01/09/15 Dra.

Luna

OTITIS Y SINUSITIS:

Tenemos el odo externo que compromete: pabelln

auricular, conducto auditivo hasta la membrana
timpnica
Tenemos el odo medio que compromete: la
membrana timpnica, cadena de huesecillos hasta el
aparato coclear
Y el odo interno: desde el aparato coclear hasta las
fibras del 8vo par (auditivo)
La trompa de Eustaquio es la comunicacin que
tiene el odo medio con la Orofaringe

OTITIS EXTERNA:

Inflamacin del conducto auditivo externo (cae) y en ocasiones del pabelln auricular y la parte externa
del tmpano.
Ms del 90% son de origen infeccioso, las ms comunes son producidas por bacterias y hongos
Clasificacin:
aguda: localizada o difusa
crnica y maligna o necrotizante.

En los nios la que ms comn vamos a encontrar es la

aguda localizada

FACTORES PROTECTORES DEL CAE (conducto auditivo externo):

Cerumen que contiene lisozimas, un pH bajo, y una barrera de lpidos hidrofbica.
Otro mecanismo es la descamacin de clulas epiteliales hacia afuera sacando detritus
Epidemiologia: incidencia 4/1000 nios en usa, conocida como la otitis del nadador afecta ms a los nios,
10% de la poblacin mundial tendr un episodio en su vida. 90% unilateral.

ETIOLOGIA:
Pseudomona aeruginosa 40%
Staphylococcus sp 30%
Diptheroides 10%
Enterobacterias 9&
Cndida sp, aspergillus sp 2%
Virus herpes zoster 0.9 1%
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FACTORES DE RIESGO:
Edad, traumas, limpieza excesiva del CAE, uso de audfonos, piscinas.

SIGNOS Y SINTOMAS:
Bacteriano: otalgia, prurito y otorrea, dolor en atm (articulacin temporo-maxilar) al masticar, dolor en el
trago, adenopatas regionales, eritema timpnica y del cae con edema.
Fngica: prurito sntoma principal (un olor muy caracterstico agrio), al examen fsico se observan detritus
blanco de cndida sp, y punteado negro como papel peridico por aspergillus sp.
Muchas de las causas es la lactancia materna en una posicin muy horizontalizada.

La primera imagen, es la ms comn, presenta lesiones algodonosas a nivel del conducto auditivo externo
y el tmpano
Menos frecuentes:
Viral: dolor y eritema del pabelln y el CAE, otalgia severa, en alguna ocasiones vesculas umbilicadas (por
herpes simple) en el pabelln que pueden volverse costra, parlisis facial e hipoacusia sin vrtigo si se
afecta el vii y viii par
Crnica: (se llama un odo hmedo) descamacin y estrechamiento del cae, erupcin maculopapular del
pabelln y cae.
Maligna: otalgia severa y cefalea con dolor periauricular, otorrea purulenta hallazgo tpico es tejido de
granulacin en el CAE. (lesiones coliformes)

DIAGNOSTICO:
Historia clnica, examen fsico dolor a la traccin del pabelln, otoscopia muestra edema y eritema del CAE.

TRATAMIENTO:
Limpieza del CAE, acidificacin del CAE ayuda a eliminar los microorganismos como por ej. cido actico
(vinagre blanco siempre y cuando el tmpano este intacto), tratamiento oral con analgsicos para el dolor
(acetaminofn, ibuprofeno), medicamentos tpicos tienen mayor concentracin que por va oral
Antibiticos tpicos con esteroides: ciprofloxacina, ofloxacina, polimixina y neomicina, junto con
hidrocortisona. 3 gotas cada 8 horas por 10 das
Un ejemplo es el otirilin
Se debe colocar un tapn algodonoso vaselinada por media hora mientras se absorbe
Si es por hongos (mantener el odo seco y un pH acido), la limpieza del cae y la acidificacin con
merthiolate son suficientes, de lo contrario clotrimazol, miconazol o nistatina tpico (entre 2 y 3 semanas).
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Digamos que es la segunda en frecuencia, el diagnstico es clnico, mirar factores de riesgo como piscina,
lactancia acostado, paciente que regurgita, etc.
OTITIS MEDIA AGUDA:

DEFINICION OMA:
La OMA u otitis media es la inflamacin del odo medio, por lo general, como consecuencia de la
disfuncin de la trompa de Eustaquio y que, contaminado por bacterias o virus de la nasofaringe,
producir una infeccin aguda o, a veces un proceso crnico.
80% de los nios padecen OMA, antes de cumplir los 3 aos. (8 de 10)
Es la principal causa de consulta en pediatra.

