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Glaucoma

Dr. Csar Larrain Alzamora

1. CONCEPTO

Glaucoma es una enfermedad ocular cuyo cuadro clnico com-

pleto se caracteriza por incremento de la presin intraocular, excava-
cin y degeneracin del disco ptico y tpico dao de las fibras retinales
provocando caractersticos defectos en el campo visual.
Al palpar con procedimiento bimanual los globos oculares de un
sujeto sano se percibe una resistencia que se denomina "tensin nor-
mal". Ella es consecuencia de que en el interior del ojo se mantiene
una relacin constante entre la cantidad de lquido que ingresa y simul-
tneamente sale del mismo. Este lquido est constituido principalmente
por el humor acuoso que se genera constantemente a nivel de los plexos
coroideos y se elimina a travs del ngulo de la cmara anterior, y
tambin por el flujo arteriovenoso responsable de la irrigacin del globo
ocular.
Esta tensin vara dentro de ciertos lmites y se regula
automticamente. Cuando una perturbacin, circulatoria por ejemplo,
aumenta la cantidad de sangre que entra al ojo y el tono aumenta, de
inmediato tambin aumenta el flujo de salida y el equilibrio se restable-
ce. As tambin cuando la alteracin se produce modificando la normal
circulacin del humor acuoso y no se llega a producir la compensacin
de salida por falla en el mecanismo de drenaje, aumenta la presin
dentro de la cavidad ocular (normal entre 10 mm y 20 mm de Hg) y nos
encontramos ante un cuadro hipertensivo ocular que clasificaremos
como algn tipo de Glaucoma.
Como definicin uniforme podemos concluir que Glaucoma no

OFTALMOLOGA 127
es una sola enfermedad sino un grupo de trastornos que tienen ciertas
caractersticas comunes, como son: presin intraocular elevada fre-
cuente, pero no invariablemente, excavacin y atrofia del nervio ptico
y prdida del campo visual caracterstica.

2. MECANISMO

Considerando la alteracin fundamental como dificultad en el dre-

naje del humor acuoso explicaremos primero cmo es la va normal en
la generacin hasta la eliminacin de este elemento en el ojo normal.

FLUJO NORMAL

El humor acuoso se genera a nivel de los plexos coroideos del

cuerpo ciliar por la irrigacin de los vasos coroideos. De aqu la
onda hdrica se desliza por la cmara posterior entre la cara ante-
rior del cristalino y la cara posterior del iris y atravesando la pupila
llena la cmara anterior para dirigirse hacia el ngulo camerular y
eliminarse a travs de l por tres estructuras muy importantes
que describiremos a continuacin, retornando a la circulacin
general.
Estas estructuras son: el tejido trabecular, que es una malla a
travs de la cual el acuoso accede al canal de Schlemm que es la
segunda, y por l llega a las venas acuosas, la tercera, para final-
mente eliminarse por la circulacin general. Como se aprecia,
este mecanismo se desarrolla a nivel del segmento anterior del
ojo y ms precisamente en el ngulo o seno camerular que as
viene a constituir el punto neurlgico en la patogenia del Glauco-
ma. Cuando esta va se encuentra permeable y funcionalmente
normal la onda hdrica generada es igual a la de salida y la presin
intraocular flucta entre 10-20 mm Hg.

3. TIPOS DE GLAUCOMA

Es de gran importancia clasificar desde que tenemos al frente un

cuadro de Glaucoma si corresponde a un ngulo camerular abierto o
cerrado, ya que el tratamiento y tambin el pronstico varan en un
caso y otro, pudindose decir que ste es mejor en el de ngulo abierto.

3.1. GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

En este caso apreciamos que la va se mantiene normal hasta

128 GLAUCOMA
 llegar al mismo seno camerular, el que mantiene separadas la
raz del iris y la cara posterior de la crnea en su extremo terminal
(ngulo abierto). El problema se genera a nivel del trabculo, cuya
porosidad se encuentra disminuida, o ms all, en el canal de
Schlemm o las venas acuosas, con la retencin del lquido y con-
siguiente aumento de la presin intraocular, la que en trmino
medio aumenta entre 30-45 mm Hg.

3.2. GLAUCOMA DE NGULO CERRADO

En este caso las estructuras descritas a nivel del ngulo camerular

pueden estar normales, pero la raz del iris se halla adosada a la
cara posterior de la crnea bloqueando el ngulo o estrechndolo
en diverso grado. Este plegamiento de la raz del iris a la cara
posterior corneal puede deberse a diversas causas, como a una
laxitud del tejido iridiano, a trastornos vasculares, etc. La presin
ocular aumenta en este caso por trmino medio entre 45-60 mm
Hg.

