Panduan Pemberian Makanan

Enteral

Yustini DCN.M.Kes, RD
RS Dr. Wahidin Sudirohusodo
MALUKU TENGAH 28 JULI 2016
 Latar Belakang
Penderita di rumah sakit berisiko tinggi
untuk terjadi malnutrisi ( 20 60 % )
Risiko malnutrisi berdampak pada
pemulihan dan penyembuhan penyakit,
status gizi, lama hari rawat dan biaya
perawatan
Dukungan gizi pada penderita di rawat di
rumah sakit sangat penting agar
memenuhi kebutuhan gizi yang optimal
dan adekuat.
Pemberian makanan secara enteral
merupakan salah satu pilihan bagi
penderita yang mengalami kesulitan
menghabiskan makanan padat
 Definisi : Makanan enteral adalah sejenis
makanan cair yang diberikan pada penderita
melalui oral atau pipa (sonde) bisa untuk
memenuhi seluruh kebutuhan atau suplemen
Tujuan : Untuk memenuhi kebutuhan gizi optimal
sesuai kebutuhan dalam penyerapan,
mempertahankan atau memperbaiki status gizi
Indikasi pemberian : penderita yang tidak
memenuhi kebutuhan seperti :
Gangguan menelan
Kanker
Luka bakar
Gizi Kurang
Stroke
Setelah operasi, dll
 Kontra Indikasi

Gangguan fungsi saluran cerna :

Pendarahan
GIT berat
Vomitus persiten
Ileus obstuktif
Diare berat
Enterokolitis berat
dll
 Kebutuhan gizi
Prinsip
yang harus diperhatikan
dalam menghitung kebutuhan gizi
seorang penderita yaitu :
Terapi tidak mengganti seluruh
kebutuhan gizi seperti yang dihitung
dalam rumus, tapi cukup untuk
mengurangi defisit metabolisme yang
terjadi
Kebutuhan gizi dapat dihitung dengan
berbagai rumus standar
 Kebutuhan Energi : Basal Harris Benedict
Hati-hati dengan pemberian 2000 kcal harus
diberikan bertahap
Kebutuhan protein :
Tanpa stress metabolik : protein (AA) = 1 gr /
kg BB/ hari = 30 kcal BB/hari
Dengan stress metabolik : protei (AA) = 2 gr /
kg BB / hari = 40 kcal BB / hari
Kebutuhan Lemak : rata-rata 25 40 %
TE
Kebutuhan Vitamin dan mineral :
disesuiakan dengan kondisi pasien
terutama yang menggunakan makanan
enteral dalam waktu lama
 Syarat diet makanan enteral secara umum
Tujuan secara umum :
Sebagai makanan tambahan (suplementasi)
Sebagai pengobatan yakni mencukupi kebutuhan seluruh zat
gizi yang diperlukan pasien karena tidak dapat makan seperti
biasa
Syarat :
Kandungan zat gizi sedang , ideal 1 kcal dalam 1 cc cairan
Kandungan nutrisi seimbang, dengan komposisi KH 60-70 %,
protein : 15-20 %, Lemak 20 25 %
Osmolaritas sama dengan cairan tubuh, idealnya adalah 350
400 m Osm sesuai dengan osmolaritas cairan ekstraselular
Mudah diabsorbsi
Tanpa atau mengandung serat
Bebas atau rendah laktosa, disarankan kandungan laktosa 0,5
% dari total KH
Bebas dari bahan yang mengandung purin dan kolesterol
Jenis makanan enteral secara umum biasanya adalah jenis
polimerik yang kandungan gizi seimbang
 Klasifikasi Nutrisi Enteral

