Evaluacin de Terapia Ocupacional

I. Antecedentes Generales-Personales
- Nombre :
- Fecha de nacimiento :
- Edad :
- Diagnstico :
- Nombre de madre/cuidador :
- Lugar de residencia :
- Fecha de evaluacin :
- Nombre evaluador :

II. Instrumentos de evaluacin:

III. Evaluacin

Motor:
Tono:
ROM
- ROM pasivo:
- ROM activo:
Decbito Supino:
Decbito Prono:
Sedestacin:
Bipedestacin:
Desplazamiento:
Equilibrio:
Motricidad fina
- Preferencia Manual :
Coordinacin bimanual:
Grafomotricidad:

Cognitivo :
Reacciona cuando lo llaman por su nombre?:
Interacta con evaluador?:
Comprende rdenes? (simples o complejas):
Presenta habilidades cognitivas superiores bsicas? (atencin-memoria-concentracin):
Sensorial
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 Auditivo :
Visual :
Tctil :
Vestibular :
Propioceptivo :

Reflejos:
Prensin palmar :
Prensin plantar :
Babinski :
Retirada :
Presenta reacciones protectoras? (Anterior, laterales, posteriores):

Social:
Presenta sonrisa social?
Mantiene contacto visual?
Tiene intencin comunicativa?

Lenguaje:
Expresivo:
Comprensivo:

Actividades de la vida Diaria

Alimentacin:
Vestuario:
Higiene:
Autocuidado:
Responsabilidades:

Frulas/Adaptaciones/silla de ruedas :

Otras intervenciones de rehabilitacin/mdicas:

IV. Conclusin de la evaluacin:

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