PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 48 tahun

Agama : Islam

Alamat : KP. Lemah Abang Jaud

Masuk Rumah Sakit : 27/07/2017 Pukul 08.30 WIB

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 28/07/2017

Keluhan Utama : Lemas anggota gerak bawah kanan dan kiri

Keluhan Tambahan : Kesemutan

Tidak bisa BAK

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dr. Dradjat Prawiranegara Serang diantar keluarga karena mengeluh
lemas anggota gerak bawahkanan dan kiri sejak 1 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami
kesemutan kemudian tiba-tiba lemas pada kedua anggota gerak bawah, pasien merasakaan baal
pada daerah bagian perut bawah hingga kaki hingga kedua tungkai lemas tidak bisa digerakkan .
Awalnya pasien sering kesemutan sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAK
sejak 1 hari SMRS, pasien juga sempat di bawa untuk di pijat di tukang pijat. Setelah dipijat
tidak ada perubahan, dan semakin merasakan lemas dibagiaan anggota gerak bawah kanan dan
kiri. Riwayat trauma jatuh, pingsan, dan kejang disangkal oleh pasien.

1
Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmhg

Nadi : 82x /menit

Napas : 23x /menit

Suhu : 36,7 oC

Status Generalis

Kepala : Normochepal

Mata : CA -/- ; SI -/- ; RCL +/+ ; RCTL +/+ ; Pupil bulat, isokor 3/3mm

THT : Tidak ada deviasi, tidak ada krepitasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-),
serumen (-/-), darah (-/-).

Leher : Pembesaran KGB (-)

2
Paru : Vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler. Mur-mur sistolik (-), Gallop (-)

Abdomen : Cembung simetris, tidak ada nyeri tekan, sikatrik (-), massa (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat

Status Neurologis

GCS : E4M6V5 15

Pupil :

Kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku kuduk - -

Brudzinski I - -

3
 Laseque 70 70

Kernig 135 135

Brudzinski II - -

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Daya pembau N N
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan N N
Lapangan pandang N N
Refleks cahaya + +

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra

Ptosis - -
Gerak mata ke :
Medial + +
Atas + +
Bawah + +

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil bulat bulat

Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra

Gerak mata ke medial bawah + +
Strasbismus konvergen Negatif Negatif

4
 Diplopia - -
Nervus VI (Abdusen)
Gerak mata ke lateral + +

Strasbismus konvergen Negatif negatif

Diplopia - -

Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra

Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka :
Atas + +
Tengah + +
Bawah + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin + +

N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengangkat dahi + +
Meringis (+) +
Menutup mata sempurna sempurna
Mengembungkan pipi + +
Daya kecap 2/3 ant N

Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra

mendengar suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
 tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra
arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek muntah + +

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Tidak ada deviasi

Artikulasi Tidak terganggu

tremor lidah - -
menjulurkan lidah + +
atrofi otot lidah - -

fasikulasi lidah - -

Motorik :

Kanan Kiri

Kekuatan

6
 Ekstremitas atas 5 5

Ekstremitas bawah 0 0

Fungsi Vegetatif
Miksi Anuri : Positif sejak 1 hari
Defekasi : belum BAB sejak 1 hari yang lalu

Reflek Fisiologis
Reflex Biceps : +/+
Reflex Trisep : +/+
Reflex Patella : -/-
Reflex Achilles : -/-

Refleks Patologis

Hoffmann- Tromner - -

Babinski& Babinski Group

- -

Sensorik :

Kanan Kiri

Raba halus

7
 Ekstremitas atas + +

Ekstremitas bawah Hipestesi Hipestesi

Nyeri

Ekstremitas atas + +

Ekstremitas bawah Hipestesi Hipestesi

Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensorik

Anestesi

8
Gait dan koordinasi :

Mata Terbuka Mata Tertutup

Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Disdiadokokinesis - -

Tes jari-hidung - -

Tes tumit-lutut - -

Rebound Phenomen - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
- Darah lengkap : Hemoglobin, leukosit, hematokrit, trombosit
- Gula darah : Gula darah sewaktu
- Elektrolit : (Na, K, Cl)
- Profil lipid : Kolesterol total, Trigliseride, HDL, LDL
- Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin
- Faal Hati : SGOT, SGPT

