen :

Bentuk : Simetris

Bayangan vena : Tidak tampak

 Benjolan massa : Tidak ada

c) Kulit : lesi kulit : Tidak ada lesi pada kulit

d) Penggunaan protesa : Tidak ada

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1) Kadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga tetangga dan teman-

teman kampus baik.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan keluraga dan teman-temannya sangat

memperhatikan dirinya dan selalu memberi dukungan terutama ibunya dia
selalu memberi semngat untuk bias sembuh kembali.

3) Onservasi:

Pasien tampak dijaga oleh ibunya keluarga dan 2 orang teman

kampusnya.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kelaminnya pasien haid

pada umur 13 tahun dan haid lancar datang tiap bulan.

2) Keadaan sejak sakit:

 Pasien mengatakan tidak ada penyimpangan seksual.

3) Observasi:

Tidak gangguan pada reproduksi

4) Pemeriksaan fisik:

Tidak dilakukan karena pasien menolak

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan mudah marah apabila ada masalah atau sesuatu

yang tidak disukai dan kadang kadang emosinya meledak-ledak tetapi pasien
tidak perna menyimpan dendam apabila dia mrah.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang pasien

masih merasa asing dengan keadaan rumah sakit, pasien tidak dapat tidur karena
terlalu rebut.

3) Observasi:

Pasien tampak tenang

4) Pemeriksaan fisik:

a) Tekanan darah:

Berbaring : 110/80 mmHg

Duduk : 120/70mmHg
 Berdiri : Tidak dilakukan kerena pasien merasa lemah

Kesimpulan hipotensi ortostatik : Positif negatif

b) HR : 102x/ menit

c) Kulit

Keringat dingin : Tidak ada

Keringat : Kulit pasien basah karena keringat

K. POLA SISTEM NILAI KEPRCAYAAN

1) Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan rajin kegereja tiap hari minggu dan kadang-kadang

mengikuti kebaktian pemudah kalau ada waktu setiap sore.

2) Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sejak 8 hari yang lalu sampai sekarang pasien

hanya bisa berbaring ditempat tidur tapi pasien tidak putus asa dia selalu
berdoa sebelum makan,mau tidur malam dan bangun pagi.

3) Observasi:

Tampak adanya alkitab ditempat tidur, pasien memakai rosario.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( ERIYANTI PAYUNG)