4. GONIOSCOPA

Es un mtodo de examen biomicroscpico del ngulo de la c-

mara anterior y por l podemos hacer la clasificiacin de los Glaucomas
en los dos grandes grupos antes descritos, "ngulo abierto" y "ngulo
cerrado". La gonioscopa es de gran ayuda desde el punto de vista
diagnstico, pronstico y teraputico, especialmente en el Glaucoma
de ngulo abierto.
Para la gonioscopa utilizamos un lente de contacto especial, el
gonioscopio, el que nos permite visualizar el estado de las estructuras
del ngulo camerular.
Recordemos que usualmente el diagnstico de Glaucoma gira
en torno a la presin ocular y el estudio del ngulo ayuda a determinar
los mecanismos que originan la hipertensin.
Los elementos a considerar en el estudio gonioscpico a travs
del lente son: a) los ltimos pliegues del iris, b) los procesos iridianos,
c) el espoln escleral, d) el tejido trabecular y e) la lnea de Schwalbe.
De la interpretacin clnica que hagamos de la situacin de estos
elementos haremos una clasificacin de los hallazgos gonioscpicos
en:
-ngulo amplio (3-4)
-ngulo estrecho (2)
-ngulo estrecho en extremo (1)

OFTALMOLOGA 129
 -ngulo cerrado (0)

5. OTROS TIPOS DE GLAUCOMA

5.1. GLAUCOMA INFANTIL

Secundariamente a anomalas en el desarrollo de la cmara an-

terior pueden manifestarse cuadros de hipertensin ocular que
pueden clasificarse como:
- Glaucoma congnito primario
- Glaucoma Infantil
- Glaucoma asociado con enfermedades hereditarias o
familiares

Los signos y sntomas de estos trastornos del desarrollo ya al

nacimiento o durante la infancia son sensiblemente semejantes.
La elevacin crnica de la presin ocular antes de los tres aos
de edad ocasiona un aumento de volumen del globo ocular
(buftalmos). Alargamiento de los dimetros corneales con consi-
guiente ruptura de la membrana elstica de Descemet, edema
difuso de las capas corneales por imbibicin con formacin de un
leucoma total. En estos tipos de Glaucoma hay alteraciones
congnitas a nivel del ngulo camerular que condicionan que el
tratamiento sea exclusivamente quirrgico tratando de crear vas
de drenaje al humor acuoso.

5.2. GLAUCOMAS SECUNDARIOS

De modo general los Glaucomas secundarios son causados o

son asociados a varios cuadros o factores, tales como: inflama-
cin, trauma, hemorragia, tumores, agentes fsicos o qumicos.
Por ejemplo:

Glaucoma inflamatorio:

La inflamacin ocular (uvetis) condiciona hiperemia de las es-

tructuras oculares, generacin de clulas de inflamacin en los
tejidos afectados y en el acuoso, con incremento de formacin
del mismo con aumento de su contenido en protenas y macr-
fagos, los que se acumulan en la zona trabecular con bloqueo
consiguiente. Puede ocasionarse la formacin de sinequias entre
el iris y el cristalino, que si llega a ser total (360) ocasiona una
seclusin pupilar. El acuoso aumenta en secrecin y se dificulta

130 GLAUCOMA
 su eliminacin con consecuente aumento de la presin. El
tratamiento de este cuadro es provocar una rpida y precoz dila-
tacin pupilar en los casos de inflamacin iridiana o ciliar, y
administrar antiinflamatorios tpicos esteroides e hipotensores
oculares.

5.3. GLAUCOMA FACOGNICO

El cristalino puede jugar un papel en la patognesis del Glaucoma

en varias formas:

Una catarata madura: en un ojo con marcada estrechez de

la cmara anterior puede ocasionar un cierre angular con
hipertensin por mecanismo de bloqueo pupilar.

Glaucoma facoanafilctico: una hipersensibilidad a las

protenas del cristalino a consecuencia de injuria del mismo
ocasiona inflamacin que bloquea el ngulo.

Glaucoma Facoltico: una catarata hipermadura filtra a tra-

vs de la cpsula protenas que condicionan la formacin de
macrfagos que las fagocitan y bloquean mecnicamente el
trabculo.

En sndromes como Aracnodactilia (Sndrome de Marfan),

Homocistinuria, Weil-Marchesani, o en enfermedades como
Sfilis, o en trauma ocular, se produce una subluxa-cin del
cristalino con consiguiente aumento de la presin ocular.

Glaucoma por exfoliacin del cristalino: partculas proceden-

tes de la exfoliacin de la cpsula del cristalino bloquean el
tejido trabecular. Tratamiento: extirpacin del cristalino.

5.4. GLAUCOMA TRAUMTICO

- Glaucoma por hemorragia intraocular: injurias directas so-

bre el ojo pueden ocasionar hifema que bloquea el ngulo.
Otro compromiso si no se soluciona la presencia de sangre
en cmara anterior es la tincin y tatuaje del endotelio corneal
por los derivados de la hemoglobina.
- Glaucoma por recesin angular: traumatismo sobre el seg-
mento anterior que causa una desinsercin del iris perifri-

OFTALMOLOGA 131
 co (dilisis). Secundario a esto, la presin del acuoso origi-
na una brecha en el ngulo que puede abarcar desde algu-
nos grados hasta toda la extensin de un cuadrante o ms.
Esta hendidura causa un "retroceso" del ngulo camerular
que de acuerdo a su extensin bloquea la filtracin con au-
mento proporcional de la presin ocular.

