Dr. John M.
Pellock
Convulsiones en pediatra:
nuevos frmacos
E
n gran medida, el tratamien-
to de la epilepsia depende del
diagnstico certero del tipo
de convulsin y sndrome epilpti-
co.1-3 Antes de 1990, los medica-
mentos tpicos para el tratamiento de
este trastorno en la niez incluan fe-
nobarbital, primidona, fenitona, car-
bamacepina, cido valproico y eto-
suximida. En la actualidad, los dos
frmacos empleados con ms fre-
cuencia son carbamacepina y val-
proato, mientras que la etosuximida
se utiliza en nios con crisis de au-
sencias no relacionadas con convul-
siones generalizadas o mioclnicas.
Preparaciones recientes de valproa-
to y carbamacepina, as como pre-
sentaciones en aerosol, permiten la
mejor utilizacin y aceptacin de los
medicamentos ya existentes. 4
Profesor y Presidente de la Divisin de
Neurologa Infantil
Vicepresidente del Departamento de
Neurologa
Escuela de Medicina, Universidad
Commonwealth de Virginia
Richmond, Virginia, EUA
Artculo traducido por Mundo Mdico, S.A.
de C.V. y reproducido con autorizacin de:
Pediatric Annals 2004;36(6):385-391. Una
publicacin de Slack Inc. Copyright 2002.
Todos los derechos reservados.
14
Se revisan los nuevos frmacos
antiepilpticos utilizados con ms
frecuencia en nios. Adems, se comentan
sus mecanismos de accin, as como sus
efectos adversos ms comunes.
El deficiente control de las crisis convulsivas, aunado
a los efectos secundarios relacionados con los medicamentos
administrados a un importante porcentaje de pacientes, mo-
tivaron durante el decenio de 1990 el desarrollo de nuevos
frmacos antiepilpticos (FAE). 2 Uno de ellos fue felbama-
to (1993), cuyo uso inicialmente fue aprobado para crisis
parciales con o sin generalizacin secundaria, y despus
para el tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut en
nios;5 hoy da, casi 20 FAE se encuentran disponibles para
el tratamiento de crisis agudas o crnicas.
En el presente trabajo se revisan los nuevos FAE em-
pleados con mayor frecuencia en nios; adems, se co-
mentan las caractersticas de dichos medicamentos, lo que
permitir la familiaridad de los pediatras con estas opcio-
nes teraputicas. El cuadro incluye los nuevos medica-
mentos disponibles para el tratamiento de la epilepsia apro-
bados desde 1993.
El empleo de felbamato en nios es inusual, debido a
su potencial de efectos secundarios en sangre e hgado, los
cuales ponen en peligro la vida.6 El uso de tiagabina en nios
no ha sido ampliamente estudiado, aunque como frmaco
GABArgico primario no slo es prometedor para la epilepsia
sino para el dolor y espasticidad.7 Vigabatrin no est dis-
ponible en EUA pero podra ser el frmaco de eleccin para
el tratamiento de los espasmos relacionados con esclero-
sis tuberosa; la toxicidad retiniana que se presenta en casi
un tercio de nios y adultos tratados con este frmaco ha
impedido la aprobacin de la FDA. 8 Debido a las limitan-
tes para su utilizacin, dichos frmacos no son abordados
en este trabajo. Sin embargo, el uso de los que se mencio-
nan no estn aprobados en nios de todas las edades o slo
tienen aprobacin limitada como terapia adyuvante. Como
monoterapia y terapia adyuvante, todos los FAE aproba-
dos para adultos han demostrado su eficacia en estudios,
pero an no se han presentado datos suficientes a la FDA
para su autorizacin en todos los tipos de convulsiones en
nios y adultos.9
Gabapentina
Es un anlogo del cido gamma-amino-butrico (GABA) que
ha mostrado eficacia para el tratamiento de crisis convulsi-
vas parciales y secundarias generalizadas en nios y adul-
tos. Aunque gabapentina fue diseada como un agente es-
timulador de la actividad GABA y precursor de la
neurotrasmisin inhibitoria, se han demostrado otros me-
canismos de accin.10 Las principales ventajas de gabapen-
tina son la ausencia de interaccin farmacocintica con otros
medicamentos, as como su seguridad. Se elimina por va
renal y no presenta metabolismo heptico. No obstante, si
se satura la absorcin del tubo digestivo, se requerirn dosis
superiores para lograr concentraciones sanguneas elevadas.2
La evidencia clnica ha demostrado su utilidad en con-
vulsiones refractarias y parciales benignas en nios, como
monoterapia y adyuvante. Los nios requieren 20 a 100
mg/kg o ms para alcanzar concentraciones sanguneas
ms altas, que a veces son ms eficaces en el tratamiento
de los pacientes con epilepsia refractaria.11 Se recomienda
iniciar con dosis de 10 a 20 mg/kg al da y aumentar a 30
o 60 mg/kg/da en la mayora de los pacientes, las cuales
se tendrn que dividir en tres o cuatro tomas. El ajuste
puede llevarse a cabo con seguridad empleando incrementos
semanales.
