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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Carcinoma do Pnis - Parte II

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia


Elaborao Final: 27 de junho de 2006
Participantes: Pompeo ACL, Koff W, Damio R, Carrerette FB,
Martins PCV, Ornellas AA, Mattos Jr D, Gil AO,
Dubourcq F, Carvalhal G, Sabaneeff J, Caponero R,
Rui Filho RTF, Clark O

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Reviso da literatura.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando as
melhores evidncias disponveis relacionadas ao prognstico e ao segui-
mento dos pacientes com carcinoma do pnis.

CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta
diretriz esto detalhados na pgina 7.

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PROGNSTICO E SEGUIMENTO

A evoluo do carcinoma epidermide de pnis insidiosa,


com progresso loco-regional previsvel. Esses tumores originam-
se na glande em 80% dos casos, no prepcio, em 15% e, no sulco
coronal, em 5%1(D).

Quando a localizao glandar e superficial, a tendncia


invadir o crion e, progressivamente, o corpo cavernoso e a uretra.
Os de origem prepucial infiltram a lmina prpria, dartos e pele e,
por serem em geral superficiais e mais diferenciados, tendem a ser
menos agressivos2(D).
A disseminao do carcinoma epidermide de pnis se faz,
preferencialmente, por via linftica aos linfonodos inguinais,
inicialmente superficiais e, a seguir, profundos. Disseminao
para linfonodos plvicos e distncia sem comprometimento
inicial das regies inguinais excepcional, assim como
metstases originadas de disseminao hematognica 3(C).
A extenso e a localizao desses tumores no pnis e, princi-
palmente, o comprometimento dos linfonodos inguinais e/ou
ilacos tm relao significante com o prognstico e a sobrevida
dos pacientes4(C).
Os principais fatores prognsticos conhecidos do carcinoma
epidermide de pnis esto relacionados no quadro a seguir:

Fatores Prognsticos
Clnicos
Condies clnicas
Co-morbidades

Estadiamento
Anatomopatolgicos
Tipo celular
Grau histolgico
Nvel de invaso
Espessura do tumor
Padro de crescimento
Embolizao vascular e linftica
Comprometimento linfonodal
Biomarcadores
p53
Presena do genoma viral do HPV na clula tumoral

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Condies Clnicas Bom Prognstico: verrucosos que, caracte-


O estado geral do paciente e co-morbidades risticamente, no apresentam metstases e as
influenciam na indicao teraputica, resposta variedades papilares e epidermides da variante
imunolgica e, portanto, na evoluo clnica. verrucosa, que raramente as apresentam;
Pacientes em mau estado geral tm pouca tole- Prognstico Intermedirio: carcinoma
rncia a tratamentos invasivos e a quimioterapia epidermide;
sistmica5(C). Mau Prognstico: carcinomas basalides e
sarcomatides, em geral, so invasivos e de alto
Estadiamento grau, com incidncia elevada de metstases e
Como j referido, o comprometimento dos mortalidade. Estes ltimos so muito raros (1%
linfonodos regionais constitui o fator indepen- a 2%) e acometem pacientes mais jovens6(C).
dente mais importante no prognstico desses
tumores, o que define a importncia da sua ava- O grau histolgico preditivo para
liao criteriosa4(C). Pacientes com molstia envolvimento linfonodal. Segundo McDougal,
metasttica distncia tm mau prognstico e, pacientes com tumor grau I, em 45% dos ca-
raramente, sobrevida >1 ano. A maioria dos sos, no apresentaram metstases, enquanto a
pacientes tem, inicialmente, doena restrita ao quase totalidade dos pacientes com tumores grau
pnis (70%-80%), linfonodos inguinais II ou III evoluram para invaso linfonodal. Este
infiltrados em 20% e menos de 5% tm doena autor, estudando 76 pacientes com carcinoma
sistmica e metstases distncia. Se tratados epidermide de pnis, verificou que 43 pacien-
precocemente, os pacientes com doena locali- tes com tumores indiferenciados ou invasivos
zada tm bom prognstico3(C). apresentaram metstases inguinais, contra
apenas um dos portadores de tumores bem ou
Um estudo envolvendo 13 pacientes com moderadamente diferenciados7(C).
metstases linfonodais ilacas, reconhecida-
mente fator de mau prognstico, submeti- Pompeo, estudando prospectivamente 50 pa-
dos a linfadenectomias, verificou melhor cientes com carcinoma epidermide de pnis
evoluo naqueles que apresentavam apenas encontrou relao estatisticamente significante
um linfonodo comprometido 5(C). Este fato entre maior graduao histolgica e incidncia de
demonstra que o nmero de linfonodos metstases. Detectou, concomitantemente, rela-
comprometidos interfere na evoluo da o entre estadio cirrgico mais avanado e inva-
doena. so da leso, bem como piora do prognstico rela-
cionada a maior nmero de linfonodos inguinais
Critrios Anatomopatolgicos comprometidos. Pacientes com mais de trs
Os tumores de pnis, de acordo com suas linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente
caractersticas histopatolgicas e formas de apresentaram 57,14% de progresso da doena
apresentao, so classificados em: a) carci- contra nenhum com menos de trs3(C).
noma epidermide (mais comum), b) carci-
noma basalide, c) carcinoma verrucoso, d)
carcinoma sarcomatoso, e) carcinoma H correlao entre o padro morfolgico de
epidermide da variante verrucosa e f) carci- crescimento e a evoluo do carcinoma epidermide
noma papilar6(C). de pnis com quatro padres principais7(C):

