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Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Trasporte de oxígeno y evaluación de la

Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP. Guillermo Ortiz

Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP. Guillermo Ortiz Fabio

Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP.

Suplemento 1 / Marzo de 2014 Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP. Guillermo Ortiz Fabio Varón Francisco

Guillermo Ortiz Fabio Varón Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández

Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e
Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e
Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e

I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e inflamación Dra. Marcela Granados III-Falla respiratoria y ventilación mecánica Dr. Carmelo Dueñas IV-Nutrición y Metabolismo Dr. Martin Carvajal V-Cuidado Intensivo neurológico Dr. Jorge H Mejía VI-Trauma Dr. Ricardo Uribe VII-Sedación y Analgesia Dr. Edgar Celis VIII-Infecciones y Sepsis Dr. Nelson Fonseca IX-Cardiovascular Dr. Luis Horacio Atehortua X-Ética y Bioética Dr. Rubén Camargo XI-Calidad y Costos Dr. Darío Londoño XII-Toxicología Dr. Abner Lozano XIII-Cuidado Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández

Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández
Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández
Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Junta Directiva 2013 - 2015 Presidente LUIS
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014 Junta Directiva 2013 - 2015 Presidente LUIS

Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Junta Directiva 2013 - 2015

Presidente LUIS HORACIO ATEHORTÚA

Vicepresidente GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO

Secretario FERNANDO MONTOYA NAVARRETE

Tesorero JUAN CARLOS ARANGO

Fiscal JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO

Vocal Capítulo de Pediatría MIGUEL RUZ

Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca LEOPOLDO FERRER ZACCARO

Vocal Regional Costa Atlántica NELLY ESTER BELTRÁN

Vocal Regional Eje Cafetero MARÍA CRISTINA FLORIÁN

Vocal Regional Antioquia OLGA ELENA HERNÁNDEZ

Vocal Regional Santanderes RAFAEL SERRANO

Vocal Regional Valle GABRIEL LÓPEZ MALDONADO

Vocal Regional Alto Magdalena ABNER LOZANO LOSADA

Vocal Regional Nortesantanderiana SERGIO URBINA

Director de Cursos ERNESTO GIRALDO LÓPEZ

Director Revista GUILLERMO ORTIZ RUIZ

Coordinador Web Page NORTON PÉREZ

Director de Cursos ERNESTO GIRALDO LÓPEZ Director Revista GUILLERMO ORTIZ RUIZ Coordinador Web Page NORTON PÉREZ

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 5.

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Guillermo Ortiz, MD. (1) ; Carmelo Dueñas, MD. (2) ; Antonio Lara, MD. (3) ; Manuel Garay, MD. (4) ; Germán Díaz Santos, MD. (6)

Resumen

El transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos depende de una intrincada red de fenómenos físicos y bioquímicos y del funcionamiento correcto e integrado de los pulmones, el glóbulo rojo y el corazón. En el presente capítulo se presentan dichos fenómenos y funciones al tiempo que se discuten en detalle las alteraciones fisiológicas del transporte de oxígeno haciendo énfasis en las alteraciones de la difusión y la perfusión pulmonar y tisular al tiempo que se presentan los mecanis- mos adaptativos a la anemia. Se plantean diagramas y modelos de abordaje de la perfusión tisular y se presentan los parámetros hemodinámicos como la presión arterial media, la saturación venosa de oxígeno, el equilibrio acido base, la dife- rencia arteriovenosa de CO 2 y las nuevas herramientas y tecnologías útiles en la evaluación de la perfusión tisular. Por último se revisa ampliamente la utilidad del lactato en el paciente crítico, en general y en condiciones específicas como sepsis, cirugía, trauma y patología cardiovascular.

Palabras claves: transporte de oxígeno, perfusión tisular, aporte de oxígeno, con- sumo de oxígeno, lactato.

(1) Internista – Neumólogo – Epidemiólogo. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Profesor Universi- dad El Bosque. Jefe Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara. Director General Insimed. (2) Neumólogo, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de Car- tagena. UCI Gestión Salud, Clí- nica Cruz de Bocagrande. (3) Intensivista Neumólogo. (4) Internista Neumólogo, Hos- pital Santa Clara E.S.E. (6) Fellow Neumología.

Correspondencia:

Dr.

electrónico: ortiz_guillermo@

Correo

Guillermo

Ortiz,

hotmail.com

Recibido: .

Aceptado: .

Oxygen transport and assessment of tissue perfusion Abstract

The transport of oxygen from the lungs to the tissues depends on an intricate web of physical and biochemical phenomena and the proper functioning and integra- ted lungs, red blood cell and heart. These phenomena and functions while also dis- cussed in detail the physiological alterations of oxygen transport with emphasis on the changes in diffusion and lung and tissue while adaptive mechanisms perfusion anemia are presented in this chapter. Diagrams and models approach arise tissue perfusion and hemodynamic parameters such as mean arterial pressure , venous oxygen saturation, the acid -base balance , the arteriovenous difference of CO 2 and new tools and technologies in the assessment are presented tissue perfusion. Finally extensively reviews the utility of lactate in critically ill patients in general and in specific conditions such as sepsis , surgery, trauma and cardiovascular disease.

Keywords : oxygen transport, tissue perfusion, oxygen delivery, oxygen consump- tion, lactate .

Transporte de oxígeno y de dióxido de carbono (CO 2 ) en la sangre

La sangre transporta los gases respiratorios por todo el organismo. El oxígeno se transpor- ta desde los pulmones hasta todos los tejidos del cuerpo, mientras que el CO 2 producido por las células responsables del metabolismo se transporta hasta los pulmones para que sea eliminado de éste. En otras palabras, el oxí- geno se desplaza desde los alvéolos hasta la sangre capilar pulmonar por difusión, porque la presión parcial de oxígeno (PO 2 ) en el aire alveolar es mayor que la de la sangre pulmo- nar. En los tejidos periféricos, la PO 2 es menor en las células que en la sangre arterial que pe- netra en los capilares y, por consiguiente, el oxígeno de la sangre se difunde a través de los espacios intersticiales hasta el interior de la célula. En cambio, la presión parcial de CO 2 (PCO 2 ) en los tejidos en actividad metabólica, es mucho mayor que la de la sangre capilar, de modo que el CO 2 circula a la sangre y llega a los pulmones. Aquí la PCO 2 de la sangre capi- lar pulmonar es mayor que la de los alveólos, y el CO 2 se propaga a través de las membranas capilares y alveolares y se elimina del organis- mo en la espiración (1).

La hemoglobina aumenta la capacidad de la sangre para transportar oxígeno

La solubilidad del oxígeno en el agua plasmá- tica es muy baja, por lo que se necesitaría que el corazón bombeara alrededor de 80 litros/ minuto para suministrar el oxígeno necesario para los requerimientos del organismo, y no los 5 litros/minuto que bombea el corazón del cuerpo humano en estado de reposo. Esto se explica porque el organismo utiliza una pro- teína, la hemoglobina, que aumenta la capa- cidad de la sangre para transportar oxígeno. Recordemos que una molécula de hemoglo- bina tiene capacidad para cuatro moléculas de oxígeno y que además un eritrocito puede transportar 250 millones de moléculas de he- moglobina (2).

Cada molécula de hemoglobina consta de una parte proteica (globina) formada por cuatro

6 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

cadenas polipeptídicas, y de cuatro moléculas llamadas grupo HEMO que contiene un átomo de Fe + 2 que se combina libremente con una molécula de oxígeno formando oxihemoglo- bina (HbO 2 ). Este proceso tiene lugar en los capilares alveolares de los pulmones donde la PO 2 es elevada. Cuando la oxihemoglobina se disocia para liberar el oxígeno en los tejidos metabólicamente activos, ésta se convierte en desoxihemoglobina (2) (figura 1).

La hemoglobina saturada con oxígeno es de co- lor rojo brillante, mientras que la hemoglobina que ha perdido una o más moléculas de oxíge- no tiene un color más oscuro. A medida que la sangre atraviesa los tejidos, cede el oxígeno y el

Sat Hb

(%)

A

Mioglobina Oxi Hb Acción cooperativa (mm Hg) PO 2 O O 2 O 2 2
Mioglobina
Oxi Hb
Acción
cooperativa
(mm Hg) PO 2
O
O 2
O 2
2

B

T R O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2
T
R
O 2
O 2
O 2
O 2
O 2
O 2

Figura 1. Acción cooperativa. Como consecuencia, la can- tidad de oxígeno unido a la hemoglobina aumenta siguiendo una curva sigmoide a medida que aumenta la presión parcial de oxígeno (PO2). Esto se conoce como curva de disociación de la oxihemoglobina o del oxígeno. La naturaleza sigmoidal de la curva de disociación es significativa desde un punto de vista fisiológico porque a medida que la PO2 disminuye desde 100 mm Hg (valor en sangre arterial), hasta unos 60 mm Hg, la saturación de la hemoglobina con oxígeno sólo disminuye en un 10%. Con valores por debajo de 60 mm Hg, la curva se vuelve relativamente pronunciada y pequeños cambios de la PO2 provocan grandes variantes en el grado de saturación de la hemoglobina (3).

porcentaje de saturación de éste disminuye, ra- zón por la cual la sangre venosa es más oscura que la arterial. Cuando la cantidad de desoxi- hemoglobina aumenta demasiado, la piel y las membranas mucosas adoptan una coloración azulada, proceso conocido como cianosis (2).

La facilidad con que la hemoglobina acepta una molécula de oxígeno depende del número de sitios de unión que ya estén ocupados por otras moléculas de oxígeno. Existe una coope-

ración entre los sitios de unión, de modo que

la

ocupación de uno de los cuatro sitios facilita

la

unión de una segunda molécula de oxígeno,

y

así sucesivamente (2).

Curva de saturación de hemoglobina

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno

está influenciada por el pH, la PCO 2 , el 2,3-

DPG y la temperatura.

La

curva de disociación de oxihemoglobina es-

tá

dada para las siguientes condiciones:

pH: 7,4.

PCO 2 : 40 mm Hg.

Temperatura: 37ºC.

Tanto si aumenta la PCO 2 (valores superiores

a 40 mm Hg) como si disminuye el pH (es de-

cir, aumenta la concentración de iones H + ) se desplaza la curva de disociación de la hemog-

lobina hacia la derecha. Esto se conoce como efecto Bohr, y es importantísimo desde el pun-

to de vista fisiológico, ya que la afinidad de la

hemoglobina por el oxígeno disminuye a me- dida que aumenta la PCO 2 y hace que ceda el

oxígeno a los tejidos metabólicamente activos.

A medida que aumenta la temperatura, dis-

minuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, esto puede ser beneficioso durante, por ejemplo, el ejercicio muscular intenso, ya que el oxígeno de la sangre será cedido más fácilmente a los tejidos activos a medida que aumente la temperatura. El 2,3- DPG (2,3-dia-

cilglicerolfosfato) es un producto sintetizado durante la glucólisis por los eritrocitos, que se une firmemente a la hemoglobina y disminuye

su afinidad por el oxígeno (es decir, hace que

la curva de disociación de la oxihemoglobina se desvíe hacia la derecha) (2) (figura 2).

Los análisis químicos ponen de manifiesto que la sangre arterial contiene mucho más dióxido de carbono que oxígeno. El CO 2 se transporta por la sangre de varias formas:

1. Como CO 2 disuelto. 2. Como iones bicarbonato. 3. Como carbaminohemoglobina, una com- binación entre el CO 2 y los grupos amino libres de la hemoglobina.