Las principales reacciones adversas son diversos tipos
de neurotoxicidad. En estudios clnicos se incluyen som-
nolencia, mareos, fatiga, ataxia, nistagmo e incremento de
peso. Algunos nios, en especial aquellos con retraso en el
desarrollo y trastornos del comportamiento, presentaron
cambios como agresin, hiperexcitabilidad y rabietas.12
Lamotrigina
Es un FAE de amplio espectro con indicaciones similares al
valproato.13,14 Se cree que su eficacia, en parte, se debe al
bloqueo que ejerce en el voltaje dependiente de los canales
del sodio con efectos secundarios al reducir la liberacin de
aminocidos excitatorios, en especial glutamato. Su amplio
espectro de actividad sugiere que otros mecanismos tambin
pueden estar presentes.15
Lamotrigina es eficaz en crisis
parciales y generalizadas, inclu-
yendo las de ausencia.13,14,16 Aunque
tiene pocas interacciones con otros
frmacos, su metabolismo resulta
afectado por la presencia de induc-
tores hepticos (por ejemplo, feno-
barbital, fenitona y carbamacepina)
o inhibidores (como valproato). En
numerosos estudios con nios y
adultos se ha demostrado su efica-
cia clnica para el tratamiento de cri-
sis parciales, las relacionadas con
el sndrome de Lennox-Gastaut,
ausencia infantil y, en especial, sn-
dromes de epilepsia generalizada in-
cluyendo la mioclnica juvenil. Por
desgracia, lamotrigina se relaciona
con exacerbacin de las crisis
mioclnicas en nios y adultos con
epilepsia encefaloptica.
La dosificacin correcta en nios
vara de 1 a 15 mg/kg por da, de-
pendiendo de otra teraputica con-
comitante. Para los que estn bajo
monoterapia o que reciban un in-
ductor y un inhibidor, las dosis
varan entre 5 y 10 mg/kg/da, ad-
ministradas en dosis divididas. Hay
mltiples preparaciones, incluyen-
do una tableta soluble de sabor
agradable para los nios. La dosis
debe ajustarse a la baja por la aso-
ciacin con un exantema que ame-
naza la vida, ms comn en quie-
nes reciben ajuste rpido. 14
Los efectos secundarios ms co-
munes de lamotrigina son los sn-
tomas neurotxicos. Por lo general,
incluyen mareo, diplopa, cefalea,
ataxia, visin borrosa, nusea, som-
nolencia y vmito. Otro de cuidado,
es el exantema, que en un princi-
pio se inform en ms de 10% de los
pacientes, en muchos casos benig-
no. El exantema que puso en peli-
gro la vida, adems del sndrome de
Stevens-Johnson o necrlisis
epidrmica txica, ocurri en nios
y adultos. Sin embargo, es ms
comn en nios que inician lamo-
trigina con valproato concomitante,
15
en los que recibieron ajuste ms r-
pido de la dosis, o quiz en quienes
tienen antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad. Por lo general,
el exantema se manifiesta en las pri-
meras dos a ocho semanas de tra-
tamiento. Por desgracia, al inicio
llega a presentarse como un exan-
tema de difcil descripcin y luego
progresar a uno importante en
pocos das. 17 Cuando se diagnosti-
ca como un trastorno benigno o sin
relacin con lamotrigina, no se re-
quiere suspender el medicamento.
Cuando se sospeche uno que pone
en peligro la vida por descamacin,
ulceraciones en las membranas mu-
cosas o signos vinculados con hi-
persensibilidad, se recomienda la
suspensin inmediata del medica-
mento.14 No obstante, la mayora de
los efectos secundarios es transito-
rio y relacionado con la dosis; la-
motrigina es bien tolerada por la
mayora de los nios.