Em relao s metstases regionais e Crescimento Superficial: tumor plano, de


sobrevida foram identificados trs grupos: padro epidermide bem diferenciado, inva-

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dindo a lmina prpria superficialmente. apresentam menos embolizao linftica,


Corresponde a 1/3 dos casos e tem baixa metstase linfonodal e infiltrao do corpo
incidncia de metstases inguinais. Nos ca- cavernoso10(C).
sos mais avanados, pode apresentar nodu-
lao com invaso de corpo cavernoso, Biomarcadores
aumentando o risco de disseminao tumoral; A protena p53 fator importante no prog-
Crescimento Vertical: grande leso ulcera- nstico dos pacientes com carcinoma epider-
da com padro de crescimento slido, ocor- mide de pnis, pois quanto maior o nmero de
rendo em 20% dos pacientes. Habitualmen- ncleos corados para a protena (p53+), maior
te, so tumores invasivos no corpo caverno- a ocorrncia de bito11(C).
so, com alto ndice de metastatizao;
Verrucoso: cerca de 20% a 30% dos tumo- O estudo da associao do carcinoma
res de pnis so exofticos com crescimento epidermide de pnis com infeco viral
lento, com trs padres histolgicos: importante para a determinao da prevalncia
verrucoso propriamente dito, papilar e dessa combinao (vrus e tumor) e da possvel
condilomatoso. Apresentam baixo ndice de influncia deste genoma viral na apresentao
metstases; clnica e caractersticas anatomopatolgicas des-
Multicntrico: definido como dois ou mais tas neoplasias. Estes tumores podem ter apre-
leses separadas por tecido benigno. So sentao mais anaplsica, quando associados
tumores raros, sendo mais comuns no infeco viral, como demonstrado por alguns
prepcio e podem estar associados a lquen autores, que encontraram maior prevalncia de
escleroso. Costumam recidivar localmente tumores indiferenciados nos casos positivos para
aps resseco da leso primria, porm o o HPV1612(D).
ndice de metstases baixo.
Esses dados so conflitantes, o estudo de
Emerson et al. estudaram 22 pacientes com 29 pacientes com carcinoma epidermide de
carcinoma epidermide de pnis, tratados de pnis invasivo encontrou positividade para a
1989 a 1998, analisando a profundidade da presena do HPV em 31%, no observaram
leso a partir da lmina basal e a embolizao diferena estatisticamente significante quan-
vascular. A mdia de profundidade dos tumores to graduao histolgica ou presena de
metastticos foi de 9,8 mm (10 pacientes) e metstases 13(D).
verificaram, ainda, que tumores com espessura
>6 mm desenvolviam metstases na maioria Os diversos tipos patolgicos de carcinoma
dos casos, 6/7 pacientes8(C). epidermide de pnis apresentam diferenas na
prevalncia de HPV. Assim, em displasias de alto
A dimenso do tumor primrio, como grau, ocorrem em at 90% e em 42% do carcino-
fator independente, tem importncia pouco ma epidermide de pnis (maioria - tipos basalide
definida do ponto de vista prognstico. Este ou condilomatoso) 14,15(C). Os carcinomas
fato pode ser exemplificado pelo baixo ndice condilomatosos apresentaram HPV em 45,5%
de metstases em tumores verrucosos de gran- dos casos, contra 26,7% nos pacientes com carci-
de tamanho9(C). noma epidermide de pnis clssico10(C).