EPIDEMIOLOGIA:
81% de las consultas peditricas
Dx de >frecuencia en menores de 15 aos
268 episodios por cada 1000 nios
50-75 % de los nios ha tenido un episodio en el primer ao de vida
50% puede ser asintomtico
Mayor prevalencia entre los 3 meses y 3 aos de edad y pico de 6 y 11 meses
Entre ms temprano sea el primer episodio ms recurrentes

DEFINICIONES:
OMA: liquido en el odo medio con signos y sntomas de inflamacin aguda local de 10 dias o menos
MIRINGITIS: inflamacin de la membrana timpnica sola o con relacin a OE
OME: OM serosa, liquido en el odo medio por ms de 3 meses sin signos clnicos de inflamacin
OMC supurativa: proceso inflamatorio persistente asociado con perforacin timpnica y drenaje de
exudado por ms de 6 semanas
OMA recurrente: Dx de OMA pasados 11 das de la evaluacin inicial

EPIDEMILOGIA:

Es una enfermedad de lactantes con un 75% de incidencia de un

episodio antes del 1 ao y 10% en los 3 meses de edad

FACTORES DE RIESGO:
edad, nios menores de 2 aos
sexo masculino
nivel socioeconmico bajo
asistencia a guarderas
tabaquismo en el hogar
antecedentes de OM recurrente en padres o hermanos
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no lactancia materna
consumo de antibiticos (amoxicilina) en los ltimos 3 meses
ETIOLGIA:

Estudios realizados en el HUV por Lpez y en Medelln por Trujillo y col. se encontr:
Haemophilus influenzae (26 y 23%), (se considerara la 1ra causa hoy dia, aunque faltan estudios recientes)
Streptococcus pneumoniae (12 y 21%)
Moraxella Catarrhalis (2 y 1%) En Cali y Medelln respectivamente.
Otras bacterias que provocan OMA son estreptococos del grupo A, S. aureus, Estreptococos alfa hemoltico (4,
5, 8), Staphylococcus sp. Y Pseudomona aeruginosa, aislados en OMA

MANIFESTACIONES CLINICAS:
1. Inicio sbito
2. Antecedente de cuadro gripal reciente
3. Fiebre
4. Dolor de odo
5. Irritabilidad
6. Letargia
7. Anorexia
8. Vomito (muchos nios)
9. Diarrea
10. Hipoacusia
casi siempre los dos requisitos es que tenga fiebre y dolor de odo (el nio presenta llanto persistente e
irritabilidad)

DIAGNOSTICO:
1. Historia Clnica:
Basada en un adecuado examen fsico, signos vitales (fiebre indispensable), presencia de fiebre, otalgia al
tacto y neumatoscopia.
AP: Edad, alergias, uso de bibern, anormalidades craneofaciales, inmunosupresin, infeccin respiratoria
aguda, tabaquismo en el hogar, lactancia, antecedentes familiares de OMA

NORMAL OMA
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Timpanoscospia: buscar bordes del conducto auditivo limpios, unin del tmpano con el CAE limpio,
membrana transparente (con un haz de luz nacarado), y se observan la insercin de los huesecillos,
membrana sin abombamiento. (no hacer otoscopia con el nio llorando, porque la membrana se abomba)
En la grfica de la OMA se evidencia un borde totalmente eritematoso, un haz de luz perdido, tmpano
totalmente abombado (de pus que hay al otro lado)

NEUMATOSCOPIA: Permite valorar la movilidad de la membrana timpnica

el otoscopio en la parte lateral tiene un orificio, para colocar una pera de presin, se ejerce presin sobre
el tmpano y para ocasionar movimiento, pero si tengo liquido esa membrana no se mueve (indica
neumatoscopia negativa). En esto se basa el examen de la Impedanciometria
normalmente al ver el examen se debe ver una curva tipo A sube y baja

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE CERTEZA DE OTITIS MEDIA (CON NEUMATOSCOPIA):

Dos de los siguientes signos de derrame:
1. Color anormal(amarillo, azul, blanco)
2. Opacidad del tmpano y
3. Movilidad disminuida o ausente.
Ms uno de los siguientes signos de inflamacin:
1. Otalgia al tacto o retraccin de oreja,
2. Membrana timpnica muy enrojecida, abombada o llena.