9
 2. Foto Vertebra thoracal
3. Foto Thoraks
4. CT-SCAN
5. MRI

V. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIS : Paroparese Inferior

DIAGNOSIS TOPIS :

DIAGNOSIS ETIOLOGI :

Diagnosis Klinis Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 8, lesi Thorakal 7

VI. PENATALAKSANAAN :

Terapi Cairan
Infus NACL 30 tts/mnt
Terapi Farmakologis
- Ceftriaxone inj 2x1gr
-
Terapi Rehabilitasi
Terapi Non-Farmakologi
Pemasangan kateter

10
VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Mielopati adalah gangguan fungsi pada medula spinalis yang biasanya sering
dihubungkan dengan trauma vertebra, tumor pada medula spinalis, gangguan vaskular yang
dapat menyebabkan infark dari medula spinalis, infeksi pada medula spinalis. Gambaran atau
ciri yang ditimbulkan oleh penyebab dari mielopati tergantung lokasi dan anatomi dari
medula spinalis.1

Tingkatan Mielopati berdasarkan Nurick

System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling berat.perubahan
karakteristik terjadi pada masing- masing tingkatan sebagai berikut:
Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord
disease.
Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.
Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment.
Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time
employment and avocation.
Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.
Grade 5: chairbound or bedridden.

Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel

Grade A: complete motor and sensory involvement.
Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral sparing.
Grade C: functionally useless motor sparing.
Grade D: functional motor sparing.
Grade E: no neurologic involvement

12
 II. Etiologi Mielopati

Myelopathy dapat langsung disebabkan oleh cedera tulang belakang yang

mengakibatkan berkurangnya sensasi atau kelumpuhan. Penyakit degeneratif juga

dapat menyebabkan kondisi ini, dengan derajat yang bervariasi dari kehilangan

sensasi dan gerakan, ataupun proses non inflamasi pada medula spinalis misalnya

karena prosestoksik, nutrisional, metabolik dan nekrosis yang menyebabkan lesi

pada Medula spinalis. Juga karena herniasi diskus, instabilitas spinal, kongenital

stenosis.

Sedangkan pada pasien berusia 50-an penyebab mielopati tersering adalah

spondilosis servikal. Pada keadaan ini terjadi penyakit degenaratif, akibat penuaan

tulang belakang dan sirkulasi juga (osteoartrosis) vertebra servikal yang dapat

menyebabkan kompresi medula spinalis karena adanya kalsifikasi, degenerasi,

protrusi, diskus intervertebra, pertumbuhan tulang yang menonjol (osteofit) dan

penebalan ligamentum longitudinal. Pada pasien berusia 40-an kebawah penyebab

tersering terjadinya mielopati adalah sklerosis multiple.

Jadi penuaan tulang belakang dan sistem sirkulasi menyebabkan masalah pada

vertebra, sehingga diskus intervertebral dapat menjadi kolaps, terbentuknya osteofit

pada saluran saraf dan mengurangi lusas kanalis spinal. Aliran darah pada spinal

yangtidak adekuat menyebabkan jaringan spinalis dan saraf tak mendapat nutrisi

yang cukup, sehingga ligamen yang menahan vertebra menipis dan menekan saluran

saraf serta terganggunya fungsi saraf.