Levetiracetamo
Este frmaco se deriva de una pi-
rrolidina con mecanismo de accin
desconocido. Un compuesto qumi-
camente relacionado, piracetam,
cuenta con propiedades anticonvul-
sivas contra las crisis mioclnicas.18
Este frmaco tiene pocas interac-
ciones farmacocinticas y se excre-
ta sobre todo por va renal. Aunque
su vida media es de 6 a 8 horas, es
comn su administracin dos veces
al da, incluso en nios. Los estudios
clnicos han demostrado su eficacia
en crisis parciales en adultos. Por evi-
dencias adicionales se ha observado
que es un frmaco de un espectro
mayor, incluso con actividad contra
crisis mioclnicas y de ausencia.
Las dosis de mantenimiento en nios
son de 10 a 50 mg por da, comen-
zando con 5-10 mg/kg por da, con
ajuste a intervalos semanales.
Su toxicidad principal es neu-
rolgica e incluye astenia, somno-
lencia y mareo. Algunos nios y
16
Cuando se sospeche un exantema que
pone en peligro la vida por descamacin,
ulceraciones en las membranas
mucosas, o signos vinculados de
hipersensibilidad, se recomienda la
suspensin inmediata de lamotrigina.
adultos experimentaron perturbacin, comportamiento at-
pico y psicosis. Al parecer estas reacciones son ms co-
munes en aquellos con trastornos del comportamiento pre-
existentes. 19,20 En la actualidad se realizan estudios
adicionales en el tratamiento de la epilepsia peditrica y de
otros tipos, adems de crisis parciales.
Oxcarbacepina
Estructuralmente se relaciona con carbamacepina como el
10-ceto derivado de sta y que no es metabolizado en el ep-
xido 10,11 pero s en su producto activo, un derivado mo-
nohidroxi. Se cree que el epxido 10,11 es causal de muchos
de los efectos adversos idiosincrticos de carbamacepina,
como anemia aplsica, exantema grave y reacciones hep-
ticas. Oxcarbacepina es muy activa contra las crisis parcia-
les y convulsivas secundarias generalizadas. 2,21 En adultos,
la dosis inicial es 300 mg por da y alcanzan de 900 a 1 200
mg/da; en algunos casos se administran hasta 2 400
mg/da. En nios, se han administrado dosis de 10 a 60
mg/kg o mayores con actividad significativa. Oxcarbacepina
es menor inductor que carbamacepina y menos afectada por
FAE inductores e inhibidores.21
El efecto adverso ms comn es neurotoxicidad, en es-
pecial cansancio, cefalea, mareo y ataxia. El exantema cut-
neo es muy raro y las reacciones de hipersensibilidad son
menos frecuentes que con la carbamacepina, las cuales ocu-
rren en alrededor de 20 a 25% de los pacientes que mues-
tran reacciones similares a carbamacepina.22 Con el uso cr-
nico puede presentarse hiponatremia y debe considerarse
en pacientes de alto riesgo.
Topiramato
Es un FAE de amplio espectro con un monosacrido susti-
tuido por un sulfamato. Tiene mltiples modos de accin,
incluyendo efectos dependientes del voltaje de los canales del
sodio, mediados por GABA, antagonistas del glutamato, de
los canales del calcio y uno inhibitorio de la anhidrasa carb-
nica.23 Es eficaz en crisis parciales en adultos y nios aso-
ciadas con el sndrome de Lennox-Gastaut y otras genera-

Con la administracin de topiramato se ha
informado con poca frecuencia nefrolitiasis
y acidosis metablica, en especial, en
pacientes con ingesta limitada de lquidos.
En nios que viven en climas clidos y que
reciben topiramato se ha notado un
sndrome de disminucin de la sudoracin
acompaado de fiebre (oligohidrosis).