5.5. GLAUCOMA AGUDO

Tambin llamado glaucoma por bloqueo angular se presenta en

un 10% del total de glaucomas diagnosticados. La patogenia acep-
tada en este tipo de glaucoma es que existe una predisposicin
anatmica en la que el flujo del humor acuoso a travs de la pupila
est relativamente bloqueado, ocasionando un aumento de la pre-
sin en la cmara posterior.
El ojo con predisposicin a desarrollar un glaucoma agudo pre-
senta una cmara anterior estrecha, menos de 2 mm de distan-
cia entre la cara posterior de la crnea y la cara anterior del cris-
talino. Tambin, usualmente el dimetro corneal suele ser menor
que el promedio y casi siempre se trata de ojos hipermtropes.
Con la edad el cristalino aumenta de volumen y se desplaza hacia
delante, con lo que la cmara anterior se estrecha an ms,
resultando un desplazamiento del iris hacia adelante. En estas
circunstancias todas las condiciones estn dadas para la pre-
sentacin de un episodio de Glaucoma agudo (Lmina 10, Foto
1).

El cuadro se caracteriza por:

- intenso dolor ocular y cefalea del lado afectado
- nusea y posible vmito (compromiso vagal)
- disminucin de agudeza visual
- visin coloreada (halos o en arco iris)
- edema corneal con opacidad y prdida de brillo
- pupila fija en mediana midriasis
- conjuntiva hipermica y edematosa
Es importante fijar que un cuadro de glaucoma agudo debe ser
yugulado con tratamiento mdico en un lapso no mayor de 48 a
72 horas si no, pasa a tratamiento quirrgico de urgencia por la
posibilidad de producirse lesin irreversible de las fibras retinales
con consiguiente dao de la agudeza visual.

6. TONOMETRA

132 GLAUCOMA
 "Es la medida de la resistencia del ojo a ser deformado por fuerzas
o pesos aplicados sobre su superficie".
Mide la "presin ocular", o sea la resultante de una fuerza (F), en
este caso el tonmetro, aplicada sobre una superficie (S) que viene a
ser la crnea.

TIPOS DE TONOMETRA

- Digital: En la tonometra por palpacin digital, se coloca al

paciente sentado y con la mirada hacia abajo. Se aplica sua-
vemente el dedo ndice a travs del prpado superior, entre
el globo ocular y el reborde orbitario superior, y ejerciendo
ligera presin se "fija" el ojo. Luego, con el ndice de la otra
mano se comprime con suavidad el prpado al lado del
primero como si se investigara la fluctuacin de una vescula
lquida. Normalmente la pared del ojo es poco depresible y
elstica, y lgicamente para conocer el tono normal ser
necesario palpar muchos ojos de sujetos normales para ad-
quirir la experiencia necesaria.

- Por Indentacin: Utiliza como instrumento el tonmetro tipo

Schitz como el ms conocido. Constituye el mtodo ms
prctico y menos costoso para la determinacin de la pre-
sin ocular. Cuando la tonometra de indentacin se efecta
dentro de buenas condiciones de preparacin como correc-
ta anestesia corneal y cooperacin del paciente, los datos
obtenidos son de mucha utilidad y fidelidad. Sin embargo,
hay varias fuentes de potencial error, una importante es que
la indentacin del vstago sobre la crnea provoca cambio
temporal del volumen del globo ocular con consiguiente mo-
dificacin de la real presin en algn grado. Otro factor a
tener en cuenta es la rigidez escleral que tiene importancia
en cuanto a considerar la distensibilidad particular del globo
ocular en cada individuo (Lmina 10. Foto 3).

- Por Aplanacin: Las limitaciones de la tonometra por

indentacin son superadas por la de "aplanacin", en la que
como la palabra lo indica la superficie corneal no se indenta
sino se aplana en una pequea superficie, eliminndose as
los factores de error por un apreciable cambio en el volumen
ocular. No hay influencia debida a las variaciones individua-

OFTALMOLOGA 133
 les de la curvatura corneal y funciona independiente de la
posible distensibilidad del globo ocular.

- Un prrafo especial merece citar lo que se conoce como la

"Curva diaria de presin" o curva nictameral, que constituye
el mtodo de eleccin para el diagnstico del Glaucoma
simple, sobre todo que proporciona datos con precocidad.
Para valorar las medidas obtenidas deben tenerse en cuen-
ta dos factores:

- Presin media de la curva diaria (con cifra lmite de 19,2

mm Hg)
- Variabilidad de la curva diaria (con cifra lmite de 2,1
mm Hg)

Se basa en la variacin de las cifras de presin ocular durante

las 24 horas, en que hallamos las mayores en las primeras
horas (6 a.m.) y las menores en las ltimas horas de la tarde
para luego subir progresivamente hasta las primeras horas
de la maana.

