Guía Clínica PARA EL USO DE Inmunoglobulinas

SEGUNDA EDICIN (2008)
Y ACTUALIZACIN (2011)
Gua clnica
para
el uso de
inmunoglobulinas
Adaptacin para Espaa
Editor
Grupo Espaol de Medicamentos Hemoderivados (GEMEH),
Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH).
de la traduccin y adaptacin de la versin para Espaa: SEFH.

de la versin original britnica: Crown Copyright, Department of Health.
Con la colaboracin de
ISBN: 13 978-84-695-6647-3
Depsito Legal: B. 33.594-2012
Soporte y edicin:
Letramdica, SCP
Dr. Pablo Stajnsznajder
Dr. Adolfo Cassan
Pau Claris, 105
08009 Barcelona
19515psh@comb.cat
Gua clnica para
el uso de inmunoglobulinas
Segunda edicin, mayo 2008 Actualizacin de la segunda

edicin, julio 2011
IVIg Guideline Development Group
of the IVIg Expert Working Group Second Edition Update
Working Group
Dr. Drew Provan
Haematology, Chair, Dr. Jennie Wimperis
Barts and the London NHS Trust Consultant Haematologist,
Dr. Tim JC Nokes Norfolk and Norwich NHS Trust
Haematology, Dr. Michael Lunn
Plymouth Hospitals NHS Trust Consultant Neurologist,
Dr. Samir Agrawal National Hospital for Neurology and
Haemato-oncology, Neurosurgery
Barts and the London NHS Trust
Dr. Alison Jones
Dr. John Winer Consultant Immunologist,
Neurology, Great Ormond Street Hospital
University Hospital Birmingham NHS
Foundation Trust Dr. Richard Herriot
Consultant Immunologist,
Dr. Phil Wood NHS Grampian
Immunology
Leeds Teaching Hospitals NHS Trust Dr. Philip Wood
Consultant Immunologist,
Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
Dr. Denise OShaughnessy

Blood Policy,
Department of Health
Mr. Malcolm Qualie

Pharmaceutical Advisor,
Department of Health
IV Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas
Equipo editorial de la SEFH Jdar Masans, Ramn J.

Jefe del Servicio de Farmacia Hospitalaria,
Montoro Ronsano, Jos Bruno Hospital Universitari de Bellvitge,
(Coordinador) Barcelona
Adjunto del Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Hospital Universitari Mendarte Barrenechea, Luis
Vall dHebron, Barcelona Adjunto del Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Hospital de Basurto, Bilbao
Jurez Gimnez, Juan Carlos
Adjunto del Servicio de Farmacia Montoro Ronsano, Jos Bruno
Hospitalaria, Hospital Universitari Adjunto del Servicio de Farmacia
Vall dHebron, Barcelona Hospitalaria, Hospital Universitari
Vall dHebron, Barcelona
Padulls Zamora, Nria
Adjunta del Servicio de Farmacia Prez Blanco, Jos Luis
Hospitalaria, Hospital Universitari Adjunto del Servicio de Farmacia
Vall dHebron, Barcelona Hospitalaria, Hospital Universitario
Virgen del Roco, Sevilla
Prez Robles, Tamara
Farmacutica Residente FIR cuarto ao, Prez Maroto, Mara Teresa
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Adjunta del Servicio de Farmacia
Hospital Universitario La Paz, Madrid Hospitalaria, Hospital Universitario
de Guadalajara, Guadalajara
Poveda Andrs, Jos Luis

Supervisin general
Jefe del Servicio de Farmacia Hospitalaria,
Hospital Universitari i Politcnic La Fe,
Bos Ribelles, Virginia
Valncia
Adjunta del Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Hospital Universitari Prada Lobato, Jess Mara
i Politcnic La Fe, Valncia Adjunto del Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Hospital Universitario Ro
Gonzlez Pieiro, Sara
Hortega, Valladolid
Adjunta del Servicio de Farmacia
Hospitalaria, Gerencia de Gestin Romero Garrido, Jos Antonio
Integrada, Complexo Hospitalario Adjunto del Servicio de Farmacia
Universitario Juan Canalejo, Hospitalaria, Hospital Universitario La Paz,
A Corua Madrid
Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas V
Prlogo
Contar con una informacin objetiva, basada en la evidencia disponi-
ble, es el mejor instrumento para asegurar la calidad de la farmacote-
rapia que se aplica en los pacientes y la eficiencia en el uso de recur-
sos sanitarios.
Con esta filosofa surge la presente gua, cuyo documento madre fue
elaborado por el Departamento de Salud del Reino Unido y cuya
concrecin supone la sistematizacin de la informacin disponible
para garantizar la mejor prctica en el uso de inmunoglobulinas in-
travenosas.
Aun ms, la Gua no slo sintetiza la fuerza de la evidencia para cada

indicacin de uso de las inmunoglobulinas intravenosas, sino que
aporta un elemento de mximo valor, esto es, la priorizacin de uti-
lizacin. Este hecho es especialmente relevante, por cuanto permite
conocer el posicionamiento del organismo pblico frente a otras al-
ternativas teraputicas.
Agradezco a todo el equipo de redaccin por su participacin en el

largo proceso que supone adecuar una gua de prctica de nuestro
entorno asistencial.
Enhorabuena por la obra realizada!
Jos Luis Poveda Andrs

Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
Valencia, febrero de 2012
VI Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas
Presentacin
La Gua Clnica para el Uso de Inmunoglobulinas es un documento
que se ha obtenido mediante la traduccin al espaol de la obra Clini-
cal Guidelines for Immunoglobulin Use, 2nd Edition 2008, junto con la
2nd Edition Update, 2011, editadas por el Department of Health (DH)
britnico, as como por su adaptacin al contexto social y sanitario es-
paol.
La Clinical Guidelines for Immunoglobulin Use surge como respuesta

a la clara necesidad de ofrecer una adecuada orientacin sobre el uso
ms apropiado de las inmunoglobulinas IV (IgIV) en el marco concep-
tual de la prctica clnica basada en la evidencia y est orientada a fa-
cilitar una atencin homognea y consistente para todos los pacientes.
Los preparados de IgIV aparecieron a principios de la dcada de los

80, como terapia sustitutiva en inmunodeficiencias primarias, cuando
la tecnologa fraccionadora del plasma permiti el desarrollo de sus-
pensiones de IgG monomricas aptas para su administracin IV. Hoy
en da, las IgIV se emplean en numerosas patologas tratadas en mu-
chas especialidades mdicas, como procesos autoinmunes e inflama-
torios agudos, y tanto en indicaciones aprobadas como no aprobadas
(off-label).
Las IgIV representan, adems, una opcin teraputica de elevado cos-

te econmico y de disponibilidad limitada. Debido a ello, aunque
existan datos que apoyen su eficacia, su utilizacin debe evaluarse
cuidadosamente, no slo frente a hipotticos problemas de suministro,
sino tambin a riesgos potenciales que puede entraar su empleo, es-
pecialmente en situaciones clnicas en las que existen otras alternativas
teraputicas. En este sentido, la necesidad de introducir un instrumen-
to de racionalizacin que garantice el adecuado equilibrio oferta-de-
manda se hace aun ms evidente: se trata en definitiva, de contemplar
que el empleo ptimo de las IgIV implica una priorizacin de las in-
dicaciones, comenzando por las inmunodeficiencias primarias, en las
que no hay alternativa teraputica, y por la poblacin peditrica, que
es ms vulnerable.
Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas VII
En el ao 2007, el DH britnico comunic a los profesionales mdi-

cos la puesta en marcha del Programa de gestin de la demanda de
inmunoglobulinas, la edicin de la Gua clnica nacional sobre uso
de inmunoglobulinas y a partir del ao siguiente la operatividad
de la Base de datos nacional sobre inmunoglobulinas. Para consen-
suar objetivos y desarrollar procesos para la elaboracin de la Gua,
se cre especficamente el Guideline Development Group (GDG).
Dada la magnitud de la empresa y la existencia previa de guas de
alta calidad, con recomendaciones basadas en la evidencia para las
distintas especialidades y enfermedades, el GDG no estim factible
llevar a cabo una revisin bibliogrfica sistemtica y decidi que la
Gua se basara en las directrices sobre la administracin de IgIV ya
publicadas. El documento resultante se remiti al Expert Working
Group (EWG) para su revisin y opinin. Adems, la evidencia se
valor segn el US Department of Health and Human Services Agen-
cy for Healthcare Policy and Research (AHPCR). Finalmente, y tras
formalizar un proceso de revisin pblica independiente, el DH
public la Clinical Guidelines for Immunoglobulin Use, 2nd Edi-
tion, en mayo de 2008, con el compromiso de abordar una actua-
lizacin de la misma de forma bianual desde 2009. Fruto de dicha
actualizacin es la 2nd Edition Update, 2011, aparecida en julio
de 2011.
El Grupo Espaol de Medicamentos Hemoderivados (GEMEH) de la

Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), en su posicio-
namiento respecto del empleo de la IgIV, coincide plenamente en la
vocacin expresada en la justificacin de la obra Clinical Guidelines
for Immunoglobulin Use, en lo que se refiere a la necesidad de ofre-
cer una orientacin para el uso ms apropiado de las IgIV, dentro de
la prctica clnica basada en la evidencia. Del mismo modo, recono-
ce el extraordinario esfuerzo intelectual y organizativo realizado por
el DH en la definicin del marco conceptual que conlleva la Gua,
as como en la exhaustiva descripcin de entidades clnicas, lo que
hace de la Clinical Guidelines for Immunoglobulin Use, con toda
probabilidad, el instrumento ms til y completo para el uso adecua-
do de la IgIV en nuestro entorno.
VIII Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas
Por esta razn, el GEMEH, antes que pretender imitar la Gua, se pro-
puso el objetivo de hacerla llegar a todos los profesionales de la salud
en Espaa a travs de la preparacin de una versin autorizada en es-
paol y de su difusin por todo el mbito territorial de su influencia.
Fruto de esta iniciativa y de esta vocacin es la presente Gua Clnica
para el Uso de Inmunoglobulinas.
Grupo Espaol de Medicamentos Hemoderivados

de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas 1
ndice
SEGUNDA EDICIN, MAYO 2008 .............................................. 7
INTRODUCCIN ............................................................................. 8
Objetivos de la Gua clnica nacional sobre IgIV .......................................... 8
Gestin de la demanda de IgIV.......................................................... 9
Antecedentes y mtodos .................................................................... 9
Estrategia de bsqueda .................................................................. 10
Niveles de evidencia y grados de recomendacin ................................... 11
Actualizacin de la gua de 2008 ........................................................ 11
Priorizacin de las recomendaciones de tratamiento ................................ 12
Procedimiento para la actualizacin de la gua ....................................... 13
Investigaciones futuras ....................................................................... 13
Preparados de inmunoglobulinas e indicaciones aprobadas ........................... 13
Recomendaciones para los farmacuticos: ajuste de las dosis ........................ 13
Pacientes crnicos ............................................................................ 15
TABLAS RESUMEN .......................................................................... 17
Resumen de recomendaciones ............................................................. 17
Resumen de indicaciones grises............................................................ 23
Indicaciones en las que el uso de IgIV no est recomendado .......................... 27
INMUNOLOGA ............................................................................... 28
Inmunodeficiencias primarias ............................................................... 28
Enfermedad de Kawasaki .................................................................... 30
Indicaciones grises ........................................................................... 31
Dficit de anticuerpos secundario tras farmacoterapia .............................. 31
HEMATOLOGA............................................................................... 32
Anemia hemoltica autoinmune ............................................................. 32
Aplasia eritrocitaria adquirida ............................................................... 32
Enfermedad hemoltica fetal y neonatal (ictericia hemoltica isoinmune
en neonatos) ............................................................................... 33
Hemofilia adquirida ........................................................................... 33
Linfohistiocitosis hemofagoctica/sndrome hemofagoctico ............................ 34
Prpura postransfusional .................................................................... 34
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) ................................................ 34
Sndrome de Evans ........................................................................... 36
2 Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas
Trombocitopenia aloinmune ................................................................. 36

Trombocitopenia asociada a infeccin por VIH en adultos .............................. 37
Trombocitopenia autoinmune ............................................................... 37
Anemia/pancitopenia aplsica .......................................................... 38
Aplasia eritrocitaria adquirida ............................................................ 38
Enfermedad de von Willebrand adquirida ............................................. 38
Hiperhemlisis postransfusional (generalmente en pacientes
con drepanocitosis) ................................................................... 38
Lupus eritematoso sistmico con inmunocitopenias secundarias ................. 38
Neutropenia autoinmune ................................................................. 39
Profilaxis postexposicin a infeccin viral en que las inyecciones
intramusculares estn contraindicadas o tratamiento de la infeccin viral
cuando no se dispone de inmunoglobulinas especficas ........................ 39
Sndrome hemoltico-urmico ........................................................... 39
HEMATO-ONCOLOGA ..................................................................... 40
Concentraciones sricas de IgG bajas tras TCMH ...................................... 40
Leucemia linfoctica crnica ................................................................ 40
Linfohistiocitosis hemofagoctica/sndrome hemofagoctico ........................... 40
Mieloma mltiple ............................................................................. 41
Enfermedad de injerto contra husped tras TMO o TCMH alognicos ............ 41
Infeccin tras TMO o TCMH alognicos ............................................... 42
Sndrome POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata,
gammapata monoclonal, cambios cutneos) ..................................... 42
NEUROLOGA ................................................................................ 43
Dermatomiositis ............................................................................... 43
Miastenia gravis ............................................................................... 44
Neuropata desmielinizante asociada a paraprotenas ................................... 44
Neuropata motora multifocal ............................................................... 45
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica ........................... 46
Sndrome de Guillain-Barr .................................................................. 47
Sndrome de la persona rgida .............................................................. 47
Sndrome de Rasmussen .................................................................... 47
Sndrome miastnico de Lambert-Eaton .................................................. 47
Disautonoma idioptica aguda ......................................................... 48
Encefalitis del tronco enceflico de Bickerstaff ....................................... 48

Encefalitis lmbica no neoplsica asociada a anticuerpos anticanales
de potasio .............................................................................. 48
Encefalomielitis diseminada aguda ..................................................... 49
Epilepsia infantil refractaria al tratamiento ............................................. 49
Infarto cerebral con anticuerpos antifosfolpido....................................... 49
Neuromiotona ............................................................................. 49
Neuropata proximal diabtica autoinmune ............................................ 49
Neuropata vascultica .................................................................... 50
Polimiositis ................................................................................. 50
Sndrome PANDAS (trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados
a infeccin estreptoccica en la edad peditrica) ................................ 50
Sndrome POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata,
gammapata monoclonal, cambios cutneos) ..................................... 50
Sndromes paraneoplsicos ............................................................. 50
Vasculitis del sistema nervioso central (SNC) ......................................... 50
DERMATOLOGA............................................................................. 52
Dermatomiositis ............................................................................... 52
Enfermedades inmunoampollosas.......................................................... 52
Necrlisis epidrmica txica y sndrome de Stevens-Johnson ......................... 53
Dermatitis atpica/eccema .............................................................. 53
Pioderma gangrenoso .................................................................... 54
Urticaria..................................................................................... 54
PEDIATRA .................................................................................... 56
Enfermedad de Kawasaki .................................................................... 56
Enfermedad hemoltica fetal y neonatal (ictericia hemoltica isoinmune en neonatos . 56
Hidropesa fetal ................................................................................ 57
Infeccin relacionada con toxinas en cuidados intensivos peditricos ................ 57
Prpura trombocitopnica idioptica (< 16 aos) ........................................ 58
Reumatologa peditrica ..................................................................... 58
Trombocitopenia aloinmune ................................................................. 59
Artritis idioptica juvenil sistmica ...................................................... 60
Epilepsia infantil refractaria al tratamiento ............................................. 60
Lupus eritematoso sistmico juvenil .................................................... 60
Otras vasculitis sistmicas ............................................................... 61
Sndrome PANDAS ........................................................................ 61

REUMATOLOGA............................................................................. 62
Reumatologa del adulto ..................................................................... 62
Dermatomiositis ........................................................................... 62
Reumatologa peditrica ..................................................................... 62
Dermatomiositis juvenil ................................................................... 62
Enfermedad de Kawasaki ................................................................ 63
Artritis idioptica juvenil sistmica ...................................................... 63
Lupus eritematoso sistmico ............................................................ 64
Lupus eritematoso sistmico con inmunocitopenias secundarias ................. 64
Lupus eritematoso sistmico juvenil .................................................... 64
Polimiositis ................................................................................. 64
Sndrome antifosfolipdico catastrfico ................................................ 64
Vasculitis sistmicas y trastornos por ANCA .......................................... 65
ENFERMEDADES INFECCIOSAS ......................................................... 66
Colitis grave o recurrente por Clostridium difficile ........................................ 66
Enfermedad invasiva grave por estreptococos del grupo A ............................ 66
Sepsis estafiloccica necrosante (asociada a leucocidina
de Panton-Valentine [LPV]) ............................................................... 67
Sndrome de shock txico por estafilococos ............................................. 67
Profilaxis postexposicin a infeccin viral en que las inyecciones
intramusculares estn contraindicadas o tratamiento de la infeccin viral
cuando no se dispone de inmunoglobulinas especficas ........................ 68
TRASPLANTES ............................................................................... 69
Neumonitis postrasplante inducida por CMV ............................................. 69
Trasplante con anticuerpos incompatibles ............................................ 69
Tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos y el rechazo
resistente a esteroides tras trasplante de rgano slido ......................... 69
AGRADECIMIENTOS ........................................................................ 71
DECLARACIN ............................................................................... 71
EVALUACIN DEL IMPACTO DE IGUALDAD .......................................... 71
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................ 72
APNDICE 1 .................................................................................. 88
APNDICE 2 .................................................................................. 90
APNDICE 3 .................................................................................. 91
APNDICE 4 .................................................................................. 92
APNDICE 5 .................................................................................. 93
ACTUALIZACIN DE LA SEGUNDA EDICIN, JULIO 2011 ....... 96
TABLA RESUMEN DE PATOLOGAS PARA LAS CUALES EL USO

DE INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA ES APROPIADO ...................... 97
RESUMEN EJECUTIVO ..................................................................... 99
Criterios de seleccin para el uso apropiado de inmunoglobulinas.................... 99
Criterios de eficacia para evaluar el xito del tratamiento ............................... 99
Modificaciones en las indicaciones existentes e inclusin
de nuevas indicaciones ................................................................... 100
Gestin de inmunoglobulinas ............................................................... 101
INTRODUCCIN ............................................................................. 102
Informacin de la Base de datos nacional sobre inmunoglobulinas ................... 102
Cambios en el cdigo cromtico de priorizacin utilizado en el Programa
de gestin de la demanda................................................................ 103
Asignacin automtica de priorizacin roja y azul .................................... 103
Indicaciones grises........................................................................ 103
Reclasificacin de las patologas ....................................................... 104
Introduccin de criterios de seleccin y resultados clnicos especficos
en el Programa de gestin de la demanda............................................. 105
Criterios de seleccin ..................................................................... 105
Resultados de eficacia ................................................................... 106
Definiciones de la duracin del tratamiento con inmunoglobulinas .................... 106
Dosificacin de inmunoglobulinas recomendada......................................... 107
Dosificacin de inmunoglobulinas ajustada al peso corporal ideal .................... 108
Estudio piloto de Australia Occidental ................................................. 109
Corporacin de hospitales de Estados Unidos ....................................... 109
Centro Mdico de la Universidad del Estado de Ohio, Columbus, Ohio .......... 109
Velocidad de infusin de la inmunoglobulina intravenosa ............................... 110
Administracin subcutnea .................................................................. 111
TABLAS RESUMEN .......................................................................... 114
RESUMEN DE INDICACIONES GRISES ................................................. 127
Indicaciones retiradas del cdigo gris...................................................... 128
INDICACIONES PARA LAS QUE EL USO DE IGIV NO EST RECOMENDADO .. 128

PGINAS DE REEMPLAZO ................................................................ 129
INMUNOLOGA (sustituye informacin relevante de pginas 28-30) ................. 130
Inmunodeficiencias primarias (asociadas a dficits significativos de anticuerpos) .. 130
Otros trastornos especficos ................................................................ 132
Timoma con inmunodeficiencia (Sndrome de Good) ................................ 132
Inmunodeficiencias combinadas que requieren trasplante de clulas madre
hematopoyticas .......................................................................... 132
Dficit de anticuerpos especficos .......................................................... 133
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia ....................................... 133
Dficit secundario de anticuerpos .......................................................... 134
HEMATOLOGA............................................................................... 137
Inhibidores de factores de la coagulacin (actualizacin de pgina 33,
sustituye a Hemofilia adquirida) ...................................................... 137
Enfermedad hemoltica fetal y neonatal (ictericia hemoltica isoinmune
en neonatos) (actualizacin de pgina 33) ............................................. 139
Prpura trombocitopnica inmune (PTI) (actualizacin de pgina 34) ................. 140
NEUROLOGA ................................................................................ 143
Introduccin (sustituye informacin relevante de pgina 43) ........................... 143
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica (actualizacin
de pgina 46) .............................................................................. 144
Miopatas inflamatorias (actualizacin de pgina 43) .................................... 146
TRASPLANTES (actualizacin de pginas 69-70) ....................................... 148
Trasplante con anticuerpos incompatibles (TAI) .......................................... 148
Rechazo mediado por anticuerpos (RMA) ................................................. 148
Neumonitis viral ............................................................................... 149
SEGUNDA EDICIN,
MAYO 2008
Gua clnica
para
el uso de
inmunoglobulinas
INTRODUCCIN que comporten un compromiso fetal agudo.

Por otra parte, entre los aos 1980 y 2000
Los preparados de inmunoglobulinas (Ig) se notificaron una serie de casos de trans-
empezaron a utilizarse con fines teraputi- misin de hepatitis C atribuibles a IgIV, aun-
cos en la dcada de los 50, en concreto como que desde de la introduccin de la estan-
terapia sustitutiva en inmunodeficiencias pri- darizacin de las medidas de inactivacin
marias. Sin embargo, no fue hasta hace unos viral y los cribados de segunda y tercera
30 aos cuando los avances tecnolgicos generacin para los donantes no se han
en el fraccionamiento del plasma permitie- vuelto a referir nuevos contagios por esta
ron el desarrollo de suspensiones de IgG va. No obstante, el riesgo potencial de apa-
monomricas aptas para su administracin ricin de nuevos virus u otros agentes in-
intravenosa (IgIV). Actualmente, gracias a fecciosos desconocidos obliga a que se siga
la posibilidad de administrar grandes canti- llevando a cabo una supervisin y un se-
dades de IgIV, su uso se ha convertido en guimiento constantes.
una importante opcin teraputica en di-
versas indicaciones clnicas, adems de las En este documento, el trmino IgIV se em-
ya mencionadas inmunodeficiencias prima- plea para designar el pool-promedio de in-
rias. De esta manera, a da de hoy, los prepa- munoglobulina humana normal. Segn el
rados de IgIV se emplean en numerosas volumen requerido, la administracin de
patologas, como los procesos autoinmu- sta puede realizarse por va intravenosa o
nes e inflamatorios agudos, a la par que su bien subcutnea. En este documento, el tr-
prescripcin en indicaciones no aprobadas mino IgIV no incluye las inmunoglobulinas
(off-label) se extiende a casi todas las espe- hiperinmunes o especficas. Sin embargo,
cialidades mdicas. en ciertos casos en los que no se disponga
de la inmunoglobulina hiperinmune apro-
El uso de IgIV puede constituir una opcin piada, puede recurrirse al empleo de IgIV.
teraputica de elevado coste econmico en
situaciones clnicas en las que tambin es-
tn indicadas otras intervenciones. Sin em- Objetivos de la Gua clnica
bargo, aunque existan datos que apoyen nacional sobre IgIV
la eficacia potencial de las IgIV, su utiliza-
cin debera evaluarse cuidadosamente, no Hace tiempo que se vena percibiendo una
slo debido a los hipotticos problemas de clara necesidad de ofrecer una orientacin
suministro, sino tambin a los riesgos po- sobre el uso apropiado de IgIV en un marco
tenciales que entraa. As, por ejemplo, su que promoviera la prctica clnica basada en
administracin en mujeres embarazadas pue- la evidencia y que estuviera destinada a facili-
de desencadenar reacciones anafilactoides tar una atencin homognea a los pacientes.
El objetivo general de esta gua es distinto Gestin de la demanda de IgIV

del que tienen otras guas sobre enferme-
dades especficas que ofrecen recomenda- Puesto que el suministro de IgIV es limita-
ciones sobre la forma idnea de tratarlas. do y cabe esperar que a medio plazo la de-
En concreto, el principal objetivo de esta manda supere la provisin, resulta eviden-
gua es asegurar una prctica ptima en el te que no slo es necesario incrementar el
uso de IgIV en todas las indicaciones sobre suministro, sino tambin introducir un pro-
la base de la evidencia disponible y la opi- ceso de racionalizacin que garantice la
nin de expertos. consecucin de un equilibrio adecuado en-
tre la oferta y la demanda. En particular, es
Aunque algunas de las nuevas indicaciones muy importante tener presente que, en los
de IgIV se fundamentan en una evidencia pacientes con inmunodeficiencias, la IgIV
clnica slida, muchas otras se basan en re- sigue constituyendo la nica opcin de tra-
ferencias relativamente dispersas o bien en tamiento y que, en ciertos casos, puede
informes de casos aislados, ya sea debido a salvarles la vida, por lo que nunca debe
la falta de datos procedentes de ensayos o comprometerse su suministro para tales
bien a que la baja prevalencia de una de- pacientes, ni siquiera en situaciones de
terminada enfermedad impide llevar a cabo desabastecimiento. Tambin la poblacin
ensayos controlados aleatorizados (ECA) peditrica debe constituir una prioridad te-
apropiados. Por otra parte, en otras indica- raputica en este tipo de circunstancias. En
ciones, las inmunoglobulinas se utilizan a definitiva, para lograr un uso ptimo de
pesar de que se cuenta con evidencia de IgIV es indispensable contemplar un se-
que son ineficaces. Con todo, ms all gundo factor: la priorizacin de las indica-
de estas diferencias, las recomendaciones ciones. As pues, en esta gua se ofrece una
sobre el uso de inmunoglobulinas que se clasificacin priorizada de las indicaciones
ofrecen en esta gua reflejan la base de la de IgIV.
evidencia disponible. Por lo dems, en los
casos en que ha sido posible, esta gua tam-
bin menciona tratamientos alternativos, Antecedentes y mtodos
pues esta informacin forma parte de sus
objetivos. Conviene advertir que tales alter- En el ao 2007, el Department of Health (DH)
nativas teraputicas no se acompaan de del Reino Unido envi una carta abierta a
recomendaciones graduadas y que se ex- los profesionales mdicos en la que comu-
ponen simplemente en orden alfabtico, con nicaba la puesta en marcha del Programa
objeto de no generar una percepcin de je- de gestin de la demanda de inmunoglo-
rarquizacin. bulinas, la edicin de la Gua clnica na-
cional sobre uso de inmunoglobulinas y a
partir del ao siguiente la operatividad de AND (immunoglobuli* OR gammaglobuli*