lizadas, incluyendo mioclnicas y crisis de ausencias. Ha de-
mostrado eficacia en nios con espasmos infantiles.24
Topiramato se excreta sin cambio por va renal en 70%;
lo afectan inductores hepticos como fenitona, carbama-
cepina y fenobarbital. Las concentraciones de fenitona tam-
bin se llegan a elevar conforme se incrementa la dosis de
topiramato, en especial en pacientes con concentraciones
sanguneas altas antes de agregarlo. A dosis altas, topira-
mato induce metabolismo heptico y puede afectar esque-
mas anticonceptivos.23
Los efectos secundarios de topiramato son neurotxi-
cos como somnolencia, mareos, fatiga, pensamientos anor-
males, cefalea, diplopa, ataxia, dificultad para hablar, tras-
tornos psicomotores, nistagmo, parestesias, mala
concentracin y confusin. A dosis altas se presenta dfi-
cit de procesamiento del lenguaje y habla.2,23,25 Estudios re-
cientes indican que es ms favorable el ajuste lento y a dosis
bajas. Si se emplean dosis bajas se desarrollan menos efec-
tos adversos cognoscitivos y de comportamiento, en espe-
cial cuando se administra como monoterapia.26 Se reco-
mienda iniciar a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da, con ajuste a
intervalos de una a dos semanas hasta 6 a 8 mg/kg ad-
ministrado en dos tomas diarias. Los pacientes con epilepsia
refractaria pueden requerir dosis mayores. Incluso llega a
presentarse prdida de peso, algunas veces favorable. En
menor medida se ha informado nefrolitiasis y acidosis me-
tablica, en especial en pacientes con ingesta limitada de
lquidos. En nios que viven en climas clidos y toman to-
piramato se ha notado un sndrome de disminucin de la
sudoracin acompaado de fiebre (oligohidrosis).27
Zonisamida
Recin aprobada en EUA, zonisamida ha estado disponible
en Japn por ms de una dcada con probada eficacia en
crisis parciales y generalizadas.28 Posee actividad sobre los
canales del sodio dependientes del voltaje, as como los ca-
nales del calcio tipo T, lo que explica su amplio rango de efi-
18
cacia.29 Zonisamida tiene vida media
de 50 a 69 horas, por lo que slo es
posible su administracin diaria, ya
que el frmaco sufre biotrasforma-
cin reductiva en hgado.2
En pediatra es eficaz en casos
de espasmos infantiles 30 y crisis
mioclnicas,29 las cuales tienen no-
table resistencia a muchos esque-
mas teraputicos. No obstante, fue
aprobada para el tratamiento de cri-
sis parciales.32 La dosis inicial en
adultos y nios grandes es de 100
mg al da pero vara de 1 a 5
mg/kg/da en nios pequeos de-
pendiendo de la urgencia del trata-
miento. Los nios con espasmos in-
fantiles deben recibir dosis iniciales
de 5 mg/kg/da o mayores. La dosis
de mantenimiento tpica varan de
4 a 8 mg/kg/da y depende de la
presencia de coterapia inductora
con un FAE.28
Los efectos adversos son de neu-
rotoxicidad, con reportes de som-
nolencia, ataxia, anorexia, confu-
sin, pensamientos anormales y, en
menor medida, irritabilidad. Los
efectos de la dosificacin y el ajus-
te son significativos. Se ha reporta-
do hipersensibilidad generalizada,
incluyendo exantema que pone en
peligro la vida, aunque es raro. Se
han observado clculos renales en
alrededor de 1% de los pacientes,
pero pueden ser ms comunes en
aquellos con antecedentes de ne-
frolitiasis. Asimismo, se han infor-
mado casos de oligohidrosis e hi-
pertermia en nios bajo tratamiento
con zonisamida, quienes respon-
dieron a la hidratacin.33 En la ac-
tualidad se llevan a cabo estudios
adicionales para demostrar toda la
eficacia clnica de este agente.
Conclusiones
Los nuevos FAE ofrecen tratamien-
tos adicionales para los pacientes que
no responden a los esquemas te-
raputicos tradicionales, cuyos efec-
tos secundarios son intolerables, o
 Cuadro
Nuevos frmacos
antiepilpticos
Felbamato
Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetamo
Oxcarbacepina
Tiagabina
Topiramato
Vigabatrin
Zonisamida
para aquellos que estn en gran ries-
go de sufrirlos con uno de los medi-
camentos tpicos. Se desarrollaron
FAE con espectro de actividad limi-
tado para crisis parciales, junto con
los de amplio espectro (cuadro).
Muchos de estos agentes ofrecen
ventajas farmacocinticas y mnimos
efectos adversos. Por lo general el
costo de los FAE nuevos es mayor que
el de los tpicos, en especial cuando
los equivalentes genricos estn dis-
ponibles. Ninguno de los medica-
mentos nuevos est disponible para
administracin intravenosa.