Alrededor del 5% al 7% del CO 2 sanguíneo to- tal se encuentra en solución y su concentra- ción está determinada por su solubilidad y su presión parcial (4).

El CO 2 producido por el metabolismo tisular también se combina con agua:

CO 2 + H 2 O H 2 CO 3

Forma ácido carbónico que se disuelve fácil- mente disociándose en iones hidrógeno (H + )
Forma ácido carbónico que se disuelve fácil-
mente disociándose en iones hidrógeno (H + ) y
bicarbonato (HCO-3):
H 2 CO 3 H + + HCO-3
Sat Hb
(%)
↑ pH
↓ PCO 2
↓ Temperatura
↓ 2,3 DPG
↓ pH
↑ PCO 2
50
↑ Temperatura
↑ 2,3 DPG
27 mm Hg
PO
2 (mm Hg)

Figura 2. Curva saturación hemoglobina. El dióxido de carbono es transportado en la sangre en tres formas diferen- tes: como gas disuelto, como bicarbonato y como compuestos carbamínicos.

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

7

En el plasma la reacción tiene lugar lentamen- te pero en los eritrocitos es catalizada por una enzima denominada anhidrasa carbónica. En consecuencia, a medida que el CO 2 se difunde en los eritrocitos se forma ácido carbónico, que inmediatamente se disocia en iones bicarbona- to e hidrógeno. Estos últimos son neutralizados principalmente por la hemoglobina, mientras que gran parte del bicarbonato sale de la célula intercambiado por iones cloruro (Cl - ). Alrededor del 90% del total de CO 2 de la sangre es trans- portado en forma de iones bicarbonato.

El taponamiento de los iones de hidrógeno for- mados por la disociación de ácido carbónico es muy importante ya que permite que en la san- gre se transporten grandes cantidades de CO 2 (en forma de bicarbonato) sin que el pH se alte- re en más de 0,05 unidades (4) (figuras 3 y 4).

Alrededor de una tercera parte se combina con grupos amino en las moléculas de hemog- lobina formando carbaminohemoglobina (4) (figuras 3 y 4).

Alteraciones fisiopatológicas del aporte de oxígeno a los tejidos

El manejo de los pacientes anémicos sigue siendo un problema clínico difícil, en vista de la incertidumbre para determinar correctamente

(a) Captación de CO 2 por los hematíes a medida que la sangre perfunde los
(a) Captación de CO 2 por los hematíes a medida
que la sangre perfunde los tejidos activos
Anhidrasa
carbónica
H + +HCO 3
-
CO 2
CO 2 +HO 2
H 2 CO 3
Cl -
HHbCO 2
HbO 2 +H +
Reacción
carbamínica
O
HHb+O 2
CO 2
CO 2 +HHb
2

Figura 3. Trasporte de dióxido de carbono.

8 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

la relación costo/beneficio de la transfusión (5, 6). La mayor parte del debate se desarrolla en torno a tres preguntas básicas:

¿Cuál es la concentración mínima de he- moglobina (Hb) aceptable: 10 ó 7 g/dL?

¿Cuáles síntomas objetivos deben conside- rarse como determinantes importantes para recomendar la transfusión sanguínea?

En caso de que haya una concentración de Hb “satisfactoria”, ¿puede aún haber dudas acerca del verdadero aporte de oxígeno a los tejidos?

Este artículo intenta pasar revista a los cofac- tores, tanto independientes como sólo par- cialmente dependientes de la concentración de Hb, que tienen impacto sobre el aporte de oxígeno a los tejidos. Para ajustarnos a este propósito, se tendrá en cuenta cada paso del sistema de transporte de oxígeno, a fin de eva- luar sus posibles impedimentos, así como las interacciones entre ellos que sean capaces de disminuir la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos.

La secuencia funcional que se considerará comprende cuatro pasos:

(b) Captación de O 2 por los hematíes a medida que la sangre atraviesa los
(b) Captación de O 2 por los hematíes
a medida que la sangre atraviesa los pulmones
Anhidrasa
carbónica
H + +HCO 3 -
HCO 3
-
CO 2
CO 2 +H 2 O
H 2 CO 3
Cl -
HHbCO 2
HbO 2 +H +
Reacción
carbamínica
HHb+O 2
CO 2
CO 2 +HHb
O 2

Figura 4. Captación de oxígeno por los hematíes.

Difusión de oxígeno a nivel de la barrera he- matogaseosa.

Papel del gasto cardiaco en el transporte de oxígeno a los tejidos.

Aporte real de oxígeno a los tejidos por po- sible limitación de la perfusión vascular.

Capacidad de los tejidos para usar el oxí- geno.

Repaso general del sistema de transporte de oxígeno

La figura 5 es un modelo esquemático de to- do el sistema de transporte de oxígeno. El pri- mer paso es la difusión del oxígeno gaseoso a través de la barrera hematogaseosa y su diso- lución en el plasma; luego, dependiendo de su presión parcial, el oxígeno reacciona con la hemoglobina y es transportado por el flujo sanguíneo. Se puede ahora definir el aporte de oxígeno como DO 2 = CO X CaO 2 , donde CO es el gasto cardiaco y CaO 2 es la concen- tración arterial de oxígeno. A medida que la sangre fluye por los tejidos, el oxígeno sale de la ésta y penetra en las células. Consideran- do la concentración de oxígeno en la sangre venosa (CvO 2 ), es posible escribir la ecuación fundamental (ley de Fick): VO 2 = CO(CaO 2 – CvO 2 ). En condiciones de fase estacionaria, el

El sistema de transporte de oxígeno Difusión de O 2 FACTORES CENTRALES FACTOR PERIFÉRICO
El sistema de transporte de oxígeno
Difusión de O 2
FACTORES
CENTRALES
FACTOR PERIFÉRICO

Figura 5. Modelo general del sistema de transporte de oxí- geno.

VO 2 definido por la ley de Fick es exactamente igual al VO 2 estimado por el análisis de los ga- ses del aire inspirado y espirado.

Potencial limitación de la difusión de oxí- geno a nivel de la barrera hematogaseosa

La figura 6 permite apreciar dos mecanismos que pueden limitar la captación de oxígeno en los pulmones, a saber, la “limitación” de la di- fusión y la “limitación” de la perfusión (7). La difusión del gas es directamente proporcional al gradiente de la presión parcial de oxígeno entre el gas alveolar (PA) y la sangre venosa (Pv); tam- bién es directamente proporcional a la superficie disponible para la difusión (S) e inversamente proporcional al grosor de la barrera hematoga- seosa (d), así: VO 2 = (PA - Pv)S/d. La limitación de la difusión ocurre por disminución de PA - Pv (como en la hipoxia alveolar), de S (como en la desproporción ventilación/perfusión o edema al- veolar), o por aumento de d (engrosamiento de la barrera hematogaseosa por edema pulmonar intersticial o fibrosis). La “limitación” de la perfu- sión también ocurre por el transporte de oxígeno en la sangre, el cual depende de manera crítica del flujo sanguíneo, esto es, del gasto cardiaco. Obviamente, pueden coexistir limitaciones de la difusión y la perfusión.

coexistir limitaciones de la difusión y la perfusión. Figura 6. Difusión de oxígeno del gas alveolar

Figura 6. Difusión de oxígeno del gas alveolar y definición del aporte de oxígeno.

Potencial limitación de la perfusión pulmonar en el transporte de oxígeno

Como también puede apreciarse en la figura 6, el aporte de oxígeno al corazón izquierdo se puede definir como:

DO 2 = CO X CaO 2

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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Donde CO es el gasto cardiaco y CaO 2 es la concentración arterial de oxígeno. Nótese que CaO 2 es un valor promedio que resulta de mezclar sangre procedente de regiones donde el equilibrio veno-alveolar es perfecto (razón ventilación/perfusión mayor o igual a 1) y re- giones donde el equilibrio no es completo (ra- zón ventilación/perfusión menor a 1). Nótese que estas últimas regiones son las que normal- mente reciben una mayor porción del gasto cardiaco, y por ende se espera que su impacto sobre CaO 2 sea mayor.

Se puede ahora definir la tasa de extracción de oxígeno (OER) como la razón VO 2 /DO 2 . Consi- derando las definiciones de VO 2 y DO 2 dadas, se puede escribir:

OER = CO(CaO 2 - CvO 2 )/CO X CaO 2 lo cual se simplifica a:

OER = 1 - CvO 2 /CaO 2 .

En condiciones fisiológicas se encuentran los siguientes valores promedio: VO 2 aproximada- mente igual a 250 mL/min, CO aproximada- mente igual a 5.000 mL/min, [Hb] = 15 g/dL, DO 2 aproximadamente igual a 1.000 mL/min, OER aproximadamente igual a 0,25 y CvO 2 / CaO 2 aproximadamente igual a 0,75.

La figura 7 muestra una característica peculiar del diseño funcional de la interacción entre la difusión y el aporte de oxígeno (8). Se puede discutir dicha interacción poniendo en el eje de las ordenadas la razón PA - Pa/PA - Pv, la

en el eje de las ordenadas la razón PA - Pa/PA - Pv, la Figura 7.

Figura 7. Modelo de la interacción entre la difusión y el transporte de oxígeno en el pulmón con relación a los gradien- tes de presión de oxígeno en sangre venosa y arterial.

10 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

cual puede variar entre 0 (cuando hay equi- librio perfecto la diferencia alvéolo-capilar Pa - Pa es igual a 0), hasta 1 (cuando no hay oxi- genación de la sangre que fluye por el pul- món (en este caso el numerador es igual al denominador). Así, un desplazamiento desde 0 hacia 1 indica un aumento progresivo de la diferencia alvéolo-capilar. En el eje de las abs- cisas se presenta la razón entre la capacidad total de difusión de oxígeno (Diff O 2 ) y la capa- cidad de aporte del mismo (DO 2 ). En condicio- nes de control en reposo la ordenada es 0 y la razón Diff O 2 /DO 2 es igual a 10, lo que indica que el diseño arquitectónico del pulmón está sobredimensionado para la difusión de oxígeno en comparación con el transporte de oxígeno. La respuesta a un aumento en la necesidad de oxígeno (que se muestra en la figura como un desplazamiento entre un corazón pequeño y uno grande) es un aumento de DO 2 a través de un incremento del gasto cardiaco; y puesto que la capacidad de difusión de oxígeno no puede aumentar, la razón Diff O 2 /DO 2 se debe a una disminución: como se muestra en la figura 3, el modelo de difusión/transporte implica un au- mento de la razón PA - Pa/PA - Pv. Nótese que también se puede responder a un aumento en las necesidades de oxígeno elevando la desa- turación de la sangre; con todo, puesto que la razón PA - Pa/PA - Pv aumenta, el incremento de PA - Pa (el gradiente alvéolo-capilar) es mayor que el de Pa - Pv. Desde el punto de vista biofísi- co, un mayor gradiente alvéolo-capilar se debe principalmente a la disminución del tiempo de tránsito de la sangre por los capilares pulmona- res, lo cual reduce la velocidad de la cinética del equilibrio de oxígeno.