Hospital made ( Formula Rumah sakit, murah,

biasanya kurang higienis
Home Made ( dibuat dirumah), sama dengan
FRS
Nutrien Defined Diet (NDD) = Diet Formula,
terbuat dari bahan baku alamiah yang
diformulasi seimbang. Ini terdiri dari 2 macam :
Diet formula seimbang untuk pasien yang kemampuan
pencernaannya masih normal. Asam lemak LCT (long
Chain trigliserida ). Indikasinya ditujukan pada
penderita yang tidak mampu makan tapi saluran cerna
masih bagus
Diet formula modifikasi : hampir sama dengan formula
seimbang, tapi tidak mengandung laktosa, dan kaya
asam lemak rantai sedang (MCT ). Indikasi untuk fungsi
saluran cerna yang mulai menurun, seperti malnutrisi
 Chemically Defined Diet ( CDD ), merupakan
makanan yang dibuat dalam bentuk molekul kecil
yang langsung dapat diabsorbsi, tanpa proses
pencernaan lebih lanjut lagi. Ini disebut juga
sebagai elemental diet
Komposisi dari formula ini hanya asam amino,
glukosa dan sedikit MCT, ditambah dengan vitamin
dan mineral (CDD generasi I), sering menimbulkan
diare karena osmolaritas tinggi
CDD generasi ke II, komposisinya terdiri dari
oligopeptida, oligosakarida, MCT dan asam amino
esensial dan osmolaritasnya rendah. Ini
bermanfaat bagi pasien maldigesti, insufisiensi
hati, serta penyakit penyakit usus.
CDD cocok untuk pemberian jejunostomi
 Penggolongan Makanan Enteral
Penggolongan berdasarkan kelengkapan zat gizi
Lengkap (complete) mengandung zat gizi makro dan
mikro lengkap
Modular : Mengandung satu atau lebih zat gizi contoh :
maltodekstrin
Kombinasi : Campuran antara kedua jenis diatas
Penggolongan berdasarkan jenis protein
Polimerik : Kandungan proetin merupakan intact protein
( non hidrolisa protein ) umumnya berupa casein
(protein susu dan protein kedele)
Semi elemental : protein dalam bentuk dipeptida atau
tripeptida, oligopeptida dan asam amino bebas, didapat
dari hidrolisis enzimatik dari protein whey, casein, soy
atau lactoalbumin.
Elemental : mengandung chrystalline L amino acid
bebas dan asam lemak rantai panjang yang rendah.
Absorbsinya lebih lambat dibandingkan dengan
dipeptida dan tripeptida.
 Jenis formula enteral
Polimerik : Ensure, entrasol, enercal, pan
enteral, nutren 1,0, proten dll
Formula khusus : Glucerna, diabetasol,
Nephrisol, Hepatosol, aminoleban,
peptisol, dll
Semi Elemental : Pepti 2000, peptamen
(nestle)
Modular : Fantomalit, Nutricomp calori,
(untuk pasien yang perlu kalori tinggi
)nutricomp protein biasanya digunakan
untuk bayi, anak dan dewasa. Protein
bernilai biologis tinggi
 Syarat Diet Makanan Enteral Pada
Penyakit penyakit Khusus

Penyakit Hati dan Empedu

Hepatitis : perlu penambahan energi dan protein yang
tinggi, dianjurkan makanan enteral yang berprotein
tinggi
Serosis : Protein dikurangi. Formula enteral yang
dianjurkan yang mengandung AARC ( asam amino rantai
cabang) yang cukup tinggi. Perhitungan protein harus
hati-hati
Pasien Kolesistitis : Terdapat sumbatan pada empedu.
Makanan enteral yang cocok adalah yang mengandung
lemak rendah, tinggi KH dan protein sedang.
Gagal ginjal : Yang mengandung protein rendah
Sindrom Dispepsia : Dianjurkan makanan enteral yang
tinggi protein dan mengandung serat dan perlu
ditambahkan dengan juice buah pepaya, melon dan apel
Porsi kecil tapi sering.
 Pankreatitis : Pada fase akut diperlukan parenteral nutrisi
total sesuai kebutuhan. Setelah fase akut lewat perlu
pemberian nutrisi enteral melalui selang jejunal. Tahap
pertama adalah formula rendah lemak, cukup energi, lemak
MCT
Hematemesis melena : Bila karena pecahnya varises
esofagus, makanan enteral bisa diberikan bila pendarahan
berhenti. Dimulai dari diet hati dengan makanan enteral
mengandung AARC protein rendah. Jumlah protein dinaikan
secara bertahap. Penyajian dalam keadaan dingin.
Bila penyebabnya ulkus peptikum atau erosi : diberikan
makanan enteral jenis polimerik cukup vitamin dan mineral.
Penyajian porsi kecil dan dingin, tergantung kemampuan
pasien
Penyakit Paru : terjadi demam dengan katabolisme tinggi,
makanan enteral yang berkalori dan protein tinggi.
Pada pasien PPOK , terutama emfisema paru dianjurkan :
penggunaan formula AARC kombinasi dengan lemak tinggi
 Sepsis ; pada keadaan yang berat
biasanya sudah ada penyakit dasar
berupa malnutrisi, infeksi, gagal
ginjal dan kelainan hati.
Syarat makanan yang cocok adalah
makanan enteral yang mengandung
glutamin, arginin, omega-3 PUFA dan
vitamin serta mineral lengkap dalam
bentuk makanan enteral Immune
Nutrient. Tergantung individu dan
derajat sepsis.
 Mekanisme Pemberian Dukungan
Tidak Lambung dan Usus
Masih Berfungsi
TPN

Ya
Tidak
Kebutuhan Gizi
Secara Oral
Ya Terpenuhi ?