COMPLICACIONES Y SECUELAS:
Vrtigo, Otalgia, Conjuntivitis, Parlisis facial, Nistagmus, Edema periauricular, Mastoiditis, Tinnittus, Sordera
conductiva, Otorrea

Por la comunicacin del conducto nasolagrimal y la Orofaringe con la trompa de Eustaquio; odo, nariz,
Orofaringe, ojos se comunican. Por eso las infecciones son tan frecuentes
Si tengo un paciente con sinusitis puedo tener descarga nasal, congestin oral y otorrea
Cuando tengo un paciente con otitis puedo tener congestin nasal, ocular y sensacin de escurrimiento.

Ojo: Cuando en la membrana timpnica es tanta la presin del material purulento en el odo medio, ella se
rompe y el paciente deja de tener dolor, llevando a cicatrizaciones frecuentes lo que impide las
vibraciones del tmpano por ende ocasiona hipoacusias conductivas

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

Otitis externa
Miringitis Bulosa
OMC
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TRATAMIENTO:
Depende del agente causal y la susceptibilidad local.
Tener en cuenta que el 90% resuelven sin antibitico.
Se pueden observar ciertos grupos.
Lo ms importante para el manejo es saber hacer una otoscopia previa

FLUJO DE MANEJO:

Menor de 6 meses siempre dar

antibitico

La observacin se hace por 48 -72

horas. Se le pide al paciente que
reconsulte

Enfermedad Severa: Otalgia severa a moderada, fiebre mayor de 39 grados

Ceftriazona: Una sola dosis IM

durante 3 dias

Riesgo de blee: edad < de 2 aos, estancia en guardera, uso de ab en los ltimos 30 das

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON FALLO EN EL TRATAMIENTO INICIAL:

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Muy importante el tiempo de tratamiento de la otitis media son 10 dias (exactos)

OTITIS MEDIA CON EFUSION OME:

principal causa de hipoacusia en nios

Es una enfermedad inflamatoria mas no infecciosa en la que se genera
y acumula liquido en el OM
Aguda menor 1 semana (por un cuadro gripal por ejemplo)
Crnica cuando el lquido persiste en el OM ms de 4 semanas
Mayor frecuencia en los nios
Despus de un primer episodio de OMA el 40 % quedan con lquido en
el OM
Pero si ya no hay fiebre, no est rojo, ese lquido no es amarillo
lechoso o pus, sino trasparente ya no es una OMA sino una OME
La OME tardar en quitarse ms o menos 4 semanas

FACTORES DE RIESGO:
Nivel socioeconmico bajo, guardera, hacinamiento, padres HC de OMA, alimentacin con bibern invierno.

FUNCIONES DE LA TROMA DE EUSTAQUIO:

Equilibrar las presiones del OM con la presin atmosfrica
Proteger el OM de secreciones de la nasofaringe
Drenar secreciones del OM a nasofaringe
Es decir es un conducto de constante movimiento.

FACTORES PREDISPONENTES:
Qu me predispone a que la trompa de Eustaquio no funcione bien, se acumule lquido o se vaya al odo?
Obstruccin nasal
Hipertrofia adenoidea (las adenoides estn ubicadas exactamente encima de la trompa, si se crecen
bloquean la trompa y todo lo que se produce en el odo medio se queda all y no drena)
Paladar hendido (porque muchas veces las fisuras son profundas, hay ms descarga nasal)
Tumores de nasofaringe
Barotrauma
Alergias (principalmente la rinitis)
Infeccin (rinosinusitis: ese trasudado se puede ir al odo medio)

OME DIAGNOSTICO:
Otoscopia y Neumatoscopia que muestra signos de derrame sin signos de inflamacin.
Impedanciometria.
El grafico de la Impedanciometria (realizado por la fonoaudiologa) se debe ver la curva como una A, si no
se observa esa A indica que hay procesos conductivos como la presencia de liquido
Audiometra tonal bilateral (para mayores de 5 aos) debemos estar por encima de 20-40 decibeles