Potencial limitación de la perfusión tisular

Dos factores pueden obrar en un “paciente críticamente enfermo” que yace en cama, los cuales causan una presión tisular en las par- tes más declives del cuerpo lo suficientemente alta como para causar compresión capilar y, por ende, disminución del aporte de oxígeno. Dichos factores son el peso del cuerpo y la ci- zalladura debida a la fricción entre el cuerpo y

la cama. Como se muestra en la figura 8, arri- ba), la asociación entre compresión y cizalladu- ra puede causar una disminución de la patencia capilar hasta alcanzar 1/5 del valor de control (9) (figura 8, abajo). La figura 9 da un análo- go visual de la presión tisular generada en los tejidos subdérmicos a la altura de los glúteos, calculada por un enfoque combinado de RMN y elementos finitos (9); como sugiere la escala de colores, el color más claro corresponde a la tensión compresiva más alta en sitios de apoyo, lo que causa disminución de la perfusión capi- lar. El edema tisular es otra causa importante de disminución de la patencia capilar, puesto que la presión intersticial puede aumentar muy por encima de la presión capilar, como se mostró recientemente en el caso del edema pulmonar (10). Se sabe que la hipoxia tisular aumenta notoriamente la permeabilidad microvascu- lar y causa edema (11-13), y que este último agrava aún más la hipoxia local. De hecho, en el modelo de Krogh de la difusión de oxíge- no (figura 10), la presión parcial de oxígeno,

Cizalladura Cizalladura Cizalladura Fricción Fricción Fricción % tensión por compresión % área de capilares
Cizalladura
Cizalladura
Cizalladura
Fricción
Fricción
Fricción
% tensión por compresión
% área de capilares abiertos

Figura 8. Arriba: la compresión y cizalladura en un paciente acostado pueden causar reducción de la patencia capilar. Aba- jo: disminución del área superficial capilar como consecuencia del aumento de la compresión y cizalladura.

músculo hueso glúteo tejido graso y piel Estrés compresivo
músculo
hueso
glúteo
tejido graso y piel
Estrés compresivo

Figura 9. Análogo visual de la presión tisular generada en los tejidos subdérmicos a nivel de los glúteos, calculada por un enfoque combinado de RMN y elementos finitos.

flujo sanguíneo distancia axial, % "rincón letal" HIPOXIA- ACIDOSIS TISULAR distancia radial, µm
flujo sanguíneo
distancia axial, %
"rincón letal"
HIPOXIA- ACIDOSIS TISULAR
distancia radial, µm

Figura 10. La presión de oxígeno disminuye en dirección ra- dial y longitudinal a medida que la sangre fluye a lo largo de un segmento capilar.

además de disminuir longitudinalmente por el capilar, también reduce exponencialmente con el aumento de la distancia axial de las células, hasta alcanzar un nivel bajo también indicado

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

11

como “esquina letal”. Obviamente, la hipoxia

será mayor en caso de aumento del grosor del espacio intersticial debido al edema. Pueden es- perarse desviaciones significativas de los valores de presión de oxígeno calculados por el modelo de Krogh como consecuencia de la alteración de la densidad capilar, de la tasa metabólica, de

la concentración de hemoglobina y del gasto

cardiaco (14, 15).

Se han comunicado indicaciones sobre la mala distribución del flujo sanguíneo microvascular (16), y así también sobre la importancia de la densidad capilar para afectar la capacidad de aporte de oxígeno a los tejidos (17). Más aún, en la isquemia tisular se ha demostrado una pérdida significativa de perfusión capilar aso- ciada con la formación de edema a causa del daño de la barrera endotelial (12). Finalmente, hay una complicación que agrava el edema ti- sular, representada en el hecho de que la alta presión tisular comprime los linfáticos, lo que impide el drenaje del líquido intersticial.

La respuesta adaptativa a la anemia

El conocimiento y la comprensión de los me-

canismos compensatorios de la anemia son importantes para precisar las indicaciones de

la transfusión. Por razones fisiopatológicas, un

paciente anémico con [Hb] de 7,5 g/dL pue- de luchar por doblar el gasto cardiaco, defen- diendo así el DO 2 a fin de mantener la OER en 0,25, lo que correspondería a una razón CvO 2 / CaO 2 aproximadamente igual a 0,75. Otra res- puesta del paciente anémico podría ser apelar

a una mayor desaturación de oxígeno de la

sangre arterial conducente a una disminución de la razón CvO 2 /CaO 2 y a un aumento de la OER. Sin embargo, es difícil lograr ambas res- puestas (aumento del gasto cardiaco y dismi- nución de la razón CvO 2 /CaO 2 ). De hecho, al disminuir la DO 2 , se hace frente, tanto en seres humanos como en modelos experimentales, a un hallazgo aún mal comprendido, que es la disminución del consumo de oxígeno cuando mengua el DO 2 , bien sea por anemia o por hi- poxia (18). La relativa independencia de este fenómeno de la presión parcial de oxígeno,

12 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

condujo a la hipótesis de que por debajo de un “nivel crítico” de DO 2 , que refleja tanto una reducción del contenido sanguíneo de oxíge- no como una disminución del flujo sanguí- neo, la captación de oxígeno era un proceso combinado limitado por la relación difusión/ perfusión. Es interesante citar aquí el estudio de Hayes y colaboradores (19) que mostró que aumentar el DO 2 en pacientes críticamente en- fermos elevando el gasto cardiaco, no incre- mentaba de manera significativa el consumo de oxígeno; estos resultados pueden interpre- tarse invocando la limitación de la relación difusión/perfusión y/o un fracaso metabólico de las células tisulares para captar oxígeno. En términos prácticos, aún parece difícil definir el valor crítico de DO 2 para cada paciente (20), a causa de la variada contribución de los facto- res que afectan la captación celular de oxíge- no: un componente central representado por el gasto cardiaco y la capacidad de transportar oxígeno, y un componente periférico que in- cluye la microcirculación tisular y la capacidad metabólica de las células de extraer oxígeno. La figura 11 da cuenta de información signifi- cativa acerca de la respuesta cardiaca a la ane- mia aguda en un modelo animal (21): cuando DO 2 desciende por debajo de 10 mL/(kg min) ocurre una caída dramática de la función car- diaca (índice cardiaco y presión sanguínea), lo

car- diaca (índice cardiaco y presión sanguínea), lo Figura 11. Disminución de la función cardiaca al

Figura 11. Disminución de la función cardiaca al reducir el aporte de oxígeno (DO2). Tomado con autorización de: Torres Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experi- mental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288: H1071-9.

que sugiere que la respuesta cardiaca resulta agudamente impedida cuando la disponibili- dad de oxígeno baja, efecto que puede expli- carse fácilmente como fatiga muscular debida a la hipoxia.

La figura 12 muestra que con la disminución del DO 2 , el consumo de oxígeno disminuye progresivamente, y que, por añadidura, el au- mento del ácido láctico revela el desarrollo de acidosis, congruente con la creciente hipoxia tisular. La disminución del consumo de oxíge- no no puede explicarse por una rápida adap- tación celular a un déficit agudo de oxígeno. Más bien, este hallazgo puede explicarse de dos maneras:

a) El VO 2 medido se refiere solamente a una fracción del cuerpo donde hay condiciones funcionales para el aporte y la captación de

condiciones funcionales para el aporte y la captación de Figura 12. Aumento del lactato sanguíneo, disminución
condiciones funcionales para el aporte y la captación de Figura 12. Aumento del lactato sanguíneo, disminución

Figura 12. Aumento del lactato sanguíneo, disminución del consumo de oxígeno y de la producción de CO2 y aumento de la tasa de extracción de oxígeno (OER) al disminuir el aporte de oxígeno (DO2). Tomado con autorización de: Torres Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experimental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart Circ Phy- siol. 2005; 288: H1071-9.

oxígeno (en otras palabras, si esto se refiere al 50% del cuerpo, el consumo de oxígeno se reduce a la mitad).

b) Una porción de células en los tejidos perifé- ricos perdió la capacidad de extraer oxígeno.

Podrían proponerse dos métodos para estimar la

capacidad de extracción de oxígeno que tienen:

la técnica de espectroscopia de infrarrojo cerca-

no (22, 23) y la técnica de microespectroscopia de Raman (24), las cuales permiten determinar el grado de desaturación de la hemoglobina.

Modelos

La figura 13 presenta un análisis propuesto por Huang (25) que permite comparar el efec-

to de tres variables sobre el aporte de oxígeno,

a saber: la concentración de Hb, la difusión

alveolar y el gasto cardiaco. En la figura se tra- za una línea horizontal correspondiente a un valor crítico arbitrario de DO 2 fijado en 500 mL/min (aproximadamente el 50% del normal)

y otra línea que indica el consumo basal de

oxígeno de 250 mL/min. La primera columna

a la izquierda corresponde a las condiciones

primera columna a la izquierda corresponde a las condiciones Figura 13. Modelo de la interacción entre

Figura 13. Modelo de la interacción entre la concentración de Hb, la difusión alveolar y el gasto cardiaco sobre el aporte de oxígeno. Tomado con autorización de: Huang YCT. Moni- toring oxygen delivery in the critically Ill. Chest. 2005; 128:

554S-60S.

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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fisiológicas caracterizadas por los valores in- formados en la tabla bajo la figura: OER 0,2, [Hb] 15 g/dL, ningún defecto de la difusión alveolar y gasto cardiaco de 5 L/min. La segun- da columna muestra que la anemia aguda (Hb 7,5 g/dl) disminuye el DO 2 hasta el valor crítico con aumento de la OER. La siguiente columna especifica que si se añade un defecto de la di- fusión a la anemia con gasto cardiaco normal, el DO 2 cae muy por debajo del valor crítico. En la columna aledaña se puede apreciar que ocurre un efecto similar sobre el DO 2 por una caída del gasto cardiaco del 20% en el pacien- te anémico sin defecto de difusión. Finalmen- te, la última columna muestra que aumentar la Hb a 10 g/dL no tiene mucho éxito para in- crementar el DO 2 cuando a la vez existen un defecto de la difusión y una disminución del gasto cardiaco.

De este análisis se puede deducir alguna infor- mación general acerca de la mejoría del aporte/ captación de oxígeno que no se puede relacio- nar simplemente con la corrección de la Hb, puesto que depende de otros dos macrofactores importantes, la difusión alveolar y el gasto car- diaco (26, 27). Nótese, sin embargo que, como ya se señaló, este análisis no aporta información

sobre el aporte/captación efectivo de oxígeno en el nivel tisular. En este orden de ideas, se debe- rían considerar con cuidado los valores de CaO 2 y CvO 2 . El siguiente ejemplo clarificará la cuestión:

si el 50% del cuerpo se halla subperfundido y en gran parte excluido del aporte/captación de oxí- geno, se espera que la razón promedio de CvO 2 / CaO 2 . aumente a causa de la sobreperfusión al resto del cuerpo y que haya, por consiguiente, menos desaturación.

Diagrama de flujo para la toma de decisiones

La figura 14 presenta un diagrama de flujo para la toma de decisiones en la evaluación funcional del paciente anémico y las contra- medidas. Se muestran en rojo las variables que hay que medir: Hb, VO 2 , estado ácido-básico, índice cardiaco, saturación de oxígeno arterial. La disminución de VO 2 y la acidosis revelan hi- poxia tisular. Puede concebirse una corrección para aumentar el gasto cardiaco si se encuen- tra por debajo del valor crítico de 2,2 L/min x m 2 . Más aún, si la saturación de oxígeno arte- rial es mayor al 85% se puede corregir una po- tencial difusión alveolar al aumentar la fracción inspirada de oxígeno. La concentración de he- moglobina puede elevarse por transfusión si se

de he- moglobina puede elevarse por transfusión si se Figura 14. Diagrama de flujo para la

Figura 14. Diagrama de flujo para la toma de decisiones en la evaluación funcional del paciente anémico y contramedidas.

14 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

halla por debajo de un valor arbitrario de 7,5 g/dL. La meta final es lograr una OER menor a 0,6 y de oxígeno mayor o igual a 500 mL/min.