7. FONDO DE OJO

Las alteraciones apreciables en el fondo ocular debidas al glau-

coma las podemos circunscribir al aspecto de la papila ptica.
Estas manifestaciones de cambios en el disco ptico pueden variar
de un paciente a otro de acuerdo a la severidad y localizacin del dao
de las fibras retinales comprometidas y tambin al tipo de excavacin
fisiolgica presente antes del desarrollo del glaucoma.
Aunque los clsicos cambios encontrados en el disco ptico de
un definido glaucoma no son difciles de reconocer, los cambios preco-
ces constituyen un real reto diagnstico.
La primera y definitiva manifestacin de cambio glaucomatoso es
el borramiento del contorno de la excavacin o copa, localizado gene-
ralmente en el margen spero o inferotemporal de la misma y asociado
a palidez de este mismo. Continuando la evolucin, a esta alteracin
del contorno de la copa se va aadiendo un aumento de la profundidad
de ella con exposicin de la lmina cribosa. Al mismo tiempo se visualiza
un rechazo progresivo de los vasos centrales de la retina hacia el lado
nasal y palidez de la cabeza del nervio que finalmente compromete
toda la superficie del disco ptico (Lmina 10. Foto 2).
En conclusin, el glaucoma causa irregularidad del contorno de

134 GLAUCOMA
la excavacin papilar o copa, incremento en la profundidad de la misma,
exposicin de la lmina cribosa, desplazamiento nasal de los vasos
centrales de la retina y palidez de la cabeza del nervio ptico que pro-
gresivamente se extiende a toda la superficie del disco ptico. Estos
cambios se relacionan en su evolucin en el tiempo, aunque no
absolutamente, con la severidad del compromiso de prdida del campo
visual. Un dato importante a recordar es que los cambios en el aspecto
de la excavacin o copa "preceden" a la prdida del campo visual.

8. CAMPO VISUAL

La existencia de determinadas condiciones denominadas

"hipertensin ocular" con las que es difcil hacer un diagnstico diferen-
cial con glaucoma hasta que se presente una prdida precoz del campo
visual, obliga en todo paciente en que se sospeche sea portador de un
glaucoma a practicarle peridicamente exmenes del campo visual.
El trmino "hipertensin ocular" viene a describir una condicin
en que los pacientes mantienen una presin intraocular mayor que la
normal sin manifestar alguna otra evidencia de glaucoma. Algunas de
estas personas pueden continuar manteniendo una presin elevada
sin llegar a sufrir efectos adversos, pero el resto desarrollarn even-
tualmente prdida del campo visual.
De modo general, en relacin a un alza definida de la presin, a la
juventud del paciente, y a una historia familiar de glaucoma, nos har
pensar en una gran probabilidad del desarrollo de un glaucoma. Al res-
pecto hay diferencias de opinin sobre si estos pacientes con presin
intraocular aumentada y sin otra manifestacin de glaucoma deben
recibir tratamiento o no, pero de todos modos deben efectuarse peri-
dicas reevaluaciones y en la aparicin de un aumento de profundidad
de la excavacin fisiolgica o prdida de campo visual el tratamiento
debe ser iniciado de inmediato (Lmina 10. Foto 4).
En el estudio del campo visual se pasa desde que se inici este
tipo de examen por el uso de la pantalla de campimetra y el arco
perimtrico, a los permetros de cpula y ltimamente a la perimetra
computarizada. Estas ltimas tcnicas permiten la realizacin de una
campimetra basada en la sensibilidad diferencial de la retina y nos
informan con ms precisin y constancia. Su empleo permite un mejor
control de los pacientes en exmenes sucesivos (Lmina 10. Fotos 5 y
6).
Inicialmente, en pacientes con glaucoma, los primeros signos en
detectarse son: ensanchamiento de la mancha ciega y constriccin
perifrica del campo visual, que se inicia frecuentemente en el cua-