la Base de datos nacional sobre inmuno- OR gamma-globuli*) con objeto de iden-
globulinas. tificar los artculos publicados entre enero
de 1999 y noviembre de 2006. Tambin se
A fin de consensuar los objetivos y desarro- llev a cabo una bsqueda manual sobre la
llar de forma prospectiva los procesos que bibliografa de ciertos artculos publicados
conduciran a la elaboracin de esta gua, en revistas con el fin de localizar inclusio-
y teniendo siempre presente la necesidad nes adicionales y, asimismo, se consultaron
de ofrecer directrices consensuadas para la los sitios web de sociedades mdicas refe-
prescripcin de IgIV, se cre especficamen- ridas en abstracts, en este caso con el ob-
te el Guideline Development Group (Grupo jeto de identificar otras guas de inters o
de desarrollo de la gua [GDG]) (ver Apn- ms recientes. Por ltimo, se realiz una
dice 1). Dada la enorme magnitud de esta bsqueda electrnica en Internet (utilizan-
empresa y el escaso tiempo con el que se do Google). Para valorar el inters de los
contaba, el GDG no estim factible llevar a artculos encontrados, se emple una es-
cabo una revisin bibliogrfica sistemtica trategia de jerarquizacin: primero se ana-
en la que se valorase toda la evidencia so- lizaban el ttulo y el abstract, y despus se
bre IgIV disponible en relacin con cada revisaba el artculo publicado. Slo se tu-
indicacin de tratamiento. Por el contrario, vieron en cuenta los artculos que ofrecan
habida cuenta de la existencia de guas de recomendaciones especficas para la admi-
alta calidad y que proporcionan recomen- nistracin de IgIV, mientras que los dems
daciones basadas en la evidencia y deriva- se descartaron, pues se consider que no
das de revisiones bibliogrficas sistemticas ofrecan una informacin de inters.
para las distintas especialidades y enferme-
dades, el GDG decidi que esta gua se ba- Para la elaboracin de esta gua se tuvieron
sara en directrices sobre la administracin en cuenta las recomendaciones especficas
de IgIV ya publicadas, complementndolas, sobre el uso de IgIV, incluyendo cualquier
en caso necesario, con las revisiones Co- referencia al nivel y grado de evidencia, as
chrane que resultaran de inters. como al sistema empleado para la deter-
minacin de estos parmetros. Sobre esta
base se redact el borrador de un docu-
Estrategia de bsqueda mento sumario en el que se identificaron
las indicaciones valoradas y se compara-
Se efectu una bsqueda en una base de ron las recomendaciones contenidas en
datos electrnica (PubMed) utilizando los cada directriz. Mediante una serie de confe-
trminos (guidelin* OR statement OR re- rencias telefnicas se revisaron las reas de
commendatio*) AND (intravenous OR IV) discrepancia entre las directrices y se lleg
a un consenso. Por ltimo, se designaron daciones sobre las indicaciones de este tipo
cuatro miembros del GDG con el fin de que se formulan en esta gua se basan ni-
que dirigieran los grupos de indicaciones camente en opiniones de expertos. Cuando
predefinidos y se decidi que su opinin la evidencia de una recomendacin resulta-
fuera irrevocable en situaciones de falta de ba insuficiente, se opt por catalogarla ar-
certeza. bitrariamente como indicacin gris (grey
indication). Adems, en los casos en que
existen tratamientos alternativos apropia-
Niveles de evidencia y grados dos, se decidi incluir sugerencias que re-
de recomendacin flejasen la prctica clnica, aunque sin valo-
rar la evidencia a su favor. En la Tabla 1 se
En primer lugar, se elabor un resumen de resumen las definiciones de las recomenda-
la evidencia presentada para cada indicaciones incluidas en la gua clnica, mientras
cin. Los miembros del GDG revisaron de que en la Tabla 2 se exponen las definicio-
forma independiente el documento resul- nes de tratamiento a corto y a largo plazo.
tante, examinaron las reas de desacuerdo y
llegaron a un consenso mediante conferen-
cias telefnicas. Sobre esta base se redact Actualizacin de la gua de 2008
un documento sumario que se remiti al
Expert Working Group (Grupo de trabajo Para asegurar una consulta generalizada,
de expertos [GTE]) y a un pequeo nme- efectiva y transparente sobre el contenido
ro de expertos externos con objeto de que de esta gua, el DH decidi formalizar el
lo revisaran y aportasen sus opiniones. En proceso de revisin en el ao 2008. Los or-
el Apndice 2 se exponen los datos de los ganismos solicitantes, que se registraron
miembros del GTE. La evidencia presentada como partes interesadas (en el Apndice 4
en el documento sumario se valor y gra- se ofrece la lista), aportaron comentarios so-
du en funcin de la fuerza de la evidencia bre el documento. Posteriormente, el GTE
de apoyo en que se basa el sistema del US revis todos los comentarios, y los cambios
Department of Health and Human Services considerados pertinentes se introdujeron en
Agency for Healthcare Policy and Research las directrices. Los comentarios de las par-
(AHPCR) (ver Apndice 3). tes interesadas y la respuesta del GTE se
publicaron en www.intravenousimmunog-
Dado que, en general, se cuenta con pocos lobulin.org a mediados de mayo de 2008.
ensayos aleatorizados sobre las indicacio- El 30 de mayo de 2008, el DH public esta
nes no aprobadas, muchas de las recomen- segunda versin de la gua sobre IgIV.
Tabla 1. Recomendaciones de la gua clnica
S Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas en todos los casos
NO No se recomienda la administracin de inmunoglobulinas
SELECTIVO Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas para esta indicacin

en algunos casos. La seleccin puede relacionarse con la gravedad
de la enfermedad o la probabilidad de respuesta
Tabla 2. Tratamiento a corto y a largo plazo
A corto plazo Tratamiento a corto plazo, hace referencia a un solo ciclo de tratamiento, que
puede incluir una serie de tres dosis nicas. Una dosis nica se define como
la dosificacin apropiada para la indicacin de la enfermedad (generalmente
en g/kg), que puede fraccionarse y administrarse durante 1-5 das
A largo plazo Tratamiento a medio o largo plazo, consta de uno o ms ciclos de IgIV, tanto
si los ciclos posteriores se pueden prever por el diagnstico antes del inicio
del tratamiento, como si se deciden despus de la respuesta a un solo
ciclo de prueba
Priorizacin de las recomendaciones senta una enfermedad sobre la que se ha

de tratamiento acumulado una base razonable de eviden-
cia, pero para la que existen otras opciones
En esta segunda edicin de la gua realiza- de tratamiento, por lo que el uso de IgIV,
da en 2008, se ha introducido, como parte en situaciones de desabastecimiento, ten-
de la gestin de la demanda de IgIV, una dra que reconsiderarse. Por su parte, el
clasificacin de las indicaciones de las in- color gris hace referencia a aquellas indi-
munoglobulinas en funcin de su prioriza- caciones las mencionadas indicaciones
cin. En concreto, en las recomendaciones grises para las que existe una base de
de la gua se utiliza ahora un cdigo cro- evidencia dbil, en general porque la en-
mtico: el rojo hace referencia a una enfermedad es rara; en estos casos, el trata-
fermedad para la que se considera que el miento con IgIV debera considerarse en
tratamiento constituye la mxima prioridad cada paciente de forma individual antes de
puesto que en ausencia de ste existe un que se tome la decisin de priorizarlo o no
riesgo vital, mientras que el azul repre- frente a otras demandas.
Procedimiento para la actualizacin globulinas) recuperados a partir de pools de

de la gua plasma humano procedentes de donantes
sanos. En la Tabla 3 se exponen los pre-
Esta gua clnica se revisar y actualizar de parados de inmunoglobulinas aprobados
forma regular y predefinida. El objetivo cen- actualmente en Espaa (ao 2012), tanto
tral del Programa de gestin de la deman- los de IgIV como los que se administran
da es asegurar una provisin adecuada de por va subcutnea.
IgIV, de forma que sta no se deniegue a
los pacientes en los que proporcionara un
beneficio clnico. Dada la naturaleza singu- Recomendaciones para
larmente amplia de esta gua, caba esperar los farmacuticos: ajuste
que la primera reedicin fuera controverti- de las dosis
da, especialmente al revisarla junto con el
Programa de gestin de la demanda de in- Para minimizar la cantidad de IgIV emplea-
munoglobulinas. Por consiguiente, la inten- da en tratamientos en adultos, se recomienda
cin era revisar y actualizar este documento redondear a la baja la dosis hasta el vial en-
anualmente en los dos primeros aos, y a tero ms prximo. En pacientes peditri-
partir de 2009, cada dos aos. cos, cuando la dosis sea menor de un vial,
debera redondearse al alta hasta el vial en-
tero de tamao ms apropiado.
Investigaciones futuras
Recomendacin
Un rasgo caracterstico de esta gua es el pre-
dominio de recomendaciones de grado bajo y En un esfuerzo para ahorrar volmenes
evidencia de nivel bajo en muchas indicacio- de frmaco, se recomienda a los
nes para las que se prescriben IgIV. Eviden- farmacuticos y prescriptores que, en
temente, es necesario llevar a cabo nuevas in- pacientes adultos, redondeen a la baja
vestigaciones. En el Apndice 5 se enumeran la dosis hasta el vial entero ms prximo.
algunas cuestiones que se deberan tener
en cuenta en estas futuras investigaciones.
La dosis inmunomoduladora estndar para
adultos (establecida de forma emprica) es
Preparados de inmunoglobulinas de 2 g/kg, aunque en la prctica se usan
e indicaciones aprobadas distintos regmenes, tanto para prevenir las
complicaciones como por la comodidad del
La inmunoglobulina es un preparado est- paciente; adems, las dosis se pueden re-
ril de anticuerpos concentrados (inmuno- ducir en algunas patologas y en poblacio-
Tabla 3. Preparados de inmunoglobulinas aprobados en Espaa (ao 2012)
Especialidad Laboratorio Velocidad Purificacin Aditivos Presentacin

Farmacutica fabricante/fecha iniciala-mximab
ltima revisin (ml/kg/h)
de FT
Flebogamma Instituto Grifols, 0,6-2,4 PEG, CII, D-sorbitol Solucin 5%

S.A./julio 2009 pasteurizacin 0,5, 2,5, 5, 10 g
Flebogamma DIF Instituto 100 mg/ml: 0,6-4,8 PEG, CII, D-sorbitol Solucin 10%
Grifols, S.A./ 50 mg/ml: 0,6-6 pasteurizacin, 100 mg/ml:
setiembre 2012 solvente/detergente, 5, 10, 20 g
nanofiltracin
Solucin 5%
50 mg/ml: 0,5,
2,5, 5, 10, 20 g
Gammagard S/D Baxter, S.L./ 0,5-4 CII, diafiltracin, Albmina, Liofilizado

mayo 2010 solvente/detergente glucosa, 0,5, 2,5,
glicina, 5, 10 g
Na Cl
Hizentra CSL Behring 15-25 ml/h por punto CII, pH 4,8, L-prolina, Solucin 20%
GmbH/mayo 2012 de infusin (mximo nanofiltracin polisorbato 80 1, 2, 3, 4 g
4 puntos de infusin, mximo
50 ml/h para todas la
infusiones combinadas).
Si la dosis > 25 ml, dividir
la dosis en distintos puntos
de infusin
Intratect Biotest Medical, 1,4-1,9 CII, ultra y Glicina Solucin 5%

S.L.U./mayo 2010 diafiltracin, 1, 2,5, 5, 10 g
nanofiltracin,
solvente/detergente
Kiovig S/D Baxter, S.L./enero 0,5-6 CII, diafiltracin, Glicina Solucin 10%
2011 pH 4,25, 1, 2,5, 5, 10,
solvente/detergente 20 g
Octagamocta Octapharma, S.A./ 100 mg/ml: 0,6-7,2 CII, diafiltracin, Maltosa, Solucin 5%
agosto 2012 50 mg/ml: 1-5 pH 4, octoxynol, 2,5; 5; 10;
solvente/detergente TNBP 25 g
Solucin 10%
2, 5, 10, 20 g
contina
continuacin
Especialidad Laboratorio Velocidad Purificacin Aditivos Presentacin
Farmacutica fabricante/fecha iniciala-mximab
ltima revisin (ml/kg/h)
de FT
Privigen CSL Behring, 0,3-4,8 CII, pH 4,8, L-prolina Solucin 10%

GmbH/agosto nanofiltracin 5, 10, 20 g
2011
Vivaglobin CSL Behring, 20 ml/h por punto de Precipitacin con Glicina, Solucin 16%
GmbH/diciembre infusin (mximo etanol y alcohol/pH, Na Cl 0,48, 1,6, 3,2 g
2011 3 mg/kg/min = 1,13 mg/kg/h ultra y diafiltracin,
para todas las infusiones nanofiltracin,
combinadas). Si la dosis pasteurizacin,
es > 15 ml, dividir la dosis solvente/detergente
en distintos puntos
de infusin (adultos:
mximo 6 puntos; nios
< 45 kg: mximo 3;
65 aos: mximo 4)
a
30 primeros minutos de la infusin.
b
Si se tolera la velocidad inicial, se puede aumentar gradualmente la velocidad de infusin hasta llegar a la
velocidad mxima.
CII: cromatografa de intercambio inico; FT: ficha tcnica; PEG: polietilenglicol; TNBP: ter tri-n-butilfosfato.
nes peditricas. A menudo, la dosis de 2 g/kg la dosis de sustitucin para los pacientes con
se administra de forma fraccionada en cin- inmunodeficiencias, es distinta de la dosis in-
co infusiones de 0,4 g/kg al da, aunque al- munomoduladora, y adems debe ajustarse
gunos clnicos prefieren administrarla en segn las caractersticas de cada paciente.
dos dosis de 1 g/kg al da. En general, la in- En general, esta gua no ofrece recomenda-
fusin durante dos das no se asocia a ms ciones especficas de dosificacin.
reacciones adversas que la infusin duran-
te cinco das. Adems, mediante la pauta de
dosificacin durante dos das se puede pre- Pacientes crnicos
venir un deterioro rpido en pacientes con
procesos agudos y minimizar los efectos de Aunque el principio activo en las IgIV es
la interrupcin del tratamiento en los que decir, las inmunoglobulinas purificadas
presentan trastornos crnicos. En cuanto a es el mismo en las distintas marcas comer-
ciales, existen diferencias considerables en su patologa y se establezca la mejor op-

los procesos de fabricacin empleados, lo cin de tratamiento. Esta revisin debera
que implica que los preparados especficos entenderse como un aspecto de la prctica
existentes no siempre pueden intercam- clnica habitual.
biarse.
Recomendacin
Inclusive los tampones, estabilizadores y di-
luyentes empleados presentan diferencias, Los farmacuticos y prescriptores
que tambin pueden dar lugar a efectos dis- seguirn la poltica de mantener la
tintos en cada paciente. Por razones de segu- misma marca comercial para los
ridad, se recomienda la poltica de mantener pacientes que reciban IgIV a largo plazo.
la misma marca comercial de IgIV durante
En lnea con las normas de buena
el tratamiento a largo plazo.
prctica clnica, todos los pacientes
deben someterse a una revisin anual
Todos los pacientes que reciben IgIV a lar-
en la que se evale la eficacia del
go plazo deberan someterse a un control
tratamiento.
anual en el que se reevale la gravedad de
TABLAS RESUMEN
Resumen de recomendaciones
Patologa Recomendado? Grado de Alternativas

recomendacin/
Corto Largo Nivel de evidencia
plazo plazo
Inmunologa
Inmunodeficiencias SELECTIVO S B, IIb Ninguna

primarias
Dficit de produccin NO SELECTIVO C, III Antibiticos

de anticuerpos (tratamiento y
especficos profilaxis), higiene
meticulosa
Enfermedad S NO A, Ia Ninguna
de Kawasaki
Hematologa
Anemia hemoltica SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

autoinmune otros agentes
inmunosupresores,
rituximab,
esplenectoma
Aplasia eritrocitaria SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

adquirida provocada otros agentes
por parvovirus B19 inmunosupresores
Enfermedad SELECTIVO NO C, III Fototerapia

hemoltica fetal y
neonatal (ictericia
hemoltica isoinmune
en neonatos)
Hemofilia autoinmune SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

(adquirida) FEIBA, otros agentes
inmunosupresores,
factor VIIa
recombinante,
rituximab
Linfohistiocitosis SELECTIVO NO C, III Corticosteroides +

hemofagoctica/ inmunomodulacin +
sndrome agentes
hemofagoctico antimicrobianos
contina
Hematologa continuacin
recomendacin/
plazo plazo
Prpura SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

postransfusional plasmafresis
Prpura SELECTIVO NO A, Ia Anti-D(Rh0),

trombocitopnica corticosteroides,
idioptica en adultos otros agentes
inmunosupresores,
rituximab,
esplenectoma
Prpura SELECTIVO NO A, Ib Anti-D(Rh0),

idioptica peditrica otros agentes
(< 16 aos) inmunosupresores,
rituximab
Sndrome de Evans SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

otros agentes
inmunosupresores
Trombocitopenia S NO C, III Corticosteroides

aloinmune: terapia
fetal (tratamiento
a la madre)
Trombocitopenia SELECTIVO NO C, III Plaquetas HPA-1a

aloinmune: negativas y HPA-5b
tratamiento para negativas o
neonatos HPA-compatibles
especficas
Trombocitopenia SELECTIVO NO A, Ib Anti-D(Rh0),terapia

asociada a infeccin antirretroviral
por VIH en adultos individualizada
Trombocitopenia SELECTIVO NO A, Ia Ver PTI

autoinmune (ver PTI)
contina
continuacin
recomendacin/
plazo plazo
Hemato-oncologa
Concentraciones S SELECTIVO B, IIb Ninguna

sricas de IgG bajas
tras TCMH debido
a neoplasia
Leucemia linfoctica NO SELECTIVO A, Ib Profilaxis con

crnica antibiticos
Linfohistiocitosis SELECTIVO NO C, III Corticosteroides +

hemofagoctica/ inmunomodulacin +
sndrome agentes
hemofagoctico antimicrobianos
Mieloma mltiple NO SELECTIVO A, Ib Antibiticos

(tratamiento/
profilaxis),
inmunizacin
Neurologa
Dermatomiositis SELECTIVO SELECTIVO B, IIa Corticosteroides,

otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Miastenia gravis SELECTIVO SELECTIVO B, Ia Corticosteroides,

otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Neuropata SELECTIVO SELECTIVO A, Ia Corticosteroides,

desmielinizante plasmafresis
asociada a
paraprotenas
(IgG o IgA)
Neuropata NO SELECTIVO A, Ib Corticosteroides,

desmielinizante plasmafresis
asociada a
paraprotenas (IgM)
contina
Neurologa continuacin
recomendacin/
plazo plazo
Neuropata motora SELECTIVO SELECTIVO A, Ia No hay alternativas

multifocal demostradas
Polirradiculoneuro- SELECTIVO SELECTIVO A, Ia Corticosteroides,

pata desmielinizante otros agentes
inflamatoria crnica inmunosupresores,
plasmafresis
Sndrome de SELECTIVO NO A, Ia Plasmafresis

Guillain-Barr
Sndrome de la NO SELECTIVO A, Ib Corticosteroides,

persona rgida plasmafresis,
tratamiento
sintomtico
Sndrome de NO SELECTIVO B, IIb Tratamiento

Rasmussen antiepilptico
combinado
Sndrome miastnico SELECTIVO SELECTIVO A, Ib 3,4-DAP

de Lambert-Eaton piridostigmina, otros
agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Dermatologa

otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Enfermedades SELECTIVO SELECTIVO C, III Corticosteroides,

inmunoampollosas otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Necrlisis epidrmica S SELECTIVO B, IIa Corticosteroides,

txica, sndrome de otros agentes
Stevens-Johnson inmunosupresores
contina
continuacin
recomendacin/
plazo plazo
Pediatra
Enfermedad de S NO A, Ia Ninguna
Kawasaki
Enfermedad SELECTIVO NO C, III Fototerapia

hemoltica fetal y
neonatal (ictericia
hemoltica neonatal
isoinmune )
Hidropesa fetal SELECTIVO NO Ninguno, IV Ninguna
Infeccin relacionada SELECTIVO NO C, III Antibiticos

con toxinas en
cuidados intensivos
peditricos
Prpura SELECTIVO NO A, Ia Anti-D(Rh0),

idioptica otros agentes
(< 16 aos) inmunosupresores,
rituximab
Trombocitopenia SELECTIVO NO C, III Plaquetas HPA-1a

aloinmune: negativas y
tratamiento para HPA-5b negativas
neonatos o HPA-compatibles
especficas
Reumatologa peditrica
Enfermedad de S NO A, Ia Ninguna
Kawasaki

juvenil otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
contina
continuacin
recomendacin/
plazo plazo
Reumatologa del adulto

otros agentes
inmunosupresores,
plasmafresis
Enfermedades infecciosas
Colitis grave o SELECTIVO NO C, III Antibiticos,

recurrente por colectoma
Clostridium difficile
Enfermedad invasiva SELECTIVO NO B, Ib Protena C activada,

grave por antibiticos
estreptococos
del grupo A
Sepsis estafiloccica SELECTIVO NO C, III Protena C activada,

necrotizante antibiticos
(asociada a LPV)
Sndrome de shock SELECTIVO NO C, III Antibiticos

txico por
estafilococos
Trasplantes
Neumonitis S NO A, Ib Ganciclovir
postrasplante
inducida por
citomegalovirus
El rojo significa que la terapia recomendada se considera de la ms alta prioridad debido a la amenaza vital
que supone la ausencia de tratamiento. El azul indica una enfermedad para la cual existe una base de
evidencia razonable pero para la que se dispone de otras opciones teraputicas; el uso de inmunoglobulinas
en estas indicaciones debera modificarse en perodos de desabastecimiento.
DAP: diaminopiridina; FEIBA: factor eight inhibitor bypassing agent (agentes con actividad de correccin
del inhibidor del factor VIII); HPA: antgeno plaquetario humano; LPV: leucocidina de Panton-Valentine;
PTI: prpura trombocitopnica idioptica; TCMH: trasplante de clulas madre hematopoyticas; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
Resumen de indicaciones grises
Patologa Nivel de Alternativas

evidencia
Inmunologa
Dficit de anticuerpos secundario Profilaxis con antibiticos
Hematologa
Anemia /pancitopenia aplsica III Inmunoglobulina antitimoctica

por inmunoglobulina antilinfoctica
o ciclosporina A
Aplasia eritrocitaria adquirida NO debida III Corticosteroides, otros agentes

a parvovirus B19 inmunosupresores
Enfermedad de von Willebrand adquirida III Corticosteroides, desmopresina,

factor VIII/FvW, otros agentes
inmunosupresores, plasmafresis
Hiperhemlisis postransfusional IV Corticosteroides

(generalmente en pacientes con
drepanocitosis)
Lupus eritematoso sistmico III Segn el tipo y la gravedad

con inmunocitopenias secundarias de la citopenia
Neutropenia autoinmune por agente III Corticosteroides, otros agentes

inmunosupresor inmunosupresores
Profilaxis postexposicin a infeccin viral IV Ninguna

si est contraindicada la inyeccin
intramuscular o tratamiento de la infeccin
viral si no se dispone de inmunoglobulinas
hiperinmunes
Sndrome urmico-hemoltico III Tratamiento de apoyo, plasmafresis
Hemato-oncologa
Enfermedad de injerto contra husped Ib Agente(s) inmunosupresor(es)

tras TMO o TCMH alognicos
Infeccin tras TMO o TCMH alognicos Ia Antibiticos, ganciclovir
contina
Hemato-oncologa continuacin
evidencia
POEMS (polineuropata, organomegalia, III TMO autlogo, radioterapia local,

endocrinopata, gammapata monoclonal, melfaln corticosteroides, ciruga
cambios cutneos)
Neurologa
Disautonomia idioptica aguda III Plasmafresis, tratamiento

sintomtico
Encefalitis del tronco enceflico III Corticosteroides, plasmafresis

de Bickerstaff
Encefalomielitis diseminada aguda III Corticosteroides, plasmafresis
Encefalitis lmbica no neoplsica asociada III Corticosteroides, plasmafresis

a anticuerpos anticanales de potasio
Epilepsia infantil refractaria al tratamiento III Tratamiento antiepilptico combinado
Infarto cerebral con anticuerpos III Anticoagulantes, terapia

antifosfolpido antiplaquetaria
Neuromiotona III Corticosteroides con otros agentes

inmunosupresores, plasmafresis,
tratamiento sintomtico
Neuropata proximal diabtica autoinmune III No hay alternativas teraputicas

probadas, pero podran indicarse
corticosteroides, otros agentes
Neuropata vascultica por agentes III Corticosteroides, otros agentes

inmunosupresores inmunosupresores
PANDAS (trastornos neuropsiquitricos III Ninguna establecida

autoinmunes asociados a infeccin
estreptoccica en la edad peditrica)
POEMS (polineuropata, organomegalia, III TMO autlogo, radioterapia local,

endocrinopata, gammapata monoclonal, melfaln corticosteroides, ciruga
cambios cutneos)
contina
evidencia
Polimiositis III Corticosteroides, otros agentes

Sndromes paraneoplsicos III Corticosteroides, otros agentes

inmunosupresores
Vasculitis del sistema nervioso central IIb Corticosteroides, otros agentes

inmunosupresores
Dermatologa
Dermatitis atpica/eccema IIa Corticosteroides tpicos, otros

agentes inmunosupresores
Pioderma gangrenoso III Agente(s) inmunosupresor(es)
Urticaria Ib Antihistamnicos, corticosteroides,

ciclosporina, antagonistas H2,
antidepresivos tricclicos
Pediatra
Epilepsia infantil refractaria al tratamiento III Tratamiento antiepilptico combinado
PANDAS (trastornos neuropsiquitricos Ninguna establecida

autoinmunes asociados a infeccin
estreptoccica en la edad peditrica)
Artritis idioptica juvenil sistmica III Agente(s) inmunosupresor(es)
Lupus eritematoso sistmico juvenil III Antipaldicos, corticosteroides, otros

agentes inmunosupresores
Otras vasculitis sistmicas III Agente(s) inmunosupresor(es)
Reumatologa del adulto
Lupus eritematoso sistmico III Agente(s) inmunosupresor(es)
Lupus eritematoso sistmico con III Segn el tipo y la gravedad

inmunocitopenias secundarias de la citopenia
contina
Reumatologa del adulto continuacin

evidencia
Polimiositis III Corticosteroides, otros agentes

Sndrome antifosfolipdico catastrfico III Anticoagulantes, plasmafresis

(tratamiento de apoyo)
Vasculitis sistmicas y trastornos por III Agente(s) inmunosupresor(es)

ANCA
Profilaxis postexposicin a infeccin viral IV Ninguna

en que las inyecciones intramusculares
estn contraindicadas o tratamiento de la
infeccin viral cuando no se dispone de
inmunoglobulinas especficas
Trasplantes
Trasplante con anticuerpos incompatibles Ib Ninguna
Tratamiento del rechazo agudo mediado Ib Corticosteroides, plasmafresis,

por anticuerpos tras trasplante de rgano rituximab, anticuerpos antilinfocitos T
slido citolticos, globulina antitimoctica
policlonal
Las indicaciones grises son aquellas que se basan en una evidencia dbil, en muchos casos porque la
patologa es rara. El tratamiento con IgIV debera considerarse en cada caso particular, antes de tomar
la decisin de priorizarlo o no frente a otras demandas.
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; TCMH: trasplante

de clulas madre hematopoyticas; TMO: trasplante de mdula sea.
Indicaciones en las que el uso

de IgIV no est recomendado
La prescripcin de IgIV no est recomenda-

da en las siguientes patologas, que se des-
criben como indicaciones negras (black
indications) en el Plan de gestin de la de-
manda para el uso de inmunoglobulinas.
Especialidad Indicacin
Inmunologa Inmunodeficiencia secundaria a infeccin por VIH en nios
Hemato-oncologa Trasplante de mdula sea
Neurologa Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de Alzheimer
Esclerosis lateral amiotrfica
Esclerosis mltiple
Miositis por cuerpos de inclusin
Neuropata asociada a enfermedad crtica
Sndrome de fatiga crnica
Reumatologa Artritis reumatoide

Miositis por cuerpos de inclusin
Enfermedades infecciosas Sepsis en la unidad de cuidados intensivos no relacionada

con toxinas especficas o Clostridium difficile
Sepsis neonatal (prevencin o tratamiento)
Otras Asma
Enfermedad de Graves oftlmica
Fracaso de FIV
Prdida gestacional recurrente
Uvetis autoinmune
FIV: fecundacin in vitro; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