Evaluación de la perfusión tisular en el paciente crítico

En la práctica diaria de la medicina crítica, una de las principales preocupaciones del clínico es asegurar el bienestar del tejido mientras se trata de forma específica la enfermedad cau- sante del insulto primario. Cuando se alude a bienestar del tejido, concretamente se hace re- ferencia a asegurar el aporte de oxígeno y nu- trientes a la célula para que ésta pueda seguir desarrollando sus funciones básicas, tanto en cuanto al funcionamiento celular intrínseco como a la organización del tejido/órgano. Cuando la utilización de oxígeno por parte de las células se ve comprometida, los procesos biológicos se afectan, dando lugar a un dete- rioro de la función del órgano. En caso de per- sistencia del daño o de la situación de disoxia, las alteraciones metabólicas que se dan en el interior de la célula pueden desembocar en muerte celular, con el consiguiente desarrollo de daño orgánico instaurado, disfunción mul- tiorgánica e incluso la muerte del individuo.

En el paciente crítico, la incapacidad para man- tener una adecuada perfusión de los órganos se traduce en una situación de disoxia celular, que se caracteriza por aumento del metabolis- mo anaerobio con el fin de mantener la pro- ducción de ATP. Como consecuencia de este cambio de metabolismo aerobio a anaerobio, se acumulan lactato, iones de hidrógeno y fos- fatos inorgánicos en la célula. Esta generación de lactato e hidrogeniones, al pasar al torrente circulatorio, da el perfil biológico de acidosis láctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis metabólica se correlacionará directamente con el desarrollo de fracaso orgánico y mal pronós- tico del paciente, fenómeno que se ampliará en la siguiente sección (28). Otra manifesta- ción metabólica importante, producto de este desequilibrio entre transporte y consumo de oxígeno, será el incremento en el grado de ex- tracción del oxígeno contenido en la sangre

arterial, parámetro que puede cuantificarse a través de la medición de la saturación de oxí- geno venoso central, ya sea en la aurícula de- recha (SvcO 2 ) o en la arteria pulmonar, llamada saturación venosa mixta (SvO 2 ). En la reunión de consenso de las diferentes sociedades mé- dicas destinadas al cuidado del enfermo crítico (29), se definió como «shock» (o insuficiencia circulatoria) la situación en que se tiene evi- dencia de hipoperfusión tisular, definida co- mo elevación de lactato y/o disminución de la SvcO 2 o la SvO 2 . Así pues, la definición clínica de shock va más allá de la presencia de hipo- tensión arterial, tal y como se había hecho clá- sicamente, concretándose en la presencia de disoxia tisular.

La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente de dos factores: una pre- sión de perfusión suficiente y un transporte de oxígeno apropiado. La adecuación de es- tos dos parámetros fisiológicos posibilitará la restauración del equilibrio entre aporte y de- manda celular de oxígeno, revirtiendo el pro- ceso de anaerobiosis. Así pues, en la guía de la reanimación hemodinámica, la normalización de los parámetros metabólicos de hipoperfu- sión pasará por la modificación de parámetros cardiovasculares básicos, como la presión de perfusión del tejido y el flujo sanguíneo, prin- cipal determinante, junto con la hemoglobina, del transporte de oxígeno. La capacidad del sistema cardiovascular para cubrir los requeri- mientos de oxígeno por parte del organismo y evitar la hipoxia celular tendrá relación directa con la supervivencia (30).

A continuación se describen los medios dis-

ponibles para la detección de hipoperfusión tisular y su utilización como objetivos de la re-

animación hemodinámica.

Parámetros hemodinámicos y de la macrocirculación

Presión arterial

Como se anotó, la idoneidad de la llegada de oxígeno a los tejidos no sólo depende del flu-

jo sanguíneo, sino de una correcta presión de

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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perfusión del tejido. A valores de presión arte- rial media por debajo de 60-65 mm Hg, la vas- culatura de la mayoría de los lechos tisulares pierde su capacidad de autorregulación, deri- vando en una caída en la presión intravascular con ineficacia para mantener el flujo sanguí- neo capilar. En el campo fisiológico, para que se dé un flujo efectivo en la microcirculación, debe existir un gradiente de presiones entre ambos extremos del circuito. Es importante, por tanto, recordar que no sólo el flujo «glo- bal» es responsable del aporte de oxígeno a los tejidos, sino que es necesario un mínimo gradiente de presiones para que este flujo sea real a nivel microcirculatorio. Así pues, es im- prescindible una presión de perfusión mínima. Para cuantificar esta presión de perfusión, se utiliza la presión arterial media (PAM), que es un reflejo de la presión circulatoria del sistema arterial (31).

¿Cuál es el valor óptimo de PAM?

Desde el punto de vista fisiológico, parece ra- zonable mantener valores de PAM por encima de 60-65 mm Hg, ya que este sería el pun- to en el que la mayoría de lechos vasculares pierden su capacidad de autorregulación local. Ahora bien, recuérdese que otros factores pue- den incidir en la vasculatura de cada paciente, como los valores crónicos de hipertensión ar- terial, con los consiguientes cambios adaptati- vos en la autorregulación del flujo del tejido. Por desgracia, se dispone de pocos estudios en los que se exploren diferentes valores de PAM en la guía de reanimación, y mucho menos en relación con factores asociados como la hiper- tensión crónica. En un estudio observacional en el que se incluyó a 111 pacientes en shock sép- tico, se usaron diferentes valores de PAM para definir hipotensión (60, 65, 70 y 75 mm Hg) y, de ellos, la PAM de 65 mm Hg era la cifra que separaba mejor a supervivientes de no-super- vivientes tanto a las 6 como a las 48 horas del ingreso (32). Sin embargo, existe poca literatu- ra que explore el efecto de alcanzar diferentes valores de PAM en el proceso de reanimación. En un pequeño trabajo que incluía 10 pacientes en shock séptico, el hecho de incrementar la

16 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

PAM de 65 a 75 y a 85 mm Hg no demostró beneficios en cuanto a mejoría de la perfusión tisular, evaluada mediante valores de lactato, diuresis y tonometría gástrica (33).

La conferencia de consenso en reanimación hemodinámica de París, 2006 (29), recomien- da mantener una PAM de 65 mm Hg en los pacientes en shock de cualquier etiología, ex- cepto en dos situaciones especiales: hemorra-

gia incontrolable en pacientes traumáticos, en la que se recomienda mantener la PAM en 40

mm Hg hasta que se controle la hemorragia

mediante cirugía (o con intervencionismo vas- cular), y en los pacientes con traumatismo cra- neoencefálico grave sin hemorragia sistémica, en quienes se recomienda mantener la PAM por encima de 90 mm Hg, hasta que se pueda monitorizar y asegurar una correcta presión de perfusión cerebral.

Ahora bien, es importante recordar que a pe- sar de que determinados valores de PAM nos aseguren una correcta presión de perfusión del tejido, esta variable ha demostrado ser po- co sensible en la detección de hipoperfusión tisular, de forma que un valor normal de PAM no excluye la presencia de hipoperfusión (34).

Transporte global de oxígeno

Dado que se hace referencia a la idoneidad del aporte de oxígeno a la célula para que esta pueda desarrollar su actividad normal, la mo- nitorización del transporte global de oxígeno (DO 2 ), como medida de flujo de oxígeno hacia los tejidos, ha sido uno de los parámetros más estudiados en situaciones de afección crítica. Los tejidos pueden mantener su actividad me- tabólica, en términos de consumo de oxígeno

(VO 2 ), a pesar de sufrir disminuciones significa-

tivas en el DO 2 mediante mecanismos adaptati-

vos que desembocan en una mayor extracción del oxígeno transportado en sangre (VO 2 inde- pendiente del DO 2 ). No obstante, a partir de ciertos valores de DO 2 , a pesar del incremento en la extracción de oxígeno, sí se produce un descenso en la actividad metabólica del tejido. Así, el VO 2 pasa a ser dependiente del DO 2 . A este punto el DO 2 se denomina DO 2 crítico, y en

diversos estudios se han estimado valores alre- dedor de los 4 a 8 mL O 2 /kg/min (35).

El DO 2 viene dado por el gasto cardíaco y el contenido arterial de oxígeno (CaO 2 ); este últi- mo depende principalmente de la hemoglobi- na (Hb) y de la saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ). De estos tres factores, el más sujeto a cambios a corto plazo como mecanismo com- pensador será el gasto cardíaco. Así pues, la mayoría de intervenciones destinadas a incre- mentar el DO 2 , se hará mediante el incremento del gasto cardíaco.

Ya en una serie de trabajos observacionales publicados en los años ochenta y noventa, el grupo de Shoemaker detectó mayor supervi- vencia de los pacientes que presentaban valo- res de DO 2 más elevados, tanto en situaciones de alto estrés quirúrgico como de insuficiencia cardiovascular relacionada con la sepsis (36, 37). A raíz de estos hallazgos, diferentes gru- pos llevaron a cabo trabajos en los que se guió la reanimación según un valor de DO 2 prees- tablecido -normalmente, 600 mL O 2 /min/m 2- , con resultados variables. Del análisis detallado de estos estudios se puede concluir que la rea- nimación hemodinámica guiada por valores de DO 2 sí muestra beneficio en cuanto a pronós- tico cuando se aplica en el grupo de pacientes adecuados (pacientes quirúrgicos en alto ries- go) y en el momento adecuado (sin beneficio en reanimación tardía) (38). A pesar del éxito que ha demostrado la reanimación según va- lores de DO 2 en esta población seleccionada, todavía quedan interrogantes sobre la utilidad de este parámetro en otras poblaciones de pa- cientes críticos. De hecho, ya desde el punto de vista fisiopatológico, puede plantearse una serie de dudas sobre su utilidad clínica. La can- tidad de oxígeno que llega a la célula depende de varios factores, tanto centrales como peri- féricos. Los factores centrales se podrían resu- mir en aquellos englobados en el concepto de DO 2 (gasto cardíaco, Hb y SaO 2 ). Los factores periféricos comprenderían la redistribución del gasto cardíaco a los diferentes órganos y la re- gulación local de la microcirculación, determi- nada principalmente por el control autonómico

del tono vascular y las respuestas humorales locales de la microcirculación. Infortunada- mente, puesto que el DO 2 únicamente aporta información sobre este componente central de oxigenación, es una variable poco sensible en la clínica, ya que puede fracasar si se pre- tende detectar anormalidades en la perfusión regional. Así pues, aunque el concepto de DO 2

y VO 2 es importante, su aplicación de forma única para guiar un protocolo de reanimación es, probablemente, demasiado simplista (39), más aún en pacientes sépticos, en quienes hay mayor grado de disfunción y heterogeneidad de la microcirculación.

Saturaciones venosas de oxígeno (central y mixta)

La oxigenación venosa mezclada o mixta (SvO 2 ) probablemente es el mejor indicador aislado de la adecuación del transporte de oxígeno global (DO 2 ) puesto que representa la cantidad de oxígeno que queda en la circulación sisté- mica después de su paso por los tejidos (40). Podría decirse que informa acerca de la «reser- va de oxígeno» o el balance entre el transporte de oxígeno (DO 2 ) y el consumo (VO 2 ). Su uso en clínica se vio facilitado hace más de una dé- cada con la disponibilidad de catéteres de ar- teria pulmonar con fibra óptica que permitían la monitorización continua de este parámetro (41). Más recientemente, la mejora de la su- pervivencia evidenciada en pacientes sépticos, que fueron tratados precozmente según obje- tivos terapéuticos basados en la medida de la saturación venosa de oxígeno, ha reavivado el interés por esta monitorización (42).