III. KLASIFIKASI

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan
ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi

13
Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral sparing negatif positif

Ro. Vertebra Sering fraktur, luksasi, Sering normal

atau listesis
MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien Hemoragi (54%), Edema (62%),
cedera medula spinalis; 28 komplet, Kompresi (25%), Kontusi (26%),
27 inkomplet) Kontusi (11%) normal (15%)

Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

Otot (asal inervasi) Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan Ekstensi pergelangan tangan

brevis (C6)
M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan Fleksi jari-jari tangan

profunda (C8)
M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4) Dorsofleksi kaki

M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki

14
M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

Sensoris Dermatom

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali

Karakteristik Central Cord Anterior Cord Brown Sequard Posterior Cord

Klinik Syndrome Syndrome Syndrome Syndrome

Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat Jarang

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik Gangguan Sering paralisis Kelemahan Gangguan

bervariasi ; komplet(ggn anggota bervariasi,
jarang paralisis tractus gerak ipsilateral ggn tractus
komplet desenden); lesi; ggn traktus descenden
biasanya desenden (+) ringan
bilateral
Protopatik bervariasi Sering hilang Sering hilang Gangguan
Gangguan tidak khas total(ggn tractus total (ggn tractus bervariasi
ascenden);bilateral ascenden) biasanya

15
 Kontralateral ringan

Propioseptik Jarang sekali Biasanya utuh Hilang total Terganggu

terganggu ipsilateral; ggn
tractus ascenden
Perbaikan Sering nyata Paling buruk Fungsi buruk, NA
dan diantara namun
cepat; khas Lainnya independensi
kelemahan paling
tangan dan jari Baik
menetap

1. Patofisiologi Mielopati

Patofisiologi dari Myelopathy lengkap menggambarkan cedera tulang belakang

yang mengakibatkan tidak ada sensasi bawah asal dari cedera tulang belakang.

Medula spinalis yang mengalami cedera biasanya berhubungan dengan akselerasi,

deselerasi atau kelainan yang diakibatkan oleh tekanan yang mengenai tulang

belakang. Tekanan cedera pada medula spinalis mengalami kompresi, tertarik atau

merobek jaringan.Lokasi cedera umumnya mengenai C1 dan C2, C4, C6 dan T11

atau L2. Fleksi-rotasi, dislokasi, dislokasi fraktur, umumnya mengenai servikal pada

C5 dan C6.Jika mengenai spina torakolumbar,terjadi pada T12-L1. Fraktur lumbal

adalah faktor yang terjadi pada daerah tulang belakang bagian bawah.Bentuk cedera

ini mengenai ligamen,fraktur vertebra,kerusakan pembuluh darah,dan menyebabkan

iskemia pada medula spinalis. Hiperekstensi, jenis cedera ini umumnya mengenai

klien dengan usia dewasa yang memiliki perubahan degeneratif vertebra,usia muda

yang mendapat kecelakaan lalu lintas dan mengalami cedera leher saat

menyelam.jenis cedera ini menyebabkan medula spinalis bertentangan dengan

16
ligamentun flava dan mengakibatkan kontusio kolom dan dislokasi vertebrata.

Transeksi lengkap dari medula spinalis dapat mengikuti cedera hiperekstensi. Lesi

lengkap dari medula spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi refleks pada isolasi

bagian medula spinalis Kompresi

Cedera kompresi sering disebabkan karena jatuh dari ketinggian,dengan posisi

kaki kaki atau bokong (duduk).Tekanan mengakibatkan fraktur vertebra dan

menekan medula spinalis.Diskus dan fragmen tulang dapat masuk ke medula

spinalis.lumbal dan toraks vertebra umumnya akan mengalami cedera serta

menyebabkan edema dan perdarahan.Edema pada medula spinalis mengakibatkan

kehilangan fungsi sensasi

Sedangkan pada degeneratif diskus yang merupakan penyerap getaran,

menangani tekanan gravitasi dan stress seiring bertambahnya usia maka konsistensi

air didalamnya akan berkurang menyebabkan kemampuan untuk menyerap

goncangan juga berkurang, anulus pun muncul menimbulkan jaringan parut yang

lebih lemah dari jaringan sebelumnya. Adanya anulus dan cidera berulang

menyebabkan elastisitas berkurang dan tidak efektif dalam menyerap getaran. Lama

kelamaan diskus kolaps, jarak intervertebra sempit dan sendi menjadi terganggu,

memunculkan osteofit dan menekan saraf dan akar saraf. Osteosif, diskus

menggembung dan penipisan ligamen meningkatkan risiko terjepitnya saraf pada

kanalis spinalis.