INMUNOLOGA ministracin de IgIV reduce sustancialmen-

(Actualizado en pginas 130-136) te la incidencia de enfermedades agudas y
la necesidad de terapia con antibiticos en
Inmunodeficiencias primarias comparacin con el perodo pretratamien-
to7. En otros estudios, se ha constatado una
En ausencia de necesidad reduccin de la incidencia de neumona8
de trasplante de mdula sea y un retraso en la progresin de la neumo-
pata9.
Las inmunodefi ciencias primarias inclu-
yen tanto los dficits de anticuerpos como Los resultados de pequeos estudios abier-
los dficits combinados de linfocitos T y B tos e informes de casos sugieren que el uso
que dan lugar a una produccin insufi - de IgIV puede ser beneficioso en el sndro-
ciente de anticuerpos. Los pacientes en los me de hiper-IgE10,11.
que se demuestra un dficit significativo de
anticuerpos y que experimentan infeccio- En relacin con el sndrome de Wiskott-
nes recurrentes/graves/persistentes deben Aldrich, un pequeo estudio indica que la
recibir una terapia sustitutiva con inmuno- IgIV puede reducir el riesgo de infeccin
globulinas. y promover un aumento del recuento pla-
quetario12.
En los pacientes con inmunodeficiencias
humorales graves, la IgIV es indispensable No existe ningn tratamiento alternativo al
para la supervivencia. En ensayos controla- uso de inmunoglobulinas como componen-
dos y estudios retrospectivos se demuestra te central en el manejo de los dficits graves
que la IgIV reduce la frecuencia e intensi- de anticuerpos. La administracin de IgIV
dad de las infecciones agudas y crnicas1-3. es adecuada en pacientes con concentracio-
En nios, los anlisis retrospectivos sugieren nes sricas de IgG reducidas, concentra-
que el nmero y la gravedad de las compli- ciones bajas de IgA y/o IgM y antecedentes
caciones infecciosas se correlacionan inver- clnicos de infecciones bacterianas. Cuando
samente con la dosis de IgIV3,4. resulte adecuado, y con objeto de justificar
el empleo de IgIV, se debe demostrar la in-
En los sndromes de hiper-IgM, dos series capacidad para producir anticuerpos con
amplias han demostrado que los pacientes normalidad tras una prueba de inmuniza-
que reciben terapia con inmunoglobuli- cin. La dosificacin inicial debe ser de 0,4-
nas por va intramuscular experimentan un 0,6 g/kg/mes, con los reajustes necesarios
menor riesgo de meningitis y neumona5,6. para mantener la concentracin de IgG m-
En pacientes con inmunodeficiencia varia- nima dentro del intervalo normal. Se puede
ble comn (IDVC), se demostr que la ad- mejorar la respuesta pulmonar mantenien-
do unas concentraciones mnimas de IgG topoyticas (TCMH). En este grupo de alto

ms elevadas13. En algunos pacientes se pue- riesgo, deben tomarse medidas de protec-
den requerir dosis superiores de IgIV. cin contra las infecciones inmediatamente
despus de que se establezca el diagns-
La administracin subcutnea de inmuno- tico de inmunodeficiencia combinada gra-
globulina es equivalente, desde un punto ve (IDCG). Este tratamiento debe incluir
de vista teraputico, a la terapia intraveno- el empleo de IgIV. El tratamiento con IgIV
sa (IV)14,15, por lo que puede considerarse debe mantenerse despus del trasplante,
como opcin de primera lnea. Puede utili- hasta que se restablezca la normalidad en
zarse cuando el paciente tiene venas de di- la produccin de linfocitos B y/o de anti-
fcil acceso, presenta reacciones adversas a cuerpos.
los productos IV o prefiere dicha va de ad-
ministracin.
Recomendacin
Es posible que los pacientes con un dficit En los pacientes con un dficit grave
parcial de anticuerpos y sntomas entre le- de anticuerpos, las concentraciones
ves y moderados no requieran una terapia mnimas de IgG deben mantenerse
regular con IgIV. A menudo, los pacientes dentro del intervalo normal mediante la
con un dficit de las subclases IgA o IgG administracin de IgIV como profilaxis
pueden ser tratados sin IgIV. Por su parte, contra las infecciones (recomendacin
los pacientes con una produccin anmala de grado B, nivel de evidencia IIb).
de anticuerpos especficos e infecciones
En presencia de dficits especficos
graves pueden beneficiarse del uso de IgIV,
de anticuerpos, se recomienda
aunque a veces se consigue un control sa-
la terapia con IgIV cuando fracasa el
tisfactorio mediante la combinacin de me-
tratamiento antibitico profilctico y/o
didas preventivas y el tratamiento antibiti-
se desarrollan infecciones bacterianas
co adecuado.
graves o recurrentes (recomendacin
de grado C, nivel de evidencia III).
Trasplante de clulas madre

hematopoyticas en las
inmunodeficiencias primarias Concentraciones sricas de IgG bajas
tras TCMH
En los pacientes con inmunodeficiencias
primarias, el antecedente de una infeccin Los pacientes con linfocitos B no funciona-
preexistente reduce las probabilidades de les tras un TCMH por cncer deben tratarse
xito del trasplante de clulas madre hema- como si fueran agammaglobulinmicos16.
La terapia con IgIV puede ajustarse para Enfermedad de Kawasaki

mantener las concentraciones mnimas de
IgG dentro del intervalo normal. La enfermedad de Kawasaki es una vasculi-
tis sistmica de causa desconocida que afec-
ta principalmente a nios pequeos. Los
Recomendacin
nios de origen japons o coreano presen-
En los pacientes con concentraciones tan un alto riesgo de desarrollarla.
sricas de IgG bajas tras TCMH, se
recomienda IgIV (recomendacin de Se cuenta con suficiente evidencia cientfi-
grado B, nivel de evidencia IIb). ca, procedente de metaanlisis y ensayos
multicntricos prospectivos, que avala la
administracin de IgIV en la enfermedad
de Kawasaki. En un metaanlisis de ECA se
Concentraciones sricas de IgG bajas apoyaba el uso de la administracin de una
por ausencia de linfocitos B dosis nica de IgIV de 2 g/kg, ya que con
en timoma esta pauta se consegua reducir de forma
significativa el desarrollo de alteraciones
Los pacientes con ausencia de linfocitos B arteriales coronarias 30 das despus del
funcionales circulantes asociada a timoma diagnstico17. No se apreciaron diferencias
benigno o maligno deben tratarse como si entre los distintos productos de IgIV. En
fueran agammaglobulinmicos, ya que las otro metaanlisis (n > 3.400 pacientes), se
infecciones pueden suponer un riesgo vi- demostr que mediante una nica dosis
tal. La dosis de IgIV debe ajustarse con el alta de IgIV se obtenan mejores resultados
objeto de mantener las concentraciones de que con otras pautas de IgIV en lo que res-
IgG mnimas dentro del intervalo normal. pecta a la prevencin de aneurismas coro-
narios18.
Recomendacin
Los pacientes deben recibir esta nica dosis
En los pacientes con ausencia de de 2 g/kg tan pronto como se establezca el
linfocitos B funcionales circulantes diagnstico (5-10 das despus de la apari-
asociada a timoma benigno o maligno, cin de la fiebre), junto con dosis altas de
se recomienda IgIV (recomendacin cido acetilsaliclico. Los pacientes que no
de grado B, nivel de evidencia III). responden a esta primera dosis o que su-
fren una recada en las 48 horas siguientes
requieren una segunda dosis. Si tras sta
no se logra una respuesta, se recomienda
proceder a la siguiente opcin de tratamien-
to, que consiste en la administracin IV de relacin con el uso de IgIV en algunas pa-
corticosteroides a dosis altas. tologas que son raras o sobre las que se
tiene un escaso conocimiento.
Recomendacin
En la enfermedad de Kawasaki, Dficit de anticuerpos secundario

el tratamiento de eleccin es la tras farmacoterapia
administracin de IgIV junto con cido
acetilsaliclico (recomendacin La hipogammaglobulinemia irreversible tras
de gradoA, nivel de evidencia Ia). tratamiento farmacolgico y otras patolo-
gas que son causa de dficit secundario de
anticuerpos pueden tratarse con IgIV en los
Indicaciones grises casos en que no responden a los antibiti-
cos profilcticos y cursan con infecciones
No se dispone de la evidencia cientfica su- graves o recurrentes que generan un cua-
ficiente para efectuar recomendaciones en dro clnico complejo.
HEMATOLOGA rus B19 en los casos en que no haya res-

puesta al tratamiento con corticosteroides23-29.
Anemia hemoltica autoinmune
En concreto, la terapia con IgIV est justi-
ficada en los pacientes con infeccin por
Aunque hay numerosos informes de casos
parvovirus B19 confirmada mediante reac-
aislados sobre el beneficio que proporcio-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) y
na la IgIV en la anemia hemoltica autoin-
sin otras causas de aplasia eritrocitaria per-
mune19-21, su uso slo debe considerarse
sistente, con mdula sea compatible con
cuando los corticosteroides hayan fracasa-
aplasia eritrocitaria persistente, con un es-
do como tratamiento de primera lnea22. La
tado de inmunodeficiencia crnica (p. ej.,
IgIV puede administrarse siempre en com-
por infeccin por el virus de la inmuno-
binacin con otras terapias en pacientes
deficiencia humana [VIH] o por neoplasia
con hemlisis clnicamente significativa y
hematolgica maligna) o bien con ane-
positiva para la prueba directa de antiglobu-
mia clnicamente significativa o dependien-
lina, fracaso o contraindicacin del tratamien-
te de transfusiones y en los que, adems,
to convencional, indicios de mejor respuesta
no haya habido respuesta al tratamiento con
con una concentracin de hemoglobina pre-
corticosteroides. En los pacientes que su-
tratamiento en el intervalo de 6-7 g/dl y he-
fren una primera recidiva, la administracin
patoesplenomegalia. Otras opciones tera-
de IgIV debe repetirse; sin embargo, frente
puticas son los agentes inmunosupresores,
a una segunda recidiva, es adecuado ins-
el rituximab y la esplenectoma.
taurar una terapia de mantenimiento.
La aplasia eritrocitaria y la infeccin por par-

Recomendacin vovirus B19 pueden provocar hidropesa
En los pacientes con anemia hemoltica fetal. Sin embargo, a veces no se dispone
autoinmune, slo se recomienda IgIV del tiempo suficiente para demostrar que
cuando haya fracasado el tratamiento stas son las causas de tal alteracin, inclu-
con corticosteroides (recomendacin so conocindose que la madre est infecta-
de grado C, nivel de evidencia III). da por dicho virus. En estos nios, la admi-
nistracin de IgIV puede estar justificada.
Aplasia eritrocitaria adquirida Recomendacin
En los pacientes con aplasia eritrocitaria

En un ensayo no controlado y en varios in- provocada por parvovirus B19, se
formes de casos se ha demostrado que el recomienda IgIV (recomendacin de
uso de IgIV puede ser til en la aplasia eri- grado C, nivel de evidencia III).
trocitaria adquirida provocada por parvovi-
Enfermedad hemoltica fetal Hemofilia adquirida

y neonatal (ictericia hemoltica (Actualizado en pgina 137)
isoinmune en neonatos)
(Actualizado en pgina 139) En varias series e informes de casos se ha
encontrado evidencia de que los pacien-
La enfermedad hemoltica fetal y neonatal tes con anticuerpos contra los factores de
(EHN) presenta una gravedad variable. El la coagulacin VIII o IX que no responden
objetivo del tratamiento es prevenir la en- a la terapia inmunosupresora podran be-
cefalopata por bilirrubina, que causa icte- neficiarse de la administracin de IgIV a
ricia nuclear (kernicterus) y tiene efectos dosis altas34-37. En concreto, el uso de IgIV
muy perjudiciales. La ictericia nuclear com- en combinacin con otra terapia inmuno-
porta una mortalidad del 10% y una mor- supresora y tratamiento sustitutivo con fac-
bilidad a largo plazo del 70% (coreoate- tor VIII o factor IX puede resultar adecua-
tosis, parlisis cerebral, deterioro de la do en los pacientes con hemorragias que
audicin)30. representen un riesgo vital o que pongan
en riesgo sus extremidades y que, adems,
En dos revisiones sistemticas se demostr no hayan respondido a otros tratamientos
que la administracin de IgIV reduca sig- (corticosteroides y ciclofosfamida u otros
nificativamente la necesidad de exanguino- frmacos inmunosupresores, agentes con
transfusin en neonatos con EHN31,32. Sin actividad de correccin del inhibidor del
embargo, dado que este procedimiento se factor VIII [factor eight inhibitor bypassing
asocia a morbimortalidad33, se justifica la activity, FEIBA], factor VIIa recombinante,
administracin de IgIV como una opcin rituximab).
teraputica en los pacientes con EHN e hi-
perbilirrubinemia progresiva (tal como se
Recomendacin
define en las guas correspondientes), in-
cluso en los casos en los que se indica una En la hemofilia autoinmune, slo
fototerapia intensiva. se recomienda IgIV en los pacientes
que presentan una hemorragia que
representa un riesgo vital o pone
Recomendacin
en riesgo sus extremidades y que no
En casos seleccionados de EHN con hayan respondido a otros tratamientos
hiperbilirrubinemia progresiva puede (recomendacin de grado C, nivel
recurrirse a la administracin de IgIV de evidencia III).
(recomendacin de grado B, nivel
de evidencia III).
Linfohistiocitosis hemofagoctica/ al respecto. Pese a ello, debido al prons-

sndrome hemofagoctico tico potencialmente mortal de este cuadro
clnico, a su excepcionalidad y a la falta de
En varias series e informes de casos se ha evidencia de cualquier otro tratamiento
demostrado que la administracin de IgIV efectivo, la administracin de IgIV consti-
en combinacin con otros tratamientos tuye la terapia recomendada en los pacien-
(corticosteroides a dosis altas, terapias antes que presentan sangrado y descenso de
tivirales o inmunomoduladoras) resulta plaquetas despus de 2-14 das de reali-
beneficiosa para tratar el sndrome hemo- zada una transfusin (casi siempre se trata
fagoctico (SHF) asociado a virus38-41. En de mujeres caucsicas HPA-1a-negativas ex-
concreto, se recomienda el uso de IgIV puestas anteriormente a antgeno HPA-1a
en los pacientes con linfohistiocitosis he- durante el embarazo o por transfusin). En-
mofagoctica (LHH)/SHF como parte de tre los tratamientos alternativos se incluyen
la terapia de apoyo, que incluye profi - el uso de corticosteroides y el recambio
laxis antibitica y antifngica, as como la plasmtico.
adicin de un agente antiviral si hay in-
feccin vrica persistente. En estos pacien-
Recomendacin
tes, la terapia de apoyo est indicada tanto
como tratamiento inicial como de conti- En los pacientes con prpura
nuacin42. postransfusional que presentan
sangrado y descenso de plaquetas
2-14 das despus de la transfusin,
Recomendacin
la terapia recomendada es la
En los pacientes con LHH/SHF agudo, administracin de IgIV (recomendacin
se recomienda IgIV como parte de la de grado C, nivel de evidencia III).
terapia de apoyo (recomendacin
Prpura trombocitopnica
idioptica (PTI)
Prpura postransfusional (Actualizado en pgina 140)
En algunos informes de casos se ha obser- Peditrica (< 16 aos)

vado que la terapia combinada de corti-
costeroides e IgIV proporciona un benefi- La PTI en nios es un trastorno poco co-
cio en la prpura postransfusional43-48, pero mn y generalmente benigno que no re-
no se han realizado ensayos controlados quiere tratamiento, ms all de una expli-
cacin y un asesoramiento detallados, pues IgIV a dosis altas que con el uso de corti-
en la mayora de los casos no cursa con he- costeroides sistmicos50,53.
morragias graves. Alrededor del 80% de
los nios con PTI se recuperan espontnea- La administracin de IgIV est recomen-
mente en un perodo de 6-8 semanas49. Du- dada en pacientes con hemorragia persis-
rante la fase inicial, los nios no deberan tente o potencialmente mortal y un recuen-
recibir tratamiento, sino tan slo ser some- to plaquetario bajo, as como en aquellos
tidos a observacin. En los casos en que se en los que ni en el frotis de sangre perif-
requiera, el tratamiento debe consistir en Ig rica ni en los antecedentes se aprecia otra
anti-D(Rh0), corticosteroides orales o pa- causa de trombocitopenia. Por otra parte,
renterales a dosis altas, o bien rituximab. El el uso de IgIV tambin est justificado en los
uso de IgIV debe reservarse para el trata- pacientes con hemorragias que no respon-
miento de urgencia de hemorragias graves den al tratamiento con corticosteroides y/o
y para los nios que se sometan a procedi- Ig anti-D(Rh0) y cuando estas terapias son
mientos con riesgo de sangrado. inadecuadas. Entre los posibles tratamien-
tos alternativos se incluye el uso de Ig an-
ti-D(Rh0), azatioprina, corticosteroides ora-
Recomendacin
les, ciclosporina y rituximab.
En nios con PTI, slo se recomienda
IgIV para el tratamiento de urgencia En pacientes adultos con PTI, la transfusin
de hemorragias graves y para aquellos de plaquetas est indicada en situaciones de
que se sometan a procedimientos emergencia, debido a que produce una ele-
con riesgo de sangrado vacin ms rpida del recuento plaqueta-
(recomendacin de grado A, nivel rio, aunque su beneficio es de corta dura-
de evidencia Ib). cin. Por ello, en casos de menor urgencia
pueden utilizarse IgIV, corticosteroides IV
u otros agentes inmunosupresores IV (ciclo-
fosfamida o vincristina). Como tratamiento
En adultos de segunda lnea (postesplenectoma) se
incluye el uso de danazol, agentes inmuno-
Est bien documentado el hecho de que, supresores y alcaloides de la vinca.
en los adultos con PTI, la administracin
de IgIV produce un incremento del n- No se han publicado ensayos en los que se
mero de plaquetas50-53. Adems, en diversos haya comparado el uso de corticosteroides
ECA se ha demostrado que en estos pa- frente a la administracin de IgIV en el em-
cientes se consiguen resultados clnicos barazo49, por lo que se dispone de pocos
superiores mediante la administracin de datos que permitan diferenciar el tratamien-
to que deben recibir las mujeres embaraza-

Recomendacin
das del que reciben otras pacientes54. En
las mujeres con PTI embarazadas, los corti- Dado el carcter excepcional del
costeroides constituyen el tratamiento es- sndrome de Evans, la IgIV puede
tndar, mientras que la administracin de administrarse como parte de una
IgIV se justifica cuando se prev que la te- terapia inmunosupresora combinada,
rapia ser prolongada, en las pacientes que junto con corticosteroides y frmacos
no responden a los corticosteroides y cuan- citotxicos (recomendacin de grado C,
do stos son inadecuados. nivel de evidencia III).
Recomendacin
En los adultos con PTI grave y recuento Trombocitopenia aloinmune

de plaquetas bajo, el uso de IgIV
constituye una modalidad de Fetal
tratamiento importante y til
(recomendacin de grado A, nivel La trombocitopenia aloinmune es un tras-
de evidencia Ia). torno fetal grave que deriva de la incompa-
tibilidad plaquetas-antgenos entre la ma-
dre y el feto y que se presenta en madres
que ya han dado a luz a un nio con trombo-
Sndrome de Evans citopenia aloinmune neonatal (TAIN). Como,
por un lado, se ha demostrado que existe
En algunas series e informes de casos se un riesgo significativo de muerte fetal tras
seala que la administracin de IgIV es til la transfusin intrauterina de plaquetas64 y,
en el sndrome de Evans, principalmente por otro, en una extensa serie de casos so-
como parte de la terapia inmunosupreso- bre la administracin prenatal de IgIV65, as
ra combinada con corticosteroides y frma- como en un anlisis retrospectivo de datos
cos citotxicos, como ciclofosfamida22,55-63. de embarazos recopilados prospectivamen-
Dado el carcter excepcional del sndrome te, se ha observado que la terapia con IgIV
de Evans, se justifica que en estos pacien- aumenta la tasa de nacidos vivos66, la admi-
tes la IgIV se indique como parte de una nistracin de IgIV sola o combinada con
terapia inmunosupresora combinada. Entre corticosteroides se ha convertido en el tra-
las alternativas teraputicas se incluyen los tamiento sistemtico de primera lnea en
corticosteroides y otros agentes inmunosu- las embarazadas que presentan estos ante-
presores. cedentes.
Neonatal Trombocitopenia asociada a

infeccin por VIH en adultos
En algunas series de casos con base biolgica
fundamentada y en informes de casos aisla- En un ensayo aleatorizado cruzado se de-
dos, se ha demostrado que el uso de IgIV en mostr que todos los pacientes respondan
neonatos con trombocitopenia grave secun- a la terapia con IgIV72, y en un estudio no
daria a TAIN es eficaz67-69. Sin embargo, hay aleatorizado se observ una respuesta a
que tener en cuenta que con esta terapia el dosis bajas de IgIV73. La IgIV puede utilizar-
incremento del recuento plaquetario se pro- se en los pacientes trombocitopnicos con
ducir con cierta lentitud, mientras que tras la sangrado significativo y dficit de Ig an-
administracin de plaquetas seleccionadas ti-D(Rh0) en los sujetos Rh(D)-positivos. Las
HPA-1a y 5b-negativas, ocurrir, en la mayora opciones alternativas incluyen la admi-
de los pacientes, de forma inmediata. Si no nistracin de Ig anti-D(Rh0) y la terapia an-
se puede disponer con la suficiente rapidez tirretroviral individualizada, pues en estos
de plaquetas HPA-1a y HPA-5b-negativas, est casos el uso de corticosteroides es contro-
justificada la administracin de plaquetas in- vertido.
compatibles, que tambin proporciona, en
un porcentaje significativo de los pacien-
Recomendacin
tes, un beneficio inmediato70. La administra-
cin de IgIV, a una dosis inicial de 1 g/kg71, En los pacientes VIH-positivos con
podra ser beneficiosa en neonatos que pre- trombocitopenia y sangrado
sentan este cuadro, aunque debe reservarse significativo en los que otros
para los casos en los que no se dispone de tratamientos hayan fracasado o no sean
plaquetas o stas no resultan adecuadas. adecuados, el uso de IgIV constituye
una opcin teraputica (recomendacin
de grado A, nivel de evidencia Ib).
Recomendacin
En la trombocitopenia aloinmune fetal,

se recomienda IgIV como primera
opcin teraputica (recomendacin Trombocitopenia autoinmune
Vase Prpura trombocitopnica idiopti-
En la TAIN, slo se recomienda IgIV
ca (PTI).
en caso de que otros tratamientos
fracasen, no estn disponibles
o resulten inadecuados (recomendacin
Indicaciones grises adquirida, no se dispone de estudios re-

trospectivos o prospectivos aleatorizados,
No se dispone de la evidencia cientfica su- ni tampoco de una estrategia de tratamien-
ficiente para efectuar recomendaciones en to que sea fiable y efectiva en la mayora
relacin con el uso de IgIV en algunas pa- de los pacientes82.
tologas que son raras o sobre las que se
Hiperhemlisis postransfusional
(generalmente en pacientes
Anemia/pancitopenia aplsica con drepanocitosis)
La evidencia disponible sobre el uso de IgIV La hiperhemlisis postransfusional es una

en la anemia aplsica procede de infor- forma atpica y grave de reaccin transfusio-
mes de casos y es contradictoria74,75. Los nal hemoltica retardada en la que se des-
tratamientos de eleccin incluyen la admi- truyen tanto los eritrocitos autlogos como
nistracin de gammaglobulina antitimoc- los del donante. Se ha informado que en
tica/gammaglobulina antilinfocitaria y ci- este cuadro clnico descrito principalmen-
closporina A. te, aunque no de forma exclusiva, en la dre-
panocitosis, la administracin combinada
de IgIV y corticosteroides puede resultar
Aplasia eritrocitaria adquirida beneficiosa83,84.
Los informes de casos en los que se ha uti-

lizado IgIV en la aplasia eritrocitaria adqui- Lupus eritematoso sistmico
rida por causas distintas de la infeccin por con inmunocitopenias secundarias
parvovirus B19 no apoyan su administra-
cin en este contexto76-81. El tratamiento Para las recomendaciones de tratamiento
debera consistir en la administracin de de las inmunocitopenias secundarias, van-
corticosteroides u otros agentes inmunosu- se las recomendaciones para las citope-
presores. nias pertinentes en esta seccin (p. ej.,
para la anemia hemoltica autoinmune,
vase la pgina 32; para el sndrome de
Enfermedad de von Willebrand Evans, vase la pgina 36 u otras seccio-
adquirida nes; para la trombocitopenia autoinmune,
vase la pgina 37; para el sndrome anti-
A pesar de que desde 1968 se han descrito fosfolipdico catastrfico [SAFC], vase la
200 casos de enfermedad de von Willebrand pgina 64).
Neutropenia autoinmune cular para la profilaxis postexposicin

frente a ciertos virus (p. ej., sarampin, va-
En varias series cortas de pacientes con neu- ricela-zster, ttanos), aunque esta eleccin
tropenia autoinmune tratados con IgIV se slo se justifica en los casos en que estn
han observado respuestas clnicas19,85-87. Al- contraindicadas las inyecciones intramus-
gunos informes de casos aislados tambin culares de inmunoglobulinas especficas
sugieren su utilidad en la neutropenia tras (p. ej., por trombocitopenia grave o trastor-
trasplante de mdula sea (TMO), que po- no hemorrgico). Por otra parte, las IgIV
dra ser de naturaleza autoinmune56,47,88. No pueden utilizarse para tratar infecciones vi-
est claro si la administracin de IgIV ofre- rales cuando no se dispone de la inmuno-
ce alguna ventaja respecto al tratamiento globulina especfica apropiada.
con corticosteroides u otros agentes inmu-
nosupresores.
Sndrome hemoltico-urmico
Profilaxis postexposicin Diversos Informes y series de casos aportan

a infeccin viral en que las evidencia contradictoria acerca de la utili-
inyecciones intramusculares estn dad de la administracin de IgIV en el sn-
contraindicadas o tratamiento de la drome hemoltico-urmico83,84,89-93. En la ma-
infeccin viral cuando no se dispone yora de los casos (generalmente, enfermedad
de inmunoglobulinas especficas asociada a diarrea), el tratamiento de elec-
cin consiste en cuidados de apoyo. Por
En casos excepcionales, puede utilizarse otra parte, se considera preferible el recam-
IgIV en vez de inmunoglobulina intramus- bio plasmtico a la administracin de IgIV.
HEMATO-ONCOLOGA mero de infecciones bacterianas en pacientes

con leucemia linfoctica crnica (LLC). En la
En esta gua se presupone el hecho de que mayora de los casos descritos, la IgIV se ad-
el tratamiento preventivo antibacteriano, ministr a pacientes con concentraciones s-
antiviral y antifngico estndar se ajusta al ricas de IgG < 5 g/l con infecciones graves94-96.
tipo de quimioinmunoterapia que recibe
cada paciente. En cuanto a la IgIV, no se La IgIV puede administrarse a pacientes con
dispone de evidencia convincente sobre la concentraciones de IgG reducidas y falta
eficacia de su uso en la reduccin de la fre- de respuesta a la inmunizacin en quienes
cuencia y la gravedad de las infecciones la profilaxis antibitica ha resultado inefi-
vricas o fngicas en las situaciones clnicas caz. Todos los pacientes deben someterse a
que se abordan en esta seccin. una revisin al cabo de un ao, de manera
que en los casos en que no se haya conse-
guido disminuir el nmero de episodios in-
Concentraciones sricas fecciosos y los das de hospitalizacin, el
de IgG bajas tras TCMH tratamiento con IgIV deber interrumpirse.
Los pacientes con linfocitos B no funciona-

Recomendacin
les tras un TCMH por cncer deben tratarse
como si fueran agammaglobulinmicos16. En los pacientes con LLC y
La terapia con IgIV puede ajustarse para concentraciones sricas de IgG bajas,
mantener las concentraciones de IgG m- es probable que la administracin de
nimas dentro del intervalo normal. IgIV resulte beneficiosa para reducir las
infecciones, incluso cuando se realiza
una profilaxis con un antibitico
Recomendacin adecuado segn el tipo de infeccin
En los pacientes con concentraciones y los microorganismos aislados
sricas de IgG bajas tras TCMH, se con anterioridad (recomendacin
recomienda IgIV (recomendacin de de grado A, nivel de evidencia Ib).
grado B, nivel de evidencia IIb).
Linfohistiocitosis hemofagoctica/
Leucemia linfoctica crnica sndrome hemofagoctico
La administracin de IgIV es probablemente En varias series e informes de casos se ha

beneficiosa en cuanto a la reduccin del n- demostrado que la administracin de IgIV
en combinacin con otros tratamientos