Incrementos en el VO 2 o un descenso de la Hb,

el gasto cardíaco o la SaO 2 conllevarán un des-

censo de la SvO 2 . La reducción del gasto cardía-

co o un excesivo VO 2 , puede ser parcialmente compensado por un aumento de la diferencia arteriovenosa de oxígeno, lo que normalmente se traduce en una reducción de la SvO 2 . Este es un mecanismo compensador temprano y pue- de preceder al aumento del lactato en sangre (43). Es importante notar que la relación entre los cambios del gasto cardíaco y la SvO 2 no es

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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lineal, de forma que el descenso de ésta puede representar un declive comparativamente ma- yor del gasto cardíaco.

Desde el punto de vista práctico, valores de SvO 2 menores del 60%-65% en el enfermo agudo, deben alertar sobre la presencia de hipoxia tisular o perfusión inadecuada. Sin embargo, y este es otro concepto importante respecto a la SvO 2 , aunque un valor bajo debe prevenir acerca de una inadecuada perfusión tisular, como se ha explicado, un valor nor- mal no garantiza una oxigenación adecuada en todos los órganos si la vasorregulación es anormal. Así pues, dado su carácter «global», la SvO 2 no está exenta de algunas de las limi- taciones que presentaba la medición del DO 2 , ya que no tiene la capacidad de valorar déficit locales de perfusión. Por tanto, en situaciones en las que la microcirculación está severamen- te alterada, con fenómenos de cortocircuito y flujos heterogéneos, la SvO 2 puede presentar valores elevados, coexistiendo con situaciones de profunda hipoxia tisular.

La obtención de sangre venosa mezclada, de la arteria pulmonar o del ventrículo derecho, requiere un cateterismo derecho. La posibili- dad de determinar la saturación de la sangre venosa central, más fácilmente accesible, ha sido objeto de debate por mucho tiempo. Lo cierto es que la saturación de oxígeno deter- minada en la cava superior o inferior puede no ser idéntica a la de la sangre venosa mezclada a causa de variaciones en el flujo y el consumo de oxígeno entre la parte superior e inferior del cuerpo, por ejemplo, en situaciones de shock, ya que la extracción de oxígeno incrementa en territorios no vitales como la región hepatoes- plácnica, llevando a una reducción de la satura- ción de oxígeno en la vena cava inferior y, por consiguiente, aumentando la diferencia entre la saturación venosa mezclada y la que podría obtenerse a través de un catéter en la vena cava superior. Recientemente, se ha podido consta- tar una buena correlación y paralelismo entre la saturación venosa mezclada y la saturación obtenida con un catéter en vena cava superior (SvcO 2 ) en pacientes críticos en una variedad

18 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

de situaciones clínicas (44) si bien, efectiva- mente, la SvcO 2 suele sobrestimar la SvO 2 en torno al 5% (45, 46). De manera pragmática, la presencia de SvcO 2 menor al 60% en la po- blación general de pacientes críticos, se aso- cia con mayor mortalidad (47) y, en pacientes sépticos, la reanimación de acuerdo con ob- jetivos terapéuticos basados en mantener la SvcO 2 mayor al 70%, mejora la morbilidad y mortalidad (15). La Surviving Sepsis Campaign ha reconocido recientemente la diferencia nu- mérica entre la SvO 2 y la SvcO 2 recomendando una SvO 2 del 65% y una SvcO 2 del 70% en la resucitación de estos pacientes (48).

Se puede analizar la sangre venosa mezclada o de la cava superior, con la ayuda de un cooxí- metro de forma discontinua o, idealmente, monitorizar la saturación de forma continua con tecnología de fibra óptica incorporada a los catéteres de arteria pulmonar o venosos centrales. Estos sistemas para la medición continua de la saturación venosa de oxígeno se basan en el principio de espectrofotometría por reflexión (49). Utilizan dos canales de fibra óptica para transmitir y recibir haces de luz de longitudes de onda seleccionados según las características de reflexión de la hemoglobina total y la oxihemoglobina. La fracción relativa de la hemoglobina total que es oxihemoglobi- na es la saturación de oxígeno. Estos sistemas deben ser calibrados antes de la inserción y, en general, deben ser recalibrados si se desconec- tan del módulo óptico y es prudente hacerlo también cada 24 horas y antes de cualquier intervención terapéutica importante realizada según los cambios de la saturación venosa, aun en ausencia de advertencias en cuanto a la calidad de la señal (49).

Equilibrio ácido-básico

Además de su impacto en la formación de lactato, la hipoperfusión tisular en el paciente con insuficiencia cardiovascular produce un au- mento de aniones secundarios al metabolismo anaerobio y un defecto de lavado de CO 2 que, en conjunto, resulta en la alteración del pH. En la era previa en la mayoría de laboratorios

hospitalarios, se utilizó el exceso de base están- dar (SBE) como valor sustituto de anaerobiosis. Sin embargo, al igual que ocurre con el ácido láctico, la hipoxia tisular no es la única causa de alteración del equilibrio ácido-básico en el pa- ciente crítico con inestabilidad hemodinámica.

La acidosis hiperclorémica de causa intrínseca

o iatrogénica, la insuficiencia renal, la hipoal- buminemia, la toxicidad por determinados fármacos o la hipofosfatemia son alteraciones frecuentes en el paciente crítico que también pueden perturbar dicho equilibrio. Además,

los métodos de cálculos del exceso de SBE pier- den fiabilidad en el paciente crítico al asumir la normalidad del conjunto de iones y cationes no medidos. El cálculo del anión gap, y en especial de la diferencia de iones fuertes (DIF), permite desenmascarar dichas situaciones y cuantificar

la

contribución de los diferentes desequilibrios

al

conjunto de la alteración del SBE. Aun así, el

DIF también presenta sus limitaciones y, hasta el momento, no ha demostrado su superiori- dad frente a la medición del exceso de bases en cuanto a guía de reanimación y/o predicción de mortalidad (50-52). Así pues, la valoración del SBE será útil para clasificar la naturaleza de la alteración del pH en el paciente en shock, mientras que el DIF permitirá cuantificar y orientar la causa del trastorno.

Diferencia arteriovenosa de CO 2

La diferencia arteriovenosa de pCO 2 , ya sea de sangre venosa mixta -P(v-a)CO 2 - o de sangre venosa central -P(vc-a)CO 2 -, ha sido conside- rada un marcador de la capacidad del sistema cardiovascular para eliminar el CO 2 producido en los tejidos periféricos (53, 54). De hecho, la P(v-a)CO 2 mantiene una correlación inversa con el índice cardíaco en diversas situaciones de insuficiencia cardiovascular (55, 56). En un estudio reciente, ésta demostró su valor en la detección de hipoperfusión en pacientes ya reanimados en los que ya se habían alcanza- do valores de SvcO 2 por encima del 70% (57). De acuerdo con la evidencia aportada, valo- res de P(vc-a)CO 2 por encima de 6 mm Hg po- drían señalar la persistencia de hipoperfusión

periférica, aun con valores «normalizados» de SvcO 2 . Sin embargo, la utilidad de este pará- metro en algoritmos de reanimación, así como su mejor valor de corte, está por explorar al día de hoy.

Estudio de la circulación regional y la micro- circulación

A pesar de que los objetivos iniciales de la mo-

nitorización hemodinámica van dirigidos a la restauración de variables macrocirculatorias, de carácter global, la evidencia de que la he- terogeneidad en la perfusión de los tejidos y las alteraciones microcirculatorias desempe- ñan un papel fundamental en el desarrollo del fracaso orgánico, ha hecho que en los últimos años haya aparecido un creciente interés por nuevas tecnologías dirigidas a la evaluación de la circulación regional y la microcirculación. Sin embargo, es importante recordar que, a pesar del valor pronóstico que muchas de es-

tas variables han demostrado, todavía no se ha evaluado el impacto de la guía de la reani- mación según las mismas. A continuación se presentan las principales tecnologías disponi- bles en la actualidad para el estudio de la cir- culación regional y la microcirculación.

Monitorización de CO 2 en mucosas:

tonometría gástrica y capnometría sublingual

Cuando se habla de parámetros regionales de oxigenación de tejidos, el estudio de la presión parcial de CO 2 (pCO 2 ) en las mucosas merece especial atención. El CO 2 es un producto natu- ral del metabolismo celular aerobio. En condi- ciones de anaerobiosis, la producción de CO 2 se ve aumentada. Así pues, la concentración de CO 2 en los tejidos dependerá del grado de producción del mismo (con base en el meta- bolismo basal y/o el grado de anaerobiosis) y del grado de perfusión del tejido (no sólo por

la anaerobiosis, sino también por el lavado del

CO 2 ) (58). El valor de CO 2 en los tejidos está in- fluenciado por la pCO 2 arterial, por lo que una forma más correcta de valorar la pCO 2 mucosa será mediante el cálculo del gradiente entre ésta y la pCO 2 arterial, lo que se conoce con el gap de CO 2 (pCO 2 -gap), tal como se comentó

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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a la hora de evaluar la diferencia arteriovenosa de CO 2 sistémico.

Dado que las características anatómicas de la mucosa intestinal la hacen particularmen- te vulnerable a la hipoxia, inicialmente fue la tonometría gástrica la que despertó espe- cial interés. Valores de pCO 2 -gap por encima de 20 mm Hg fueron capaces de discriminar

a supervivientes de no-supervivientes en una

población general de pacientes críticos (59). Además, en pacientes sépticos graves, la pCO 2 gástrica demostró mayor valor pronóstico cuando otras variables hemodinámicas de flu- jo ya se habían corregido (60). En un estudio prospectivo multicéntrico, Gutiérrez y colabo- radores (61) demostraron que la reanimación dirigida a mantener valores normales de pH de mucosa gástrica (pHi) se asociaba a mejor pro- nóstico en los pacientes que presentaban un pHi inicial por encima de 7,35; en cambio, no se observaron efectos beneficiosos en el grupo de pacientes que presentaban un pHi inicial por debajo de ese valor. Otros estudios pros- pectivos no han podido demostrar el beneficio del uso de la tonometría gástrica en el proceso de reanimación (62). Lamentablemente, la to- nometría gástrica ha caído en desuso, princi- palmente debido a dificultades técnicas, como la complejidad de las mediciones y la interfe- rencia de factores como la nutrición enteral o el reflujo duodeno-gástrico.

Posteriormente, se desarrolló la tecnología que permitía la medición de la pCO 2 en la mucosa sublingual de forma no invasiva, mediante la colocación de electrodos. La pCO 2 en mucosa sublingual demostró, al igual que previamente había hecho la tonometría gástrica, su valor pronóstico en diferentes poblaciones de pa- cientes críticos (63). Recientemente, el grupo de Vincent señaló la existencia de una correla- ción inversa entre los valores de pCO 2 sublin- gual y la densidad de capilares perfundidos en la mucosa sublingual en una población de pa- cientes sépticos (64). Esta tecnología, aunque altamente atractiva, en la actualidad no está desarrollada para su uso clínico, quedando así restringido a estudios experimentales.