OFTALMOLOGA 135
drante superonasal.
Estos hallazgos reflejan el compromiso de las fibras nerviosas
que rodean la cabeza del nervio y las correspondientes al cuadrante
inferotemporal, respectivamente.
Continuando la presin fuera de control, el agrandamiento de la
mancha ciega prosigue hacia arriba y eventualmente tambin hacia
abajo, constituyendo el defecto denominado escotoma de Seidel.
Conjuntamente, ya hacia arriba o hacia abajo del punto de fija-
cin, se desarrolla un escotoma en forma de arco que puede adosarse
a la ensanchada y alargada mancha ciega. Este escotoma alrededor
del punto de fijacin, de forma arqueada, llamado de Bjerrum, es
patognomnico de glaucoma.
El escotoma de Bjerrum posiblemente est en relacin con un
defecto en la irrigacin de un sector del nervio ptico y puede ser
corelacionado con el borramiento de la copa o excavacin papilar. De-
pendiendo de la extensin y localizacin del escotoma de Bjerrum, tan-
to fibras superotemporales, inferonasales, e incluso algunas veces
nasales, pueden estar comprometidas. Sin embargo, las fibras corres-
pondientes a la mcula que corresponden y dan el aspecto temporal
del disco conformando el haz papilomacular, estn inafectas, y la visin
central alrededor del punto de fijacin permanece intacta.
Simultneamente con el desarrollo del escotoma de Bjerrum el
campo visual perifrico se va estrechando y continuando la evolucin
se fusionan el defecto perifrico con el paracentral.
Finalmente la visin perifrica se pierde totalmente, aunque en
oportunidades pequeas reas de visin pueden ser detectadas como
islas remanentes. La visin central, dependiente de las fibras maculares,
se mantiene hasta los ltimos estadios del proceso glaucomatoso,
constituyendo lo que se llama la "visin tubular" del glaucomatoso ter-
minal. La visin central se destruye al fin y en este punto incluso hay
ausencia de percepcin de luz.
9. TRATAMIENTO

El objetivo en el manejo de todas las formas de glaucoma es la

reduccin de la presin intraocular a niveles en que la progresin de la
enfermedad se detenga. El criterio para evaluar que el glaucoma deja
de ser progresivo se basa primero en que los defectos en el campo
visual se estabilizan, sin evidencia de futura prdida. En segundo trmino
la apariencia de la cabeza del nervio ptico se mantiene sin cambio. Si
la enfermedad muestra cualquier grado de progresin a juicio de estos
dos criterios, la presin intraocular no ha sido reducida lo suficiente ya
sea permanentemente o existen altibajos durante las 24 horas.

136 GLAUCOMA
 La reduccin de la presin intraocular se puede llevar a cabo
mdicamente, quirrgicamente, o combinando ambas posibilidades.
La eleccin del mtodo teraputico y la urgencia con que se insiste en
l depende del tipo de glaucoma presente y tambin en el modo
particular de llevar el tratamiento por cada especialista oftalmlogo.
En general, el glaucoma primario de ngulo abierto y ciertos
glaucomas secundarios pueden ser manejados bien por largo tiempo
slo mdicamente. El glaucoma primario de ngulo cerrado puede ser
llevado mdicamente por corto tiempo y siempre considerndolo
prequirrgico. As tambin ciertos glaucomas secundarios causados
por procesos autolimitados son tambin llevados mdicamente.
El glaucoma primario de ngulo cerrado, glaucoma por bloqueo
angular, congnito primario, infantil, y los glaucomas facog-nicos, son
usualmente tratados quirrgicamente.
Ni el tratamiento mdico ni quirrgico se encuentran libres de li-
mitaciones y complicaciones, pero en la mayor parte de formas de
glaucoma la decisin a escoger inicialmente es correcta. Mucho ms
difcil es la decisin de abandonar una terapia mdica a favor de una
intervencin quirrgica.

9.1. TRATAMIENTO MDICO

Considerando que la reduccin de la presin intraocular es el me-

dio principal para prevenir los irreversibles daos causados por el
glaucoma, la medicacin elegida para la terapia es aquella que
acta disminuyendo la produccin de humor acuoso, o
incrementando la facilidad de eliminacin del mismo, o una
combinacin de ambas acciones.
Este tratamiento puede llevarse a cabo por el uso de las siguien-
tes drogas anti-glaucomatosas;
A) Parasimpticomimticos (miticos)
B) Simpticomimticos (agentes adrenrgicos)
C) Betabloqueadores adrenrgicos
D) Inhibidores de la anhidrasa carbnica
E) Agentes hiperosmticos

A. Miticos

- Pilocarpina y carbachol son agentes directamente miticos.

Ellos mimetizan la accin farmacolgica de la acetilcolina,
el neurotransmisor natural.
La presin intraocular inicia su descenso casi inmediatamen-

OFTALMOLOGA 137
 te luego de su instalacin y alcanza su mxima accin alre-
dedor de dos horas despus. La duracin del efecto puede
durar hasta ocho horas cuando la concentracin de la droga
es alta, mientras que pierde efecto a las tres o cuatro horas
cuando sta es dbil. Para que la pilocarpina mantenga
continuamente la baja de presin debe ser aplicada al menos
cada seis horas.
El carbachol tiene un mayor tiempo de accin y puede ser
usado cada ocho horas.
Debe considerarse que los ojos con iris fuertemente pigmen-
tado responden menos a la pilocarpina que los ojos claros.