Os carcinomas verrucosos, quando com- Por outro lado, os tumores sarcomatosos de


parados ao carcinoma epidermide de pnis, pnis no mostram associao com o HPV16(C).

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Gil et al. observaram que a presena do histolgica e embolizao linftica. Concluram


HPV16 nos tumores influenciou negativamente que a presena de embolizao linftica ou ve-
o prognstico, pois de nove pacientes positivos nosa, a positividade e grau de reatividade para a
para o tipo 16, cinco morreram devido ao tu- protena p53 constituram fatores independen-
mor, em seguimento mdio de 31,6 meses, o
tes para a presena de linfonodos metastticos.
que corresponde a 41,67% do total de bitos,
valores estes com significncia estatstica17(C). Positividade para o HPV e p53 se relacionou a
pior prognstico18(C).
Lopes et al. estudaram 82 pacientes subme-
tidos a penectomia e linfadenectomia inguinal SEGUIMENTO
bilateral, considerando os seguintes fatores prog-
nsticos: positividade para a protena p53, pre- O regime de seguimento dos pacientes por-
sena do HPV, espessura do tumor, graduao tadores de carcinoma epidermide de pnis no

CONCLUSES
Constituem fatores prognsticos relacionados ao carcinoma epidermide de pnis:
Estadio;
Tipo Histolgico;
Graduao Histolgica;
Nvel de Invaso do Tumor Primrio;
Embolizao Vascular e Linftica;
Espessura do Tumor Primrio;
Expresso do p53.

CARCINOMA EPIDERMIDE DO PNIS - SEGUIMENTO

t
2 anos 2 5 anos >5 anos
Propedutica 4/4 meses 6/6 meses anual
Radiografia de trax + + +
US / TC abdome + pelve * anual anual -
Cintilografia ssea anual anual se dores sseas
Exame fsico
Hematolgico + + +

* se disponvel ou US suspeita

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padro e deve ser adaptado s caractersticas considerados curados considerada empre-


tumorais. Destaque-se que, em geral, a ade- gando-se retalhos ou enxertos cutneos. Ob-
rncia dos pacientes difcil, pois a maioria jetiva-se o restabelecimento da imagem
destes origina-se de regies distantes e tm corprea e tambm funcional, pois o empre-
baixo nvel socioeconmico. Assim, portado- go de prteses em pnis neo-formados pode
res de tumores verrucosos podem ser seguidos permitir, inclusive, o relacionamento sexual
a intervalos longos, enquanto aqueles com prximo ao convencional.
neoplasias com histologia desfavorvel e/ou
estadios avanados devem ser avaliados com CONFLITO DE INTERESSE
maior periodicidade, buscando deteco pre-
coce de recidivas e, conseqentemente, trata- Dubourq F: Recebeu reembolso do labora-
mento complementar. trio Boehringer Ingelheim das despesas do
Congresso Brasileiro de Urologia de 2006.
O quadro a seguir mostra o seguimento pre- Clark O: Recebeu reembolso por compareci-
conizado para a maioria do carcinoma mento a simpsio; honorrios por apresenta-
epidermide de pnis. o, conferncia, palestras, organizao de ati-
vidade de ensino, consultoria e tambm rece-
Na atualidade, o tratamento do carcino- beu financiamento para realizao de pesquisas
ma epidermide de pnis busca no apenas a das empresas Schering-Plough, Astra-Zeneca,
cura da neoplasia, mas tambm a qualidade Novartis, Bayer, Bristol-Mayers, Eurofarma,
de vida. Com este objetivo, a reconstruo Janssen-Cylag, Unimed e Sociedade Brasileira
peniana no seguimento tardio dos pacientes de Urologia nos ltimos 5 anos.

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