Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Carcinoma do Pnis - Parte II

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 27 de junho de 2006
Participantes: Pompeo ACL, Koff W, Damio R, Carrerette FB,
Martins PCV, Ornellas AA, Mattos Jr D, Gil AO,
Dubourcq F, Carvalhal G, Sabaneeff J, Caponero R,
Rui Filho RTF, Clark O

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

1
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso da literatura.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando as
melhores evidncias disponveis relacionadas ao prognstico e ao segui-
mento dos pacientes com carcinoma do pnis.

CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta
diretriz esto detalhados na pgina 7.

2 Carcinoma do Pnis - Parte II

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

PROGNSTICO E SEGUIMENTO

A evoluo do carcinoma epidermide de pnis insidiosa,

com progresso loco-regional previsvel. Esses tumores originam-
se na glande em 80% dos casos, no prepcio, em 15% e, no sulco
coronal, em 5%1(D).

Quando a localizao glandar e superficial, a tendncia

invadir o crion e, progressivamente, o corpo cavernoso e a uretra.
Os de origem prepucial infiltram a lmina prpria, dartos e pele e,
por serem em geral superficiais e mais diferenciados, tendem a ser
menos agressivos2(D).
A disseminao do carcinoma epidermide de pnis se faz,
preferencialmente, por via linftica aos linfonodos inguinais,
inicialmente superficiais e, a seguir, profundos. Disseminao
para linfonodos plvicos e distncia sem comprometimento
inicial das regies inguinais excepcional, assim como
metstases originadas de disseminao hematognica 3(C).
A extenso e a localizao desses tumores no pnis e, princi-
palmente, o comprometimento dos linfonodos inguinais e/ou
ilacos tm relao significante com o prognstico e a sobrevida
dos pacientes4(C).
Os principais fatores prognsticos conhecidos do carcinoma
epidermide de pnis esto relacionados no quadro a seguir:

Fatores Prognsticos
Clnicos
Condies clnicas
Co-morbidades

Estadiamento
Anatomopatolgicos
Tipo celular
Grau histolgico
Nvel de invaso
Espessura do tumor
Padro de crescimento
Embolizao vascular e linftica
Comprometimento linfonodal
Biomarcadores
p53
Presena do genoma viral do HPV na clula tumoral