- Agentes anticolinoestersicos (indirectamente agentes

parasimpaticomimticos), como son el Ecothiopate y
Decamerium, son actualmente poco utilizados por su ac-
cin cataratognica. Tienen la ventaja de su aplicacin slo
dos veces al da. Particularmente se pueden usar en ojos
afquicos.

Efectos colaterales del uso de miticos se pueden relacionar por

su accin sobre el msculo ciliar, esfnter del iris y posiblemente
la barrera acuoso-sangunea.

a) La contraccin ciliar ocasiona generalmente en los prime-

ros das de aplicacin cefalea frontal que puede ser de alguna
intensidad. Puede presentarse un espasmo de acomoda-
cin con consiguiente miopa, asi como estrechamiento de
la cmara anterior. En algunas ocasiones se han descrito
desprendimientos de retina.
b) Los efectos colaterales por el uso de miticos incluyen: dis-
minucin de la visin nocturna, reduccin de la agudeza vi-
sual en presencia de opacidad central del cristalino, aumen-
to en la visualizacin de cuerpos flotantes, agravacin del
bloqueo pupilar, y formacin de excrecencias del epitelio
pigmentario del iris a nivel del margen pupilar.
c) Todos los miticos, en especial los anticolinoestersicos,
dilatan los vasos sanguneos oculares, rompiendo la barre-
ra sangre-acuoso, e induciendo una iridociclitis crnica. Esto
es particularmente complicado si se presenta una iridociclitis
por otra causa, o si se contempla la posibilidad de una ciruga
filtrante, por reducirse la posibilidad de un resultado exitoso.
d) La absorcin sistmica de anticolinoestersicos por la insti-

138 GLAUCOMA
 lacin ocular puede reducir los niveles de colinoesterasa
srica. Si se utiliza succinilcolina para induccin de una
anestesia general, puede producirse un peligroso periodo de
prolongadas apneas.

B. Simpaticomim ticos (Epinefrina)

- Estimulantes alfa y betarreceptores adrenrgicos

Los betarreceptores son responsables del efecto de la
epinefrina en la formacin de humor acuoso, y los alfa-
rreceptores responden por su accin en la facilitacin del
flujo de salida.

- La epinefrina disminuye la presin intraocular por 24 a 36

horas con la instilacin de una gota. Las concentraciones
utilizadas en el tratamiento del glaucoma son de 0,25%, 0,5%,
1%, y 2%. Se administra una o dos veces al da.

- La epinefrina tiene efectos indeseables tanto oculares como

sistmicos:

Un comn efecto ocular colateral de la epinefrina es la

hiperhemia conjuntival tarda. Inmediatamente despus de
la instilacin de epinefrina los vasos conjuntivales se con-
traen (efecto alfaadrenrgico), pero posteriormente se dilatan
(efecto betaadrenrgico). La hiperhemia es indolora pero el
efecto cosmtico es indeseable. Un efecto ms serio lo
constituye una alergia conjuntival y dermatitis de contacto.
Depsitos de adrenocromo en la conjuntiva, en la va
lagrimal, crnea, y en lentes de contacto blandos, pueden
ocurrir. La midriasis puede precipitar un cierre angular en
ojos con susceptibilidad aumentada. Quizs el efecto ms
serio sea la presentacin de un edema macular cistoide. Esto
ocurre casi exclusivamente en ojos afquicos y es
usualmente reversible.

Los efectos sistmicos incluyen: taquicardia y otras arritmias

cardiacas, angina de pecho, y alzas temporales de la pre-
sin sangunea. La absorcin sistmica puede reducirse por
la compresin digital del saco lagrimal luego de la instilacin
de las gotas.

OFTALMOLOGA 139
 C. Betabloqu eadores Adrenrgicos

El mecanismo de accin de los betabloqueadores para ba-

jar la presin intraocular consiste en la reduccin de humor
acuoso. Llama la atencin el que un antagonista de la
epinefrina (utilizada por su propiedad antiglauco-matosa),
tenga a su vez propiedad semejante.
Timolol, uno de los ms utilizados generalmente, adems
de otros, tiene ciertos efectos indeseables, aunque no fre-
cuentes. Se incluyen en stos: agravacin del asma bron-
quial, bradicardia y empeoramiento del bloqueo cardaco. En
algunos pacientes se ha reportado desarrollo de confusin
mental, aletargamiento, fotofobia, irritacin y nublamiento
visual por queratitis punctata.
Los betabloqueadores aparecen como un buen complemento
a usar combinados con miticos, epinefrina y anhidrasa
carbnica.

D. Inhibidor es de la anhidr asa carbnic a

Incluimos en este grupo a la acetazolamida, diclorfena-mida,

etoxolamida y metazolamida. Estas drogas inhiben la for-
macin de acuoso al neutralizar a la enzima anhidrasa
carbnica, cuya presencia es necesaria para la formacin
del mismo.
La acetazolamida (Diamox) se dosifica en tabletas de 250
mg a administrar en dosis mxima cada 6 horas. Tambin
hay en ampollas de 500 mg para uso endovenoso. Se esti-
ma que la inhibicin de la anhidrasa carbnica reduce la pro-
duccin de humor acuoso entre 40% y 60%.