Pengkajian Dapat dipe Asupan Gizi

Hitung
Ulang & Nuhi secara < 40 %
Kebutuhan
Monitoring oral kebutuhan

Melalui
Pipa
Asupan Gizi
> 40 %
kebutuhan
 Suplemen Melalui
Enteral Pipa
Lewat Oral

Hitung kebutuhan
Gizi untuk
Suplemen

Evaluasi
Asupan Gizi
Ya Tidak

Pengkajian Kebutuhan Ganti

Ulang Dan Oral Suplemen &
Monitoring Terpenuhi ? Evaluasi
Tidak
Kebutuhan
Terpenuhi ?

Ya
 Kandungan Satu zat Gizi Gangguan Fungsi Ginjal
Kurang

Tidak Ya Tidak Ya

Ada Pembatasan Formula Modular Formula Khusus

cairan ? Ginjal

Gangguan Fungsi Hati

Tidak Ya KH LmK Prot

Tidak Ya
Perlu Serat ? Perlu BCAA
Formula Khusus Hati
Tidak Ya Gangguan Fungsi Paru

Formula yang Ya
mengandung serat atau
BCAA Formula Khusus Paru
 Kandungan Satu zat Gizi Gangguan Fungsi Ginjal
Kurang

Tidak Ya Tidak Ya

Ada Pembatasan Formula Modular Formula Khusus

cairan ? Ginjal

Gangguan Fungsi Hati

Tidak Ya KH LmK Prot

Tidak Ya
Perlu Serat ? Perlu BCAA
Formula Khusus Hati
Tidak Ya Gangguan Fungsi Paru

Formula yang Ya
mengandung serat atau
BCAA Formula Khusus Paru
 Sifat-sifat fisik makanan enteral
Keamanan mikroba
Osmolaritas : berhubungan dengan waktu
pengosongan lambung. Osm > 200 Mosm
cendrung memperlambat pengosongan
lambung
Kecukupan dan keseimbangan gizi makro
dan mikro
Densitas kalori : semakin tinggi densitas
kalori semakin lambat pengosongan
lambung
Rasio kalori nitrogen. Rasio yang
dianjurkan untuk pasien stres dengan
makanan lewat pipa 120 : 1 180 : 1
 Indikasi Pemberian Makanan Enteral Melalui Pipa
Tanpa Tindakan Operasi

Rute Pengertian Indikasi

Pipa
Nasogastrik Pemasangan sonde melalui
(NGT ) hidung ke lambung
Nasoduoden Pemasangan sonde melalui
al hidung ke duodenum
Nasojejunal Pemasangan sonde melalui
hidung kelambung
kemudian melewati pylorus
sampai jejunum
Anoreksia, depresi berat, trauma, sepsis,
malnutrisi berat, malabsorbsi /
maldigesti, fistula, gangguan saluran
pencernaan bagian atas
Risiko tinggi aspirasi, misal : koma,
serangan jantung, gangguan status
mental, gastroparesi / hambatan
pengosongan lambung
Risiko tinggi aspirasi, misal : koma,
serangan jantung, gangguan status
mental, gastroparesi / hambatan
pengosongan lambung
 Indikasi Pemberian Makanan Enteral Melalui Pipa
Dengan Tindakan Operasi
Rute Pipa Pengertian Indikasi
Gastros - tomy Pemasangan selang melalui operasi Pemberian makanan lewat pipa
didaerah lambung melaui intra dalam jangka waktu
thorasil didaerah saluran Lama, gangguan syaraf menelan,
pencernaan kanker osefagus, obstruksi osefagus.

PEG (Percutaneous Pemasangan selang berukuran 16 Pemberian makanan lewat pipa

Endoscopy Fr / 20 Fr yang dimasukkan secara dalam jangka waktu
Gastrostomy) endoscopy ke lambung Lama, gangguan syaraf menelan,
kanker osefagus, obstruksi osefagus.