Carcinoma do Pnis - Parte II 3

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Condies Clnicas
O estado geral do paciente e co-morbidades
influenciam na indicao teraputica, resposta
imunolgica e, portanto, na evoluo clnica.
Pacientes em mau estado geral tm pouca tole-
rncia a tratamentos invasivos e a quimioterapia
sistmica5(C).
Estadiamento
Como j referido, o comprometimento dos
linfonodos regionais constitui o fator indepen-
dente mais importante no prognstico desses
tumores, o que define a importncia da sua ava-
liao criteriosa4(C). Pacientes com molstia
metasttica distncia tm mau prognstico e,
raramente, sobrevida >1 ano. A maioria dos
pacientes tem, inicialmente, doena restrita ao
pnis (70%-80%), linfonodos inguinais
infiltrados em 20% e menos de 5% tm doena
sistmica e metstases distncia. Se tratados
precocemente, os pacientes com doena locali-
zada tm bom prognstico3(C).
Um estudo envolvendo 13 pacientes com
metstases linfonodais ilacas, reconhecida-
mente fator de mau prognstico, submeti-
dos a linfadenectomias, verificou melhor
evoluo naqueles que apresentavam apenas
um linfonodo comprometido 5(C). Este fato
demonstra que o nmero de linfonodos
comprometidos interfere na evoluo da
doena.
Critrios Anatomopatolgicos
Os tumores de pnis, de acordo com suas
caractersticas histopatolgicas e formas de
apresentao, so classificados em: a) carci-
noma epidermide (mais comum), b) carci-
noma basalide, c) carcinoma verrucoso, d)
carcinoma sarcomatoso, e) carcinoma
epidermide da variante verrucosa e f) carci-
noma papilar6(C).
Em relao s metstases regionais e
sobrevida foram identificados trs grupos:
4 Carcinoma do Pnis - Parte II
Bom Prognstico: verrucosos que, caracte-
risticamente, no apresentam metstases e as
variedades papilares e epidermides da variante
verrucosa, que raramente as apresentam;
Prognstico Intermedirio: carcinoma
epidermide;
Mau Prognstico: carcinomas basalides e
sarcomatides, em geral, so invasivos e de alto
grau, com incidncia elevada de metstases e
mortalidade. Estes ltimos so muito raros (1%
a 2%) e acometem pacientes mais jovens6(C).
O grau histolgico preditivo para
envolvimento linfonodal. Segundo McDougal,
pacientes com tumor grau I, em 45% dos ca-
sos, no apresentaram metstases, enquanto a
quase totalidade dos pacientes com tumores grau
II ou III evoluram para invaso linfonodal. Este
autor, estudando 76 pacientes com carcinoma
epidermide de pnis, verificou que 43 pacien-
tes com tumores indiferenciados ou invasivos
apresentaram metstases inguinais, contra
apenas um dos portadores de tumores bem ou
moderadamente diferenciados7(C).
Pompeo, estudando prospectivamente 50 pa-
cientes com carcinoma epidermide de pnis
encontrou relao estatisticamente significante
entre maior graduao histolgica e incidncia de
metstases. Detectou, concomitantemente, rela-
o entre estadio cirrgico mais avanado e inva-
so da leso, bem como piora do prognstico rela-
cionada a maior nmero de linfonodos inguinais
comprometidos. Pacientes com mais de trs
linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente
apresentaram 57,14% de progresso da doena
contra nenhum com menos de trs3(C).
H correlao entre o padro morfolgico de
crescimento e a evoluo do carcinoma epidermide
de pnis com quatro padres principais7(C):
Crescimento Superficial: tumor plano, de
padro epidermide bem diferenciado, inva-
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
dindo a lmina prpria superficialmente.
Corresponde a 1/3 dos casos e tem baixa
incidncia de metstases inguinais. Nos ca-
sos mais avanados, pode apresentar nodu-
lao com invaso de corpo cavernoso,
aumentando o risco de disseminao tumoral;
Crescimento Vertical: grande leso ulcera-
da com padro de crescimento slido, ocor-
rendo em 20% dos pacientes. Habitualmen-
te, so tumores invasivos no corpo caverno-
so, com alto ndice de metastatizao;
Verrucoso: cerca de 20% a 30% dos tumo-
res de pnis so exofticos com crescimento
lento, com trs padres histolgicos:
verrucoso propriamente dito, papilar e
condilomatoso. Apresentam baixo ndice de
metstases;
Multicntrico: definido como dois ou mais
leses separadas por tecido benigno. So
tumores raros, sendo mais comuns no
prepcio e podem estar associados a lquen
escleroso. Costumam recidivar localmente
aps resseco da leso primria, porm o
ndice de metstases baixo.
Emerson et al. estudaram 22 pacientes com
carcinoma epidermide de pnis, tratados de
1989 a 1998, analisando a profundidade da
leso a partir da lmina basal e a embolizao
vascular. A mdia de profundidade dos tumores
metastticos foi de 9,8 mm (10 pacientes) e
verificaram, ainda, que tumores com espessura
>6 mm desenvolviam metstases na maioria
dos casos, 6/7 pacientes8(C).
A dimenso do tumor primrio, como
fator independente, tem importncia pouco
definida do ponto de vista prognstico. Este
fato pode ser exemplificado pelo baixo ndice
de metstases em tumores verrucosos de gran-
de tamanho9(C).
Os carcinomas verrucosos, quando com-
parados ao carcinoma epidermide de pnis,
Carcinoma do Pnis - Parte II
apresentam menos embolizao linftica,
metstase linfonodal e infiltrao do corpo
cavernoso10(C).
Biomarcadores
A protena p53 fator importante no prog-
nstico dos pacientes com carcinoma epider-
mide de pnis, pois quanto maior o nmero de
ncleos corados para a protena (p53+), maior
a ocorrncia de bito11(C).
O estudo da associao do carcinoma
epidermide de pnis com infeco viral
importante para a determinao da prevalncia
dessa combinao (vrus e tumor) e da possvel
influncia deste genoma viral na apresentao
clnica e caractersticas anatomopatolgicas des-
tas neoplasias. Estes tumores podem ter apre-
sentao mais anaplsica, quando associados
infeco viral, como demonstrado por alguns
autores, que encontraram maior prevalncia de
tumores indiferenciados nos casos positivos para
o HPV1612(D).
Esses dados so conflitantes, o estudo de
29 pacientes com carcinoma epidermide de
pnis invasivo encontrou positividade para a
presena do HPV em 31%, no observaram
diferena estatisticamente significante quan-
to graduao histolgica ou presena de
metstases 13(D).
Os diversos tipos patolgicos de carcinoma
epidermide de pnis apresentam diferenas na
prevalncia de HPV. Assim, em displasias de alto
grau, ocorrem em at 90% e em 42% do carcino-
ma epidermide de pnis (maioria - tipos basalide
ou condilomatoso) 14,15(C). Os carcinomas
condilomatosos apresentaram HPV em 45,5%
dos casos, contra 26,7% nos pacientes com carci-
noma epidermide de pnis clssico10(C).
Por outro lado, os tumores sarcomatosos de
pnis no mostram associao com o HPV16(C).
5
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Gil et al. observaram que a presena do histolgica e embolizao linftica. Concluram