Recomendacin
(corticosteroides a dosis altas, terapias antivi-
rales o inmunomoduladoras) resulta bene- En los pacientes con mieloma mltiple
ficiosa para tratar el sndrome hemofagocti- en fase estacionaria, la administracin
co (SHF) asociado a virus38-41. En concreto, se de IgIV es probablemente beneficiosa,
recomienda el uso de IgIV en los pacientes aunque slo en presencia de
con linfohistiocitosis hemofagoctica (LHH)/ infecciones recurrentes (recomendacin
SHF como parte de la terapia de apoyo, que de grado A, nivel de evidencia Ib).
incluye la profilaxis antibitica y antifngi-
ca, as como la adicin de un agente anti-
viral si hay infeccin vrica persistente. En
estos pacientes, la terapia de apoyo est in- Indicaciones grises
dicada tanto como tratamiento inicial como
de continuacin61. No se dispone de la evidencia cientfica su-
ficiente para efectuar recomendaciones en
relacin con el uso de IgIV en algunas pa-
Recomendacin
En los pacientes con LHH/SHF agudo, tiene un escaso conocimiento.
se recomienda IgIV como parte de
la terapia de soporte (recomendacin
de grado C, nivel de evidencia III). Enfermedad de injerto contra
husped tras TMO o TCMH
alognicos
Mieloma mltiple En un ensayo aleatorizado controlado con

placebo en pacientes que recibieron m-
En un ECA multicntrico se observ que la dula de hermanos con HLA idntico, no
administracin de IgIV reduca las infec- se observ que la administracin de IgIV
ciones bacterianas graves en pacientes con resultase beneficiosa en lo que respecta a
mieloma mltiple en fase estacionaria, su- la incidencia de infecciones, neumona in-
presin de IgG e infecciones recurrentes97. tersticial, enfermedad injerto contra hus-
Estos pacientes pueden recibir IgIV duran- ped (EICH), mortalidad relacionada con el
te 6-12 meses. Las alternativas teraputicas, trasplante o supervivencia global, sino que,
reservadas para los casos en los que no se al contrario, se apreci un mayor riesgo de
considera adecuado el uso de IgIV, inclu- enfermedad venooclusiva grave98. Para pre-
yen el uso de antibiticos (profilcticos o venir la EICH debe administrarse terapia
teraputicos) y la inmunizacin. inmunosupresora.
Infeccin tras TMO o TCMH Sndrome POEMS (polineuropata,

alognicos organomegalia, endocrinopata,
gammapata monoclonal, cambios
En dos amplios metaanlisis en los que se cutneos)
revis la eficacia de la administracin de
IgIV para la prevencin de infecciones tras No se han efectuado ensayos controlados
TMO alognico se lleg a conclusiones di- sobre el tratamiento de la neuropata en el
vergentes99,100. La mayora de los ensayos sndrome POEMS. No hay evidencia de que
revisados se haban llevado a cabo antes de la IgIV, el recambio plasmtico u otros agen-
que se dispusiera de tratamiento efectivo tes inmunosupresores sean eficaces en r-
frente a citomegalovirus (CMV), y ninguno gimen de monoterapia101. La ciruga y la
de ellos fue controlado con placebo. Las al- radioterapia local constituyen tratamientos
ternativas teraputicas para prevenir o tra- posibles, aunque tambin pueden conside-
tar las infecciones incluyen antibiticos y rarse el uso de melfaln, con o sin corticos-
ganciclovir. teroides, y el trasplante autlogo de mdu-
la sea.
NEUROLOGA Dermatomiositis
(Actualizado en pgina 143) (Actualizado en pgina 146)
La eficacia de la IgIV en el tratamiento de En varios estudios, tanto controlados como

pacientes con enfermedades neuromuscula- abiertos, se ha demostrado que la admi-
res mediadas por mecanismos autoinmunes nistracin de IgIV es efectiva en la derma-
especficos se ha demostrado en diversos tomiositis102-104. En una revisin sistemtica
ensayos clnicos controlados. Sin embargo, Cochrane105 se identific un ECA en el que
antes de seleccionar una terapia con IgIV se haban utilizado IgIV para la enfermedad
en un paciente con alguna de estas patolo- de inicio en la edad adulta y se consigui
gas, se debe evaluar su coste y seguridad, una mejora significativa de la fuerza duran-
y asimismo comparar su previsible benefi- te un perodo de tres meses102. En esa misma
cio con el que ofrecen otros tratamientos revisin se identific una serie de casos de
alternativos. pacientes con dermatomiositis juvenil re-
fractaria en los que la terapia adyuvante con
A menudo se prescribe IgIV a pesar de que IgIV haba producido una mejora104. No se
el recambio plasmtico puede tener una efi- ha estudiado la administracin de IgIV en
cacia similar. Ello se debe a que las IgIV el tratamiento a largo plazo (> 3 meses).
suelen contar con una mayor disponibilidad
en la mayora de los centros mdicos y a Las IgIV pueden utilizarse cuando otras op-
que su administracin no requiere la colo- ciones de tratamiento hayan fracasado o no
cacin de un catter venoso permanente, sean adecuadas, y tambin en las formas
mientras que el recambio plasmtico no es agresivas de la enfermedad que requieran
tan accesible, requiere personal altamente hospitalizacin y afecten a la musculatura
cualificado para llevarse a cabo y en ciertos respiratoria y bulbar. Los tratamientos alter-
cuadros clnicos, como ocurre en el sndro- nativos incluyen los corticosteroides, otros
me de Guillain-Barr (SGB) con afectacin agentes inmunosupresores y el recambio
autonmica, puede provocar ms efectos plasmtico.
adversos. Sin embargo, si bien en el pasado
el coste de ambas terapias era equivalente,
Recomendacin
en la actualidad el de las IgIV es notable-
mente ms elevado. En pacientes con dermatomiositis
resistente al tratamiento o con
enfermedad agresiva, la administracin
de IgIV es adecuada (recomendacin de
grado B, nivel de evidencia IIa).
Miastenia gravis con corticosteroides u otros agentes inmu-

nosupresores ha fracasado o es inadecua-
En un reciente estudio aleatorizado, ciego do y cuando se requiera la hospitalizacin
y controlado con placebo llevado a cabo del enfermo a causa de la debilidad muscu-
en pacientes con debilidad progresiva, se lar. El recambio plasmtico constituye un
demostr que la administracin de 2 g/kg tratamiento alternativo.
de IgIV produca una mejora clnicamente
significativa en la escala Quantitative Myas-
Recomendacin
thenia Gravis (QMG) Score for Disease Se-
verity en el da 14, y que esta mejora se En la miastenia gravis, slo se
mantena en el da 28106. En cuanto a las recomienda IgIV cuando el cuadro es
exacerbaciones de la miastenia gravis, en lo suficientemente intenso como para
una revisin sistemtica107 de dos ensayos requerir la hospitalizacin del paciente.
se lleg a la conclusin de que la IgIV pro- El recambio plasmtico constituye una
duca un beneficio comparable al del re- alternativa teraputica (recomendacin
cambio plasmtico, aunque con una mejor de grado B, nivel de evidencia Ia).
tolerabilidad108,109; en cambio, en un tercer
ensayo aleatorizado y controlado con pla-
cebo no se logr demostrar un efecto signi-
ficativo despus de seis semanas110. En es- Neuropata desmielinizante
tudios observacionales, se ha referido que asociada a paraprotenas
la administracin de IgIV pareca benefi-
ciosa en las crisis miastnicas111, en la mias- Neuropata desmielinizante
tenia juvenil112 y en la preparacin de los paraproteinmica asociada a IgG
pacientes miastnicos para ciruga113,114. En o IgA
un ensayo aleatorizado, se observ que el
efecto de la administracin de 1 g/kg de Los pacientes que presentan neuropata si-
IgIV no difera significativamente del obte- milar a PDIC (CIDP-like neuropathy) deben
nido con dosis de 2 g/kg115. En la revisin tratarse como si tuvieran polirradiculoneu-
sistemtica Cochrane se lleg a la conclu- ropata desmielinizante inflamatoria crni-
sin de que no hay evidencia suficiente para ca (PDIC)116.
determinar si la administracin de IgIV es
eficaz en la miastenia crnica107. En diversos ECA llevados a cabo rigurosa-
mente en pacientes con PDIC, se demostr
La IgIV est recomendada en los pacientes que las IgIV tenan un efecto superior al
con miastenia gravis autoinmune asociada placebo en la mejora de la discapacidad
a crisis miastnicas cuando el tratamiento en el plazo de 2-6 semanas y que su efica-
cia era similar a la del recambio plasmtico los que la administracin de IgIV se com-
y la prednisolona117-121. En una revisin sis- par con placebo. En el primero, dos de
temtica Cochrane no se encontraron dife- 11 pacientes presentaron incrementos sig-
rencias significativas en los parmetros de nificativos de la fuerza, y otro experiment
eficacia entre las IgIV y el recambio plasm- mejora en la sensibilidad125. En el segundo
tico, ni entre las IgIV y los corticosteroides122. ensayo se incluy a 22 pacientes, y a las
Y en un amplio estudio reciente se demos- cuatro semanas se observ una mejora en
tr que la administracin de IgIV purifica- 10 pacientes del grupo IgIV y en cuatro
das por cromatografa era efectiva en el tra- del grupo control; adems, la mejora me-
tamiento de la PDIC, tanto a corto como a dia de la discapacidad fue mayor en el gru-
largo plazo123. po de tratamiento 126. Conviene tener en
cuenta que esta patologa a menudo es
Los pacientes con neuropata similar a PDIC leve y no siempre requiere tratamiento.
pueden ser tratados con IgIV. Los ciclos re-
petidos deben ajustarse en funcin de las Puede considerarse la administracin de
necesidades individuales. Los tratamientos IgIV en los pacientes que presentan una dis-
alternativos incluyen el uso de corticoste- capacidad significativa por neuropata des-
roides y el recambio plasmtico. mielinizante paraproteinmica asociada a
IgM. Los corticosteroides y el recambio plas-
mtico constituyen alternativas teraputicas.
Recomendacin
En la neuropata similar a PDIC, se

Recomendacin
recomienda IgIV (recomendacin de
grado A, nivel de evidencia Ia), aunque En la neuropata desmielinizante
la eleccin entre IgIV, corticosteroides paraproteinmica asociada a IgM,
o recambio plasmtico debe evaluarse la administracin de IgIV slo puede
de forma individualizada. considerase en los pacientes que
presentan una discapacidad
significativa (recomendacin de
grado A, nivel de evidencia Ib).
Neuropata desmielinizante
paraproteinmica asociada a IgM
Se cuenta con dos ensayos aleatorizados Neuropata motora multifocal

sobre IgIV en la neuropata desmielinizante
paraproteinmica asociada a IgM124. En am- En varios ensayos clnicos cruzados, alea-
bos casos, se trat de ensayos cruzados en torizados, doble ciego y controlados con
placebo se demostr que la administracin placebo en la mejora de la discapacidad

de IgIV constituye un tratamiento eficaz en en el plazo de 2-6 semanas y que su efica-
la neuropata motora multifocal (NMM)127-131. cia era similar a la del recambio plasmtico
En un estudio de seguimiento se compro- y la prednisolona117-121. En una revisin sis-
b que la administracin de IgIV propor- temtica Cochrane no se encontraron dife-
ciona un beneficio a largo plazo en lo que rencias significativas en los parmetros de
respecta a fuerza muscular y discapacidad eficacia entre las IgIV y el recambio plas-
de las extremidades superiores132. La NMM mtico, ni entre las IgIV y los corticosteroi-
no responde al recambio plasmtico y po- des122. Y en un amplio estudio reciente se
dra exacerbarse tanto con ste como con demostr que la administracin de IgIV pu-
corticosteroides. Actualmente se considera rificadas por cromatografa era efectiva en
que la administracin de IgIV es el trata- el tratamiento de la PDIC, tanto a corto como
miento ms seguro, pudindose combinar a largo plazo123.
con otros agentes inmunosupresores, aun-
que no se ha demostrado la eficacia de s- Los pacientes con diagnstico probable o
tos133,134. Si el tratamiento inicial resulta efec- definitivo de PDIC segn las International
tivo, para los ciclos posteriores podra Peripheral Nerve Society Guidelines135 pue-
plantearse un reajuste a la baja de la dosis, den ser tratados con IgIV. Los ciclos repe-
adaptndola a las necesidades individuales. tidos deben ajustarse en funcin de las
necesidades individuales. Los tratamientos
alternativos incluyen el uso de corticoste-
Recomendacin
roides y el recambio plasmtico.
En los pacientes con NMM que
requieren tratamiento, se recomienda
Recomendacin
IgIV (recomendacin de grado A, nivel
de evidencia Ia). En la PDIC, se recomienda IgIV
(recomendacin de grado A, nivel de
evidencia Ia), aunque la eleccin entre
IgIV, corticosteroides o recambio
Polirradiculoneuropata plasmtico debe evaluarse de forma
desmielinizante inflamatoria individualizada.
crnica
(Actualizado en pgina 144)
En diversos ECA llevados a cabo rigurosa-

mente en pacientes con PDIC, se demostr
que las IgIV tenan un efecto superior al
Sndrome de Guillain-Barr cambio plasmtico y los tratamientos sinto-

mticos no hayan sido efectivos.
En una revisin sistemtica Cochrane136 de
ECA se identificaron seis estudios en los
Recomendacin
que se haba comparado la administracin
de IgIV con el recambio plasmtico en el En el sndrome de la persona rgida,
SGB. En un metaanlisis de cinco ensayos, se recomienda IgIV cuando hayan
con un total de 536 pacientes (la mayora fracasado las dems opciones de
de ellos adultos) que eran incapaces de ca- tratamiento (recomendacin de gradoA,
minar sin ayuda y padecan el trastorno des- nivel de evidencia Ib).
de haca menos de dos semanas, se demos-
tr que la administracin de IgIV tena un
efecto equivalente al del recambio plasm-
tico, pero una mejor tolerabilidad. En cam- Sndrome de Rasmussen
bio, la evidencia que apoya la administra-
cin de IgIV en nios con SGB es limitada. Se dispone de informes alentadores sobre
la administracin de IgIV para el tratamien-
to del sndrome de Rasmussen138-140.
Recomendacin
En el SGB con discapacidad

Recomendacin
significativa, se recomienda IgIV
(recomendacin de grado A, nivel de En el sndrome de Rasmussen,
evidencia Ia), y el recambio plasmtico la administracin de IgIV puede
constituye una alternativa. El considerarse cuando hayan fracasado
tratamiento debe iniciarse cuanto antes, todas las dems opciones de
preferiblemente durante las dos tratamiento (recomendacin de
primeras semanas. grado B, nivel de evidencia IIb).
Sndrome de la persona rgida Sndrome miastnico

de Lambert-Eaton
En un ensayo aleatorizado cruzado se sugie-
re que las IgIV son probablemente benefi- En una revisin sistemtica Cochrane se en-
ciosas en el sndrome de la persona rgi- contr escasa evidencia procedente de ECA
da137. Puede considerarse la administracin que demostrara que la 3,4-diaminopiridina
de IgIV cuando los corticosteroides, el re- o las IgIV mejoran la fuerza muscular o las
amplitudes de los potenciales de accin Disautonoma idioptica aguda

muscular compuestos en los pacientes con
sndrome miastnico de Lambert-Eaton Aunque en algunas series e informes de ca-
(SMLE)141. En un ensayo cruzado, aleatori- sos se sugiere que la administracin de IgIV
zado, doble ciego y controlado con place- podra ser beneficiosa en la disautonoma
bo, la administracin de IgIV produjo una idioptica aguda146-149, no hay evidencia su-
mejora clnica inicial142. En varios informes ficiente para hacer recomendaciones. En el
de casos y estudios no controlados se ha abordaje de esta enfermedad es importante
referido una respuesta similar y la ausencia el tratamiento sintomtico, que puede in-
de efectos adversos graves143-145. Entre los cluir el recambio plasmtico.
tratamientos iniciales se incluyen el uso de
3,4-diaminopiridina con o sin piridostigmi-
na, los agentes inmunosupresores y el re- Encefalitis del tronco enceflico
cambio plasmtico. de Bickerstaff
Los candidatos a tratamiento con IgIV son La encefalitis del tronco enceflico de Bic-
los pacientes con debilidad acusada que no kerstaff, una variante del SGB, se asocia
responden a la administracin de anticoli- a signos de la neurona motora superior y
nesterasas y 3,4-diaminopiridina. alteracin de la conciencia. Una revisin
Cochrane no identific ningn ensayo pros-
pectivo controlado sobre inmunoterapia, ni
Recomendacin
aleatorizado ni no aleatorizado150, pero se
En el SMLE, debe considerarse la han publicado informes de casos en los
administracin de IgIV cuando otros que se emplearon IgIV151. Puede conside-
tratamientos hayan fracasado o sean rarse el uso de corticosteroides o el recam-
inadecuados (recomendacin de bio plasmtico.
grado A, nivel de evidencia Ib).
Encefalitis lmbica no neoplsica

asociada a anticuerpos anticanales
Indicaciones grises de potasio
No se dispone de la evidencia cientfica su- No se cuenta con ECA sobre la encefalitis

ficiente para efectuar recomendaciones en lmbica no neoplsica asociada a anticuer-
relacin con el uso de IgIV en algunas pa- pos anticanales de potasio, pero las series
tologas que son raras o sobre las que se de casos publicadas sugieren que diversas
tiene un escaso conocimiento. intervenciones inmunomoduladoras, entre
ellas la administracin de IgIV, el recambio Infarto cerebral con anticuerpos

plasmtico y los corticosteroides, propor- antifosfolpido
cionan resultados alentadores152,153.
En informes aislados se refiere una mejora
despus de la administracin de IgIV18, pero
Encefalomielitis diseminada aguda los datos son insuficientes para hacer cual-
quier recomendacin. Puede considerarse
Se cuenta con alguna evidencia aislada que el uso de agentes anticoagulantes y la tera-
sugiere que la administracin de IgIV po- pia antiplaquetaria.
dra proporcionar un beneficio en la ence-
falomielitis diseminada aguda154, sobre todo
en los pacientes que no hayan respondi- Neuromiotona
do a corticosteroides a dosis altas155.
En un estudio de un solo caso se sugiere
que la administracin de IgIV puede ser
Epilepsia infantil refractaria beneficiosa en la neuromiotona162. Entre
al tratamiento los tratamientos recomendados se incluyen
la carbamazepina, la lamotrigina, la fenito-
La mayor parte de la evidencia disponible na y el valproato sdico (solos o en com-
sobre el beneficio que proporcionan las binacin), los corticosteroides en combina-
IgIV en la epilepsia infantil refractaria al cin con otros agentes inmunosupresores y
tratamiento (sndrome de Lennox-Gastaut, el recambio plasmtico.
sndrome de West, encefalopata mioclni-
ca temprana, sndrome de Landau-Kleff-
ner) procede de series abiertas no contro- Neuropata proximal diabtica
ladas o de informes de casos156-159. En dos autoinmune
ensayos aleatorizados controlados con pla-
cebo realizados en pacientes con sndrome Este trastorno suele mejorar espontnea-
de Lennox-Gastaut, se han comunicado re- mente, de modo que es difcil juzgar los
sultados discrepantes160,161. Se cuenta con informes de mejora de la fuerza y el fun-
pocos estudios fiables en los que se de- cionamiento referidos a la administracin
muestre un beneficio sustancial del trata- de IgIV163,164. No hay un tratamiento cons-
miento con IgIV en estos sndromes. Se tatado para este trastorno, pero entre las
considera que el tratamiento antiepilptico opciones teraputicas que se han probado
combinado es adecuado. se incluyen los corticosteroides, otros agen-
tes inmunosupresores y el recambio plas-
mtico.
Neuropata vascultica sndrome POEMS. No hay evidencia de que

la IgIV, el recambio plasmtico u otros agen-
En informes de casos individuales se ofrece tes inmunosupresores sean eficaces en r-
informacin insuficiente para recomendar la gimen de monoterapia101. La ciruga y la
administracin de IgIV165-167. Los tratamien- radioterapia local constituyen tratamientos
tos alternativos incluyen corticosteroides y posibles, aunque tambin pueden conside-
otros agentes inmunosupresores. rarse el uso de melfaln, con o sin corticos-
teroides, y el trasplante autlogo de mdu-
la sea.
Polimiositis
No se dispone de ensayos controlados so- Sndromes paraneoplsicos

bre la polimiositis168. Entre los tratamientos
aceptados se incluyen los corticosteroides, No se cuenta con ensayos aleatorizados so-
otros agentes inmunosupresores y el recam- bre la encefalomielitis paraneoplsica, la en-
bio plasmtico. cefalitis lmbica, la degeneracin cerebelo-
sa, la neuropata perifrica ni el sndrome
de opsoclona-mioclona, debido a la ex-
Sndrome PANDAS (trastornos cepcionalidad de estas patologas. En infor-
neuropsiquitricos autoinmunes mes de casos y algunas pequeas series se
asociados a infeccin estreptoccica aportan resultados contradictorios. Resulta
en la edad peditrica) imposible interpretar estos informes aisla-
dos, ya que los sndromes paraneoplsicos
En un nico estudio, de casos y controles, se pueden estabilizarse o mejorar espontnea-
han constatado beneficios del recambio plas- mente. Mediante la administracin de IgIV
mtico y la administracin de IgIV (una sola se ha obtenido un beneficio escaso, quizs
dosis) en el sndrome PANDAS169. No hay tra- con la nica excepcin del sndrome de op-
tamientos establecidos para esta patologa. soclona-mioclona18.
Sndrome POEMS (polineuropata, Vasculitis del sistema nervioso

organomegalia, endocrinopata, central (SNC)
gammapata monoclonal, cambios
cutneos) En algunos ECA a simple ciego se apoya
la administracin de IgIV en las manifesta-
No se han efectuado ensayos controlados ciones no neurolgicas de la vasculitis de
sobre el tratamiento de la neuropata en el pequeos vasos y en el lupus renal. Tam-
bin se ha hecho una recomendacin, ladas de tales procesos170. En trastornos

aunque no bien fundamentada, para utili- como la encefalopata de Hashimoto y la
zar IgIV en el sndrome de anticuerpos an- arteritis de clulas gigantes, suele obtenerse
tifosfolpido. Sin embargo, en ausencia de respuesta a los tratamientos convenciona-
datos fiables, no puede recomendarse el les157. La terapia adecuada incluye corti-
uso sistemtico de IgIV para el tratamien- costeroides y otros agentes inmunosupre-
to de las manifestaciones neurolgicas ais- sores.
DERMATOLOGA
Recomendacin
Dermatomiositis En pacientes con dermatomiositis

En varios estudios, tanto controlados como enfermedad agresiva, la administracin
abiertos, se ha demostrado que la adminis- de IgIV es adecuada (recomendacin de
tracin de IgIV es efectiva en la dermato- grado B, nivel de evidencia IIa).
miositis102-104. En una revisin sistemtica
Cochrane105 se identific un ECA en el que
se haban utilizado IgIV para la enferme-
dad de inicio en la edad adulta y se consi- Enfermedades inmunoampollosas
gui una mejora significativa de la fuerza
durante un perodo de tres meses102. En esa Las enfermedades inmunoampollosas o in-
misma revisin se identific una serie de munobullosas varan en cuanto a presenta-
casos de pacientes con dermatomiositis cin clnica y tienen diferentes caractersti-
juvenil refractaria en los que la terapia ad- cas histopatolgicas e inmunolgicas. Con
yuvante con IgIV haba producido una me- frecuencia se asocian a una morbilidad im-
jora104. No se ha estudiado la administra- portante, y algunas, si no se instaura un tra-
cin de IgIV en el tratamiento a largo plazo tamiento, pueden ser mortales.
(>3meses).
En ensayos abiertos no controlados realiza-
Las IgIV pueden utilizarse cuando otras op- dos en pacientes con penfigoide ampolloso
ciones de tratamiento hayan fracasado o no se observ que la administracin de IgIV,
sean adecuadas, y tambin en las formas como tratamiento de ltimo recurso, pro-
agresivas de la enfermedad que requieran porcionaba cierto beneficio171-174. Tambin
hospitalizacin y afecten a la musculatura se ha comprobado que esta medida pro-
respiratoria y bulbar. Los tratamientos alter- porciona beneficio teraputico en el pnfi-
nativos incluyen los corticosteroides, otros go foliceo175 y el pnfigo vulgar176,177. Otras
agentes inmunosupresores y el recambio enfermedades vesiculares autoinmunes en
plasmtico. las que se ha descrito un beneficio de la
terapia con IgIV son la epidermlisis am-
pollosa adquirida y la enfermedad por IgA
lineal 178. Toda la informacin publicada
procede de estudios prospectivos abiertos
o de informes de casos. Es improbable que
se lleven a cabo ensayos controlados en es-
tas patologas raras. En pacientes con en-
fermedades graves de esta categora, la te- necrlisis epidrmica txica o sndrome de

rapia con IgIV puede considerarse cuando Stevens-Johnson, la administracin de IgIV
el uso de corticosteroides, el recambio plas- es adecuada cuando existen contraindica-
mtico y la administracin de otros agentes ciones para corticosteroides o agentes in-
inmunosupresores (micofenolato, ciclospo- munosupresores y cuando la enfermedad
rina y azatioprina) no sean efectivos o re- representa un riesgo vital.
sulten inapropiados.
Recomendacin
Recomendacin
En la necrlisis epidrmica txica
Se considera que en los pacientes y el sndrome de Stevens-Johnson,
gravemente afectados, en los que la se recomienda IgIV cuando otros
terapia combinada convencional con tratamientos estn contraindicados
corticosteroides y agentes adyuvantes o la enfermedad representa un riesgo
ha fracasado o es inadecuada, la vital (recomendacin de grado B, nivel
administracin de IgIV constituye un de evidencia IIa).
tratamiento efectivo (recomendacin
Indicaciones grises
Necrlisis epidrmica txica No se dispone de la evidencia cientfica su-

y sndrome de Stevens-Johnson ficiente para efectuar recomendaciones en
relacin con el uso de IgIV en algunas pa-
La necrlisis epidrmica txica y el sndro- tologas que son raras o sobre las que se
me de Stevens-Johnson son trastornos po- tiene un escaso conocimiento.
tencialmente mortales. En informes de casos
aislados y estudios multicntricos prospec-
tivos y retrospectivos se ha demostrado que Dermatitis atpica/eccema
la administracin precoz de IgIV en dosis
altas mejora el pronstico y reduce la mor- La administracin de IgIV se ha probado
talidad de estas enfermedades179. Aunque en pequeos ensayos abiertos y no contro-
existen informes contradictorios180, la ma- lados realizados en pacientes con derma-
yor parte de la evidencia disponible apoya titis atpica que no haban respondido a
la administracin de IgIV a dosis altas como los regmenes teraputicos convenciona-
intervencin teraputica precoz, debido al les182-184. Slo en un ensayo aleatorizado, de
riesgo de mortalidad181. En los pacientes con pequeo tamao (n = 10) y con evaluado-
res ciegos, el uso sistemtico de IgIV no tuvo durante varias semanas a pesar de que
demostr beneficios en pacientes con der- con otros tratamientos se haba fracasa-
matitis atpica185. El uso de corticosteroides do190-195. En los casos de hipogammaglo-
tpicos se considera un tratamiento ade- bulinemia tambin se ha referido una me-
cuado. jora gracias a la terapia de sustitucin con
IgIV196,197. El tratamiento con IgIV puede
En tres estudios pequeos en los que se considerarse adecuado en casos seleccio-
utiliz IgIV en pacientes con eccema no nados de pioderma gangrenoso grave que
se observ una efectividad destacable186-188. no hayan respondido a todos los dems tra-
Sin embargo, algunos de los pacientes que tamientos, en especial cuando exista com-
participaron en tales ensayos eran resisten- promiso de rganos o estructuras vitales y
tes no slo a los tratamientos tpicos, sino en los pacientes en los que estn contrain-
tambin a los corticosteroides sistmicos dicados los inmunosupresores.
y/o la azatioprina186,187. La administracin
de IgIV se asoci a hipertensin, hematuria
e incremento transitorio de la creatinina s- Urticaria
rica, as como a una reaccin similar a la
enfermedad del suero186. La urticaria afecta a una quinta parte de la
poblacin en algn momento de su vida.
En los pacientes con eccema atpico re- Tanto la urticaria aguda como la crnica es-
fractario al tratamiento convencional, se tn causadas por la liberacin de histamina
recomienda la ciclosporina como primera por parte de los mastocitos. Una tercera par-
eleccin189, seguida de la azatioprina. En te de los pacientes con urticaria crnica (de
cuanto a los corticosteroides sistmicos, pese ms de seis semanas de duracin) podran
a emplearse con frecuencia en la prctica tener una enfermedad autoinmune198-200.
clnica, no se han evaluado adecuadamente
en estudios controlados. En la informacin En un informe sobre cinco pacientes que
publicada no se apoya la administracin presentaban urticaria crnica como primer
de IgIV. signo de IDVC, se observ que mediante
la administracin de IgIV se consegua una
mejora sintomtica201. Por otro lado, se ha
Pioderma gangrenoso comunicado que, de un total de 10 pacien-
tes con urticaria crnica autoinmune grave
En la mayora de los seis casos descritos, que apenas haban respondido al tratamien-
los pacientes recibieron IgIV a dosis altas to convencional y que recibieron IgIV a dosis
como tratamiento adyuvante, consiguin- de 0,4 g/kg/da durante cinco das, en nueve
dose una respuesta favorable que se man- se obtuvo un beneficio clnico: en tres, re-
misiones completas prolongadas (tres aos bre urticaria por presin retardada, una ter-
de seguimiento); en dos, remisiones com- cera parte de los pacientes reclutados al-
pletas transitorias, y en cuatro, una mejora canzaron la remisin, otra tercera parte
sintomtica202. Sin embargo, en otro infor- experimentaron un cierto beneficio y el
me sobre tres pacientes con urticaria cr- resto no respondieron205. Los datos actuales
nica grave no se registr un beneficio si- son insuficientes para recomendar la admi-
milar203. En un informe de un solo caso, nistracin sistemtica de IgIV en pacientes
mediante el tratamiento con dosis bajas de con urticaria. Entre los tratamientos reco-
IgIV se observ una mejora en un pacien- mendados se incluyen los antihistamnicos,
te con urticaria negativo en la prueba del los antagonistas H2, los antidepresivos tric-
suero autlogo204. En un ensayo abierto so- clicos, los corticosteroides y la ciclosporina.
PEDIATRA no se logra una respuesta, se recomienda

Enfermedad de Kawasaki to, que consiste en la administracin IV de
corticosteroides a dosis altas.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculi-
Recomendacin
nios de origen japons o coreano presen- En la enfermedad de Kawasaki,
tan un alto riesgo de desarrollarla. el tratamiento de eleccin es la
administracin de IgIV junto con cido
Se cuenta con suficiente evidencia cientfi- acetilsaliclico (recomendacin
ca, procedente de metaanlisis y ensayos de grado A, nivel de evidencia Ia).
multicntricos prospectivos, que avala la
administracin de IgIV en la enfermedad
de Kawasaki. En un metaanlisis de ECA se
apoyaba el uso de la administracin de una Enfermedad hemoltica fetal
dosis nica de IgIV de 2 g/kg, ya que con y neonatal (ictericia hemoltica
esta pauta se consegua reducir de forma isoinmune en neonatos)
significativa el desarrollo de alteraciones ar-
teriales coronarias 30 das despus del diag- La EHN presenta una gravedad variable. El
nstico17. No se apreciaron diferencias en- objetivo del tratamiento es prevenir la en-
tre los distintos productos de IgIV. En otro cefalopata por bilirrubina, que causa ic-
metaanlisis (n > 3.400 pacientes), se de- tericia nuclear (kernicterus) y tiene efectos
mostr que mediante una nica dosis alta muy perjudiciales. La ictericia nuclear com-
de IgIV se obtenan mejores resultados que porta una mortalidad del 10% y una mor-
con otras pautas de IgIV en lo que res- bilidad a largo plazo del 70% (coreoate-
pecta a la prevencin de aneurismas co- tosis, parlisis cerebral, deterioro de la
ronarios18. audicin)30.
Los pacientes deben recibir esta nica do- En dos revisiones sistemticas se demostr
sis de 2 g/kg tan pronto como se establez- que la administracin de IgIV reduca sig-
ca el diagnstico (5-10 das despus de la nificativamente la necesidad de exanguino-
aparicin de la fiebre), junto con dosis altas transfusin en neonatos con EHN31,32. Sin
de cido acetilsaliclico. Los pacientes que embargo, dado que este procedimiento se
no responden a esta primera dosis o que asocia a morbimortalidad33, se justifica la
sufren una recada en las 48 horas siguien- administracin de IgIV como una opcin
tes requieren una segunda dosis. Si tras sta teraputica en los pacientes con EHN e hi-
perbilirrubinemia progresiva (tal como se