Los efectos colaterales de estas drogas limitan su uso en

muchos pacientes. Muchos acusan parestesias o notan dis-
minucin de apetito y otros sntomas gastrointestinales como
nusea y diarrea. Algunos pueden desarrollar confusin o
severa depresin mental.

Debido a que son derivados sulfonamdicos pueden causar

reacciones alrgicas o de idiosincracia comunes a todos los
productos sulfamidados. Pueden causar cristaluria y estar
implicados en la formacin de clculos renales.

140 GLAUCOMA
 E. Agentes Hiperosmticos

- Al provocar una hiperosmolaridad intravascular, los agentes

osmticos ayudan a retener agua en el espacio intravascular
e inducen al paso del lquido del espacio extravascular al
intravascular. En consecuencia el cuerpo ciliar es incapaz
de segregar humor acuoso en contra de la creciente
gradiente osmtica. Adems hay reabsor-cin de lquido
desde el acuoso.
Son tres los agentes osmticos utilizados: glicerina, manitol
y rea.

- Glicerina: De modo general los agentes osmticos se re-

servan para el tratamiento de los ataques de glaucoma agudo
de ngulo cerrado. El glicerol o comnmente glicerina es un
alcohol hiperosmtico que se administra en dosis de 1 a 2 g/
kg de peso por va oral y es rpidamente absorbido por el
tracto gastrointestinal. Efectos indeseables incluyen aumento
de la concentracin de azcar en la sangre, nusea, vmito
y cefalea.

- Manitol: Es un componente natural presente como alcohol

en variadas frutas y vegetales y que en los humanos es iner-
te metablicamente. Se administra por va endovenosa en
dosis de 1,5 g/kg de peso corporal en solucin al 20% y en
un periodo de 30 a 40 minutos. Aparte de un aumento de
diuresis, el paciente puede presentar mareo, nusea, cefa-
lea, vmito y algunas reacciones alrgicas.

- rea: Un producto final del catabolismo de las protenas como

es la rea, se administra en forma endovenosa en dosis de
1g/kg de peso corporal en solucin al 30%. La administra-
cin debe hacerse en forma muy lenta.
La aplicacin de rea est contraindicada en pacientes que
sufran algn tipo de afeccin renal o heptica. Incluso en
pacientes con funcin renal normal los niveles sricos de
rea pueden aumentar.

- Actualmente est en uso un nuevo hiperosmtico oral, el

Isorbide, particularmente til en pacientes diabticos debido
a que no es alcohol derivado de azcar y no es metabolizado.

OFTALMOLOGA 141
9.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Para los glaucomas en que se decide que su tratamiento es qui-

rrgico, el primer paso es conseguir llevar la presin a control lo
ms estricto posible con tratamiento mdico, lo que se consigue
en forma rpida pero por corto tiempo con el uso de agentes
hiperosmticos por va endovenosa. El segundo paso es efectuar
la intervencin tan pronto sea posible.
La eleccin del tipo de operacin usualmente la determina la clase
de glaucoma que se presenta. Actualmente, las tcnicas de ciru-
ga oftlmica han hecho los procedimientos ms precisos y pro-
porcionan mejor pronstico en cuanto a incidencia de complica-
ciones tanto operatorias como en el postoperatorio inmediato y
tardo.

- Glaucoma primario de ngulo abierto

La primera y ms frecuente razn para la ciruga en este tipo de
glaucoma es la falta de control de la presin intraocular a pesar
de aplicarse la mxima dosis teraputica mdica, ya sea por falla
de la medicacin, toxicidad, o falta de cooperacin del paciente.
Una segunda indicacin para ciruga es el desarrollo de catarata.
La opacidad del cristalino se presenta en una de cada seis perso-
nas a partir de los 60 aos de edad, y en pacientes que se en-
cuentran por largo tiempo recibiendo terapia antiglaucomatosa tie-
nen alta probabilidad de desarrollar cataratas.
En este caso, la extraccin de la opacidad debe ser complemen-
tada en forma simultnea con un procedimiento para controlar la
presin intraocular.
Con frecuencia, no siempre, la sola extraccin de la catarata con-
sigue un beneficio en el control de la presin que puede prolon-
garse durante largo tiempo.
El procedimiento quirrgico de eleccin en el glaucoma de ngulo
abierto es una operacin que establezca filtracin del humor
acuoso a travs de una herida escleral, haciendo un by-pass al
tejido trabecular y permitiendo que el acuoso drene desde la
cmara anterior hacia el espacio subconjuntival.
La trabeculectoma es la intervencin de eleccin en este tipo de
operaciones filtrantes y estadsticamente da un 80% a 85% de
resultado exitoso, aunque algunos pacientes requieren medica-
cin tpica o sistmica para mantener el control. Hay que tener
en cuenta que la presencia de una ampolla filtrante no es garanta
para mantener la presin intraocular dentro de lo normal.