Berikut adalah pathway

17
2. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda awal mielopati yaitu hilangnya bertahap keterampilan motorik

halus dan kelambatan atau kekakuan dalam berjalan, bisa juga dengan meningkat

struktur otot di kaki dan koordinasi yang buruk ketika seseorang berjalan, naik turun

tangga, memasukan kancing pakaian, nyeri daerah leher ataupun kelelahan.

Mielopati biasanya agak sulit dideteksi karena memang berkembang secara

diam dan perlahan serta mulai terjadi saat menurunnya aktifitas. Mielopati sering

kali disalahartikan sebagai masalah sendi, sebab mielopati menunjukan gejala mirip

masalah sendi.

Seseorang dengan myelopathy dapat mengalami satu atau lebih gejala berikut:

a. Rasa berat dikaki atau kelambatan atau kekakuan dalam berjalan

b. Ketidakmampuan untuk berjalan dengan langkah cepat

c. Mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk, jarang

mencapai tingkat yang jelas

d. Intermiten penembakan nyeri ke lengan dan kaki (seperti tersengat listrik),

terutama ketika menekuk kepala mereka ke depan (dikenal sebagai fenomena

Lermitte

Sedangkan Tanda lainnya, adalah:

a. Kikuk atau lemah tangan, dengan perasaan tebal dan kelemahan pada kaki dan

tangan

b. Tonus otot kaki meningkat

c. Kaku pada leher

d. Reflek tendo dalam lutut dan pergelangan kaki meningkat

e. Perasaan asimetris pada kaki dan lengan, mengakibatkan sensasi posisi pada

lengan dan kaki menghilang sehingga sulit berjalan

18
 f. Kehilangan kontrol pada sprinkter, akiabtnya urinasi menjadi sering dan dapat

menjadi inkontinensia

Perubahan pada peristaltik usus

3. Pemeriksaan Diagnostik Mielopati

Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah:

a. X-ray; abnormal gerakan/ tidak stabil bisa berupa foto polos vertebra

AP/lateral/oblik

b. CT scan; otot polos dengan potongaan-potongan dapat menunjukan osteofit

yang berada di dalam spinal colum

c. MRI; dapat menunjukan jaringan lunak disekitar tulang (saraf, diskus) selain

tulang

d. EMG; mengevaluasi jalur motorik dari saraf

e. SSEP (somatosensory evoked potential); mengukur kemampuan sensorik saraf.

Dengan sebuah listrik, dilakukan dengan merangsang lengan atau kaki dan

kemudian membaca sinyal di otak.

f. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, kimia darah, urin lengkap, dan bila

perlu tes kadar obat : kokain, heroin ataupun pemeriksaan likuor serebrospinalis

4. Penatalaksanaan Mielopati

1) Terapi konservatif

1) Terapi fisik

2) Kontrol nyeri: Istirahat, pengaturan posisi yang nyaman, kompres es, terapi

panas ultrasound, traksi

3) Blok saraf berupa injeksi steroid pada epidural

2) Pembedahan

1) Discectomy fusi

19
2) Corpectomy dan strut graft

3) Laminektomi: prosedur pembedahan untuk mengurangi tekanan pada

sumsum tulang belakang karena stenosis tulang belakang. Dalam

laminectomy, sebuah bagian kecil dari tulang mencakup belakang sumsum

tulang belakang akan dihapus. Lamina mengacu pada atap di atas tulang

belakang sumsum tulang belakang, dan ectomy berarti prosedur medis

untuk menghapus bagian dari atap tulang untuk mengambil tekanan dari

sumsum tulang belakang. (Kevin.2010)

20