20 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

Espectroscopia (NIRS)

La espectroscopia de luz en el espectro cer- cano al infrarrojo (Near-infrared spectrosco- pyo NIRS) es una tecnología que se basa en las propiedades de absorción de diferentes cromóforos presentes en el tejido a la luz en el rango de 700-1.000 nm de longitud de on- da. Mediante el análisis de la luz emitida y la luz recibida, esta tecnología permite calcular, de forma semicuantitativa, no invasiva y con- tinua, el grado de saturación de oxihemoglo- bina en el área sensada (StO 2 ). La tecnología NIRS sensa únicamente vasos sanguíneos de calibre inferior a 1 mm ofreciendo, por tanto, un valor que refleja la cantidad de oxihemog- lobina presente en el compartimento forma- do por arteriolas, capilares y vénulas (65). En condiciones basales, el 75% de la sangre de la musculatura esquelética se encuentra en el compartimento venoso, por lo que, en indivi- duos sanos, la StO 2 es esencialmente un reflejo de la saturación venosa local de oxígeno. En voluntarios sanos se han comunicado valo- res basales de StO 2 en la eminencia tenar de 86±6% (66).

El valor de la StO 2 en la detección de hipoxia tisular se ha evaluado en diferentes grupos de enfermedades. En modelos de shock hemorrá- gico experimental, se observó una caída de la StO 2 de forma paralela a la caída de la TAM, la SvO 2 y el DO 2 (67). La correlación del valor absoluto de StO 2 con un parámetro global de hipoperfusión como la SvcO 2 se ha compro- bado en diferentes poblaciones de enfermo crítico (68, 69). Así, en pacientes sépticos, va- lores de StO 2 inferiores al 75% son altamente predictores de SvcO 2 bajas (69). En un estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con trauma, valores de StO 2 por debajo del 75% se asociaron a mayor desarrollo de fracaso or- gánico y mortalidad, con un valor predictivo similar al exceso de bases (70). Lamentable- mente, el valor absoluto de StO 2 parece tener poca sensibilidad en la detección de hipoper- fusión tisular, y existe un gran solapamiento entre valores patológicos y valores en condi- ciones normales (71).

El análisis de los cambios en la StO 2 produ- cidos por una maniobra de isquemia transi- toria (test de oclusión vascular o VOT), como herramienta dinámica para explorar mejor la

disfunción de la microcirculación, ha dotado

a esta tecnología de un mayor valor clínico.

Las pendientes de desoxigenación (DeOx) y reoxigenación (ReOx) se han evaluado princi- palmente en grupos de pacientes sépticos, y la alteración en sus valores ha mostrado su im- plicación pronóstica (72-74). Así, Creteur y co- laboradores han demostrado que la evolución en la pendiente de ReOx en pacientes sépticos en las primeras 72 horas de ingreso, permite diferenciar supervivientes de no-supervivientes (74). Sin embargo, la utilidad de ambas pen- dientes en la guía del proceso de reanimación no ha sido explorada hasta el momento.

Videomicroscopia: orthogonal polarization spectral (OPS) y sidestream darkfield imaging (SDF)

La OPS y la SDF son dos tecnologías de imagen videomicroscópica, ambas basadas en princi- pios físicos comunes, que recientemente han sido desarrolladas para su uso a pie de cama para la obtención de imágenes de microcir-

culación en tiempo real. Estas tecnologías se fundamentan en las propiedades de absorción

y reflexión de la luz a una determinada longi-

tud de onda (530 nm) por parte de la hemog- lobina contenida en los hematíes. Al ser esta luz absorbida por la Hb, la composición final de la imagen resultante estará formada por el flujo de hematíes de color gris/negro dentro de los capilares (luz absorbida) y el resto de tejido de color claro (luz reflejada). Así pues, se tendrá una imagen de los capilares por re- troiluminación de los hematíes circulantes, pe- ro no se verán los capilares que no contengan hematíes. La principal diferencia entre las dos tecnologías reside en que, en la OPS, la luz utilizada es polarizada, mientras que en la SDF se utilizan pulsos de luz verde. La característica que las hace altamente atractivas es que con- sisten en un dispositivo portátil del tamaño de una minicámara.

La estructura ideal para ser monitorizada me- diante estas tecnologías son las mucosas, por ser muy finas y accesibles desde el exterior. La mucosa oral y, concretamente, la mucosa su- blingual, son los puntos más utilizados en los estudios clínicos. En el procesado e interpreta- ción de las imágenes obtenidas se han usado diferentes índices semicuantitativos para valo- rar la calidad de la perfusión regional (75). No se hallarán en la literatura unos valores nor- males consensuados, por tanto, la evidencia se deriva del uso de estos parámetros como va- lores relativos que se compararán con los mis- mos valores de grupos control, o con el mismo grupo en otra fase del diseño.

La aplicación de las tecnologías de videomi- croscopia que ha generado más literatura es

el estudio del shock distributivo, representado

principalmente por el shock séptico (76, 77). La característica diferencial más importante entre

el shock distributivo es que, a pesar de restau-

rar la capacidad de generar flujo sanguíneo, no se garantiza buena perfusión tisular (78). Elbers

y colaboradores (79) han definido diferentes

patrones microcirculatorios dentro del shock

distributivo, que van desde el patrón I de estan- camiento capilar hasta el V de hiperdinamia ca- pilar. Dos estudios observacionales en pacientes con shock séptico comunican peores índices de perfusión inicial en los pacientes que fallecie- ron en comparación con los supervivientes (80). Asimismo, los supervivientes fueron los que mejoraron más rápidamente estos índices de perfusión (81). Así pues, esta tecnología per- mite un aproximación de manera excepcional

a la última frontera de la perfusión tisular. Sin

embargo, a pesar de que las perspectivas en in- vestigación son muy buenas, su aplicación clíni- ca presenta algunas limitaciones importantes:

a. El shock distributivo se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los diferentes compartimentos tisulares, por lo que puede que la microcirculación sublingual no sea representativa del resto de tejidos (68).

b. Requiere un procesado laborioso de las imágenes para obtener la densidad capilar

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

21

funcional, característica que convierte al dispositivo en una herramienta poco ágil para uso clínico.

c. Presenta dificultad en la obtención de una imagen estática que permita su posterior pro- cesado, al tener que sujetar el dispositivo ma- nualmente dentro de la boca del paciente.

El lactato en el paciente crítico

Enfrentado al paciente crítico, el médico en urgencias y cuidado intensivo tiene las difíciles tareas de establecer un diagnóstico, determi- nar la severidad de la enfermedad y decidir el tratamiento (82-84). Una vez instaurado este último, el galeno, al mejor estilo de un orá- culo, debe predecir el grado de respuesta pa- ra hacer los ajustes que sean necesarios antes que la condición crítica lleve al enfermo hacia un punto de no retorno, ya que como han de- mostrado los estudios hasta el momento, la optimización cardiovascular temprana guiada por objetivos disminuye la mortalidad, mien- tras que si se retarda puede incluso incremen- tarla. (82-84).

Para todo esto es fundamental contar con un marcador que oriente y guie en esos momen- tos críticos. El lactato ha sido propuesto como una herramienta útil en tales escenarios y por ello el personal de salud debe conocer sus ca- racterísticas, ventajas y limitaciones para apro- vecharlas integrándolas con el juicio clínico y tomar así las mejores decisiones (85). A conti- nuación se resume el conocimiento actual so- bre el lactato en el paciente crítico.

Lactato definición y metabolismo

Dada la importancia que ha tomado el lacta- to como un marcador diagnóstico, pronóstico y de seguimiento en el paciente críticamente enfermo se decidió dedicar una sección exclu- sivamente para su estudio. El lactato fue des- crito primero en 1780 por Scheele como un subproducto de la leche (86-88). Luego, Araki demostró que aumentaba en estados de de- privación de oxígeno, pero sólo fue en 1843 cuando el químico alemán Scherer demostró

22 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

la presencia de lactato en la sangre humana de dos mujeres moribundas a causa de fiebre puerperal. Posteriormente, en 1858, Folwarcz- ny describió niveles elevados de lactato en la sangre de un paciente vivo con leucemia. Vein- te años después, en 1878, Salomon observó también aumento de los niveles de lactato en pacientes con EPOC, neumonía, tumores sóli- dos y falla cardiaca. Transcurrió casi un siglo para que Fletcher describiera cómo el músculo esquelético producía ácido láctico en condi- ciones anaeróbicas y cómo, cuando el oxíge- no se encontraba disponible nuevamente, éste disminuía, observaciones que fueron las bases para el entendimiento del significado de los niveles elevados de lactato sérico en los pa- cientes críticos (86, 87).

El lactato es el producto del metabolismo anaerobio en el cual el piruvato, proveniente de la glucólisis, no ingresa al ciclo de Krebs co- mo normalmente ocurre en condiciones aeró- bicas, sino que en su lugar pasa a convertirse en ácido láctico a través de la enzima lactato deshidrogenasa, por estímulo del factor indu- cible por hipoxia tipo 1 (HIF-1) que a su vez inhibe la enzima piruvato deshidrogenasa (fi- gura 15). Durante la gluconeogénesis el lacta- to es convertido nuevamente a piruvato por la reversión de esta reacción química, para des- pués transformarse en glucosa (87, 88).

Piruvato + NADH lactato + NAD+

Este es el mecanismo por el cual se produce energía en condiciones carentes de oxígeno ya que durante este proceso se generan dos mo- léculas de ATP, de modo que la formación del lactato por medio de la enzima lactato deshi- drogenasa, es una fuente de energía y la única vía conocida por la que es posible la producción de lactato. Por ello, monitorizar el lactato es una forma de evaluar el metabolismo anaerobio. El lactato arterial normal es de aproximadamente 0,620 mmol/L mientras que el lactato venoso es ligeramente superior, 0,997 mmol/L. En ge- neral se acepta que la concentración plasmática

Figura 15. Formación de lactato a partir de glucosa, en anaerobiosis. normal varía en un

Figura 15. Formación de lactato a partir de glucosa, en anaerobiosis.

normal varía en un rango de 0,3-1,3 mmol/L y en general son menores a 2 mmol/L en condi- ciones fisiológicas (88).

El lactato se produce en el organismo a una tasa basal de 0,8 mmol/kg/h para un total de 1.344 mmol/L diarios en sujeto promedio de 70 kg, cantidad que proviene de eritrocitos, hepatocitos, músculo esquelético, cerebro, in- testino y piel (figura16), pudiéndose producir en muchos otros tejidos cuando son afectados por condiciones patológicas, especialmente en enfermedad severa, donde toma su mayor im- portancia como valor pronóstico (88).

Su eliminación es principalmente hepática en un 60% (a través de gluconeogenésis y oxida- ción a CO 2 y agua) y renal en un 5%-30% (a través de su conversión a piruvato). El porcen- taje restante es eliminado por el corazón y el

Lactato

GLUCOSA

NAD ADP NAD NADH ATP Piruvirato O X 2 Ciclo de Krebs & Fosforilación oxidativa
NAD
ADP
NAD NADH
ATP
Piruvirato
O
X 2
Ciclo de Krebs
& Fosforilación oxidativa

Figura 16. Producción de lactato.

músculo esquelético que por ser tejidos ricos en mitocondrias, al igual que las células tubu- lares proximales, eliminan lactato por el mis- mo mecanismo renal (88).

La relación lactato a piruvato normal es, aproxi- madamente, 20:1. Los niveles de lactato pueden estar incrementados por aumento en su produc-

ción o por disminución en su eliminación (88). Por tanto, los niveles plasmáticos de lactato son un reflejo de ese balance entre la producción y

la eliminación, y su aumento por cualquiera de

estas dos causas, se relaciona en forma lineal con la mortalidad (87, 88). Monitorizar el lacta-

to podría detectar a aquellos pacientes con un peor pronóstico que se pudieran beneficiar de un tratamiento más agresivo (87).