Jejenustomy Pemasangan selang secara operasi Obstruksi gastrointestinal tract

kedalam jejunum bagian atas

PEJ (Percutaneous Pemasangan selang berukuran 16 Obstruksi gastrointestinal tract

Endoscopy Fr / 20 Fr yang dimasukkan secara bagian atas
Jejunostomy endoscopy ke Jejunum

Cervical Pemasangan selang melalui Pada risiko tinggi aspirasi paru

Pharyngstomy pembedahan kecil didaerah atas diberikan dalam jangka waktu lama
antara leher dengan sedikit
dibawah tulang lidah, diikuti
pemasangan selang makanan
 Cara Pemberian
Intermitent : Makanan enteral dalam botol
/ kantong yang diberikan secara drips
sebanyak 250 -500 ml dalam waktu 0,5
2 jam dengan frekuensi 3-4 kali perhari
Bolus : Pemberian melalui tabung
suntikan dalam waktu 5-10 menit dengan
frek 3-4 kali perhari , tidak cocok pada
duodenal dan jejunal
Siklik : Makanan diberikan secara total
dalam jangka waktu 6-12 jam
menggunakan pompa mekanis cocok
untuk melalui gastrik / jejunal
Kontinyu : Makanan diberikan dalam
waktu 24 jam melalui drips terus menerus
 Keuntungan & kerugian Cara Pemberian
Route Pipa Keuntungan Kerugian
Nasogastric 1. Pemasangan cepat hanya 1. Pipa mudah terjadi dislokasi
sedikit membutuhkan 2. Pemasangan selang
peralatan terhambat bila ada gangguan
2. Formula dapat diberikan didaerah hidung & leher
secara kontinyu /
intermitent
Nasoduodenal 1. Mengurangi risiko aspirasi Umumnya terjadi dislokasi. Batuk
/ nasojejunal 2. Sebagai pintu masuk dan muntah akan meningkatkan
pemberian makanan untk risiko aspirasi pada pasien dengan
penderita obstruksi perubahan mobilitas lambung
gastricpartial atau aspek
duodenum
Cervical 1. Tidak memerlukan operasi 1. Perawatan harus hati-hati
Pharingostomi besar ( bius lokal) pada luka bekas operasi
2. Pemberian makanan dapat 2. Komplikasi dapat berupa
langsung setelah pipa iritasi seputar kulit tempat
terpasang pemasangan selang
3. Risiko infeksi dapat
diminimalkan
4. Dapat diberikan pada
pasien dengan trauma /
 Monitoring dan evaluasi

Aspek yang dinilai :

Asupan Gizi :
Daya terima
Kesuaian formula

Jumlah zat gizi yang ditoleransi (makro / mikro )

Komplikasi yang berhubungan dengan saluran cerna

: muntah, diare,frekuensi dan konsistensi feses,
fungsi usus dll
Status Gizi
Antropometri 1 x / minggu
Protein serum : 3 4 minggu

Klinis : setiap hari

Keseimbangan Elektrolit, dll

 Komplikasi Gastrointestinal :
Nausea, muntah, kram, distensi :Kemungkinan
penyebab
Posisi pipa kurang baik
Peningkatan kecepatan, volume dan kosentrasi terlalu
cepat
Osmolaritas tinggi
Penundaan pengosongan lambung
Intoleransi laktosa
Formula dingin
Formula dengan lemak tinggi
Konstipasi
Kurang serat atau cairan
Obat
Menurunnya aktifitas
Diare
KEP, albumin < 3,0 mg / dl
Infeksi, kontaminasi formula
Malabsorbsi lemak atau zat gizi lain
Pemberian bolus / dumping sindrom
Formula hiperosmolar
obat
 Komplikasi Metabolik

Hiperosmolar dehydration :
Pemberian formula hipertonik dengan air yang
kurang
Overhidrasi : Umum terjadi pada pasien
penyakit jantung, ginjal dan hati dan juga
penggunaan formula yang terlalu encer
Hiponatremia : CHF, sirosis, hipoalbuminemia,
udem, asites
Hipernatremia : dehidrasi
Hipokalemia : asidosis, pemberian insulin,
diare, malnutrisi dan diuretik
Hiperkalemia : penurunan fungsi ginjal
 Algoritma Pemilihan Jenis
Nutrisi Enteral
BUTUH NUTRIEN

Biasa Tidak biasa

Diet komplit Restriksi cairan Intoleran thd Kebutuhan

& eketrolit sumber kalori AA berubah
Fungsi usus

Gangguan Stress Gagal Gagal

Gagal paru
Normal absorpsi dan sepsis ginjal hati
pencernaan

Lemak BCAA
Polimerik Oligomerik Densitas
BCAA EAA
kalori KH AAA