Recomendacin
define en las guas correspondientes), in-
cluso en los casos en los que se indica una En los pacientes con hidropesa fetal
fototerapia intensiva. presuntamente relacionada con infeccin
por parvovirus B19, se recomienda IgIV
(recomendacin de grado D, nivel de
Recomendacin
evidencia IV). (Nota: La recomendacin
En casos seleccionados de EHN con de grado D implica que al menos existe
hiperbilirrubinemia progresiva puede evidencia moderada de que la medida
recurrirse a la administracin de IgIV es ineficaz o de que los perjuicios que
(recomendacin de grado B, nivel genera superan a los beneficios.)
de evidencia III).
Infeccin relacionada con

Hidropesa fetal toxinas en cuidados intensivos
peditricos
La hidropesa fetal puede ser causada por
una aplasia eritrocitaria. Los estudios en adul- Aunque las infecciones por toxinas son re-
tos indican que la administracin de IgIV lativamente infrecuentes en los nios, com-
puede ser til en la aplasia eritrocitaria ad- portan una cierta mortalidad. Se dispone
quirida secundaria a infeccin por parvovi- de escasos datos especficos para las po-
rus B1923-29. Sin embargo, en la prctica, a blaciones peditricas206, pero los estudios
veces no se dispone del tiempo suficiente experimentales indican que la administra-
para demostrar que sta es la causa de una cin de IgIV puede neutralizar toxinas de
hidropesa fetal, incluso conocindose que superantgenos y opsonizar bacterias que
la madre es portadora de este virus. Por no se erradican de forma adecuada median-
ello, teniendo en cuenta la necesidad de te la terapia antibitica o la ciruga solas207-209.
instaurar un tratamiento urgente, pueden Los estudios en adultos sugieren que la ad-
utilizarse IgIV en caso de hidropesa fetal ministracin de IgIV puede ser til en pa-
presuntamente relacionada con infeccin cientes con infecciones relacionadas con
por parvovirus B19. toxinas cuando ya se hayan ensayado otras
opciones de tratamiento18,210-215. Puede con-
siderarse la administracin de IgIV en nios
con infecciones graves relacionadas con to-
xinas que no mejoren con el tratamien-
to estndar ptimo. La protena C activada
no constituye una alternativa adecuada en

Recomendacin
nios.
IgIV para el tratamiento de urgencia de
Recomendacin
hemorragias graves y para aquellos que
En nios con infecciones graves se sometan a procedimientos con
relacionadas con toxinas que no riesgo de sangrado (recomendacin
mejoran con el tratamiento estndar de grado A, nivel de evidencia Ib).
ptimo, se recomienda IgIV
(recomendacin de grado C, nivel
de evidencia III).
Enfermedad de Kawasaki
Prpura trombocitopenica
idioptica (< 16 aos) La enfermedad de Kawasaki es una vascu-
litis sistmica de causa desconocida que
La PTI en nios es un trastorno poco co- afecta principalmente a nios pequeos.
mn y generalmente benigno que no re- Los nios de origen japons o coreano pre-
quiere tratamiento, ms all de una expli- sentan un alto riesgo de desarrollarla.
cacin y un asesoramiento detallados, pues
en la mayora de los casos no cursa con Se cuenta con suficiente evidencia cientfi-
hemorragias graves. Alrededor del 80% de ca, procedente de metaanlisis y ensayos
los nios con PTI se recuperan espont- multicntricos prospectivos, que avala la
neamente en un perodo de 6-8 semanas49. administracin de IgIV en la enfermedad
Durante la fase inicial, los nios no debe- de Kawasaki. En un metaanlisis de ECA
ran recibir tratamiento, sino tan slo ser se apoyaba el uso de la administracin de
sometidos a observacin. En los casos en una dosis nica de IgIV de 2 g/kg, ya que
que se requiera, el tratamiento debe con- con esta pauta se consegua reducir de for-
sistir en Ig anti-D(Rh 0), corticosteroides ma significativa el desarrollo de alteracio-
orales o parenterales a dosis altas, o bien nes arteriales coronarias 30 das despus
rituximab. El uso de IgIV debe reservarse del diagnstico17. No se apreciaron diferen-
para el tratamiento de urgencia de hemo- cias entre los distintos productos de IgIV.
rragias graves y para los nios que se so- En otro metaanlisis (n > 3.400 pacientes),
metan a procedimientos con riesgo de san- se demostr que mediante una nica dosis
grado. alta de IgIV se obtenan mejores resultados
que con otras pautas de IgIV en lo que res-
pecta a la prevencin de aneurismas coro- tratamientos alternativos incluyen el uso de

narios18. corticosteroides, otros agentes inmunosu-
presores y recambio plasmtico.
Los pacientes deben recibir esta nica do-
sis de 2 g/kg tan pronto como se establez-
Recomendacin
ca el diagnstico (5-10 das despus de la
aparicin de la fiebre), junto con dosis altas En pacientes con dermatomiositis
de cido acetilsaliclico. Los pacientes que resistente al tratamiento o con
no responden a esta primera dosis o que su- enfermedad agresiva, la administracin
fren una recada en las 48 horas siguientes de IgIV es adecuada (recomendacin de
requieren una segunda dosis. Si tras sta grado B, nivel de evidencia IIa).
no se logra una respuesta, se recomienda
to, que consiste en la administracin IV de
corticosteroides a dosis altas. Trombocitopenia aloinmune
En algunas series de casos con base biol-

Recomendacin
gica fundamentada y en informes de casos
En la enfermedad de Kawasaki, aislados, se ha demostrado que el uso de
el tratamiento de eleccin es la IgIV en neonatos con trombocitopenia gra-
administracin de IgIV junto con cido ve secundaria a TAIN es eficaz67-69. Sin em-
acetilsaliclico (recomendacin de grado bargo, hay que tener en cuenta que con esta
A, nivel de evidencia Ia). terapia el incremento del recuento plaque-
tario se producir con cierta lentitud, mien-
tras que tras la administracin de plaquetas
seleccionadas HPA-1a y 5b-negativas, ocu-
Dermatomiositis juvenil rrir, en la mayora de los pacientes, de for-
ma inmediata. Si no se puede disponer con
Se cuenta con diversos estudios de casos la suficiente rapidez de plaquetas HPA-1a y
que aportan evidencia sobre la eficacia de HPA-5b-negativas, est justificada la admi-
la administracin de IgIV en la prctica pe- nistracin de plaquetas incompatibles, que
ditrica103,216-220 y que han sido objeto de tambin proporciona, en un porcentaje sig-
anlisis en una revisin minuciosa221. En to- nificativo de los pacientes, un beneficio in-
dos los casos en los que se utiliz IgIV en mediato70. La administracin de IgIV, a una
las fases iniciales de la patologa, los pa- dosis inicial de 1 g/kg71, podra ser benefi-
cientes notificaron una mejora en la fuerza ciosa en neonatos que presentan este cua-
muscular y en las alteraciones cutneas. Los dro, aunque debe reservarse para los casos
en los que no se dispone de plaquetas o Epilepsia infantil refractaria

stas no resultan adecuadas. al tratamiento
La mayor parte de la evidencia disponible

Recomendacin
sobre el beneficio que proporcionan las
En la TAIN, slo se recomienda IgIV en IgIV en la epilepsia infantil refractaria al
caso de que otros tratamientos tratamiento (sndrome de Lennox-Gastaut,
fracasen, no estn disponibles o sndrome de West, encefalopata miocl-
resulten inadecuados (recomendacin nica temprana, sndrome de Landau-Kleff-
de grado C, nivel de evidencia III). ner) procede de series abiertas no contro-
ladas o de informes de casos156-159. En dos
ensayos aleatorizados controlados con pla-
cebo realizados en pacientes con sndrome
Indicaciones grises de Lennox-Gastaut, se han comunicado re-
sultados discrepantes160,161. Se cuenta con po-
No se dispone de la evidencia cientfica su- cos estudios fiables en los que se demues-
ficiente para efectuar recomendaciones en tre un beneficio sustancial del tratamiento
relacin con el uso de IgIV en algunas pa- con IgIV en estos sndromes. Se considera
tologas que son raras o sobre las que se que el tratamiento antiepilptico combina-
tiene un escaso conocimiento. do es adecuado.
Artritis idioptica juvenil sistmica Lupus eritematoso sistmico juvenil
Existe controversia sobre el papel que pue- No hay ensayos aleatorizados que apoyen
de desempear la IgIV en la artritis idiop- la administracin de IgIV en el tratamiento
tica juvenil sistmica (AIJs)222. En un estu- del lupus eritematoso sistmico (LES) juve-
dio abierto de 27 pacientes con AIJs, el uso nil. El tratamiento convencional consiste en
de IgIV se asoci a una reduccin significa- el uso de antipaldicos, corticosteroides y
tiva de los sntomas sistmicos y un menor agentes inmunosupresores. El rituximab
consumo de esteroides. Las IgIV pueden y el micofenolato mofetilo pueden tener un
ocupar un lugar en el manejo teraputico papel en el tratamiento en los casos en que
de la AIJs, pero el tratamiento de eleccin no hay respuesta a las terapias convencio-
consiste en la administracin de inmunosu- nales. Las IgIV pueden utilizarse en casos
presores223. de sepsis potencialmente mortal asociada a
LES, citopenias graves asociadas a LES, in-
munodeficiencia asociada a LES y SAFC aso-
ciado a LES, siempre segn las recomen- placebo. Mediante este nico ciclo de IgIV
daciones para estos trastornos. se consigui reducir la actividad de la en-
fermedad, aunque este efecto no se mantu-
vo ms all de tres meses225. Todava no se
Otras vasculitis sistmicas ha aclarado cul es el papel de la adminis-
tracin de la IgIV en la esclerosis sistmica-
En un ensayo abierto sobre un total de 16 pa- esclerodermia226. El tratamiento de eleccin
cientes, la administracin de IgIV indujo re- consiste en la administracin de inmunosu-
misin en 15 de ellos (en ocho de forma presores.
sostenida y en siete, transitoria)224. En un
ensayo aleatorizado controlado con place-
bo en el que participaron pacientes tratados Sndrome PANDAS
previamente que presentaban vasculitis sis-
tmica asociada a anticuerpos anticitoplas- En un nico estudio, de casos y controles,
ma de neutrfilos (ANCA) y actividad per- se han constatado beneficios del recambio
sistente de la enfermedad, se investig la plasmtico y la administracin de IgIV (una
eficacia de un solo ciclo de una dosis de sola dosis) en el sndrome PANDAS169. No
IgIV de 2 g/kg: 17 fueron asignados al gru- hay tratamientos establecidos para esta pa-
po de tratamiento con IgIV y 17 al grupo tologa.
REUMATOLOGA
Recomendacin
Reumatologa del adulto En pacientes con dermatomiositis

Dermatomiositis enfermedad agresiva, la administracin
En varios estudios, tanto controlados como grado B, nivel de evidencia IIa).
abiertos, se ha demostrado que la admi-
nistracin de IgIV es efectiva en la derma-
tomiositis102-104. En una revisin sistemtica
Cochrane105 se identific un ECA en el que Reumatologa peditrica
se haban utilizado IgIV para la enferme-
dad de inicio en la edad adulta y se consi- Dermatomiositis juvenil
gui una mejora significativa de la fuerza
durante un perodo de tres meses102. En esa Se cuenta con diversos estudios de casos
misma revisin se identific una serie de que aportan evidencia sobre la eficacia de
casos de pacientes con dermatomiositis la administracin de IgIV en la prctica pe-
juvenil refractaria en los que la terapia ditrica103,216-220 y que han sido objeto de an-
adyuvante con IgIV haba producido una lisis en una revisin minuciosa221. En todos
mejora104. No se ha estudiado la adminis- los casos en los que se utiliz IgIV en las
tracin de IgIV en el tratamiento a largo fases iniciales de la patologa, los pacien-
plazo (> 3 meses). tes notificaron una mejora en la fuerza
muscular y en las alteraciones cutneas. Los
Las IgIV pueden utilizarse cuando otras op- tratamientos alternativos incluyen el uso de
ciones de tratamiento hayan fracasado o no corticosteroides, otros agentes inmunosu-
sean adecuadas, y tambin en las formas presores y recambio plasmtico.
agresivas de la enfermedad que requieran
hospitalizacin y afecten a la musculatura
Recomendacin
respiratoria y bulbar. Los tratamientos alter-
nativos incluyen los corticosteroides, otros En pacientes con dermatomiositis
agentes inmunosupresores y el recambio resistente al tratamiento o con
plasmtico. enfermedad agresiva, la administracin
grado B, nivel de evidencia IIa).
Enfermedad de Kawasaki proceder a la siguiente opcin de tratamien-

to, que consiste en la administracin IV de
La enfermedad de Kawasaki es una vasculi- corticosteroides a dosis altas.
Recomendacin
nios de origen japons o coreano presen-
tan un alto riesgo de desarrollarla. En la enfermedad de Kawasaki,
el tratamiento de eleccin es la
Se cuenta con suficiente evidencia cientfi- administracin de IgIV junto con cido
ca, procedente de metaanlisis y ensayos acetilsaliclico (recomendacin de grado
multicntricos prospectivos, que avala la ad- A, nivel de evidencia Ia).
ministracin de IgIV en la enfermedad de
Kawasaki. En un metaanlisis de ECA se
apoyaba el uso de la administracin de una
dosis nica de IgIV de 2 g/kg, ya que con Indicaciones grises
esta pauta se consegua reducir de forma
significativa el desarrollo de alteraciones ar- No se dispone de la evidencia cientfica su-
teriales coronarias 30 das despus del diag- ficiente para efectuar recomendaciones en
nstico17. No se apreciaron diferencias en- relacin con el uso de IgIV en algunas pa-
tre los distintos productos de IgIV. En otro tologas que son raras o sobre las que se
metaanlisis (n > 3.400 pacientes), se de- tiene un escaso conocimiento.
mostr que mediante una nica dosis alta
de IgIV se obtenan mejores resultados que
con otras pautas de IgIV en lo que respecta Artritis idioptica juvenil sistmica
a la prevencin de aneurismas coronarios18.
Existe controversia sobre el papel que pue-
Los pacientes deben recibir esta nica do- de desempear la IgIV en la artritis idiopti-
sis de 2 g/kg tan pronto como se establezca juvenil sistmica (AIJs)222. En un estudio
ca el diagnstico (5-10 das despus de la abierto de 27 pacientes con AIJs, el uso de
aparicin de la fiebre), junto con dosis altas IgIV se asoci a una reduccin significativa
de cido acetilsaliclico. Los pacientes que de los sntomas sistmicos y un menor con-
no responden a esta primera dosis o que sumo de esteroides. Las IgIV pueden ocupar
sufren una recada en las 48 horas siguien- un lugar en el manejo teraputico de la AIJs,
tes requieren una segunda dosis. Si tras sta pero el tratamiento de eleccin consiste en
no se logra una respuesta, se recomienda la administracin de inmunosupresores223.
Lupus eritematoso sistmico Lupus eritematoso sistmico juvenil
En un pequeo estudio retrospectivo (n=59), No hay ensayos aleatorizados que apoyen

se observ que mediante la administracin la administracin de IgIV en el tratamiento
de IgIV se consegua una mejora transito- del LES juvenil. El tratamiento convencio-
ria en el 65% de los pacientes con LES eva- nal consiste en el uso de antipaldicos,
luados227. En varios informes de casos se ha corticosteroides y agentes inmunosupreso-
demostrado que la administracin de IgIV res. El rituximab y el micofenolato mofetilo
a dosis altas se asocia a la resolucin de pueden tener un papel en el tratamiento en
la enfermedad en pacientes con LES con los casos en que no hay respuesta a las te-
compromiso de rganos especficos, como rapias convencionales. Las IgIV pueden
rin228,229, miocardio230, sistema nervioso231 utilizarse en casos de sepsis potencialmen-
y mdula sea232, como as tambin de ml- te mortal asociada a LES, citopenias graves
tiples rganos233. Sin embargo, hay que te- asociadas a LES, inmunodeficiencia asocia-
ner precaucin a la hora de utilizar IgIV da a LES y SAFC asociado a LES, siempre
en estos pacientes, no slo debido a los segn las recomendaciones para estos tras-
potenciales efectos tromboemblicos, sino tornos.
tambin a que se han referido casos de
azoemia. El tratamiento de eleccin es la
administracin de inmunosupresores. Polimiositis
No se dispone de ensayos controlados so-

Lupus eritematoso sistmico con bre la polimiositis168. Entre los tratamientos
inmunocitopenias secundarias aceptados se incluyen los corticosteroides,
otros agentes inmunosupresores y el recam-
Para las recomendaciones de tratamiento bio plasmtico.
de las citopenias autoinmunes asociadas a
LES, vanse las entradas pertinentes (p. ej.,
para la anemia hemoltica autoinmune, va- Sndrome antifosfolipdico
se la pgina 32; para el sndrome de Evans, catastrfico
vase la pgina 36; para la trombocitope-
nia, vase la pgina 37; para el SAFC, vase El SAFC es un trastorno a menudo mortal
la pgina 64). que se caracteriza por mltiples episodios
trombticos arteriales y venosos que evolu-
cionan con rapidez. La inmunosupresin,
especialmente con ciclofosfamida, aumen-
ta el riesgo de que se presente un desenla-
ce fatal. En un amplio estudio basado en cebo en el que participaron pacientes trata-

registros se sugiere que el tratamiento com- dos previamente que presentaban vasculitis
binado de recambio plasmtico o IgIV, jun- sistmica asociada a ANCA y actividad persis-
to con anticoagulacin intensiva y terapia tente de la enfermedad, se investig la efi-
de apoyo, podra ser beneficioso234. cacia de un solo ciclo de una dosis de IgIV
de 2 g/kg: 17 fueron asignados al grupo de
tratamiento con IgIV y 17 al grupo placebo.
Vasculitis sistmicas y trastornos Mediante este nico ciclo de IgIV se consi-
por ANCA gui reducir la actividad de la enfermedad,
aunque este efecto no se mantuvo ms all
En un ensayo abierto sobre un total de de tres meses225. Todava no se ha aclarado
16 pacientes, la administracin de IgIV in- cul es el papel de la administracin de la
dujo remisin en 15 de ellos (en ocho de IgIV en la esclerosis sistmica-escleroder-
forma sostenida y en siete transitoria)224. En mia226. El tratamiento de eleccin consiste
un ensayo aleatorizado controlado con pla- en la administracin de inmunosupresores.
ENFERMEDADES Enfermedad invasiva grave por

INFECCIOSAS estreptococos del grupo A
Colitis grave o recurrente En numerosos informes de casos, en un es-

por Clostridium difficile tudio retrospectivo caso-control y en un
ECA se sugiere que las IgIV son beneficio-
En pocos estudios clnicos se apoya el uso sas en la enfermedad invasiva grave por es-
de IgIV como adyuvante de la terapia con treptococos del grupo A210,211. Por otra par-
los agentes antimicrobianos convenciona- te, los estudios experimentales indican que
les en los pacientes con colitis fulminante la administracin de IgIV puede neutralizar
por C. difficile en los que la ciruga est toxinas de superantgenos y opsonizar bac-
contraindicada235,236. Por otra parte, en una terias que no se erradican de forma ade-
pequea serie de casos se ha demostrado cuada mediante la terapia antibitica o la
que la IgIV puede ser til en la diarrea mul- ciruga solas207-209. Aunque los resultados
tirrecurrente asociada a C. difficile237. Pue- del ECA no alcanzaron significacin esta-
de considerarse el uso de IgIV en la colitis dstica por deficiencias en el reclutamiento,
grave o multirrecurrente por C. difficile, jun- en el grupo de tratamiento con IgIV se ob-
to con la antibioterapia apropiada, cuando serv una mejora de los parmetros de fa-
mediante otras opciones teraputicas no se llo orgnico y la mortalidad fue menor que
haya obtenido una respuesta satisfactoria. en el grupo placebo (1/10 frente a 4/11)211.
En los casos en que no se obtiene una res-
puesta mediante el empleo de los agentes
Recomendacin
antimicrobianos neutralizadores de toxinas
En la colitis grave o multirrecurrente adecuados, el control del foco infeccioso y
por C. difficile, slo se recomienda IgIV el tratamiento de la sepsis, puede aadir-
cuando todos los dems tratamientos se el uso de IgIV.
hayan fracasado o sean inadecuados
(recomendacin de grado C, nivel de
evidencia III).
Recomendacin
En los pacientes con enfermedad

invasiva grave por estreptococos del
grupo A, slo se recomienda IgIV
cuando hayan fracasado otras
estrategias teraputicas (recomendacin
Sepsis estafiloccica necrosante expertos apoya el uso de IgIV en el sndro-

(asociada a leucocidina de me de shock txico (SST) estafiloccico, a
Panton-Valentine [LPV]) condicin de que se hayan probado todos
los dems tratamientos18,212. En una reciente
La LPV se asocia a infeccin pulmonar es- gua prctica se recomendaba la administra-
tafiloccica necrosante grave, alcanzando cin de IgIV en nios con SST secundario
una tasa de mortalidad del 75%. En algunos a pequeas quemaduras206. Puede emplear-
informes se sugiere que la administracin se IgIV en el SST producido a consecuen-
de IgIV proporciona beneficio en casos gracia de infecciones refractarias a varias ho-
ves de neumona estafiloccica necrosante ras de terapia intensiva, en presencia de un
asociada a LPV213-215. Puede considerarse foco que no pueda drenarse o cuando exis-
el uso de IgIV en las infecciones necrosan- ta oliguria persistente con edema pulmo-
tes asociadas a LPV con S. aureus-positivo nar. La administracin de IgIV debe llevar-
como un medida aadida a la terapia de se a cabo junto con la de antimicrobianos
apoyo de cuidados intensivos, la antibiote- neutralizadores de toxinas adecuados, el
rapia a dosis altas y el control del foco infec- control del foco infeccioso y el tratamiento
cioso cuando con otras opciones terapu- de la sepsis.
ticas no se haya conseguido un resultado
satisfactorio.
Recomendacin
En el SST estafiloccico, se recomienda

Recomendacin
IgIV para cuando hayan fracasado
En la sepsis estafiloccica necrosante otros tratamientos (recomendacin
asociada a LPV, se recomienda IgIV de grado C, nivel de evidencia III).
cuando hayan fracasado todos los
dems tratamientos (recomendacin de
grado C, nivel de evidencia III).
Indicaciones grises
No se dispone de la evidencia cientfica su-

Sndrome de shock txico ficiente para efectuar recomendaciones en
por estafilococos relacin con el uso de IgIV en algunas pa-
Las toxinas superantgenos producidas por tiene un escaso conocimiento.
ciertas cepas de Staphylococcus aureus plan-
tean un riesgo particular en los pacientes
jvenes inmunodeprimidos. La opinin de
Profilaxis postexposicin frente a ciertos virus (p. ej., sarampin, va-

a infeccin viral en que las ricela-zster, ttanos), aunque esta eleccin
inyecciones intramusculares estn slo se justifica en los casos en que estn
contraindicadas o tratamiento de la contraindicadas las inyecciones intramus-
infeccin viral cuando no se dispone culares de inmunoglobulinas especficas
de inmunoglobulinas especficas (p. ej., por trombocitopenia grave o trastor-
no hemorrgico). Por otra parte, las IgIV
En casos excepcionales, puede utilizarse pueden utilizarse para tratar infecciones vi-
IgIV en vez de inmunoglobulina intramus- rales cuando no se dispone de la inmuno-
cular para la profilaxis postexposicin globulina especfica apropiada.
Actualizado en pgina 148 tologas que son raras o sobre las que se
TRASPLANTES
Neumonitis postrasplante Trasplante con anticuerpos

inducida por CMV incompatibles
En varias series cortas en pacientes inmu- En un ensayo aleatorizado en el que parti-

nodeprimidos con neumonitis por CMV se ciparon ms de 100 pacientes, se demostr
hace referencia al tratamiento con dosis al- que la administracin de IgIV era superior
tas de IgIV238,239 o con ttulos altos de IgIV a placebo en lo que respecta a la reduc-
policlonal anti-CMV (IgIV-CMV)240. La tasa cin de las concentraciones de anticuerpos
de supervivencia no mejor con ninguno de anti-HLA y la mejora de las tasas de trasplan-
los tratamientos por separado, pero s con te en pacientes altamente sensibilizados241.
la combinacin de dosis altas de IgIV y gan-
ciclovir238. Tambin result superior con la
combinacin de IgIV-CMV y ganciclovir con Tratamiento del rechazo agudo
respecto a la que caba esperar con otros mediado por anticuerpos
regmenes teraputicos240. y el rechazo resistente a esteroides
tras trasplante de rgano slido
En la neumonitis por CMV confirmada pue-
de utilizarse IgIV junto con ganciclovir. Sobre el rechazo mediado por anticuer-
pos (RMA) tras trasplante de rganos sli-
dos no se ha comunicado ningn caso de
Recomendacin
recuperacin espontnea, de manera que,
En la neumonitis inducida por CMV, si no se consigue revertir, esta complica-
el tratamiento de eleccin es la cin conduce inevitablemente al fallo del
administracin de IgIV en combinacin rgano trasplantado.
con ganciclovir (recomendacin de
grado A, nivel de evidencia Ib). Se han obtenido algunos resultados alenta-
dores, incluyendo algunos procedentes de
ECA, en los que se evidencia que el recam-
Indicaciones grises bio plasmtico, seguido de la administra-
cin de IgIV, proporciona un beneficio mo-
No se dispone de la evidencia cientfica su- derado en pacientes trasplantados de rin
ficiente para efectuar recomendaciones en con RMA resistente a esteroides242-245, aun-
relacin con el uso de IgIV en algunas pa- que el nmero de pacientes aleatorizados
no era elevado. Sin embargo, en anlisis plasmtico, rituximab, anticuerpos anti-

farmacoeconmicos se sugiere que las IgIV linfocitos T citolticos (muromonab-CD3
podran ser ventajosa246. [OKT3]) o preparados policlonales, como
la globulina antitimoctica, pero todas estas
En algunos casos, el RMA puede revertir- alternativas pueden dar lugar a complica-
se mediante el uso de esteroides, recambio ciones247,248.
AGRADECIMIENTOS EVALUACIN DEL IMPACTO