HPV16 nos tumores influenciou negativamente
o prognstico, pois de nove pacientes positivos
para o tipo 16, cinco morreram devido ao tu-
mor, em seguimento mdio de 31,6 meses, o
que corresponde a 41,67% do total de bitos,
valores estes com significncia estatstica17(C).
Lopes et al. estudaram 82 pacientes subme-
tidos a penectomia e linfadenectomia inguinal
bilateral, considerando os seguintes fatores prog-
nsticos: positividade para a protena p53, pre-
sena do HPV, espessura do tumor, graduao
que a presena de embolizao linftica ou ve-
nosa, a positividade e grau de reatividade para a
protena p53 constituram fatores independen-
tes para a presena de linfonodos metastticos.
Positividade para o HPV e p53 se relacionou a
pior prognstico18(C).
SEGUIMENTO
O regime de seguimento dos pacientes por-
tadores de carcinoma epidermide de pnis no

CONCLUSES
Constituem fatores prognsticos relacionados ao carcinoma epidermide de pnis:
Estadio;
Tipo Histolgico;
Graduao Histolgica;
Nvel de Invaso do Tumor Primrio;
Embolizao Vascular e Linftica;
Espessura do Tumor Primrio;
Expresso do p53.

CARCINOMA EPIDERMIDE DO PNIS - SEGUIMENTO

t
2 anos 2 5 anos >5 anos
Propedutica 4/4 meses 6/6 meses anual
Radiografia de trax + + +
US / TC abdome + pelve * anual anual -
Cintilografia ssea anual anual se dores sseas
Exame fsico
Hematolgico + + +