142 GLAUCOMA
- Glaucoma primario de ngulo cerrado
Una vez terminado un cuadro de glaucoma agudo por tratamiento
medicamentoso, o en caso de que no haya podido llevarse la
presin intraocular a niveles aceptables, debe efectuarse una
iridectoma perifrica. Adems, de acuerdo a general consenso
de opinin de los especialistas oftalmlogos, una iridectoma
profilctica debe hacerse en el otro ojo, aunque ste no haya sido
afecto de un glaucoma agudo. Sin embargo, en la prctica, si por
enfermedad, por resistencia o alguna otra causa del paciente, hay
negacin a la intervencin, debe utilizarse en forma profilctica
un antiglaucomatoso tpico como la pilocarpina en el ojo no
intervenido.

- Glaucoma congnito primario. Glaucoma infantil. Glaucoma

asociado a enfermedades familiares o hereditarias.
La nica forma de tratamiento de estos glaucomas del desarrollo
es quirrgica. En muchos casos de este tipo de hiper-tensin ocu-
lar puede obtenerse curacin cuando la ciruga se efecta antes
de que se inicie el desarrollo de un buftalmos.
La operacin tradicional ha sido la goniotoma, procedimiento que
puede ser hecho slo cuando la crnea presenta una transparen-
cia que permita una clara visin de las estructuras del ngulo
camerular.
A menudo, dos o ms goniotomas en diferente localizacin se
requieren para obtener una presin intraocular normal. Cuando
esto se consigue, el pronstico del control del glaucoma es bueno.
Con el progreso de las tcnicas de microciruga se practica con
cierta mayor facilidad la trabeculotoma, que no requiere mayor
claridad corneal para visualizar el ngulo camerular.
Y otro procedimiento que tambin se lleva a cabo es la
trabeculectoma en forma semejante a la practicada en casos de
glaucoma crnico de ngulo abierto.

- Glaucomas secundarios
Debido a que los glaucomas secundarios son causados por dife-
rentes factores, la eleccin del tratamiento depender de la
fisiopatologa del tipo de glaucoma a tratar.
En general, el glaucoma inflamatorio puede ser tratado
mdicamente, mientras otros glaucomas secundarios deben ser
intervenidos quirrgicamente. Sin embargo, en algunos casos,
glaucomas secundarios que no son inflamatorios pueden ser

OFTALMOLOGA 143
 tratados inicialmente en forma mdica, similar a un glaucoma
crnico de ngulo abierto. En caso de que falle la medicacin, la
intervencin quirrgica est indicada.
Glaucomas facognicos secundarios como el glaucoma facoltico
son tratados con una extirpacin del cristalino. Este procedimien-
to usualmente es suficiente para controlar la situacin. Tambin,
en caso de hipertensin secundaria y hemorragia intraocular, se
indica el drenaje quirrgico de la cmara anterior.

10. NUEVAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA

GLAUCOMA

ALFAAGONISTAS
Brimonidin a: es un alfa 2 agonista altamente selectivo, lipoflico
por lo que su va principal de penetracin es la crnea. Disminuye la
PIO en ojos normotensos e hipertensos en dosis de 0,001 a 1,0%.
Disminuye la formacin de humor acuoso hasta en 67% sin alterar el
flujo de salida. La administracin en dosis de 2 veces/da por 5 das
disminuye la PIO en 49%, esta reduccin dura hasta 18 horas. Una
caracterstica novedosa es la neuroproteccin que es el fenmeno por
el cual las neuronas que fueron ya sea no daadas o marginalmente
daadas por el insulto inicial, y que estn en riesgo de morir por la
liberacin de mediadores txicos de las neuronas vecinas daadas,
puedan ser protegidas y sobrevivir. La brimonidina ayuda a las clulas
ganglionares a evitar la muerte por apoptosis.

ANLOGOS DE LA PROSTAGLANDINA
Latanoprost: Es un anlogo sinttico de la prostaglandina PGF2.
Potente hipotensor ocular tpico, con escasos efectos colaterales
sistmicos. Es un promedicamento altamente lipoflico, disminuye la
PIO incrementando la efusin uveoescleral del humor acuoso. Efectivo
en pacientes con hipertensin ocular o con glaucoma de ngulo abierto
y glaucoma con tensin normal.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA

Dorzolamida: Inhibe a la enzima anhidrasa carbnica en los
procesos ciliares y disminuye as la produccin y secrecin del humor
acuoso, lo que resulta en una reduccin de la PIO. Se indica en el
tratamiento de pacientes con glaucoma de ngulo abierto, tratamiento
a corto plazo de glaucoma neovascular, traumtico y de ngulo cerrado.
Su uso a largo plazo se tolera bien.

144 GLAUCOMA