DE IGUALDAD
Los autores desean agradecer la ayuda reci-
bida en la preparacin de esta gua, espe- En un examen inicial del impacto de igual-
cialmente de la Dra. Denise OShaughnessy, dad se consider la repercusin que po-
Consejera Especial, Department of Health. dran tener estas nuevas directrices sobre
Los autores reconocen la contribucin del inmunoglobulinas en las personas segn
Dr. Kam Nanuwa, Deloitte, en la gestin su edad, discapacidad, raza, religin y creen-
del proceso de desarrollo y revisin, as cias, sexo y orientacin sexual. El examen re-
como la asistencia editorial proporcionada vel que no era necesaria una evaluacin
por la Dra. Lucy Hyatt y el Dr. Aidan McMa- del impacto de igualdad para estas directri-
nus (MMRx Consulting). ces sobre inmunoglobulinas. Por consiguien-
te, se decidi que no se realizara ninguna
evaluacin de este tipo en relacin con la
DECLARACIN estrategia aqu recomendada.
Aunque se considera que la informacin y

el asesoramiento contenidos en esta gua
eran ciertos y precisos en el momento de
entrar en prensa, ni los autores ni los edito-
res pueden aceptar ninguna responsabili-
dad legal por cualesquiera errores u omi-
siones que se hayan cometido.
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randomized and prospective study
after renal transplantation in the United
comparing treatment with high-dose
States in era of modern immunosuppression.
intravenous immunoglobulin with monoclonal
antibodies for rescue of kidney grafts with
APNDICE 1
Administracin de inmunoglobulinas intravenosas

en enfermedades humanas
Grupo de Trabajo de Expertos (GTE) en inmunoglobulinas intravenosas (IgIV)
Objetivos del Grupo de Desarrollo Objetivos

de la Gua (GDG)
El cometido de este subgrupo del GTE se
Antecedentes defini prospectivamente en una reunin
celebrada en el Department of Health el
Durante los ltimos 20 aos, la administra- 9 de octubre de 2006.
cin de IgIV se ha convertido en una te-
rapia importante en medicina clnica. Aun- El objetivo general de la gua es propor-
que las IgIV se desarrollaron originalmente cionar recomendaciones para una pres-
para emplearse como terapia de sustitucin cripcin racional de IgIV. Esto no incluye
de anticuerpos, se ha demostrado que su una valoracin de la rentabilidad, sino
uso tiene otros beneficios clnicos. Algunas que se basa en la necesidad clnica.
de estas nuevas indicaciones se basan en Esta gua identifica, cuando es posible,
una evidencia clnica slida, pero otros de tratamientos alternativos a la administra-
los empleos propuestos se basan en datos cin de IgIV, y describe su eficacia relati-
relativamente escasos o informes aislados. va (si corresponde).
Dado que existe un suministro limitado de La gua incluye recomendaciones para
los preparados de IgIV actualmente dispo- diversas especialidades y ofrece una des-
nibles, y puesto que cabe esperar que la cripcin clara de los pacientes a los que
demanda supere al suministro en un futuro deberan aplicarse.
prximo, hay una necesidad acuciante de
desarrollar guas transversales entre especia-
lidades para asegurar un uso de IgIV apro- Desarrollo de la gua
piado y basado en la evidencia.
Esta gua surge de un consenso de opinio-
nes de expertos y no se fundamenta en una
valoracin independiente de la base de evi-
dencia. Ms bien, se basa en una valora- Se reconoce que este planteamiento para
cin independiente de las guas actuales y la elaboracin de guas no es tan riguroso
actualizadas sobre el uso de IgIV. como llevar a cabo una valoracin sistem-
tica independiente de la base de evidencia
En el desarrollo de la gua hay una partici- clnica. Sin embargo, puesto que existen
pacin multidisciplinaria. guas de alta calidad, como las de la Asso-
ciation of British Neurologists, que reflejan
El GDG incluye a expertos de las cuatro la base de la evidencia clnica, y dada la
principales especialidades mdicas que ha- necesidad urgente de contar con directrices
bitualmente prescriben IgIV (inmunologa, sobre el uso de IgIV que cubran diversas
neurologa, hematologa y hemato-oncolo- especialidades, el Department of Health su-
ga). Los miembros del GDG son: giri que este planteamiento de revisin sis-
temtica de guas era el ms idneo.
Dr. Drew Provan (hematologa, presi-
dente)
Dr. Phil Wood (inmunologa) Proceso
Dr. J. B. Winer (neurologa)
Dr. Tim Nokes (hematologa) Las guas se identifican mediante una revi-
Dr. Samir Agrawal (hemato-oncologa) sin sistemtica.
El desarrollo de la gua se basa en: Se descartan los manuscritos irrelevantes y se

extractan las recomendaciones de las guas
Una revisin sistemtica de la bibliogra- revisadas. Se redacta un documento sumario.
fa para identificar guas sobre IgIV basa- Se utilizan las conferencias telefnicas para
das en la evidencia. alcanzar el consenso y revisar reas de desa-
Documentacin y resumen de reas de cuerdo entre las guas. Se deciden las accio-
acuerdo/discrepancia entre guas. nes requeridas para resolver los desacuer-
Redaccin de recomendaciones resumi- dos/discrepancias, y despus de una ulterior
das para el uso de IgIV. comunicacin/conferencia telefnica, se ela-
Redaccin de recomendaciones resumi- bora una declaracin de consenso del GDG
das para el uso de alternativas a IgIV. para su presentacin al GTE principal.
APNDICE 2
Grupo de Trabajo de Expertos (GTE) en IgIV
Catherine Howella Enfermerab National Blood Service
Dra. Alison Jones Inmunloga Great Ormond Street Hospital NHS Trust
Dr. Michael Lunn Neurlogo University College London Hospitals NHS Trust
Dra. Mary Reilly Neurloga University College London Hospitals NHS Trust
Dra. Helen Chapel Inmunloga PIDc Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust
Dr. Samir Agrawal Hamato-onclogo Barts and the London NHS Trust
Dr. Tim Nokes Hematlogo Plymouth Hospitals NHS Trust
Dr. John Winer Neurollogo University Hosp. Birmingham NHS Foundation

Trust
Dr. Philip Wood Inmunlogo Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
Dr. Drew Provan Hematlogo Barts and the London NHS Trust
Evelyn Frank Farmacutica University College London Hospitals NHS Trust
Prof. Richard Hughes Neurlogo Kings College Hospitals NHS Trust
Dra. Denise Hematloga Department of Health Blood Policy Unit

OShaughnessy
Prof. Carrock Sewell Inmunlogo North Lincolnshire and Goole NHS Trust
Dr. Khaled El-Ghariani Plasmafresis National Blood Service
Peter Sharrotta Farmacutico Pharmaceutical Marketing Support Group (PMSG)
Kevan Winda Farmacutico Pharmaceutical Marketing Support Group (PMSG)
a
Slo un ao.
b
Directora de Coordinacin de Transfusiones
c
Primary Immunodeficiency Disorders (PID)
APNDICE 3
Clasificacin de los niveles de evidencia
Ia Evidencia obtenida de metaanlisis de ensayos controlados aleatorizados.
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado.
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio casi experimental bien diseado de otro tipo.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como estudios
comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos.
IV Evidencia obtenida de informes de comits u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de

autoridades reconocidas.
Clasificacin de los grados de recomendacin
A. Requiere al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte de un corpus bibliogrfico

congruente y de buena calidad general que aborde la recomendacin especfica. (Niveles de
evidencia Ia, Ib)
B. Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien ejecutados, aunque no de ensayos clnicos

aleatorizados, sobre el tema de la recomendacin. (Niveles de evidencia IIa, IIb)
C. Requiere evidencia obtenida de informes de comits u opiniones de expertos y/o experiencias

clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos de buena calidad
directamente aplicables. (Niveles de evidencia III, IV)
APNDICE 4
Partes interesadas en el proceso de revisin de la Gua
1. Charles Hay, UK Haemophilia Centre Doctors Organisation

2. Christopher Hughan, Primary Immunodeficiency Association
3. Christopher Watson, British Transplantation Society
4. Debra Anderson, GBS Support Group
5. Edward Freestone, Commissioner
6. Gavin Cleary, British Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology
7. Greg Williams, British Burn Association
8. Hazel Bell, British Association of Dermatologists
9. Helen Booth, Royal College of Paediatrics and Child Health
10. John Grainger, ITP Support Association
11. Karen Reeves, Association of British Neurologists
12. Katy Lewis, British Society of Rheumatology
13. Marina Morgan, Association of Clinical Pathologists
14. Marina Morgan, Association of Medical Microbiologists
15. Matthew Thalanany, Commissioner
16. Patrick Carrington, Royal College of Pathology
17. Patrick Carrington, British Society for Haematology
18. Paul East, Baxter
19. Paula Blackmore, Grifols
20. Peter Macnaughton, Intensive Care Society
21. Philip Wood, UK Primary Immunodeficiency Network
22. Richard Smith, Royal College of Ophthalmologists
23. Robert Fox, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
24. Ruth Gottstein, British Association of Perinatal Medicine
25. Shiranee Sriskandan, British Infection Society
26. Simon Land, Royal College of Physicians
27. Sue Davidson, Kawasaki Syndrome Support Group
28. Suresh Chandran, Commissioner
29. Tracey Guise, British Society for Antimicrobial Chemotherapy
APNDICE 5
reas sugeridas de investigacin
Muchas indicaciones en las que se utilizan inmunoglobulinas se basan en una evidencia

muy escasa, de manera que a menudo la terapia se prescribe sobre la base a una eviden-
cia anecdtica. La siguiente lista de proyectos de investigacin sugeridos se ha elaborado
durante el proceso de revisin. Sin embargo, conviene sealar que no es exhaustiva.
Siempre que sea posible, la administracin de inmunoglobulinas como ltimo recurso o

en circunstancias excepcionales debera documentarse en series de casos. Estas recopila-
ciones de casos secuenciales infrecuentes seran de un valor inestimable. Todos estos ca-
sos se incluirn en la base de datos.
Inmunologa
1. Dosificacin ptima para inmunodeficiencias primarias y tratamiento racional de dficits de
anticuerpos especficos. Necesidad de acordar criterios de resultados para disear un buen
estudio.
Hematologa
2. Estudio de la dosificacin y la duracin de la administracin para la anemia hemoltica
autoinmune.
3. Estudio comparativo directo con rituximab en la anemia hemoltica autoinmune.
4. International Neonatal Immunotherapy Study (INIS): un ensayo prospectivo en curso,
aleatorizado y controlado con placebo, en una poblacin objetivo de 5.000 neonatos, que
est diseado para aportar evidencia definitiva sobre el papel de la administracin de IgIV
en la sepsis neonatal.
Neurologa
5. Efectividad de dosis adicionales de IgIV para el sndrome de Guillain-Barr, con
estratificacin para demostrar la rentabilidad a largo plazo por lo que respecta a reduccin
de la discapacidad.
6. Eficacia de la administracin de IgIV para el sndrome de Guillain-Barr leve (con
deambulacin).
7. Eficacia de la terapia combinada de IgIV e inmunosupresores para la polirradiculoneuropata
desmielinizante inflamatoria crnica, con estratificacin para intentar identificar al 20% de
los pacientes que se benefician de la administracin de IgIV y demostrar los beneficios en
lo que respecta a reduccin de la discapacidad.
8. Eficacia de los inmunosupresores para tratar y reducir la necesidad de IgIV en la neuropata
motora multifocal.
9. Estudio comparativo directo con rituximab en la neuropata motora multifocal,

con estratificacin para intentar identificar al 60% de los pacientes que se benefician
de la administracin IgIV y demostrar los beneficios en lo que respecta a reduccin de
la discapacidad.
10. Efectividad de la inmunoglobulina subcutnea como alternativa ms cmoda y econmica
de la IgIV en pacientes con neuropata motora multifocal o polirradiculoneuropata
desmielinizante inflamatoria crnica que dependen de IgIV.
11. Recopilacin de datos de eficacia en nuevas enfermedades raras mediadas por
autoanticuerpos (p. ej., sndrome de la persona rgida, encefalitis lmbica, etc.); estudio para
determinar los factores que predicen la respuesta a IgIV.
12. Eficacia de la administracin de IgIV para el sndrome de Miller Fisher.
13. Eficacia de la administracin de IgIV para la neuropata proximal diabtica autoinmune.
14. Eficacia de la administracin de IgIV para la encefalitis lmbica no neoplsica asociada
a anticuerpos anticanales de potasio.
15. Eficacia de la administracin de IgIV para el sndrome de Rasmussen.
Dermatologa
16. Uso de IgIV como agente ahorrador de esteroides en el penfigoide y la epidermlisis
ampollosa adquirida.
17. Estudio para determinar los factores que predicen la respuesta a IgIV en el penfigoide.
18. Estudio comparativo directo con rituximab en enfermedades cutneas ampollosas.
Pediatra
19. El International Neonatal Immunotherapy Study (INIS), un ensayo prospectivo, aleatorizado
y controlado con placebo en una poblacin objetivo de 5.000 neonatos, est diseado para
aportar evidencia definitiva sobre el papel de la administracin IgIV en la sepsis neonatal;
el estudio se est llevando a cabo en Liverpool.
Reumatologa
20. Lupus eritematoso sistmico: la Dra. Mara Cuadrado ha remitido recientemente
un resumen al American College of Rheumatology (se revisar el prximo ao).
21. Dermatomiositis: estudio para determinar los factores que predicen la respuesta a IgIV.
22. Son necesarios ECA de alta calidad y potencia adecuada para valorar el impacto de la IgIV
en la sepsis grave en el contexto de UCI generales.
23. Uso de la IgIV para el tratamiento de la colitis grave por C. difficile.
Trasplantes
24. Debera definirse mejor el valor relativo de las dosis bajas y altas de IgIV en el trasplante
con anticuerpos incompatibles (TAI).
25. Estudios previos de TAI en trasplantes de rganos procedentes de donantes cadver han
producido tasas de supervivencia global del injerto menores que las obtenidas en trasplantes
realizados en ausencia de anticuerpos donante-especficos. Deberan hacerse esfuerzos para
ajustar los tratamientos disponibles actualmente o introducir nuevos tratamientos que
permitan que los trasplantes a partir de donantes cadver se practiquen con una tasa de xito
similar a la de los trasplantes no complicados. Esto puede incluir estudios aleatorizados sobre
la administracin de IgIV y rituximab.
ACTUALIZACIN DE
LA SEGUNDA EDICIN,
JULIO 2011
Gua clnica
para
el uso de
inmunoglobulinas
TABLA RESUMEN DE PATOLOGAS PARA LAS CUALES EL USO

DE INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA ES APROPIADO
Patologa Corta Larga

duracin duracin
Estados de dficit primario y secundario de anticuerpos
Inmunodeficiencias primarias
Timoma con inmunodeficiencia
TCMH en las inmunodeficiencias primarias
Dficit de anticuerpos especficos
Dficit secundario de anticuerpos (por cualquier causa)
Hematologa
Anemia hemoltica autoinmune

Aplasia eritrocitaria adquirida
Enfermedad hemoltica neonatal
Inhibidores de factores de la coagulacin (aloanticuerpos y
autoanticuerpos)
Prpura postransfusional
Prpura trombocitopnica inmune (aguda y persistente, excluye la
crnicaa)
Sndrome hemofagoctico
Trombocitopenia aloinmune (fetal-materna/neonatal)
Neurologa
Miastenia gravis (incluye el sndrome miastnico de Lambert-Eaton)

Miopatas inflamatorias
Neuropata desmielinizante asociada a paraprotenas (IgG, IgM o IgA)
Neuropata motora multifocal
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnicab
contina
Tabla resumen de patologas para las cuales el uso de inmunoglobulina intravenosa

es apropiado continuacin
Patologa Corta Larga

duracin duracin
Sndrome de Guillain-Barr
Sndrome de la persona rgida
Sndrome de Rasmussen
Otras
Bloqueo cardaco congnito autoinmune

Colitis grave o recurrente por Clostridium difficile
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedades inmunoampollosas
Necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson
Sepsis estafiloccica necrosante (asociada a leucocidina
de Panton-Valentine [LPV])
Sndrome de shock txico por estafilococos o estreptococos

Trasplante (de rgano slido)
Uvetis autoinmune
a
La prpura trombocitopnica inmune crnica es una indicacin gris.
b
Debe existir riesgo vital para que se ingrese con cdigo rojo en la base de datos.
TCMH: trasplante de clulas madre hematopoyticas

RESUMEN EJECUTIVO que un volumen considerable de inmuno-

globulinas se utilizaba en pacientes en los
La Gua clnica para el uso de inmunog- que no se haba establecido un diagnstico
lobulinas se comenz a implementar en especfico, y ello, evidentemente, constitu-
2008, tras una elaboracin basada en la re- ye un motivo de preocupacin. Por esta ra-
visin de la evidencia disponible y exhaus- zn, y a fin de paliar esta situacin, en esta
tivas consultas con los mdicos y otras par- actualizacin se definen los criterios que
tes interesadas. Esta actualizacin cumple deben cumplirse antes de proceder al uso de
el compromiso, asumido en la segunda edi- inmunoglobulinas, entre los que se inclu-
cin de la gua, de llevar a cabo una revi- yen las caractersticas y la gravedad de la
sin bianual a partir de 2009. Es importante enfermedad y el hecho de que otros trata-
tener en cuenta que la segunda edicin de mientos hayan resultado ineficaces. Estas
la gua se mantiene vigente y que esta ac- pautas reflejan el enfoque adoptado por la
tualizacin debe usarse junto con ella. National Blood Authority de Australia para
definir la prescripcin adecuada de inmu-
Esta actualizacin no constituye una revi- noglobulinas.
sin de todo el contenido de la segunda
edicin de la gua, sino que se centra en
tres reas clave: la definicin de los crite- Criterios de eficacia para evaluar
rios de seleccin para el uso apropiado de el xito del tratamiento
inmunoglobulinas, la determinacin de los
criterios de eficacia para evaluar el xito La gua publicada en 2008 no inclua el
del tratamiento y la reasignacin de las in- seguimiento de la eficacia del tratamiento
dicaciones existentes e inclusin de nuevas con inmunoglobulinas, pero alentaba a los
indicaciones. Grupos de evaluacin de inmunoglobuli-
nas (GEI) a que solicitaran parmetros que
permitieran evaluar los resultados de esta
Criterios de seleccin terapia. En cambio, esta actualizacin ofre-
para el uso apropiado ce variables de eficacia que deben evaluar-
de inmunoglobulinas se en todas las indicaciones (excepto en las
inmunodeficiencias primarias), siendo de-
En la segunda edicin de la gua no se ofre- seable que incluso todas las indicaciones
can criterios de seleccin explcitos para grises lleguen a disponer de parmetros de
el uso adecuado de inmunoglobulinas. Sin eficacia clnica y de monitorizacin defi-
embargo, la revisin de la National Im- nidos en cada caso individual. Asimismo,
munoglobulin Database (Base de datos na- se pretende que los resultados obtenidos
cional sobre inmunoglobulinas) mostr cumplan un papel importante en el proce-
so de toma de decisiones del GEI cuando se pequeo aleatorizado aportase evidencia

solicite continuar el tratamiento con inmu- de beneficio, el GTA acord que el trata-
noglobulinas ms all de las terapias a corto miento con inmunoglobulinas constituyera
y a largo plazo definidas en esta actualiza- una nueva indicacin slo para los casos
cin. Esta modificacin refleja el cambio de refractarios al tratamiento convencional. En
enfoque, a uno ms amplio, que ha experi- concreto, esta enfermedad se ha aadido a
mentado el National Health Service (NHS) la lista de indicaciones grises, puesto que
del Reino Unido con respecto a los resulta- quedan por responder numerosos interro-
dos clnicos, tal como se ha presentado en gantes importantes con respecto a las dosis
el NHS Outcomes Framework (Marco de ptimas y la duracin del tratamiento. En
resultados del NHS). definitiva, la responsabilidad de decidir si el
tratamiento con inmunoglobulinas es apro-
piado en cada caso en particular recae en el
Modificaciones GEI local y en el Primary Care Trust (PCT),
en las indicaciones existentes que es el grupo especializado en la gestin
e inclusin de nuevas de inmunoglobulinas.
indicaciones
Mientras que algunas indicaciones grises
Los profesionales que proponan cambios se han actualizado, otras se han eliminado,
en las indicaciones ya existentes tuvieron puesto que sus prescripciones registradas
que remitir nueva evidencia al Update Wor- en la base de datos fueron escasas o nulas.
king Group (Grupo de trabajo de la ac- En esta actualizacin, las indicaciones gri-
tualizacin [GTA]). Sin embargo, la asigna- ses se clasifican como trastornos mediados
cin de los cdigos cromticos rojo, azul o por mecanismos autoinmunes (inmunome-
gris a las patologas no slo se bas en el diados) o bien como probablemente inmu-
nivel de evidencia presentado, sino tambin nomediados, para los cuales la evidencia de
en la opinin de expertos y la disponibili- la eficacia del tratamiento con inmunoglo-
dad de tratamientos o enfoques teraputicos bulina es pobre o inexistente.
alternativos eficaces. As, por ejemplo, la
British Transplantation Society (BTS) insis- Durante el proceso de revisin de las indi-
ti en asignar el color azul a determinados caciones rojas y azules se identificaron va-
casos definidos de trasplante pese a la limi- rias entidades patolgicas que obedecen a
tada evidencia de alta calidad con que se una misma fisiopatologa subyacente y se
contaba para algunos de estos cuadros cl- haban clasificado por separado en la edi-
nicos, pero el GTA acept la opinin de la cin de 2008, de manera que en esta ac-
BTS. En relacin con el sndrome de dolor tualizacin se han agrupado bajo un mis-
regional crnico, a pesar de que un estudio mo ttulo.
Gestin de inmunoglobulinas experimentar una mejora. Sin embargo,

para los gestores de recursos sanitarios, la
El objetivo central de estas directrices es relacin coste-eficacia y la viabilidad finan-
asegurar una prescripcin de inmunoglo- ciera constituyen aspectos importantes a la
bulinas coherente con la evidencia dispo- hora de acordar las prescripciones con los
nible y restringida a los pacientes para los GEI. Los distintos aspectos involucrados en
que no existen tratamientos alternativos y a la gestin de inmunoglobulinas se han ex-
aquellos que tienen ms probabilidades de puesto en otro documento.
INTRODUCCIN estructurar el proceso de demanda (el Pro-

grama de gestin de la demanda). El Progra-
Esta actualizacin de la Gua clnica para ma de gestin de la demanda se termin de
el uso de inmunoglobulinas del Depart- implementar a finales de mayo de 2008,
ment of Health (DH) del Reino Unido cum- cuando el DH public la segunda edicin
ple con el compromiso, asumido en la se- de la Gua clnica para el uso de inmunog-
gunda edicin de 2008, de llevar a cabo lobulinas y el Plan de gestin de la deman-
una revisin bianual a partir de 2009. Para da para el uso de inmunoglobulinas (re-
llevar a cabo esta revisin tuvieron en cuen- ferencias Gateway 10012 y 10013). La Base
ta las novedades en la evidencia clnica que de datos nacional sobre inmunoglobulinas
respaldan el tratamiento con inmunoglobu- se puso en marcha el 2 junio de 2008. Estos
linas, los hallazgos de la Base de datos na- documentos y la Base de datos nacional so-
cional sobre inmunoglobulinas (nmero de bre inmunoglobulinas estn disponibles en
referencia ROCR/OR/0221) y un cambio en www.ivig.nhs.uk.
el enfoque del NHS con respecto a los re-
sultados clnicos, tal como se ha presenta- La primera revisin de la Base de datos na-
do en el Marco de resultados del NHS. Para cional sobre inmunoglobulinas, que se pu-
elaborar esta revisin, el DH ha realizado blic en enero de 2010, contena datos so-
consultas exhaustivas, y las modificaciones bre la prescripcin de inmunoglobulinas en
se introdujeron tras deliberar detenidamen- 5.119 pacientes y ofreca una visin nica y
te tanto con los mdicos como con los ges- detallada sobre la prescripcin de inmuno-
tores de la demanda de inmunoglobulinas globulinas en Inglaterra y, por primera vez,
(ver aparatado siguiente). se presentaba como punto de partida sobre
el uso de inmunoglobulinas. Ello repre-
sent un gran paso hacia la creacin del
Informacin de la Base Programa de gestin de la demanda y, ms
de datos nacional sobre concretamente, ayud a comprender mejor
inmunoglobulinas el uso apropiado de este tratamiento en to-
das las indicaciones. En general, los datos
El Programa de gestin de la demanda de revelaron que la prescripcin y el control
inmunoglobulinas del DH fue un estudio del tratamiento con inmunoglobulinas se
clave de la revisin de 2006, en el que ana- realizaban de forma adecuada en una am-
lizaron qu factores eran esenciales para plia variedad de patologas, y que en la
garantizar el suministro de inmunoglobu- mayora de los casos estas prcticas se apo-
linas. En dicha revisin se recomendaron yaban en la evidencia. La revisin tambin
dos lneas de trabajo complementarias, una identific una serie de cuestiones relati-
destinada a garantizar el suministro y otra a vas al Programa de gestin de la demanda,
que asimismo se abordan en esta actuali- forma automtica el cdigo cromtico co-
zacin. rrespondiente cuando se d de alta a un
paciente, en funcin de las caractersticas
de ste.
Cambios en el cdigo cromtico
de priorizacin utilizado Los GEI de los PCT deben continuar ges-
en el Programa de gestin tionando la demanda local de inmunoglo-
de la demanda bulinas y, en pocas de desabastecimien-
to, sigue correspondiendo a los GEI locales
Asignacin automtica encargarse de identificar las indicaciones ro-
de priorizacin roja y azul jas como aquellas con una mayor necesi-
dad de inmunoglobulina desde un punto de
El Programa de gestin de la demanda in- vista clnico.
trodujo un cdigo cromtico que refleja las
prioridades del tratamiento con inmunoglo- La base de datos tambin asignar de forma
bulinas en pocas de desabastecimiento en automtica el cdigo azul a las enferme-
funcin de la disponibilidad de tratamien- dades, pero en estos casos la prescripcin
tos alternativos y la solidez de la evidencia seguir requiriendo la aprobacin previa
disponible. La revisin de la base de datos del GEI.
revel que muchas enfermedades estaban
asignadas a una priorizacin incorrecta.
En particular, se detectaron muchos casos Indicaciones grises
de asignacin errnea a los cdigos rojo
y azul. Las indicaciones grises son aquellas que se
basan en una evidencia dbil, a menudo
El cdigo rojo hace referencia a enferme- debido a que la patologa es rara. El trata-
dades para las que se considera que el tra- miento con inmunoglobulinas requiere la
tamiento constituye la mxima prioridad, aprobacin del GEI local y del PCT. Tal
puesto que en ausencia de ste existe un como se haba especificado en el Progra-
riesgo vital. Se mantiene la intencin de que ma de gestin de la demanda de inmuno-
los PCT prioricen el suministro para estas globulinas, la necesidad de tratamiento debe
patologas de alta prioridad en pocas de considerarse en cada caso individual, y tam-
desabastecimiento de inmunoglobulinas, bin tiene que establecerse su prioridad
en especial en pacientes con inmunodefi- frente a otras demandas de inmunoglobuli-
ciencias primarias. A partir de este momen- na, en especial en pocas de desabasteci-
to, y con el fin de garantizar una prioriza- miento.
cin correcta, la base de datos asignar de
No es posible ni necesario enumerar todas tada base de evidencia, los administradores

las enfermedades para las que se podran de varios PCT han permitido la preaproba-
prescribir inmunoglobulinas. Es importante cin del uso de inmunoglobulina para es-
reiterar que las patologas que no aparecen tas indicaciones. Ello oblig a revisar en
en la gua deben considerarse como indi- detalle estas indicaciones y a reevaluar la
cacin gris. La revisin de la base de datos base de evidencia.
revel que se prescriban inmunoglobuli-
nas en un elevado nmero de casos en Dficits secundarios de anticuerpos. Tal como
ausencia de un diagnstico especfico. Aun- sealaron numerosas partes interesadas, los
que la enfermedad no aparezca en la lista, dficits secundarios de anticuerpos consti-
deben registrarse en la base de datos tanto tuyen un rea clave de revisin. En la edi-
el diagnstico como los criterios de eficacia cin anterior, estos trastornos se presenta-
pactados. ban bajo el encabezado de farmacoterapia
inmunosupresora, junto con algunos proce-
En esta actualizacin, las indicaciones grises sos hematolgicos malignos, como la leu-
se presentan como trastornos inmunome- cemia linfoctica crnica, dejando de lado
diados con escasa evidencia de eficacia del otros procesos malignos de linfocitos B
tratamiento con inmunoglobulinas o bien maduros, como el linfoma no Hodgkin. Es-
como presuntos trastornos inmunomedia- tos trastornos se han incluido en una sola
dos con poca o ninguna evidencia de efica- indicacin. Esta revisin determin que el
cia. Es un hecho aceptado que la falta de uso de inmunoglobulinas para estas indica-
evidencia podra deberse a la baja frecuen- ciones es apropiado y se les asigna el cdi-
cia de estas patologas. El GEI local y el PCT go azul.
siguen siendo los responsables de decidir si
el tratamiento con inmunoglobulinas es Rechazo mediado por anticuerpos tras trasplan-
apropiado en cada caso individual. te de rganos slidos y trasplante con anticuer-
pos incompatibles. Estas entidades se agru-
pan ahora, con cdigo azul, en un nuevo y
Reclasificacin de las patologas nico grupo: Trasplante (rgano slido).
1. Cambio de cdigo gris a cdigo azul Enfermedad de von Willebrand adquirida. Esta
En la revisin de la base de datos se identi- patologa se incluye ahora, junto con la he-
ficaron dos de las 10 indicaciones principa- mofilia adquirida, bajo el epgrafe Inhibi-
les de inmunoglobulinas que tenan cdigo dores de factores de la coagulacin, que
gris (dficits secundarios de anticuerpos y aparece en la lista de uso apropiado de in-
rechazo mediado por anticuerpos tras tras- munoglobulinas. El uso de inmunoglobu-
plante de rgano slido). A pesar de la limi- linas debe cumplir unos criterios de selec-
cin, incluyendo el hecho de que estos Introduccin de criterios

trastornos hemorrgicos raros y graves de- de seleccin y resultados clnicos
ben tratarse en un centro de atencin espe- especficos en el Programa
cializado en hemofilia. de gestin de la demanda
Polimiositis y miositis por cuerpos de inclusin. Criterios de seleccin