TRATAMIENTO:
PREVENCION (cuidando los cuadros gripales, explicando tcnicas de lactancia materna, limpieza nasal)
Antibiticos (porque 40% de las OMAs terminan en OMEs. Pero la OME como tal no requiere atb)
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Antihistamnicos
Descongestionantes locales
Mucolticos
AINES
Quirrgicos tubo de ventilacin (es como un resorte pequeito que facilita salida de lquido).
PREVENCION:
La estrategia principal de prevencin es fomentar la lactancia materna hasta el ao de edad.
El pezn llega hasta el paladar blando por lo tanto la leche cae por gravedad por debajo de la trompa de
Eustaquio. Mientras que cuando se alimenta por bibern el chupo del tetero llega hasta el paladar duro
Guarderas despus de los dos aos de edad.
Evitar el uso de bibern antes del ao de edad. (despus del ao pasar a vaso pitillo o de boquilla)
Lavado de manos
Evitar el tabaquismo en el hogar
Jarabes o chicles con Xitol. (sin azcar, nio con gripa y mastica iguala presiones)
Vacunacin Anti Neumococcica
Vacunacin anti influenza

RINOSINUSITIS:

DEFINICION:
Es una infeccin caracterizada por la inflamacin de la mucosa nasal y de uno o varios de los SPN como
respuesta a la presencia de virus, bacterias u hongos
Mayor frecuencia en mayores de 3 aos (porque a esa edad se empiezan a neumatizar los senos
paranasales)

GENERALIDADES ANATOMICAS:
SPN (senos paranasales) comparten caractersticas anatmicas e histolgicas con la mucosa nasal
SPN 2 maxilares y 2 etmoidales desde el nacimiento
Esfenoidal y etmoidal se neumatizan entre los 5 y 7 aos
El tamao del adulto se alcanza a los 14 aos de edad
Las sinusitis frontal no se presenta antes de los 14 aos
para qu son los senos paranasales? R/. bsicamente al estar llenos de aire me equilibran el peso del
crneo, el peso del cerebro se me equilibra con la cmara area de la cara.

FACTORES PREDISPONENTES MS COMUNES:

1. Infeccin del tracto respiratorio superior de tipo VIRAL (*si no hay esto no hay rinosinusitis) ojo!
Digamos que la rinosinusitis es una consecuencia de (rinitis, rinofaringitis etc), la mucosa nasal debe estar
alterada, el epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado se debe aplanar y los cilios estn quietas,
entonces el moco no se mueve y se sobreinfecte
El moco se produce en los senos paranasales y drena hacia la parte de la nariz a travs de los meatos que
estn en medio de los cornetes. El etmoidal y esfenoidal van en contra de la gravedad, el maxilar y frontal
no. Si las cilias del epitelio no se mueven no tengo como sacar el moco, entonces debo tener algo que
altere el epitelio como un virus, patologas como kartagener.
2. Alrgias

FACTORES PREDISPONENTES:
Nios de 6-8 episodios de gripe por ao
Guardera
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Cambios bruscos de temperatura

Disposicin anatmica de los senos (dos solo drenan por gravedad)
Poca ventilacin de los mismos (los meatos son mnimos con tamao de 1-2mm, un moco me tapona)
Procesos obstructivos de las vas areas (hipertrofia de cornetes)
Alergias respiratorias rinitis asma
Cigarrillo polucin humo (produce ciliar quieta, inmvil)
Hipertrofia adenoidea
Reflujo gastroesofgico
Anomalas congnitas o variaciones anatmicas

DIAGNOSTICO:

Algo muy tpico es la tos al

nio acostarse, por goteo o
escurrimiento posterior,
acompaado de fiebre me
ayuda a hacer el dx.

Importante el antecedente
gripal previo.

Qu nos puede sugerir el Dx de una Sinusitis Aguda?

Siempre que yo tenga secrecin nasal amarilla o verde, tos, fiebre y escurrimiento posterior voy a pensar
en una sinusitis bacteriana.
Importante saber que la rinitis no da fiebre

EXAMEN FSICO Y PRUEBAS:

Hallazgos inespecficos: eritema, hinchazn
Percusin: NO es til
Transiluminacion de los senos y cultivos: no son fiables (sobre todo si el nio est llorando no son confiables)

Otros sntomas de sinusitis:

Fatiga (porque no duerme bien)
Mal aliento (por escurrimiento posterior)
Cefalea (causa irritabilidad)
Prdida de apetito (por agusia)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MS IMPORTANTE:

Rinitis alrgica: No produce fiebre, ni moco verde; es trasparente, ni malestar.
Se diferencia de una Sinusitis infecciosa por:
Antecedente familiar de atopia
Ocurren en estaciones
Ocurren por exposicin a alrgeno o Sufre de eccema, dermatitis atpica o asma
IMGENES:

No se debe pedir ningn examen, el diagnstico es clnico

Si hay una rinosinusitis complicada la nica indicacin seria la
tomografa contrastada

No se deben realizar en episodios NO complicados

Hallazgos:

Nivel hidroaereo

Indicaciones de TC y RNMc en Sinusitis Aguda:

Cuando tenga complicaciones orbitales o de SNC

Complicaciones orbitales:
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Complicaciones orbitales:

IMPORTANTE:
Celulitis preseptal: es ocasionada por una picadura de insecto, trama, laceracin por un golpe, no me produce
exoftalmos ni ptosis palpebral
Celulitis postseptal: la infeccin viene de la lmina cribosa o del octavo par o del odo interno (de atrs), me
compromete los cojinetes de grasa del globo ocular ocasionando ptosis palpebral y exoftalmos. Es un foco
parameningeo y es muy delicada.

COMPLICACIONES DEL SNC:

Empiema subdural
Empiema epidural
Trombosis venosa
Absceso cerebral
Meningitis

ASPIRACION DEL SENO MAXILAR:

Realizado por otorrinolaringlogo
Las indicaciones son:
Fracaso constante de terapia antibitica
Dolor facial intenso
Complicaciones orbitarias o intracraneales
Pacientes inmunodeprimidos

TRATAMIENTO:
La AMOXICILINA sigue siendo el agente antimicrobiano de eleccin para el tratamiento de primera lnea de la
sinusitis bacteriana aguda no complicada en situaciones en que no se sospecha resistencia antibitica.

Los factores de riesgo para la resistencia a la amoxicilina:

Asistencia a guardera
Haber recibido tratamiento antimicrobiano dentro de los ltimos 30 das
Edad menor de 2 aos.
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MANEJO:
El manejo de la rinosinusitis debe hacerse por 14 dias (recuerden la OMA por 10dias)
EDA (5) IRA (7) IVU-OMA (10) RINOSINUSITIS (14)
Amoxicilina 90 mg/kg por da divididas en 2 dosis
Pacientes con enfermedad moderada a grave y CON FACTORES DE RIESGO: Amoxicilina-clavulnico
Nios que no toleran la va oral: Se puede utilizar una dosis nica de CEFTRIAXONA 50mg/kg dada IV o IM
Los pacientes alrgicos a la amoxicilina: Cefdinir, Cefuroxima O Cefpodoxima
TERAPIA ADYUVANTE:
Esteroides intranasales:
Reduccin del edema
Favorece el drenaje
Mayor tasa de resolucin y reduccin de los sntomas
Budesonida, fluticasona y mometasona
til sobre todo en pacientes con antecedentes de rinitis
Irrigacin salina:
Eliminar restos de la cavidad nasal
Reduccin temporal del edema para el drenaje
Mejora en el flujo nasal y mejora de sntomas
No deberan utilizarse antihistamnicos: porque disminuyen la movilidad ciliar.
Uso de descongestivos nasales, orales o tpicos o mucolticos. Pueden usarse pero no abusar de ellos.
Empeoramiento de la sinusitis:
Se define como la progresin de los signos o sntomas de sinusitis bacteriana aguda o aparicin de nuevos
signos o sntomas 72 horas despus del diagnstico y tratamiento inicial
A QUIENES DAR ANTIBIOTICO?
Nios con sinusitis bacteriana aguda persistente que recibieron tratamiento con antibiticos en las 4
semanas previas
Nios que tienen infeccin bacteriana concurrente
Nios que tienen sospecha de complicaciones
Nios que padecen condiciones subyacentes
Hay algunas rinosinusitis Las de tipo viral por lo general no presentan fiebre alta, el moco no es ftido ni
mal oliente, el paciente no va a lucir toxico. Es el mocoso. Hay que lavar, descongestionar, desinflamar.
Otras enfermedades relacionadas:
Sinusitis bacteriana aguda recurrente: infeccin < 30 dias, intervalos de 10dias asintomtico,
4episodios/ao
Infeccin respiratoria superior
Sinusitis crnica: tos, secrecin nasal, obstruccin nasal, 90 das

COMPLICACIONES DE LA SINUSITS
BACTERIANA AGUDA:

La trombosis venosa es una de las

complicaciones ms temerosas
porque todo el drenaje de los
senos paranasales y rinofaringe va
al seno cavernoso y el drena a
nivel intracerebral.