* se disponvel ou US suspeita

6 Carcinoma do Pnis - Parte II

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
padro e deve ser adaptado s caractersticas
tumorais. Destaque-se que, em geral, a ade-
rncia dos pacientes difcil, pois a maioria
destes origina-se de regies distantes e tm
baixo nvel socioeconmico. Assim, portado-
res de tumores verrucosos podem ser seguidos
a intervalos longos, enquanto aqueles com
neoplasias com histologia desfavorvel e/ou
estadios avanados devem ser avaliados com
maior periodicidade, buscando deteco pre-
coce de recidivas e, conseqentemente, trata-
mento complementar.
O quadro a seguir mostra o seguimento pre-
conizado para a maioria do carcinoma
epidermide de pnis.
Na atualidade, o tratamento do carcino-
ma epidermide de pnis busca no apenas a
cura da neoplasia, mas tambm a qualidade
de vida. Com este objetivo, a reconstruo
peniana no seguimento tardio dos pacientes
Carcinoma do Pnis - Parte II
considerados curados considerada empre-
gando-se retalhos ou enxertos cutneos. Ob-
jetiva-se o restabelecimento da imagem
corprea e tambm funcional, pois o empre-
go de prteses em pnis neo-formados pode
permitir, inclusive, o relacionamento sexual
prximo ao convencional.
CONFLITO DE INTERESSE
Dubourq F: Recebeu reembolso do labora-
trio Boehringer Ingelheim das despesas do
Congresso Brasileiro de Urologia de 2006.
Clark O: Recebeu reembolso por compareci-
mento a simpsio; honorrios por apresenta-
o, conferncia, palestras, organizao de ati-
vidade de ensino, consultoria e tambm rece-
beu financiamento para realizao de pesquisas
das empresas Schering-Plough, Astra-Zeneca,
Novartis, Bayer, Bristol-Mayers, Eurofarma,
Janssen-Cylag, Unimed e Sociedade Brasileira
de Urologia nos ltimos 5 anos.
7
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
REFERNCIAS
1. Droller MJ. Carcinoma of the penis: an
over view. Urol Clin North Am
1980;7:783-4.
2. Young RH, Srigley JR, Amin MB. Tumors
of the prostate gland, seminal vesicles, male
urethra and penis: Armed Forces Institute
of Pathology Fascicle, Third Series. Wa-
shington, DC:Armed Forces Institute of
Pathology;2000.
3. Pompeo ACL. Linfadenectomia inguinal
estadiada em cncer do pnis: avaliao
prospectiva de 50 pacientes [Tese de Livre
Docncia]. So Paulo:Faculdade de Medici-
na da Universidade de So Paulo;1993. 124p.
4. Horenblas S, Van Tinteren H. Squamous
cell carcinoma of the penis. IV. Prognostic
factors of survival: analysis of tumor, nodes,
and metastasis classification system. J Urol
1994;151:1239-43.
5. Lopes A, Bezerra AL, Serrano SV, Hidalgo
GS. Iliac nodal metastases from carcino-
ma of the penis treated surgically. BJU Int
2000;86:690-3.
6. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris
A, Saito S, Young RH. Histologic
classification of penile carcinoma and its
relation to outcome in 61 patients with
primary resection. Int J Surg Pathol
2001;9:111-20.
7. McDougal WS. Carcinoma of the penis:
improved sur vival by early regional
lymphadenectomy based on the histological
8 Carcinoma do Pnis - Parte II
grade and depth of invasion of the primary
lesion. J Urol 1995;154:1364-6.
8. Emerson RE, Ulbright TM, Eble JN,
Geary WA, Eckert GJ, Cheng L. Predicting
cancer progression in patients with penile
squamous cell carcinoma: the importance
of depth of invasion and vascular invasion.
Mod Pathol 2001;14:963-8.
9. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni
H, Rossi BM, Fonseca FP. Prognostic
factors in carcinoma of the penis:
multivariate analysis of 145 patients treated
with amputation and lymphadenectomy. J
Urol 1996;156:1637-42.
10. Bezerra AL, Lopes A, Landman G, Alencar
GN, Torloni H, Villa LL. Clinicopathologic
features and human papillomavirus DNA
prevalence of warty and squamous cell car-
cinoma of the penis. Am J Surg Pathol
2001;25:673-8.
11. Gil AO, Pompeo ACL, Sarkis AS, Matsuo
M, Motta THB, Arap S. Evaluation of the
influence of protein p53 in penile carcino-
ma. Braz J Urol 2002;28:33-9.
12. Gregoire L, Cubilla AL, Reuter VE, Haas
GP, Lancaster WD. Preferential association
of human papillomavirus with high-grade
histologic variants of penile-invasive
squamous cell carcinoma. J Natl Cancer
Inst 1995;87:1705-9.
13. Wiener JS, Effert PJ, Humphrey PA, Yu L,
Liu ET, Walther PJ. Prevalence of human
papillomavirus types 16 and 18 in squamous
cell carcinoma of the penis: a retrospective
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
analysis of primary and metastatic lesions
by differential polymerase chain reaction. Int
J Cancer 1992;50:694-701.
14. Cubilla AL, Reuter VE, Gregoire L, Ayala
G, Ocampos S, Lancaster WD, et al.
Basaloid squamous cell carcinoma: a
distinctive human papilloma virus-related
penile neoplasm: a report of 20 cases. Am
J Surg Pathol 1998;22:755-61.
15. Rubin MA, Kleter B, Zhou M, Ayala G,
Cubilla AL, Quint WG, et al. Detection
and typing of human papillomavirus DNA
in penile carcinoma: evidence for multiple
independent pathways of penile carcino-
genesis. Am J Pathol 2001;159: 1211-8.
Carcinoma do Pnis - Parte II
16. Lont AP, Gallee MP, Snijders P, Horenblas
S. Sarcomatoid squamous cell carcinoma
of the penis: a clinical and pathological
study of 5 cases. J Urol 2004;172:932-5.
17. Gil AO, Pompeo ACL, Goldstein PJ,
Saldanha LB, Mesquita JLB, Arap S.
Analysis of the association between human
papillomavirus with penile carcinoma. Braz
J Urol 2001;27:461-8.
18. Lopes A, Bezerra AL, Pinto CA, Serrano
SV, Mello CA, Villa LL. p53 as a new
prognostic factor for lymph node metastasis
in penile carcinoma: analysis of 82 patients
treated with amputation and bilateral
lymphadenectomy. J Urol 2002;168:81-6.
9