Estas patologas se clasifican ahora, junto
con la dermatomiositis, en el grupo de pato- En la revisin de la base de datos tambin
logas generales correspondiente a las mio- se plante una cuestin importante con res-
patas inflamatorias y poseen criterios de pecto al diagnstico, ya que se constat que
seleccin estrictos. se administraban inmunoglobulinas en un
gran nmero de pacientes sin diagnstico
Hiperhemlisis postransfusional. Ahora se cla- especfico registrado (13% del uso total de
sifica bajo el encabezado ms general de inmunoglobulinas registrado). Este hallazgo,
anemia hemoltica. evidentemente, caus preocupacin entre
los gestores de recursos sanitarios, pero tam-
Lupus eritematoso sistmico (LES) con inmuno- bin revel que era necesario demostrar la
citopenias secundarias. Este trastorno debe mejora clnica del paciente con el uso de
considerarse bajo el epgrafe ms apropia- inmunoglobulinas, de manera que la base
do de citopenia inmune. de datos fuera lo suficientemente robusta
para justificar la financiacin del empleo de
2. Cambio de cdigo azul a cdigo rojo esta medicacin.
Dficit de anticuerpos especficos. Dado que
se acepta que ste es un trastorno causado Los comentarios adicionales de los gestores
por un dficit de anticuerpos primario, se reflejaban una amplia aceptacin del siste-
ha reclasificado como indicacin roja (para ma empleado en Australia (en el que cada
casos que requieren terapia sustitutiva con indicacin de inmunoglobulinas se asocia
inmunoglobulinas). a unos criterios de seleccin especficos),
en particular en lo referente a la necesidad
Enfermedad hemoltica neonatal. Se ha actuali- de utilizar inmunoglobulinas como trata-
zado siguiendo las recomendaciones de la miento de segunda o tercera lnea en en-
gua clnica del National Institute for Health fermedades para las que hay numerosas al-
and Clinical Excellence (NICE) de 1998 so- ternativas teraputicas. En esta actualizacin
bre ictericia neonatal1. se ha adoptado este enfoque de emplear
criterios de seleccin para cada indicacin
aprobada de inmunoglobulina. Con ello se
eliminar en gran medida la necesidad de
que el grupo de expertos tome decisiones Con estos antecedentes, se decidi introdu-
con respecto a la prescripcin, lo cual re- cir la evaluacin de resultados de eficacia
ducir la carga para los GEI y permitir que clnica para la mayora de las indicaciones.
stos se centren ms en la evaluacin del Como se ha mencionado, la falta de regis-
resultado clnico. tro de los resultados de eficacia en la base
de datos podra conducir a que los gesto-
res denegaran los pagos. Se espera que los
Resultados de eficacia resultados de eficacia cumplan un papel
importante en el proceso de toma de deci-
La base de datos no tuvo xito en lo que se siones de los GEI cuando se solicite la con-
refiere al registro de datos sobre la eficacia tinuacin del tratamiento con inmunoglo-
de las inmunoglobulinas. Por ello, se reco- bulinas fuera de las indicaciones a corto y
mend a los grupos de expertos que soli- a largo plazo que se definen en la siguien-
citaran hasta tres parmetros para poder te seccin.
determinar la eficacia del tratamiento en
cada paciente (p. ej., recuento de plaquetas
en pacientes con prpura trombocitopni- Definiciones de la duracin
ca inmune [PTI]). El propsito de esta me- del tratamiento con
dida era obtener datos preliminares sobre inmunoglobulinas
eficacia para diversas patologas (con la ple-
na aceptacin de que la falta de criterios En esta actualizacin se precisan las defini-
diagnsticos y otros problemas determina- ciones del tratamiento a corto y a largo pla-
ran que el anlisis resultase muy rudimen- zo, pues en la actualidad cada indicacin
tario), a la vez que ofrecer informacin a de inmunoglobulinas se aprueba en fun-
los grupos de expertos sobre la calidad de cin de la necesidad de instaurar un trata-
sus decisiones. Por ejemplo, si los grupos miento a corto ( 3 meses) o a largo plazo
de expertos aprobaban repetidas veces in- ( 3 meses). Los GEI y los administradores
dicaciones priorizadas como grises segn tomarn conjuntamente las decisiones so-
el Programa de gestin de la demanda y el bre la duracin del tratamiento.
tratamiento resultaba ser mayoritariamente
ineficaz, la revisin de estos resultados me-
jorara la toma de decisiones del GEI.
Tratamiento a corto plazo 3 meses

Prescripcin de tres dosis de hasta El episodio de tratamiento finaliza a los tres meses
2 g/kg, administradas a intervalos
apropiados El reinicio del tratamiento se registrar en la Base de datos
nacional sobre inmunoglobulinas como un nuevo episodio
de tratamiento basado en una nueva decisin del grupo de
expertos. Lo que se desea es que la decisin del GEI se
fundamente en las mediciones del resultado clnico
registradas en la base de datos
Tratamiento a largo plazo 3 meses

El tratamiento se debera reevaluar cada ao
El reinicio del tratamiento se registrar en la Base

de datos nacional sobre inmunoglobulinas como un nuevo
episodio de tratamiento basado en una nueva decisin del
grupo de expertos. Lo que se desea es que la decisin
del GEI se fundamente en las mediciones del resultado
registradas en la base de datosa
a
Las inmunodeficiencias primarias estn exentas del cese del financiamiento al cabo de un ao.
Dosificacin de inmunoglobulinas cin se considera adecuada, con el objetivo

recomendada de que la dosificacin de inmunoglobuli-
nas empleada se registre en la base de da-
La segunda edicin de esta gua no presen- tos nacional.
taba recomendaciones de dosificacin es-
pecficas. Es un hecho ampliamente acepta- En cuanto a las enfermedades que requieren
do que la dosis imunomoduladora estndar tratamiento a largo plazo, no se ha definido
de 2 g/kg suele fraccionarse en cinco infu- la dosificacin de mantenimiento necesa-
siones diarias de 0,4 g/kg, aunque algunos ria para mantener la respuesta teraputica
mdicos prefieren utilizar dos dosis diarias en un paciente con respuesta comprobada
de 1 g/kg cada una. Debido a que los regis- a una dosis imunomoduladora estndar de
tros de infusin de la base de datos estaban inmunoglobulina intravenosa (IgIV). En esta
incompletos, no fue posible interpretar com- actualizacin, las recomendaciones de do-
pletamente los datos ni descifrar las pautas sificacin para algunas indicaciones neuro-
de dosificacin que se haban utilizado. Esta lgicas incluyen el tiempo hasta la recada,
actualizacin ofrece recomendaciones es- que se define como el intervalo que debe
pecficas de dosificacin para cada una de haber entre las dosis. Este enfoque se res-
las patologas para las cuales la prescrip- palda en datos recientes del Programa de
Oxford para terapia inmunomoduladora con Dosificacin de inmunoglobulinas

inmunoglobulinas, que fue creado para re- ajustada al peso corporal ideal
visar el tratamiento con inmunoglobulinas
en la neuropata motora multifocal (NMM) Existe un gran inters en el uso de una do-
y la polirradiculoneuropata desmielinizan- sificacin de inmunoglobulina ajustada al
te inflamatoria crnica (PDIC). En vista de peso corporal ideal. Tal inters se basa en
la incertidumbre con respecto a la remisin la opinin de que la dosis de frmacos con
y la progresin de la PDIC y la NMM, en el intervalo teraputico estrecho suele ajustarse
Programa de Oxford se revis de manera segn la superficie corporal o bien usando
regular la dosis y la frecuencia de infusin, otra frmula que tenga en cuenta el exceso
demostrndose que el aumento del inter- de tejido adiposo pobremente perfundido.
valo entre infusiones tena buenos resulta- Se considera que el hecho de usar agentes
dos en algunos pacientes y permita inte- biolgicos en su dosis efectiva ms baja no
rrumpir el tratamiento2. slo es razonable, sino que tambin podra
contribuir a reducir al mnimo los efectos
En el estudio tambin se observ que no secundarios, pues algunos de stos parecen
era posible predecir con exactitud la dosis ser dependientes de la dosis. Esta medida
ni el intervalo entre infusiones que permiti- contribuira a ahorrar cantidades importan-
ran mantener a todos los pacientes asinto- tes de inmunoglobulina.
mticos. Sin embargo, los autores sugirieron
una gua emprica: si el tiempo de respues- En la primera edicin de esta gua se inclua
ta es inferior a seis semanas, podra ser ne- la recomendacin de usar una dosificacin
cesaria una infusin de 1 g/kg cada tres se- ajustada al peso corporal ideal, en base a
manas; si es de 6-8 semanas, de 0,5 g/kg la pauta de dosificacin empleada en un
cada tres semanas, y si es ms prolongada, destacado centro de neurologa de Londres
de 0,25 g/kg cada tres semanas. (vase ms adelante); sin embargo, esta re-
comendacin se elimin en la segunda edi-
cin. Aunque algunos informes respaldan
Recomendacin
este enfoque, la base de evidencia es muy
En los pacientes que reciben dosis limitada y demasiado dbil para permitir
imunomoduladoras a largo plazo, una recomendacin firme. A continuacin
se debe intentar reducir la dosis se expone el clculo incluido en la prime-
incrementando el intervalo, reduciendo ra edicin de la gua para determinar la
la dosis o bien empleando ambas dosis ajustada segn el peso corporal ideal
estrategias. (no se aplica un lmite mximo):
Clculo del peso corporal ideal (PCI) (kg):

Corporacin de hospitales
de Estados Unidos
PCI para varones = 50 + [2,3 (talla en
pulgadas 60)]
La Hospital Corporation of America, uno de
PCI para mujeres = 45,5 + [2,3 (talla en
pulgadas 60)] los mayores proveedores de servicios de sa-
lud de Estados Unidos, exige que todas las
Clculo del peso que determina la dosis
(PDD) (kg): dosis de IgIV se basen en el peso corporal
ideal y se redondeen al tamao de vial ms
PDD = PCI + 0,4 [peso corporal real (kg) PCI]
aproximado (excepto en los neonatos), to-
Uso del PCI para calcular la dosis de IgIV mando como base la frmula especificada
necesaria
en la primera edicin de la gua del DH.
Para calcular el peso que determina la dosis,
se puede emplear una calculadora online en:
http://www.transfusionontario.org/dose/
Centro Mdico de la Universidad
del Estado de Ohio, Columbus, Ohio
Estudio piloto de Australia En el Ohio State University Medical Centre

Occidental se usa regularmente la dosificacin de in-
munoglobulina ajustada al peso corporal
En Australia Occidental se realiz un estu- ideal en pacientes obesos: confan en que
dio piloto con el fin de reducir la dosis de ste es un mtodo prctico, que tiene una
inmunoglobulinas en pacientes obesos. En buena relacin coste-eficacia y que toma
este ensayo, se administr inmunoglobulina en consideracin el incremento de la distri-
a 30 pacientes con sobrepeso usando las bucin en el exceso de lquidos corporales
ecuaciones mencionadas anteriormente, pu- en los pacientes obesos aunque no conta-
blicadas en la primera edicin de la gua biliza el aumento en el tejido adiposo. Esta
del Reino Unido, sin que se apreciara en institucin recomienda calcular el peso
esta cohorte una reduccin de la eficacia corporal ajustado a partir del PCI (vase
tras la dosis inicial. Ello proporciona evi- anteriormente la ecuacin del PCI tomada
dencia de que la utilizacin de la menor de la primera edicin de la gua) utilizando
dosis efectiva de inmunoglobulinas en de- la siguiente ecuacin: peso corporal ajus-
terminados pacientes constituye una frmu- tado (kg) = PCI + 0,5 [peso corporal real
la eficaz, tanto para minimizar los efectos (kg) IMC].
secundarios como para reducir el consumo
de este escaso recurso. Este parmetro de peso corporal ajustado
se utiliza si el paciente tiene un ndice de
masa corporal (IMC) 30 kg/m2 o si el peso
real del paciente es superior al 20% del PCI. lerado, el ritmo de administracin puede
Si las dosis calculadas se encuentran entre aumentarse, tal como se especifica en la
dos tamaos de vial, se redondean hasta el ficha tcnica. En la ficha tcnica de deter-
vial entero ms prximo. La dosis redon- minados productos se especifica que en la
deada debe estar dentro del 10% de la do- inmunodeficiencia primaria (IDP), si el pa-
sis calculada. ciente tolera la velocidad ms alta, el ritmo
de administracin puede incrementarse.
Las velocidades de infusin ms altas pue-
Recomendacin
den resultar ms cmodas para los pacien-
Para pacientes con IMC 30 kg/m2 o bien tes y reducir tanto el tiempo de atencin
con peso real superior al 20% del PCI, se de enfermera como la necesidad de recur-
debe considerar la posibilidad de utilizar sos hospitalarios. En la siguiente tabla se
una dosificacin de inmunoglobulina presentan las velocidades de infusin para
ajustada al peso corporal. cada una de las inmunoglobulinas aproba-
das. La inmunoglobulina debe administrar-
se siguiendo las recomendaciones del fa-
bricante.
Velocidad de infusin de la
inmunoglobulina intravenosa La siguiente tabla presenta las velocidades
de infusin y el tiempo de infusin a la ve-
La velocidad inicial de la infusin intrave- locidad mxima para una dosis de 1 g/kg
nosa es baja, pero si el producto es bien to- en una persona que pesa 70 kg.
Producto Velocidades de infusin Tiempo de

infusin de
Inicial Mxima 70 g en minutos a
velocidad mxima
Flebogamma (Grifols) 0,01-0,02 ml/kg/min 0,04 ml/kg/min 500

durante 30 minutos
Flebogamma DIF 5 0,01-0,02 ml/kg/min 0,1 ml/kg/min 200

(Grifols) durante 30 minutos
Flebogamma DIF 10 0,01 ml/kg/min durante 0,08 ml/kg/min 125

(Grifols) 30 minutos
contina
continuacin
Producto Velocidades de infusin Tiempo de
infusin de
Inicial Mxima 70 g en minutos a
velocidad mxima
Gammagard (Baxter) 0,5 ml/kg/h durante 4 ml/kg/hora 300

30 minutos
Intratect (Biotest) 1,4 ml/kg/h durante 1,9 ml/kg/h 632

30 minutos
Kiovig (Baxter) 0,5 ml/kg/h durante 6 ml/kg/h (8 ml/kg/h 100

30 minutos en IDP)
Octagamocta 5 1 ml/kg/h durante 5 ml/kg/h 240

(Octapharma) 30 minutos
Octagamocta 10 0,01-0,02 ml/kg/min 0,12 ml/kg/min 83

(Octapharma) durante 30 minutos
Privigen (CSL Behring) 0,3 ml/kg/h durante 4,8 ml/kg/h 125

30 minutos (7,2 ml/kg/h en IDP)
Administracin subcutnea inyeccin rpida podra resultar ms cmo-

da y, segn evidencias recientes, constituye
La inyeccin subcutnea de inmunoglobu- un mtodo seguro y eficaz. Setenta y cua-
lina (IgSC) como terapia sustitutiva para la tro pacientes con inmunodeficiencia prima-
inmunodeficiencia primaria y como tera- ria recibieron una dosis media total de IgSC
pia inmunomoduladora para algunas en- de 32 g/mes, dividida en tres dosis semana-
fermedades autoinmunes, como las neu- les de promedio4. El volumen vari de 3 a
ropatas perifricas, puede constituir una 20 ml por sitio de inyeccin y se adminis-
alternativa segura, efectiva y conveniente al tr, segn la prctica habitual, en 5-20 mi-
tratamiento intravenoso. La administracin nutos. Las concentraciones medias de IgG
subcutnea ofrece ventajas que pueden ser srica no difirieron significativamente en
importantes para muchos pacientes3. comparacin con las de los pacientes que
recibieron infusin, y slo fue necesario in-
Aunque la IgSC suele administrarse sema- terrumpir el tratamiento en dos pacientes,
nalmente mediante bomba de infusin, la debido a reacciones adversas.
Datos recientes sugieren que es preferible

Recomendacin
individualizar la posologa en base a las
concentraciones sricas de IgG y la res- Cuando sea clnicamente apropiado,
puesta clnica, en lugar de utilizar para ello los mdicos prescriptores deben
parmetros farmacocinticos poblaciona- considerar las ventajas relativas
les5. Los hallazgos del Programa de Oxford de la administracin intravenosa
de autoinfusin domiciliaria para PDIC y y por va subcutnea para cada
NMM tambin sugieren que las dosis de in- paciente que requiera tratamiento
munoglobulina y la concentracin srica con inmunoglobulinas.
mnima de IgG deben individualizarse en
cada paciente2.
Tabla. Preparados de inmunoglobulina

subcutnea aprobados en Espaa
Vivaglobin (CSL Behring)
Hizentra (CSL Behring)

1. NICE clinical guideline 98. Neonatal 4. Shapiro R. Subcutaneous immunoglobulin
Jaundice. Nice, 2010. therapy by rapid push is preferred to infusion
by pump: a retrospective analysis. J Clin
2. Lucas M, Hugh-Jones K, Welby A, et al.
Immunol 2010;30:301-7.
Immunomodulatory therapy to achieve
maximum efficacy: doses, monitoring, 5. Berger M, Rojavin M, Kiessling P, Zenker O.
compliance, and self-infusion at home. J Clin Pharmacokinetics of subcutaneous
Immunol 2010;30 Suppl 1:S84-9. immunoglobulin and their use in dosing of
replacement therapy in patients with primary
3. Berger M. Subcutaneous immunoglobulin
immunodeficiencies. Clin Immunol
replacement in primary immunodeficiencies.
2011;139:133-41.
Clin Immunol 2004;112:1-7.
114
TABLAS RESUMEN
ESTADOS DE DFICIT PRIMARIO Y SECUNDARIO DE ANTICUERPOS
Patologa C L Criterios de seleccin Evaluacin Dosificacin

de resultados
Inmunodeficiencias Un inmunlogo clnico debe establecer No se requiere Comenzar con 0,4-0,6 g/kg/mes;
primarias (asociadas a el diagnstico especfico de IDP puede ser necesario aumentar la
dficits significativos dosis segn el resultado clnico
de anticuerpos)
Timoma con Deplecin intensa de linfocitos B y/o dficit No se requiere Comenzar con 0,4-0,6 g/kg/mes;
inmunodeficiencia significativo de anticuerpos puede ser necesario aumentar
la dosis segn el resultado
clnico
Gua clnica para el uso de inmunoglobulinas
TCMH en las Pacientes con IDP sometidos a TCMH No se requiere Comenzar con 0,4-0,6 g/kg/mes;
inmunodeficiencias puede ser necesario aumentar
primarias la dosis segn el resultado
clnico
Dficit de anticuerpos Aprobacin por un inmunlogo clnico, E No se requiere Comenzar con 0,4-0,6 g/kg/mes;
especficos Infecciones bacterianas graves, persistentes, puede ser necesario aumentar
oportunistas o recurrentes a pesar de la la dosis segn el resultado
antibioticoterapia oral continua durante clnico
tres meses, Y
Falta de respuesta documentada a la
administracin de vacuna antineumoccica
no conjugada u otra vacuna de polisacridos
contina
Estados de dficit primario y secundario de anticuerpos continuacin
Patologa C L Criterios de seleccin Evaluacin Dosificacin
de resultados
Dficit secundario La causa subyacente de la Reduccin del 0,4 g/kg/mes modificada para
de anticuerpos hipogammaglobulinemia no puede revertirse nmero de alcanzar una concentracin
(por cualquier causa) o la reversin est contraindicada, O infecciones y mnima de IgG equivalente
Hipogammaglobulinemia asociada a linfoma de los das de al menos al limite inferior del
no Hodgkin, leucemia linfoctica crnica, hospitalizacin* intervalo de referencia de IgG
mieloma mltiple u otro proceso maligno srica especfico para
de linfocitos B relevante confirmado por la edad
un hematlogo, E
Infeccin bacteriana aguda o recurrente
a pesar de antibioticoterapia oral continua
durante tres meses
IgG < 5 g/l (excepto paraprotena)
Falta de respuesta documentada a la
administracin de vacuna antineumoccica
no conjugada u otra vacuna de
polisacridos
* Los parmetros de la base de datos incluirn el registro del nmero de infecciones y das en el hospital antes del tratamiento y luego, cada seis meses.
C: corta duracin; L: larga duracin; IDP: inmunodeficiencia primaria; TCMH: trasplante de clulas madre hematopoyticas.
115
116
HEMATOLOGA
Patologa C L Criterios de seleccin Resultados para Dosificacin

revisin
Anemia hemoltica Anemia sintomtica o grave (Hb < 6 g/dl, Correccin Hasta 2 g/kg en
autoinmune (incluye el excepto en pacientes con comorbilidades) o de la anemia/ dosis nica o
sndrome de Evans y la trombocitopenia (sndrome de Evans, trombocitopenia fraccionada
hiperhemlisis plaquetas < 20 109/l) refractaria al
postransfusional) tratamiento convencional con corticosteroides
(o si los corticosteroides estn
contraindicados), O
Como medida para ganar tiempo antes de la
esplenectoma
Aplasia eritrocitaria adquirida Pacientes con infeccin por parvovirus B19 Correccin de la 2 g/kg en 2-5 dosis
confirmada mediante PCR, Y anemia fraccionadas; repetir

Fracaso de otros tratamientos en una recada y en
(corticosteroides y al menos otra terapia una segunda recada
inmunosupresora)
En casos de hidropesa fetal, si es probable

que se asocie a infeccin por parvovirus B19
Enfermedad hemoltica Como adyuvante a la fototerapia continua Registrar la bilirrubina 0,5 g/kg en cuatro
neonatal mltiple en casos de enfermedad hemoltica Registrar la edad horas
por incompatibilidad Rh o ABO (ver la gua del gestacional
NICE de 1998) Evitar
exanguinotransfusin
contina
revisin
Inhibidores de factores de la Hemofilia adquirida Descenso de las Tratamiento inicial:

coagulacin* (aloanticuerpos Hemorragia que representa un riesgo vital Y concentraciones 0,4 g/kg/da en cinco
y autoanticuerpos) que no haya respondido a otros tratamientos de los inhibidores das o 1 g/kg/da
pertinentes en dos das
En pacientes con estos Sndrome de von Willebrand autoinmune Elevacin de las
trastornos hemorrgicos Hemorragia que representa un riesgo vital Y concentraciones
graves, la IgIV slo debe que no haya respondido a otros tratamientos de los factores
prescribirse en un centro O antes de procedimientos invasivos correspondientes
de cuidado integral para la
hemofilia
Prpura postransfusional Trombocitopenia grave sbita 5-10 das Resolucin de la 2 g/kg en dosis
postransfusin de componentes de la sangre, Y hemorragia fraccionadas en
Sangrado activo (casi siempre ocurre en Aumento del 2-5 das
mujeres caucsicas HPA-1a negativas recuento plaquetario consecutivos
expuestas anteriormente a antgeno HPA-1a
durante el embarazo o por transfusin)
Prpura trombocitopnica Si los corticosteroides estn contraindicados Resolucin de la Administrar 1 g/kg

inmune aguda o se requiere una respuesta ms rpida; hemorragia (0,8-1 en nios) en
Si no hay respuesta a los corticosteroides y Aumento del infusin nica, que se
cuando otros tratamientos estn recuento plaquetario repetir ms adelante
contraindicados; si el recuento
Antes de una ciruga para alcanzar un plaquetario no ha
recuento de plaquetas seguro; respondido
En nios (< 16 aos), como tratamiento de
urgencia o antes de un procedimiento con
riesgo de hemorragia
contina
117
118
revisin
Prpura trombocitopnica En casos sintomticos refractarios a todos los Resolucin de la Administrar una
inmune persistente dems tratamientos, la administracin de IgIV hemorragia infusin nica de
es apropiada slo para el tratamiento de 1 g/kg (0,8-1 en nios),
urgencia, p. ej., hemorragia potencialmente Aumento del que se debe repetir
mortal y/o en un rea crtica recuento plaquetario ms adelante si el
recuento plaquetario
no ha respondido
Sndrome hemofagoctico Diagnstico por un hematlogo especialista Correccin de la Hasta 2 g/kg en

en base a biopsia de mdula sea, Y pancitopenia dosis nica o
Pancitopenia Supervivencia fraccionada
Trombocitopenia aloinmune Sospecha clnica en el perodo prenatal o Aumento del Materna: 1 g/kg por

(fetal-materna/neonatal) neonatal en base a las caractersticas clnicas recuento plaquetario semana durante todo
y de laboratorio: (neonatal) el embarazo
Trombocitopenia o hemorragia espontnea en
el feto; O Resultado Neonatal: 1 g/kg; en
Trombocitopenia con o sin hemorragia en el satisfactorio del algunas ocasiones, si
neonato; O embarazo la trombocitopenia
Muerte fetal de causa desconocida en un persiste, se requiere
embarazo anterior y presencia de ms de una dosis
aloanticuerpos especficos contra las
plaquetas maternas que son causantes
conocidos o presuntos de esta patologa
(frecuentemente HPA-1a o HPA-5b)
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
NEUROLOGA
Patologa C L Criterios de seleccin Resultados para revisin Dosificacin
Miastenia gravis (MG) Diagnstico de MG o SMLE Mejora de la fatigabilidad y la 2 g/kg administrados en

(incluye el sndrome por un neurlogo; O debilidad empleando cualquiera de 2-5 das
miastnico de Lambert- Exacerbacin aguda (crisis las siguientes mediciones
Eaton [SMLE]) miastnica); U preespecificadas:
Otros tratamientos Tiempo de abduccin del brazo
inmunosupresores que son hacia delante (hasta 5 minutos)
ineficaces/inapropiados; O Puntuacin cuantitativa de la
Debilidad que requiere miastenia gravis (Duke)
hospitalizacin; O Funcin respiratoria (p. ej.,
Antes de ciruga y/o capacidad vital forzada)
timectoma Variacin de una puntuacin
muscular miastnica
Miopatas inflamatorias Diagnstico de miositis por 1. Mejora en las puntuaciones Dos dosis de IgIV (2 g/kg
Dermatomiositis (DM), un neurlogo, reumatlogo o funcionales (actividades de la vida administrados en varios
Polimiositis (PM) inmunlogo de: cotidiana, [AVC]) o en las das) con un intervalo de seis
Miositis por cuerpos Pacientes con PM o DM con puntuaciones cuantitativas semanas; reiniciar en una
de inclusin (MCI) debilidad muscular musculares O recada y repetir empleando
significativa; O En la evaluacin muscular del MRC; el tiempo hasta la recada
Disfagia y falta de respuesta O en la prueba de levantarse y como el intervalo entre
a corticosteroides y otros caminar 10 metros (en segundos) ciclos de tratamiento
agentes inmunosupresores; 2. Estabilizacin de la enfermedad
O definida por puntuaciones de AVC o
Pacientes con MCI con puntuaciones musculares
disfagia que afecta a la cuantitativas estables O la
nutricin (NO pacientes con evaluacin muscular del MRC O la
MCI de progresin rpida) prueba de levantarse y caminar
10 metros tras evidencia previa
de deterioro en una de estas
puntuaciones
contina
119
120
Neuropata Diagnstico por un Mejora en cualquiera de las Dos dosis de IgIV (2 g/kg
desmielinizante neurlogo, Y siguientes mediciones administrados en varios
asociada a Deterioro funcional preespecificadas (registrar tres de das) con un intervalo de seis
paraprotenas (IgG, IgM significativo que impide las cinco): semanas; reiniciar en una
o IgA) actividades diarias normales; Puntuacin del MRC (siete pares recada y repetir empleando
Y de msculos de las extremidades el tiempo hasta la recada
Otros tratamientos que han superiores e inferiores con como el intervalo entre
fracasado, estn puntuacin 0-5, mxima 70) ciclos de tratamiento
contraindicados o no son Suma de la puntuacin final
convenientes sensitiva del INCAT
Escala ONLS
Levantarse y caminar 10 metros
(en segundos)
Otra medicin validada de

discapacidad fsica
Neuropata motora Diagnstico por un Mejora de mediciones Dos dosis de IgIV (2 g/kg
multifocal (NMM) neurlogo de NMM con o preespecificadas: administrados en varios
sin bloqueo de conduccin Puntuacin de fuerza de 10 pares das) con un intervalo de seis
persistente, Y de msculos predefinidos, semanas; reiniciar en
Deterioro funcional incluyendo seis msculos con recadas y repetir empleando
significativo que impide las mayor afectacin neurofisiolgica el tiempo hasta la recada
actividades diarias normales Escala ONLS como el intervalo entre
Levantarse y caminar 10 metros ciclos de tratamiento (a
(en segundos) menudo puede ser de cuatro
Otra medicin validada de semanas, pero las dosis
discapacidad fsica necesarias podran ser
inferiores que para la PDIC)
contina
Polirradiculoneuropata Diagnstico probable o Mejora en cualquiera de las Dos dosis de IgIV (2 g/kg
desmielinizante definitivo de PDIC por un siguientes mediciones administrados en varios
inflamatoria crnica neurlogo segn las EFNS/ preespecificadas (registrar tres de das) con un intervalo de seis
(PDIC) International Peripheral cinco) semanas; reiniciar en
Nerve Society Guidelines; Y Puntuacin del MRC (siete pares recadas y repetir empleando
Deterioro funcional de msculos de las extremidades el tiempo hasta la recada
significativo que dificulta las superiores e inferiores con como el intervalo entre
actividades cotidianas puntuacin 0-5, mxima 70) ciclos de tratamiento (es
normales Suma de la puntuacin final decir, si un paciente tiene
sensitiva del INCAT una recada despus de seis
Escala ONLS semanas, se administran
Levantarse y caminar 10 metros 2 g/kg en varios das cada
(en segundos) seis semanas)
Otra medicin validada de
discapacidad fsica
Sndrome de Guillain- Diagnstico de SGB (o una Registrar el grado de discapacidad 2 g/kg por lo general
Barr (SGB) (incluye la variante) en el hospital; Y en el momento del diagnstico administrados en cinco das
encefalitis del tronco Discapacidad fsica (no se recomienda acortar
enceflico de significativa (Grado 4 de este perodo debido a la
Bickerstaff) Hughes), O probabilidad de sobrecarga
Progresin de la enfermedad de lquido y problemas del
sistema autnomo); la
segunda dosis puede
considerarse a los 14 das
para pacientes que no
responden o presentan
deterioro tardo
contina