Todos esos agentes tienen clasi-
ficacin C respecto a la teratogne-
sis, porque no hay suficientes estu-
dios con mujeres que recin hayan
dado a luz y que reciban monotera-
pia con uno de los frmacos men-
cionados. En teora, los agentes con
menos metabolitos txicos son se-
guros para el feto, pero es necesaria
la vigilancia para probar esta hip-
tesis. Como siempre, se reportan
menos efectos adversos -en especial
aquellos de neurotoxicidad, anor-
malidades del comportamiento e in-
terferencias cognoscitivas- cuando
los FAE se emplean como monote-
rapia a las dosis menos eficaces.
Los efectos secundarios cosmticos son los
ms importantes para los adolescentes,
mientras que para los padres los que
ponen en peligro la vida. Los anuncios en
el paquete, el acceso a Internet, as como la
informacin de familiares y amigos influyen
en la decisin final.
El manejo tpico de la epilepsia inicia al establecer una
crisis y diagnstico sindromtico.34 Esto requiere conoci-
miento del comportamiento exacto durante el ictus y su ca-
racterizacin en el electroencefalograma (EEG). El sndro-
me epilptico es definido por la edad de aparicin, etiologa,
influencia gentica, historia natural y probabilidad de re-
misin o la nula respuesta de las crisis al tratamiento. La
primera hiptesis diagnstica conduce a la eleccin de un
FAE, si est indicado, porque es probable que ocurran cri-
sis recurrentes. Como se mencion, la mayora de los m-
dicos elige carbamacepina para el tratamiento de crisis par-
ciales y muchas convulsiones de tipo indefinido. Si stas
se asocian con anormalidad generalizada del EEG, carba-
macepina puede empeorarlas o provocar la aparicin de nue-
vos tipos, como las de ausencia o mioclnicas.35
Para sndromes epilpticos generalizados, valproato es el
frmaco con eficacia comprobada. Es necesario valorar con
sumo cuidado su uso en nios pequeos con anormalida-
des metablicas, ya que sus potenciales efectos adversos
hacen que para algunos mdicos sea un frmaco de segun-
da eleccin. Se prefiere la presentacin de valproato con pro-
teccin entrica al cido valproico por la disminucin de efec-
tos secundarios en el tubo digestivo.
Por lo general, los efectos adversos de los FAE llevan a los
pacientes y padres a elegir las opciones de tratamiento. Las
consideraciones deben incluir ganancia contra prdida de peso;
posible sedacin, trastornos del comportamiento e interferencia
cognoscitiva, y efectos, positivos o negativos, en otras condi-
ciones como cefalea, dolor, diagnsticos psiquitricos e inte-
racciones farmacocinticas con otros medicamentos prescri-
tos para una enfermedad concomitante. Para los padres es
importante evitar los eventos idiosincrsicos que ponen en pe-
ligro la vida, por lo que es posible seleccionen un agente menos
eficaz pero ms seguro. El tratamiento adyuvante con ml-
tiples FAE conducir a una mayor cantidad de efectos far-
macodinmicos adversos que pueden predecirse farmaco-
cinticamente. La facilidad de administracin es un factor
importante para muchos pacientes, por lo que pueden ele-
19
gir un tratamiento segn sus caractersticas: lquida, cp-
sula, tableta, aerosol, masticable o de liberacin prolongada.
Experiencia prctica
A los padres, o en su caso, pacientes con edad suficiente para
tomar una decisin respecto a los FAE adecuados, se les da
a elegir entre los medicamentos iniciales o de remplazo para
el tratamiento de la epilepsia. Se comenta con ellos aspec-
tos sobre eficacia, efectos adversos y facilidad de adminis-
tracin. Los efectos secundarios cosmticos tpicos son los
ms importantes para los adolescentes, mientras que para
los padres los que ponen en peligro la vida. De manera ha-
bitual, se sugieren dos o tres opciones con la informacin
adecuada para empezar con el proceso de decisin. Los anun-
cios en el paquete, el acceso a Internet, as como la infor-
macin de familiares y amigos influyen en la decisin final.
El FAE prescrito al inicio puede no ser la eleccin final. Quizs
las decisiones de tratamiento seran ms sencillas con
menos FAE para elegir, pero los pacientes estn mejor con
diversidad de opciones.
Los pediatras generales deben estar al tanto de los efec-
tos adversos de los nuevos FAE y entender los principios
farmacocinticos de su administracin para asegurar la do-
sificacin adecuada. Deben reconocerse los efectos secun-
darios comunes, raros y los que ponen en peligro la vida.
Existen mltiples revisiones1,2,9 e informacin adicional en
la pgina web de la American Epilepsy Society Clinical
Pharmacology Task Force.36
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