UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N.............................. Servicio..................................Cama...........

Nombre del Historiador ............................................................. Cargo..........................

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad ...................................................................................
2. Edad Aparente ...................................................................................
3. Signo Destacado ...................................................................................

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

- Directa:
- Indirecta:
- Mixta:

1.- Filiacin: Datos personales

- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupacin:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instruccin:
- Religin:
- Idioma:
- Persona Responsable:.Telefono
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clnica y hora:
- Forma de ingreso:

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Sntomas Principales:
2.2 Tiempo de Enfermedad:
2.3 Forma de Inicio:
2.4 Curso de la Enfermedad:
2.5 Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacion
2.6 Funciones Biolgicas:
-Apetito:
- Sed:
- Orina
- Deposiciones:
- Sueo:
- Cambios ponderables:

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3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentacin
- Vestimenta
- Hbitos Nocivos
- Situacin econmica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores
- Ocupaciones anteriores
- Inmunizaciones
- Alergias ( medicamentosas - Alimentaras)
- Transfusiones sanguneas

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre
- Gestacin
- Enfermedades Intercurrentes.
Natales ( edad gestacional)
Tipo de parto, lugar
Lactancia y ablactancia
Desarrollo Psicomotor
Menarquia, Rgimen catamenial,. FUR
Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia
Gravidez: numero de partos
Paridad: numero de gestaciones, partos a trmino,
Preterminos,natimuertos,abortos,numero de hijos vivos.

C- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la Infancia
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Hospitalizaciones anteriores.
- Intervenciones Quirrgicas
- Transfusiones

D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Abuelos
- Hermanos
- Esposo
- Personas que estn en contacto con el paciente

III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura
b. Frecuencia Respiratoria

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c. Frecuencia de Pulso
d. Presin Arterial
e. Peso
f. Talla

B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad
b. Facies
c. Tipo constitucional
d. Actitud
e. Estado de Nutricin
f. Estado de Hidratacin
g. Estado Mental
h. Grado de Colaboracin
i. Equipos de sostn

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color
b. Temperatura
c. Humedad
d. Consistencia
e. Hallazgos anormales ( describir)

D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad
b. Distribucin
c. Hallazgos anormales (edema)

E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
a. Localizacin
b. Nmeros
c. Tamao
d. Dolorabilidad
e. Grado de Fijacin a los planos profundos

F - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo.
Examen ser activo y pasivo

a) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin,

hallazgos patolgicos

b) Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular,

sensibilidad, movimientos de flexin, extensin.
c) Columna Sacro Ilaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad
d) Cadera: Simetra, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin,
rotacin.
e) Rodillas: Simetra, movimientos de flexin y extensin
f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexin dorsal y plantar
g) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos
h) Codo
i) Mueca ,dedos

4.- Examen Regional

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A- Cabeza
- Posicin, movimientos
- Crneo, forma y tamao, simetra. Cabellos: caractersticas
- Frente
- Regin orbitaria y superciliar
- Prpados,
- Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas
- Fondo de Ojo
- Regin Nasal: Forma, caractersticas de la mucosa, tabique ,olfacion.
- Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular
- Regin oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encas, piezas dentaras
- Oro faringe

B- Cuello
- Inspeccin: posicin, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos,
tirajes
- Palpacin : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos
- Trquea: Posicin, movilidad, alteraciones
- Glndula Tiroides: Tamao, Simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos
- Auscultacin de soplos.
:

C- Regin Mamaria
Inspeccin: Volumen, simetra, color, contornos, retracciones, pigmentaciones
Palpacin: Textura, consistencia, elasticidad, dimensiones
Hallazgos patolgicos: tumoraciones, localizacin, tamao, consistencia.

D.- Trax y Pulmones

- Inspeccin Esttica: Piel, TCSC, depresiones, atrofias, tipo de trax
Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin, frecuencia, amplitud,
ritmo, alteraciones de la expansin torcico, retracciones (tirajes)

- Palpacin
- Sensibilidad Torxico
- Amplexacin
- Vibraciones Vocales

- Percusin:
- Sonoridad Pulmonar

- Auscultacin:
- Murmullo vesicular
- Alteraciones
- Estertores Patolgicos
- Auscultacin de la voz

E.- Aparato Cardiovascular:

Regin del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos

normales y patolgicos, ingurgitacin yugular, frmitos, soplos.

Regin Precordial
- Inspeccin: deformaciones de la regin precordial choque de punta o
impulso ventricular, otros latidos.

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 - Palpacin: verificacin del choque de punta, frmitos , situacin ,
extensin.

- Auscultacin: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad,

Soplos, ubicacin, intensidad, irradiacin
Regin de epigastrio: Latido artico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular

F. Abdomen
Inspeccin: Forma, tipo de abdomen, simetra, cicatriz umbilical, circulacin
colateral, peristaltismo visible.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta abdominal y renal
Palpacin:
Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura
Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hgado y bazo: lmites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad
Percusin
Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez,
Timpanismo de acuerdo a la proyeccin topogrfica de las visceras
Delimitar Hgado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

G.- Genito Urinario

. Inspeccin:
- Edemas: miembros inferiores, prpados
- Piel: palidez terrosa
- Abdomen: tumoraciones, asimetras

. Palpacin:
- Puntos dolorosos
- PRU : Superiores, medios
- Costo Lumbar
- Costo Vertebral
- Riones: Bordes , superficies, sensibilidad, tamao

. Percusin
- Puo, percusin lumbar
- Vejiga

. Auscultacin
- Cuadrante superior de abdomen
- Genitales externos, femeninos y masculinos

IV.- EXAMEN NEUROLOGICO

a.- Estado mental:

Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma,
Orientacin en tiempo, espacio y persona
Escala de Coma de Glasgow, rendimiento intelectual, estado emocional
Test mini mental
Interpretacin sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y tctil
Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.

b.- Pares Craneales:

Olfatrio (I): Reconocinmiento de olores
ptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontacin, distensin

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 de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina)
Oculo Motores (III, IV, VI)
Inspeccin:
- Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)
- Pupilas: forma, tamao, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de
acomodacin
Trigmino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(msculos masticatorios) ,reflejo maseterino
Facial (VII)
- Inspeccin: Asimetras, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos
voluntarios, gestos, etc.
- Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
- Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua
Cocleo- vestibular (VIII)
- Funcin Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)
- Pruebas especiales (diapazn, prueba de Rinne)
- Funcin vestibular, equilibrio, marcha,
Prueba de los dedos ndices de Barani

Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X)

- Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua

Espinal (XI)
- Inspeccin
Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra
de hombros.
- Palpacin
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios

Hipogloso (XII)
- Inspeccin: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.

C. Funcion Motora:
Masa muscular: Tono muscular, hipotona, normotonia, hipertona
espstica, hipertona rigida.Movimientos involuntarios: temblor en reposo
temblor de intencin, corea, atetosis, hemibalismo
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica (del segador, atxica
D. Funcin sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Tctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad trmica o la temperatura
-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posicional
(Batiestesia) y de movimiento (cinestesia)

E. Pruebas de funcin cerebelar:

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 Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia
vestibular.
- Hacer un listado de los sntomas y signos

- Plantear los Diagnsticos de:

A. Diagnostico de Sndromes
B. Diagnostico Presuntivo o probable de enfermedad

- Comentario dirigido al caso.

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