Medición

La medición de la concentración de lactato se realiza por técnicas basadas en fotome-

tría, usadas en los laboratorios clínicos, o con biosensores específicos de sustrato que es- tán implementados en los analizadores de los puestos de atención (I–Stat). Debido a que los procedimientos de laboratorio están sujetos

a procesos que evalúan su calidad, los proce-

dimientos fotométricos aún se consideran el estándar de oro, pero la determinación del lac- tato por biosensores se ha encontrado acepta- ble para el uso clínico. Al mismo tiempo, hay una amplia variabilidad que limita la determi- nación de una sola muestra y su comparación con diferentes procedimientos (89).

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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Los niveles de lactato se pueden medir en san- gre arterial y venosa central o venosa perifé- rica, ya que los estudios han mostrado una buena correlación entre los valores obtenidos de los diferentes sitios. La vía venosa periféri- ca, en un contexto de urgencias, es la más ac- cesible, pero se recomienda tomar la muestra sin torniquete ya que puede elevar falsamente los niveles de lactato (90, 91).

Clasificación de hiperlactatemia

La hiperlactatemia, en un paciente crítico, no siempre será resultado de hipoxia tisular; Woods y Cohen, basándose en el trabajo de Huckabee, clasificaron la hiperlactatemia en tipos A y B (92).

La hiperlactatemia tipo A es la que aparece tí- picamente por disminución de la oxigenación o perfusión, es decir en estados de choque en los cuales el aporte de oxígeno es insuficiente pa- ra alcanzar las demandas energéticas celulares, activándose el HIF-1, que inhibe a la enzima pi- ruvato deshidrogenasa, ocasionando su rápida acumulación a nivel intracelular para posterior- mente desviarse por la vía anaerobia hacia la for- mación de lactato, cuya concentración aumenta rápidamente a nivel intracelular, llevando su excreción hacia el torrente sanguíneo (93). Por ello, la relación entre el piruvato y lactato eleva- da, sirve para diferenciar la hiperlactatemia tipo A de la B. En un grupo de pacientes en choque cardiogénico, observados por Levy y colaborado- res, se encontró un aumento significativo en la formación de lactato por hipoperfusión con una razón lactato: piruvato de 40:1 a diferencia de los controles, de 10:1 (94).

La hiperlactatemia tipo B se debe a causas dife- rentes a la hipoperfusión, como por ejemplo en las observaciones de Warburg en 1920, quien al medir la producción de lactato y el consumo de oxígeno en células tumorales, bajo condiciones aerobias y anaerobias, encontró que estas células tenían un alto consumo de glucosa y producción de lactato, lo que le llevó a suponer que la “glu- cólisis aerobia” se debía a una función mitocon- drial anormal. Sin embargo, hoy se conoce que hay una sobreexpresión de enzimas glucolíticas

24 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

como la hexoquinasa que promueven una alta tasa de glucólisis en las células tumorales, aun- que hay otras causas de hiperlactatemia tipo B, por lo que esta categoría se clasifica a su vez en (tabla 1) (95, 96):

Tabla 1. Causas de hiperlactatemia tipo B.

Tipo 1 – Enfermedades subyacentes Falla renal Falla hepática Diabetes mellitus Malignidad Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Virus de inmunodeficiencia humana Tipo B2 - Drogas y toxinas Acetaminofén Alcoholes: etanol, metanol, dietilenglicol, isopropanol y propilenglicol Antirretrovirales análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosine y lamivudina Agonistas B – adrenérgicos: epinefrina, ritodrina y terbutalina Biguanidas: fenformina y metformina Cocaína, metanfetaminas Compuestos cianogénicos: cianuros, nitrilos alifáticos y nitroprusiato Dietileter Flouracilo Halotano Hierro Isoniazida Linezolid Ácido nalidíxico Niacina Propopol Salicilatos Estricnina Azúcares: fructosa, sorbitol y xilitol Sulfasalazina Nutrición parenteral total Ácido valproico Deficiencia de vitaminas: tiamina y biotina Tipo 3 – Errores innatos del metabolismo Enfermedad de Von Gierke: deficiencia de glucosa 6 fosfatasa Deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa Deficiencia de piruvato carboxilasa Deficiencia de piruvato deshidrogenasa Aciduria metilmalónica Síndrome de Kearns-Sayre Síndrome de Pearson MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios parecidos a un ataque cerebrovascular Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas

a. B1 cuando se relaciona con enfermedades subyacentes.

b. B2 cuando se relaciona con efectos de dro- gas o toxinas.

c. B3: cuando se asocia con errores innatos del metabolismo (95-97).

Utilidad pronóstica

En los pacientes críticamente enfermos, los ni- veles elevados de lactato sérico al momento de admisión en el hospital como valor estático en

el tiempo, están relacionados con mayor mor-

talidad. En 1964, Broder y Weil reportaron que niveles de lactato mayores a 4 mmol/L pronos- ticaban un desenlace fatal (98).

La más completa demostración de esto fue el estudio pionero de Weil, en 1970, en 142 pa- cientes con shock. Weil demostró que el lac- tato era el mejor en discriminar sobrevivientes de no sobrevivientes (98). Monitorizar los ni- veles de lactato en las primeras 24 horas para valorar los cambios dinámicos de su concen- tración, puede predecir el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos, incluso con más exactitud que el índice estático, demos- trado por muchos estudios realizados hasta la fecha (99).

En 2003, Hussain, en una revisión de 137 pa-

cientes de UCI, encontró que el lactato inicial

y a las 24 horas estaban significativamente

elevados en los no sobrevivientes en compara- ción con los sobrevivientes (p=0,002), y en el análisis de subgrupos entre los pacientes con trauma y cirugía abdominal mayor, se confir-

mó la correlación significativa entre niveles de lactato y la sobrevivida. Además, en el grupo de pacientes en que el lactato se normalizaba

o depuraba dentro de las primeras 24 horas

hubo una mortalidad del 10%, mientras que en el grupo de pacientes con depuración de lactato entre 24 a 48 horas la mortalidad fue del 20%, en aquellos con depuración de lac- tato mayor a 48 horas, la mortalidad fue del 23% y finalmente la mortalidad para aquellos individuos que nunca depuraron el lactato fue del 67% (100).

Al visualizar el lactato como una valiosa he- rramienta de pronóstico, se hace atractiva su inclusión en escalas pronósticas para mejorar su rendimiento. En 2010, Soliman y colabo- radores estudiaron los niveles de lactato de 433 pacientes de una UCI médico-quirúrgica definiendo hiperlactatemia como una concen- tración sérica mayor o igual a 2 meq/L. 45% de los pacientes tenían hiperlactatemia y en- contraron una relación directa entre los nive- les de lactato y el riesgo de muerte con 17% de mortalidad para concentraciones de lactato entre 2-4 meq/L frente a 64% en aquellos con concentraciones mayores a 8 meq/L; también se correlacionó con mayor estancia hospitala- ria en UCI y puntajes más altos de APACHE II y SOFA (101).

Cicarelli y colaboradores encontraron que el lactato no se asociaba con disfunción orgáni- ca, a pesar de predecir mortalidad. Sin embar- go, este fue un estudio muy pequeño de 24 pacientes (102).

Una reciente revisión sistemática de la litera- tura encontró 33 artículos que apoyaban el uso de lactato para el monitoreo de pacientes críticos por su capacidad de predecir mortali- dad. Concluyeron que todos los pacientes con lactato mayor de 2,5 mmol/L deberían ser mo- nitorizados de manera estrecha (103).

Más recientemente se ha planteado el moni- toreo dinámico del lactato, es decir si sus va- riaciones en el tiempo tienen la capacidad de predecir mejor el pronóstico en UCI. En 2011, Nichol realizó un análisis de pacientes que fueron recolectados de manera prospectiva en cuatro UCI y valoró la relación entre los va- lores de lactato dinámico recolectados en las primeras 24 horas de admisión y la mortali- dad hospitalaria y en UCI. De 5.041 pacientes se obtuvieron 36.673 muestras en las prime- ras 24 horas de admisión. Tanto el promedio ponderado del lactato (LACtw24) y el cambio en el lactato (LAC24) en las primeras 24 horas fueron predictores independientes de la mor- talidad hospitalaria de manera lineal. Por cada incremento de unidad en LACtw24 y LAC24 el

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

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riesgo de muerte hospitalaria aumentaba en 37% (OR 1,37, 1,29 a 1,45; p < 0,0001) y 15% (OR 1,15, 1,10 a 1,20; p < 0,0001) respecti- vamente. Cuando tales cambios dinámicos se combinaban con el score de APACHE II, mejo- raba la predicción del pronóstico (p<0,0001) alcanzando casi el 90% de exactitud (99).

Como indicadores pronóstico, relacionados con el lactato, se han propuesto, además del lactato ponderado, el cambio del lactato, la depuración o eliminación de lactato, el lacta- to arteriovenoso y la relación lactato/piruvato anteriormente mencionada para diferenciar los tipos de hiperlactatemia (96, 98, 99). Ri- machi y colaboradores lograron demostrar la utilidad de la relación lactato/piruvato en un estudio prospectivo, observacional, en donde midieron las concentraciones séricas de lac- tato y piruvato dentro de las primeras cuatro horas de shock y a intervalos de cuatro horas durante las primeras 24 horas, en 26 pacien- tes con shock cardiogénico y séptico y en 10 pacientes de la UCI con lactato normal como controles. La tasa de lactato/piruvato al co- mienzo del shock fue significativamente más alta en el grupo de los no sobrevivientes (24 [17 a 34] vs. 15 [10 a 19], p=0,01) que en el de sobrevivientes. Todos los pacientes con shock cardiogénico tenían hiperlactatemia al comienzo de éste, y el 69% ostentaba una re- lación lactato/piruvato más alta. Sólo el 65% de los pacientes con shock séptico tenían hi- perlactatemia al comienzo del shock y 76% de éstos tenían además una relación lactato/piru- vato más alta. Estos resultados sugieren que la hiperlactatemia es frecuente pero no se debe únicamente a hipoxia, en especial al comienzo del shock (104).

Los niveles de ATP en sangre y la relación ATP/ lactato fueron evaluados en 42 pacientes crí- ticos y 155 controles. En estos pacientes se encontró que ambos eran biomarcadores (98) sensibles de mortalidad al ingreso. La relación ATP/lactato proveyó una buena evaluación en tiempo real de la severidad de la enfermedad, especialmente en pacientes con APACHE II ma- yores de 20 (105).

26 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

Sepsis

El lactato sérico es tan importante en pacien- tes sépticos que en las últimas guías de la campaña “Sobrevivir a la sepsis” ha sido reco- mendado como criterio diagnóstico de sepsis

y de sepsis severa cuando está por encima de

1 mmol/L y de hipoperfusión inducida por sep-

sis en concentraciones mayores a 4 mmol/L. Además, en la misma guía se ha recomendado al lactato como meta de reanimación para las primeras seis horas (101).

Ya que el lactato aparece tanto como criterio diagnóstico o como una meta de reanimación

a alcanzar (101), puede surgir la pregunta so-

bre si el lactato inicial es un verdadero biomar- cador de estratificación de riesgo o una simple manifestación de disfunción orgánica. Al respec- to, Mikkelsen y colaboradores desarrollaron un estudio observacional, de un solo centro, con una cohorte de 830 pacientes admitidos a ur- gencias con diagnóstico de sepsis severa, que se clasificaron, de acuerdo con el nivel de lactato, en bajo riesgo cuando era menor a 2, intermedio de 2 a 3,9 y alto mayor a 4, encontrando una mortalidad a 28 días en el grupo de pacientes en shock de 15,4%, 37% y 46,9% respectivamente. En los pacientes que no presentaban shock, la mortalidad fue de 8,7%, 16,4% y 31,8% res- pectivamente. Estos datos fueron ajustados para variables de confusión como el APACHE II, concluyendo finalmente que el lactato séri- co inicial elevado se asoció con mortalidad de manera independiente a la aparición de dis- función orgánica múltiple (119).

