HISTORIA CLINICA

Anamnesis
DATOS DE FILIACIN
1. Nombre: SSNN 9. Ocupacin: Estudiante
2. Sexo: Masculino 10. Instruccin: Primaria
3. Edad: 9 aos 11. Fecha de Ingreso:
4. Etnia: Mestizo 12. Hora: 16H00
5. Religin: Catlica 13. Habitacin:
6. Procedencia: Cuenca 14. Fuente: Mam
7. Residencia: Cuenca 15. Fecha de Elaboracin de la historia
8. Estado Civil: Soltero clnica: 1/Octubre/2016

Motivo de Consulta.
- Problema para respirar
- Piel de otro color
- Se le hunde el pecho cuando respira

Enfermedad Actual.
- Madre del nio refiere que empez a presentar color azulado de piel, y dificultad para
respirar que empeoraba cuando el haca educacin fsica en su escuela, adems por las
noches se encontraba sudoroso y tena tos de intensidad variable, adems cuando no
poda respirar, el pecho se le hunda, el mismo que en ocasiones le dola al respirar

Antecedentes Personales.
- Alergia a la lana de animales

Antecedentes Quirrgicos Personales.

- Amigdalectoma hace 2 aos

Antecedentes Familiares
- Abuela con HTA

Hbitos
- Alimentacin balanceada, en las maanas va a la escuela.
- Sueo: 6-8 h diarias
- Miccional: 3 veces al da
- Deposiciones: 2 veces al da
-

Historia Socio-Econmica
- Casa de ladrillo, que consta de todos los servicios bsicos, vive con pap, mam y su
hermano.
EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
1. Pulso: 95 pm G. Odos:
2. Frecuencia Respiratoria: 26r 1. Implantacin: Normal
3. Presin Arterial: 125/80 2. Conducto Auditivo Externo:
4. Temperatura: 37 C Sin anomalas

Estado General: H. Boca:

1. Aspecto General: Regular. 1. Labios: Simtricos sin
2. Facie: alteraciones, cianticos
3. Motricidad: Sin alteracin 2. Lengua: Percibe normalmente
los sabores.
A. Piel: 3. Paladar: hmedo
1. Color: Ciantico
2. Elasticidad: Normoelstica I. Cuello:
3. Temperatura: dentro de los 1. Movilidad: conservada
valores normales. 2. Adenopatas: No
4. Lesiones: No
J. Trax:
B. Cabello: 1. Respiratorio:
1. Color: Negro oscuro a. A la inspeccin, trax
2. Implantacin: Normal simtrico, esfuerzo
para respirar, uso de
C. Uas: msculos accesorios,
1. Color: Morado tiraje intercostal,
2. Lesiones: sin lesiones hiperexpansibilidad
aparentes b. Palpacin: Sin
3. Llenado capilar: 2 segundos deformaciones
c. A la percusin normal
D. Cabeza: d. Auscultacin:
1. Tamao: Normoceflica sibilancias en ambos
campos pulmonares,
E. Ojos: murmullo vesicular
1. Pupilas: Isocricas, aumentado
normoreactivas a la luz 2. Cardiaco:
2. Pestaas: Normales a. Ruidos: Sincrnicos
3. Prpados: Sin alteracin con el pulso, no hay
4. Cejas: Sin patologa evidente presencia no soplos.

F. Nariz: K. Abdnomen:
1. Tabique septal: Sin lesiones 1. Inspeccin: Nada relevante
aparentes 2. Palpacin: No doloroso
2. Mucosa Nasal: Hmeda 3. Auscultacin: RH normales
4. Percusin: Mate
Examen Neurolgico
Examen Mental: Paciente lcido, orientado en tiempo espacio y persona, comprende
rdenes, no hay alteracin de su memoria a largo ni a corto plazo, al igual que su capacidad
de abstraccin, reconoce objetos y realiza tareas previamente aprendidas.

Pares Craneales
I par: (N. Oftlmico):
Percibe adecuadamente los olores.

II par: (N ptico):
Campo Visual normal
Agudeza visual normal.

III, IV, VI par: (N. Motor ocular comn, Pattico, Motor ocular externo):
Mueve los ojos normalmente, cierra el prpado normalmente, no hay presencia de
nistagmos

V par: (Trigmino)
El paciente mastica con normalidad, responde a estmulos dolorosos, trmicos en
mejillas anterior y posterior en ambos lados de la cara. Reflejo corneal conservado

VII par: (N. Facial)

Funcin sensitiva y motora normal.

VIII par: (N. Vestbulo-coclear)

Paciente percibe sonidos, no presenta vrtigo.

IX, X par: (N. Glosofarngeo, Vago)

El paciente articula correctamente las palabras. Su deglucin es normal.

XI par: (N Accesorio)
Movilidad conservada y normal

XII par: (N. Hipogloso)

- Normal

Exmenes solicitados
- Espirometra, Pletismografa, Gasometra, Rx de trax, Electrocardiograma.

Diagnstico
- Asma