Los protocolos de reanimación temprana en pacientes sépticos han demostrado mejorar los resultados finales; sin embargo, aún existe controversia sobre cuáles son los objetivos a alcanzar durante la reanimación. El panel de expertos de la campaña “Sobrevivir a la sepsis” recomienda alcanzar, en las primeras seis ho- ras, una PVC mayor a 8 mm Hg y una satura- ción venosa central de oxígeno mayor al 70%. Algunos autores han cuestionado seriamente que esto sea un estándar de atención en la práctica clínica diaria, probablemente porque

implica mayor necesidad de personal, entrena- miento y equipo específico para la colocación

de un catéter venoso central, la medición de la saturación venosa central de oxígeno en las salas de urgencias y algunos riesgos atribuidos

a la cantidad y tipo de líquidos, el uso de ino- trópicos o transfusiones (107-110).

Independiente de la discusión al respecto, está claro que el estudio de Rivers ha cambiado el abordaje y manejo de pacientes críticos, sép- ticos o no, y ha permitido generar una cultura de manejo precoz de estos pacientes que de otra forma no hubiera sido fácil alcanzar en tan poco tiempo.

Dada la discusión anterior y las limitaciones económicas y de invasión del monitoreo de metas como la PVC y la SvcO 2 se ha planteado

la terapia temprana dirigida por lactato (TTDL).

Varios estudios han reportado que alcanzar la meta de un aclaramiento de lactato y/o redu- cir el lactato a valores menores a 2 mmol/L se asocia con desenlaces clínicos importantes y significativos (112-115).

En un estudio multicéntrico, aleatorio, en 300 pacientes sépticos, Jones y colaboradores no encontraron diferencias estadísticas signifi- cativas entre un grupo manejado para lograr una SvcO 2 mayor del 70% y otro tratado para lograr un aclaramiento de lactato mayor del 10%. El estudio es grande y bien diseñado pe- ro no ciego (116, 117). Por el contrario, Pus- karich y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado controlado prospectivo de 203 pacientes en el cual compararon la reanima- ción cuantitativa por objetivos utilizando la SvcO 2 frente al lactato sérico. Encontraron que en el grupo cuyo objetivo era lograr una Sv- cO 2 > 70% la mortalidad fue del 41% cuando no alcanzaron un aclaramiento del lactato del 10%, mientras que en el grupo en el cual se lo- gró la depuración del lactato sérico del 10% la mortalidad fue del 8%, la cual indica una muy fuerte asociación con mortalidad en el primer grupo (118). La campaña “Sobrevivir a la sep- sis” recomienda como objetivo de reanima- ción la normalización de los niveles de lactato

en sangre en los pacientes con hiperlactatemia como un marcador de hipoperfusión con un grado de recomendación 2C mientras que a la manipulación de la SvcO 2 la clasifican como recomendación 1C. Podría pensarse que exis- te mayor nivel de evidencia a favor del lactato

y que siendo un estudio tan fácil, menos in-

vasivo y menos costoso debería haber mayor fortaleza en la recomendación con lactato que para la SvcO 2 . El estudio de Puskarich y cola- boradores, publicado en marzo de 2012, no fue incluido en la bibliografía de la campaña “Sobrevivir a la sepsis “(119) Con todo lo ante-

rior, podría pensarse que debería cambiarse de 2C a 1B la recomendación para usar el lactato como meta de reanimación.

En Colombia también se ha estudiado el uso del lactato como predictor y no solo como mani- festación de shock y disfunción orgánica, esta vez en el escenario de urgencias en un análisis secundario del estudio “La epidemiología de la sepsis en Colombia”, una cohorte prospectiva de pacientes en diez hospitales generales de cuatro ciudades de Colombia. En este análi- sis se incluyeron los pacientes sin hipotensión, con disponibilidad de lactato y admitidos con infecciones adquiridas en la comunidad. En los resultados se observó un buen ajuste al mode- lo lineal entre el lactato y el riesgo de muer-

te, y al ajustar por los factores de confusión el lactato se asoció de manera significativa con la mortalidad (razón de disparidad de 1,16, IC del 95% 1,02-1,33). Quedó demostrado que

el valor de lactato se asoció de forma indepen-

diente y significativa con la mortalidad a los 28 días en este subgrupo de pacientes sépticos sin hipotensión (120).

El que un marcador sea capaz de predecir mortalidad en un grupo especial de pacientes con bajo riesgo de muerte, lo hace mucho más útil y eficaz desde el punto de vista clínico.

Trauma y cirugía

Los pacientes quirúrgicos y de trauma cuentan con evidencia clínica significativa sobre el uso de lactato como pronóstico. Guyette demostró en 1.168 pacientes que la medición de lactato

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular Ortiz y cols

27

prehospitalario mejoraba la predicción de mor- talidad, la necesidad de cirugía y la falla orgánica múltiple. Así, el lactato puede ayudar a identifi- car los pacientes que requieren mayor monito- reo, uso de recursos y reanimación (121).

Ambramson y colaboradores demostraron que todos los pacientes de trauma que normaliza- ban su lactato sérico a las 24 horas sobrevivían y aquellos que lo depuraban a las 48 horas tenían una probabilidad del 75% de sobrevi- da. Además, la habilidad de normalizar el lac- tato a valores menores de 2 mmol/L predecía de manera estadísticamente significativa una mayor sobrevida, mientras que las variables dependientes de oxígeno, como el aporte y consumo de oxígeno, no tenían una capacidad pronóstica útil (112).

En 586 pacientes, Régnier y colaboradores demostraron que el aclaramiento temprano de lactato (en las primeras dos horas) era un importante predictor pronóstico y debería por tanto incluirse en los esquemas de reanima- ción de pacientes politraumatizados (123).

Algo similar encontró Odom en 4.742 pacien- tes con politrauma cuando se lograba el acla- ramiento de lactato en seis horas (124).

Los anteriores hallazgos fueron corroborados por McNelis y colaboradores quienes demos- traron una mortalidad del 100% en pacientes quirúrgicos que tenían niveles elevados de lac- tato de forma persistente, mientras que los que depuraban su lactato a menos de 2 mmol/L en las primeras 24 horas tenían una mortalidad de 3,9% y aquellos que lo hacían en más de 48 horas ésta ascendía al 42,5% (125).

Hussain y colaboradores avanzaron más allá en el estudio sobre la importancia de la depu- ración de lactato en pacientes críticos quirúr- gicos, al clasificar y estratificar a 95 pacientes con y sin trauma en cuatro grupos de acuerdo con la depuración de lactato en las primeras 24 horas, 24 a 48 horas, más de 48 horas o la no depuración y encontraron una mortalidad de 10%, 20%, 23% y 67% respectivamente para los cuatro grupos (100).

28 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 1

Patología cardiovascular

La evidencia que apoya el papel de la hiper- lactatemia como un factor pronóstico nega- tivo en el paciente con enfermedad cardiaca aguda, a diferencia del trauma o la sepsis, es escasa y controvertida (126).

Hay pocos estudios que hayan valorado la uti- lidad diagnóstica del lactato en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (126). Schmiechen, en un estudio realizado con 129 pacientes, encontró que la concen- tración sérica elevada de lactato, al ingreso de pacientes con dolor torácico, podía identificar a aquellos con enfermedad cardiaca crítica co- mo infarto agudo del miocardio. Así, un valor normal, tenía un alto valor predictivo negativo permitiendo descartar el infarto (127). Mavrić evaluó la capacidad de la concentración de lactato en sangre para predecir el desarrollo de shock en un grupo de 229 pacientes ad- mitidos a una unidad coronaria y encontró que era la variable con el poder predictivo más fuerte (128).

La hiperlactatemia como factor pronóstico en el síndrome coronario agudo fue evaluada en 1982 por Henning y colaboradores quie- nes observaron que ningún paciente con este síndrome e hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L por más de doce horas, sobrevivía, sin impor- tar el volumen sistólico o las presiones de lle- nado (129). En el infarto agudo del miocardio con elevación el ST, Vermeulen y colaboradores detectaron que los valores elevados de lactato sérico iniciales mayores o iguales a 1,8 mmol/L se relacionaban de manera independiente con mayor mortalidad y peores resultados en la in- tervención percutánea coronaria (130).

En los pacientes con cirugía cardiaca la hi- perlactatemia es relativamente común, tanto durante como después del procedimiento. Las causas de los niveles de lactato elevado en es- tos pacientes son múltiples, pero, sin importar su origen Maillet y colaboradores identifica- ron que la concentración sérica de lactato por encima de 3 mmol/L es un indicador de ma- yor riesgo de morbimortalidad posterior a la

cirugía cardiovascular (131). No obstante, la depuración de lactato en cirugía cardiovascu- lar requiere mayor evidencia para recomendar su uso rutinario.

Por otro lado, la depuración de lactato en pa- cientes con otras patologías cardiovasculares ha sido aún menos estudiada, pues se cuenta con algunos estudios observacionales retros- pectivos de poco tamaño como el de Kliegel y colaboradores que en 394 pacientes que so- brevivieron a un paro cardiorrespiratorio en- contraron una asociación entre la persistencia de hiperlactatemia posterior a 48 horas des- pués de una reanimación cardiopulmonar exi- tosa con mayor mortalidad a seis meses (132). Recientemente, en los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST so- metidos a intervención percutánea coronaria, se evaluó el papel de la depuración de lacta- to como factor pronóstico y se determinó que una depuración de lactato menor del 10% a las doce horas, es un predictor independiente de mayor mortalidad (133).

Por su parte, en 2012, Hazel-Ann Borthwick y colaboradores hicieron una revisión sistemá- tica de la evidencia publicada en los últimos cinco años e incluyeron en su análisis estudios experimentales aleatorizados y observaciona- les retrospectivos y prospectivos. En la revisión sistemática encontraron que no hay evidencia de alta calidad y que ningún estudio es espe- cífico de exactitud pronóstica. En los estudios analizados, las concentraciones de D o L-lac- tato medidas en plasma, suero o sangre total o en lavados colónicos, estaban elevadas a la admisión en casi todos los grupos de pacien- tes, y fueron más altas en los grupos que te- nían peor pronóstico. Sin embargo, hubo una superposición de las concentraciones eleva- das de lactato medidas al ingreso tanto en los pacientes que murieron o desarrollaron falla orgánica múltiple dentro de los 28 días de ad- misión, como en aquellos que sobrevivieron. Encontraron que, para las concentraciones de L-lactato sérico, ningún valor de punto de cor- te específico podría predecir mortalidad hos- pitalaria o falla orgánica; por lo tanto, según

esta revisión sistemática, la evidencia revisada sugirió que la medición de lactato en suero, plasma o sangre completa no provee infor- mación pronóstica específica para pacientes individuales y que puede tener un papel pa- ra la monitorización de normalización de L o D-lactato durante la terapia dirigida en la UCI pero se requieren estudios de buena calidad para demostrarlo (134).

La anterior revisión sistemática no analizó los estudios que evaluaron la utilidad de las me- didas dinámicas del lactato como predictor de mortalidad, encontrando amplia evidencia médica que ha demostrado su mayor especifi- cidad y sensibilidad frente al valor aislado de lactato sérico del ingreso, de ahí que, hasta el momento, parece razonable utilizar mejor la depuración de lactato como factor pronóstico.

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