121
122
Sndrome de la persona Documentacin de Reduccin de la rigidez Dos dosis de IgIV (2 g/kg

rgida autoanticuerpos contra Levantarse y caminar 10 metros (en administrados en varios
GAD-65 o GAD-67 segundos) das) con un intervalo de seis
Nmero de espasmos por da semanas; reiniciar en una
recada y repetir empleando
el tiempo hasta la recada
como el intervalo entre
ciclos de tratamiento
Sndrome de Cuando otros tratamientos Reduccin de la frecuencia de las Dos dosis de IgIV (2 g/kg
Rasmussen (p. ej., corticosteroides) han convulsiones administrados en varios
fracasado Mejora del estado cognitivo das) con un intervalo de seis
semanas; reiniciar en una
recada y repetir empleando

el tiempo hasta la recada
como el intervalo entre
ciclos de tratamiento
EFNS: European Federation of Neurological Societies; INCAT: Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment; MRC: Medical Research Council;
ONLS: Overall Neuropathy Limitations Scale.
OTRAS
Bloqueo cardaco La IgIV puede administrarse durante el Mejora en el grado de 0,4 g/kg cada tres semanas
congnito embarazo cuando: bloqueo cardaco en el hasta completar cinco
autoinmune Hay antecedentes de bloqueo cardaco momento del nacimiento tratamientos desde la
(anti-Ro) congnito autoinmune al menos en un semana de gestacin 12
O embarazo anterior, Y a la 24
Miocarditis Hay anticuerpos maternos anti-Ro y/o
peditrica anti-La
Colitis grave o Para casos graves (recuento de leucocitos Eliminacin significativa de 0,4 g/kg, en dosis nica, y
recurrente por > 15, aumento agudo de la creatinina C. difficile evaluar si conviene repetir
Clostridium y/o signos/sntomas de colitis) que no Duracin de la estancia
difficile responden a vancomicina oral (125 mg hospitalaria
4 veces al da), se recomienda vancomicina
oral en dosis alta metronidazol IV
(500 mg 3 veces al da); puede
considerarse la adicin de rifampicina
oral (300 mg 2 veces al da) o IgIV.
Si hay numerosas recurrencias,
especialmente ante signos de
desnutricin, debilitamiento, etc.,
considerar IgIV
Enfermedad de Diagnstico clnico de la enfermedad de Resolucin de la fiebre 2 g/kg en dosis nica,

Kawasaki Kawasaki por un pediatra o inmunlogo administrada en 10-12 horas,
junto con dosis altas de cido
acetilsaliclico; puede
administrarse una segunda
dosis si no hay respuesta, o
ante una recada en un plazo
de 48 horas
contina
123
124
Otras continuacin
Enfermedades Afectacin grave, Y Reduccin de las 2 g/kg administrados

inmunoampollosas La corticoterapia convencional con recurrencias/recadas de la en 2-5 das
agentes adyuvantes ha fracasado o es enfermedad
inapropiada Reduccin de la dosis/
interrupcin de otro
tratamiento
Mejora de la calidad de vida
Resolucin de las ampollas/
curacin de la piel afectada
Resolucin del prurito
Necrlisis Diagnstico por un dermatlogo; Y Resolucin de la enfermedad 2 g/kg, preferiblemente en

epidrmica Superficie corporal comprometida dosis nica, o fraccionada en
txica, sndrome > 10%; Y tres das consecutivos

de Stevens- Cuando otros tratamientos estn
Johnson contraindicados; O
La enfermedad supone un riesgo vital
Sepsis Diagnstico de SST por estreptococos o Mejora del hemograma 2 g/kg en dosis nica
estafiloccica estafilococos, preferiblemente con completo, fosfatasa alcalina,
necrosante aislamiento del microorganismo; Y CPK
(asociada a El tratamiento antibitico y otras Reduccin de la estancia
leucocidina de medidas de sostn no logran una hospitalaria
Panton-Valentine mejora rpida, Y Supervivencia (s/no)
[LPV]) Riesgo vital
contina
Otras continuacin
Sndrome de Diagnstico de SST por estreptococos o Mejora del hemograma 2 g/kg en dosis nica
shock txico estafilococos, preferiblemente con completo, fosfatasa alcalina,
(SST) por aislamiento del microorganismo; Y CPK
estafilococos o El tratamiento antibitico y otras medidas Reduccin de la estancia
estreptococos de sostn no logran una mejora rpida; Y hospitalaria
Riesgo vital Supervivencia (s/no)
Trasplante (de Trasplante con anticuerpos TAI y RMA* TAI

rgano slido) incompatibles (TAI) Renal Dosis de hasta 2 g/kg que se
Pacientes que no pueden recibir un Tipo de trasplante renal debe repetir segn el nivel de
trasplante renal, cardaco o pulmonar AED contra la clase HLA AED; en desensibilizacin
debido a anticuerpos incompatibles Episodios de rechazo renal, 8-12 dosis de 0,1 g/kg
Supervivencia del paciente
Rechazo mediado Supervivencia del injerto RMA
por anticuerpos (RMA) Funcin renal = FGe Dosis de hasta 2 g/kg que
Rechazo resistente a los corticosteroides (MDRD) se debe repetir en 2-3 dosis
o cuando otros tratamientos estn Cardiotorcico
contraindicados tras trasplante renal, AED Neumonitis viral
cardaco y/o pulmonar Supervivencia del paciente 0,5 g/kg en 5 das
Duracin de la estancia en
Neumonitis viral la UCI y en el hospital
Pacientes con neumonitis viral tras Funcin del injerto (corazn
trasplante cardaco y/o pulmonar = fraccin de eyeccin;
(incluye los virus VHS, VVZ, CMV, VSR, pulmn = espirometra)
pero no incluye el virus de la gripe)
contina
125
126
Otras continuacin
Neumonitis viral*
Cardiotorcico
Tipo de virus
Resolucin de los infiltrados
radiolgicos
Duracin de la estancia
hospitalaria
Supervivencia
Uvetis Cuando hay riesgo para la visin Mejora de la visin 1,5 g/kg/mes durante
autoinmune tres meses
* Estos parmetros se revisarn al cabo de un ao, y en ese momento se formularn criterios especficos para los resultados clnicos.
AED: anticuerpos especficos contra el donante; CMV: citomegalovirus; CPK: creatinina fosfocinasa; FGe: filtrado glomerular estimado; MDRD: frmula
del estudio Modification of Diet in Renal Disease; UCI: unidad de cuidados intensivos; VHS: virus del herpes simple; VSR: virus sincitial respiratorio;
VVZ: virus varicela-zster.
RESUMEN DE INDICACIONES la aprobacin tanto del GEI local como del

GRISES PCT. Las patologas que no figuran en la
gua deben considerarse como indicacin
Las indicaciones grises son aquellas que se gris. Incluso si la enfermedad no aparece
basan en una evidencia dbil, en muchos en la lista, el diagnstico y los criterios de
casos debido a que la patologa es rara. El eficacia aceptados localmente se deben re-
tratamiento con inmunoglobulinas requiere gistrar en la base de datos.
Trastornos inmunomediados con escasa Trastornos presuntamente inmunomediados

evidencia de eficacia del tratamiento con poca o ninguna evidencia de eficacia
con inmunoglobulinas
Artritis idioptica juvenil sistmica Anemia/pancitopenia aplsica

Encefalomielitis diseminada aguda (si no hubo Aplasia eritrocitaria adquirida NO causada
respuesta a corticosteroides en dosis altas) por parvovirus B19
Encefalitis autoinmune (incluye anticuerpos Dermatitis atpica/eccema
antirreceptores NMDA y anti-CPDV, entre Disautonoma idioptica aguda
otros)
Dolor facial crnico
Epilepsia infantil refractaria al tratamiento
LES sin inmunocitopenias secundarias (incluye
Infarto cerebral con anticuerpos antifosfolpido el LES juvenil)
Neuromiotona Neutropenia autoinmune
Opsoclona-mioclona Neuropata proximal diabtica
Pioderma gangrenoso Sndrome hemoltico-urmico
Profilaxis postexposicin en infecciones virales Sndrome PANDAS
o por agentes patgenos en que las
Sndrome POEMS
inyecciones intramusculares estn
Trastornos paraneoplsicos no mediados
contraindicadas, o tratamiento cuando no se
por linfocitos B o T
dispone de inmunoglobulinas especficas
PTI crnica
Sndrome antifosfolipdico catastrfico
Sndrome de dolor regional crnico
Urticaria (grave, refractaria al tratamiento)
Vasculitis del SNC
Vasculitis sistmicas y trastornos por ANCA
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; CPDV: canales de potasio dependientes del voltaje;
LES: lupus eritematoso sistmico; NMDA: N-metil-D-aspartato; PANDAS: trastornos neuropsiquitricos
autoinmunes asociados a infeccin estreptoccica en la edad peditrica; POEMS: polineuropata,
organomegalia, endocrinopata, gammapata monoclonal, cambios cutneos; PTI: prpura trombocitopnica
inmune; SNC: sistema nervioso central.
Indicaciones retiradas INDICACIONES PARA

del cdigo gris: LAS QUE EL USO DE IGIV
NO EST RECOMENDADO
Dficit secundario de anticuerpos (ahora
azul) Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de injerto contra husped Artritis reumatoide
(eliminada) Asma
Enfermedad de von Willebrand adquiri- Enfermedad de Alzheimer
da (ahora azul) Enfermedad de Graves oftlmica
Hiperhemlisis postransfusional (ahora Esclerosis lateral amiotrfica
con anemia hemoltica) Esclerosis mltiple
Indicaciones para trasplante (ahora azul) Fracaso de la fecundacin in vitro
Infeccin tras trasplante de mdula sea Inmunodeficiencia secundaria a infeccin
(TMO) o trasplante de clulas madre he- por virus de la inmunodeficiencia huma-
matopoyticas (TCMH) (incluida en in- na (VIH) en nios
dicaciones azules) Neuropata asociada a enfermedad crtica
LES con inmunocitopenias secundarias Prdida gestacional recurrente
(incluida en las citopenias pertinentes) Sepsis en la unidad de cuidados intensi-
Polimiositis (ahora azul) vos no relacionada con toxinas especfi-
cas o Clostridium difficile
Sepsis neonatal (prevencin o trata-
miento)
Sndrome de fatiga crnica
Trasplante de mdula sea autlogo
La siguiente seccin contiene las pginas

de reemplazo de la segunda edicin
Actualizacin de las pginas 28-30 dad de vida como la esperanza de vida. El

dficit primario de anticuerpos puede pre-
INMUNOLOGA sentarse a cualquier edad.
Inmunodeficiencias primarias En conjunto, los trastornos por dficit pri-

(asociadas a dficits mario de anticuerpos representan por lo
significativos de anticuerpos) menos la mitad de los sndromes de inmu-
nodeficiencia primaria. Se han establecido
Los dficits de anticuerpos pueden ser pri- criterios diagnsticos consensuados a nivel
marios, originados por una causa gentica internacional para algunas patologas3, pero
sospechada o conocida, o secundarios a para otras no hay criterios de definicin de
otras enfermedades, frmacos y factores caso oficiales. Recientemente, se ha revisa-
ambientales o iatrognicos. Pueden ser tras- do la base de evidencia que sustenta el re-
tornos aislados o asociados a dficit de otros conocimiento, diagnstico y manejo del
componentes efectores del sistema inmuni- dficit de anticuerpos en la prctica clnica
tario (dficits combinados). Los dficits de actual4. A continuacin se presentan los tras-
anticuerpos primarios y significativos repre- tornos que suelen requerir terapia sustitu-
sentan, en conjunto, la mayor parte de los tiva con inmunoglobulinas como compo-
sndromes de inmunodeficiencia primaria nente central de su manejo.
que se encuentran en la prctica clnica1,2.
Si bien el cuadro clnico caracterstico co- El diagnstico de los dficits primarios, en
rresponde al de una infeccin bacteriana particular, se retrasa o se pasa por alto con
recurrente o persistente, estos trastornos especial frecuencia1,5. Muchos pacientes de-
tambin se asocian a una variedad hetero- butan con dao tisular estructural, sobre
gnea de otras complicaciones infecciosas todo pulmonar, que es esencialmente irre-
y no infecciosas, as como a una elevada versible incluso cuando se aplica un trata-
incidencia de dao tisular estructural y cr- miento ptimo. Los objetivos del diagns-
nico, en especial en el aparato respiratorio. tico son: 1) identificar o excluir un dficit
La demora que a menudo se produce en la signifi cativo de anticuerpos, 2) diferen-
identificacin de un dficit primario de an- ciar entre patologa primaria y secundaria y
ticuerpos genera problemas de salud agu- 3) definir, cuando sea posible, un diagns-
dos y crnicos, disminuyendo tanto la cali- tico preciso.
Frecuente Menos frecuente
Grupo de inmunodeficiencia variable Defectos de la recombinacin para el cambio

comn (IDVC) de clase en el centro germinal (sndromes de
hiper-IgM)
Agammaglobulinemia ligada Otro dficit primario de anticuerpos (ALX)

al cromosoma X (ALX) (incluye trastornos inclasificables)
Inmunodeficiencias combinadas (incluye

inmunodeficiencia combinada grave [IDCG]
y trastornos inclasificables)
Los objetivos del tratamiento son prevenir nadas con la infusin y se asocian a riesgos
las complicaciones o retrasar la progresin de transmisin de enfermedades, tanto rea-
de la enfermedad; optimizar la calidad de les (hepatitis C) como tericos (variante de
vida, la capacidad de trabajo y la esperanza la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob [vECJ]).
de vida, y, en los nios, garantizar un creci- La terapia sustitutiva prolonga la esperanza
miento y desarrollo ptimos6. de vida y reduce la frecuencia y la grave-
dad de las infecciones, el uso de antibiti-
La terapia sustitutiva con inmunoglobulina cos y los ingresos hospitalarios4; sin embar-
policlonal humana normal es el pilar fun- go, los pacientes tratados continan siendo
damental del manejo de los trastornos por susceptibles a infecciones intercurrentes es-
dficit primario de anticuerpos. No existen pordicas8. Aunque no se ha establecido la
alternativas viables a este componente b- dosificacin ptima ni las concentraciones
sico y esencial del tratamiento, en especial deseables de IgG, se ha demostrado que
en pacientes con infecciones bacterianas las dosis ms altas son ms eficaces que los
graves, persistentes o recurrentes. La ma- regmenes de dosis bajas para reducir las
yora de los pacientes requieren tera- tasas de infeccin y el riesgo de dao tisu-
pia sustitutiva durante toda la vida. lar crnico. Sin embargo, incluso median-
Los preparados existentes sustituyen slo te un tratamiento aparentemente adecuado
la IgG deficitaria y se administran median- puede no conseguirse retrasar por comple-
te infusin intravenosa o subcutnea en un to la progresin de las complicaciones co-
hospital o cada vez con mayor frecuen- nocidas de la enfermedad, como la bron-
cia en programas de tratamiento domici- quiectasia9.
liario. Los preparados para administracin
subcutnea o intravenosa son teraputica- La terapia sustitutiva apunta por lo general
mente equivalentes7. Todos los preparados a alcanzar una concentracin srica mnima
pueden causar reacciones adversas relacio- de IgG, constante o previo a la infusin, den-
tro del intervalo normal (6-16 g/l). La evi- Otros trastornos especficos
dencia indica que los mejores resultados,
en particular en relacin con las infeccio- Timoma con inmunodeficiencia
nes respiratorias agudas, se asocian a con- (Sndrome de Good)
centraciones sricas de IgG ms altas, de al
menos 10 g/l10. En general, las dosis inicia- El sndrome de Good es un trastorno com-
les deben ser de 0,4-0,6 g/kg/mes, pero al- plejo similar a la inmunodeficiencia variable
gunos pacientes pueden necesitar dosis ms comn (IDVC) y caracterizado por timoma
altas a largo plazo. El objetivo de la terapia asociado a linfopenia grave de linfocitos B y
en casos individuales debe ser mejorar el dficit de anticuerpos cuantitativo o funcio-
resultado clnico, en lugar de alcanzar una nal. La frecuencia de las infecciones se co-
determinada concentracin srica mnima de rrelaciona mejor con la deplecin numrica
IgG11. Por lo general, en pacientes con le- de linfocitos B que con la hipogammaglo-
sin tisular estructural secundaria (en es- bulinemia. Mediante la timectoma rara vez
pecial en las vas respiratorias) o enferme- se logra restablecer las concentraciones nor-
dades inflamatorias crnicas coexistentes, se males de inmunoglobulinas, por lo que este
deben administrar dosis ms altas. La tera- sndrome podra clasificarse como dficit
pia continua con inmunoglobulinas requie- primario, en lugar de secundario, debindo-
re evaluaciones peridicas de los riesgos se tratar como otros dficits primarios de
(incluida la necesidad de continuar el trata- anticuerpos2,12.
miento).
Recomendacin
Recomendacin
En los pacientes con timoma asociado
La terapia sustitutiva con a deplecin grave de linfocitos B y/o
inmunoglobulinas en pacientes dficit significativo de anticuerpos, se
con dficits primarios significativos recomienda la terapia sustitutiva con
y sintomticos de la produccin inmunoglobulinas (recomendacin de
o la funcin de anticuerpos debe grado C, nivel de evidencia III).
ajustarse a los resultados clnicos
individuales, con el objetivo mnimo
de mantener las concentraciones Inmunodeficiencias combinadas
sricas de IgG dentro del intervalo que requieren trasplante de
normal para la edad (recomendacin clulas madre hematopoyticas
de grado B, nivel de evidencia IIb).
En este grupo de trastornos, entre los que
se incluye la inmunodeficiencia combinada
grave y que afectan principalmente a nios, llar respuestas humorales adecuadas frente
se requiere una terapia con inmunoglobuli- a antgenos polisacridos en presencia de
nas como medida central de profilaxis con- inmunoglobulinas que, por lo dems, son
tra las infecciones, que debe instaurarse tan normales13. La falta de consenso actual so-
pronto como sea posible tras establecer el bre criterios diagnsticos in vitro impide es-
diagnstico. En la situacin de alto riesgo tablecer una definicin de caso slida. Por
que representa una inmunodeficiencia pri- lo tanto, an no se han elaborado recomen-
maria combinada, la presencia de infeccin daciones teraputicas uniformes. La mayor
preexistente reduce las probabilidades de parte de los casos parecen tener un feno-
xito de un trasplante de clulas madre he- tipo clnico relativamente leve (compuesto
matopoyticas. Tras el trasplante, el trata- principalmente por infecciones respirato-
miento con inmunoglobulinas debe conti- rias) que puede manejarse con profilaxis
nuar hasta restaurar la cifra de linfocitos B y antibitica y tratamiento agudo de las in-
la produccin de anticuerpos. Algunos pa- fecciones intercurrentes. La terapia sustitu-
cientes necesitan una terapia sustitutiva con tiva con inmunoglobulinas se reserva para
inmunoglobulinas prolongada. casos en que los antibiticos profilcticos
no logran controlar la frecuencia o grave-
dad de las infecciones agudas.
Recomendacin
La terapia sustitutiva con

Recomendacin
inmunoglobulinas debe considerarse
como un complemento importante En pacientes con dficit de anticuerpos
del trasplante de clulas madre especficos, la terapia sustitutiva con
hematopoyticas en el manejo de algunas inmunoglobulinas se recomienda
inmunodeficiencias primarias. La duracin cuando la profilaxis antibitica no logra
del tratamiento debe basarse en la prevenir infecciones intercurrentes
reconstitucin funcional de los linfocitos B graves, persistentes, oportunistas
tras el trasplante (recomendacin o recurrentes (recomendacin de
de grado C, nivel de evidencia III). grado C, nivel de evidencia III).
Dficit de anticuerpos Hipogammaglobulinemia

especficos transitoria de la infancia
El dficit de anticuerpos especficos se ca- La hipogammaglobulinemia en los nios pe-

racteriza por la incapacidad para desarro- queos es a menudo transitoria y refleja un
retraso de la maduracin del sistema inmu- Dficit secundario de anticuerpos

nitario. En la mayora de estos nios, las
concentraciones de inmunoglobulinas al- Los dficits secundarios de anticuerpos pre-
canzan niveles normales hacia los cuatro sentan una etiologa variable (asociados a
aos de edad, pero en una pequea parte frmacos, procesos malignos, infecciones
de los casos este proceso puede retrasarse crnicas, estados de prdida de protenas,
hasta los 11 o 12 aos de edad. La mayora enfermedades inflamatorias sistmicas, trau-
de estos nios se ven afectados por infeccio- matismos y factores iatrognicos, como la
nes menores frecuentes, que pueden mane- esplenectoma).
jarse mediante la administracin temprana
y aguda de antibiticos o con una profilaxis Las infecciones asociadas a bajas concentra-
antibitica14. Sin embargo, en una pequea ciones de anticuerpos parecen ser relativa-
proporcin de estos casos, las infecciones mente raras en los dficits secundarios, con
son ms graves y no pueden controlarse o las excepciones de la hipogammaglobuline-
prevenirse slo con antibiticos. En tales mia relacionada con una enfermedad he-
circunstancias, se requiere la administracin matolgica maligna, los casos ocasionales
de inmunoglobulinas hasta que la produc- asociados a frmacos y, rara vez, el sndro-
cin endgena de anticuerpos se restablez- me nefrtico15. La dosificacin y la duracin
ca a niveles normales. del tratamiento constituyen factores impor-
tantes en los dficits asociados a frmacos.
El dficit puede volver a aparecer tras sus-
Recomendacin penderse el tratamiento farmacolgico.
En una pequea proporcin de nios

Los criterios de seleccin de IgIV para tratar
con retraso fisiolgico prolongado de la
la hipogammaglobulinemia vinculada con
produccin de inmunoglobulinas nativas
un proceso maligno hematolgico incluyen
puede ser necesaria la terapia sustitutiva
el requisito de documentar la falta de res-
con inmunoglobulinas. En estos casos,
puesta de anticuerpos sricos a la provoca-
la duracin prevista de la terapia
cin con vacuna antineumoccica no conju-
debera definirse antes del inicio del
gada u otra vacuna de polisacridos. Aunque
tratamiento activo (recomendacin
este procedimiento puede parecer laborio-
so desde un punto de vista prctico, su fi-
nalidad es, simplemente, asegurar que la
respuesta del paciente a la vacunacin con
un polisacrido se ha incluido en la evalua-
cin de la terapia con IgIV. Por ejemplo, si
un paciente recibi la vacuna antineumoc-
cica de polisacridos tres meses antes y sus

Recomendacin
concentraciones de anticuerpos especficos
son bajas, parecera razonable prescribir in- En el dficit secundario de anticuerpos,
munoglobulina. Sin embargo, si el paciente se recomienda la terapia sustitutiva con
fue vacunado muchos aos antes, sera ra- inmunoglobulinas si la causa subyacente
zonable repetir la vacunacin y volver a de la hipogammaglobulinemia no puede
evaluar la respuesta de anticuerpos funcio- revertirse o si su reversin est
nales antes de prescribir inmunoglobulina. contraindicada, o tambin si se asocia a
un proceso maligno de linfocitos B con
infecciones graves provocadas por
bacterias encapsuladas persistentes a
pesar de la antibioticoterapia
profilctica (recomendacin de grado C,
nivel de evidencia III).
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Actualizacin de pgina 33, sustituye ms, no hayan respondido a otros trata-

a Hemofilia adquirida mientos (corticosteroides y ciclofosfamida
u otros frmacos inmunosupresores, agen-
HEMATOLOGA tes con actividad de correccin del inhibi-
dor del factor VIII [factor eight inhibitor
Inhibidores de factores bypassing activity, FEIBA], factor VIIa re-
de la coagulacin combinante, rituximab).
En varias series e informes de casos se ha

encontrado evidencia de que los pacientes Recomendacin
con anticuerpos contra factores de la coagu-
En estos trastornos hemorrgicos
lacin que no responden a la inmunosupre-
graves, el tratamiento con IgIV slo
sin podran beneficiarse de la administra-
debe realizarse en un centro
cin de IgIV a dosis altas1-5. En la enfermedad
especializado hemofilia.
de von Willebrand adquirida, en una serie de
casos del registro internacional se comuni- La IgIV slo se recomienda para
c que la tercera parte de los 63 pacientes pacientes con hemofilia adquirida y
tratados con inmunoglobulina a dosis altas hemorragias que representen un riesgo
presentaron una respuesta buena6. Los diag- para la vida y que, adems, no hayan
nsticos de los pacientes que respondieron respondido a otros tratamientos
fueron trastornos linfoproliferativos, tumo- (recomendacin de grado C, nivel
res slidos y enfermedades autoinmunes. La de evidencia III).
eficacia de la IgIV parece aumentar cuando
La IgIV slo se recomienda para
se usa en combinacin con agentes inmu-
los pacientes con enfermedad de von
nosupresores.
Willebrand adquirida y hemorragias
que representen un riesgo vital o que
El uso de IgIV, en combinacin con otra te-
pongan en riesgo sus extremidades
rapia inmunosupresora y la reposicin de
y que, adems, no hayan respondido
factores de la coagulacin, puede resultar
a otros tratamientos o bien antes de un
adecuado en los pacientes con hemorragias
procedimiento invasivo (recomendacin
que representen un riesgo vital o que pon-
de grado B, nivel de evidencia IIa).
gan en riesgo sus extremidades y que, ade-
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Actualizacin de pgina 33 embargo, dado que este procedimiento se

asocia a morbimortalidad4, se justifica la
Enfermedad hemoltica fetal administracin de IgIV como una opcin
y neonatal (ictericia hemoltica teraputica en los pacientes con EHN e hi-
isoinmune en neonatos) perbilirrubinemia progresiva (tal como se
define en la gua del NICE de 1998), inclu-
La enfermedad hemoltica fetal y neonatal so en los casos en los que se indica una fo-
(EHN) presenta una gravedad variable. El toterapia intensiva.
objetivo del tratamiento es prevenir la ence-
falopata por bilirrubina, que causa ictericia
nuclear (kernicterus) y tiene efectos muy Recomendacin
perjudiciales. La ictericia nuclear comporta
En pacientes con enfermedad
una mortalidad del 10% y una morbilidad a
hemoltica por incompatibilidad Rh o
largo plazo del 70% (coreoatetosis, parlisis
ABO, se recomienda administrar
cerebral, deterioro de la audicin)1.
inmunoglobulina (0,5 g/kg en cuatro
horas) como complemento de la
En dos revisiones sistemticas se demostr
fototerapia mltiple continua (gua del
que la administracin de IgIV reduca sig-
NICE de 1998) (recomendacin de
nificativamente la necesidad de exangui-
grado B, nivel de evidencia III).
notransfusin en neonatos con EHN2,3. Sin
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Actualizacin de pgina 34 los casos no cursa con hemorragias graves.

Alrededor del 80% de los nios con PTI se
Prpura trombocitopnica recuperan espontneamente en un perodo
inmune (PTI) de 6-8 semanas4. Los nios que no tienen
hemorragias o tienen hemorragias leves (de-
En funcin de su duracin, la PTI se cla- finidas por manifestaciones cutneas, como
sifica en recin diagnosticada, persistente hematomas y petequias), slo necesitan ser
(3-12 meses de duracin) y crnica ( 12 me- sometidos a observacin, con independen-
ses de duracin)1. En los pacientes que ne- cia del recuento de plaquetas.
cesitan tratamiento, ste se debe indivi-
dualizar teniendo en cuenta la presencia y
gravedad de las hemorragias, las comorbi- Recomendacin
lidades que predisponen a la hemorragia,
las interacciones potenciales que podran
la administracin de IgIV en aquellos
causar hemorragia, los frmacos para la PTI
que presentan sntomas moderados
que pueden asociarse a un mayor riesgo de
a graves (p. ej., hemorragia de las
hemorragia, las expectativas del paciente, la
mucosas o presunta hemorragia interna)
celeridad con que se requiere la elevacin
o antes de realizar procedimientos
del recuento de plaquetas y los posibles
que puedan causar hemorragia
efectos secundarios. La directrices recientes
(recomendacin de grado A, nivel
de la American Society of Hematology ha-
de evidencia Ib).
cen hincapi en que el objetivo del trata-
miento (en nios o en adultos) es lograr
un recuento de plaquetas que se asocie
a una hemostasia adecuada, ms que a un
recuento normal2. El reciente Internatio- Adultos
nal Consensus Report3 ofrece una extensa
revisin de las opciones teraputicas para Est bien documentado el hecho de que,
la PTI. en los adultos con PTI, la administracin
de IgIV produce un incremento del n-
mero de plaquetas5-8. Adems, en diversos
Nios ensayos clnicos aleatorizados multicntri-
cos se ha demostrado que en estos pacien-
La PTI en nios es un trastorno general- tes se consiguen mejores resultados clnicos
mente benigno que no requiere tratamien- mediante la administracin de IgIV a dosis
to, ms all de una explicacin y un aseso- altas que con el uso de corticosteroides sis-
ramiento detallados, pues en la mayora de tmicos5,8.
Durante el embarazo, no hay evidencias de

que un determinado valor de plaquetas sea significativos (recomendacin
seguro, tanto antes del parto como en el de grado B, nivel de evidencia 2b).
perodo periparto; en general, las pacientes PTI aguda (diagnstico reciente)

con recuentos de plaquetas de 20-30 109/l
o ms elevados no requieren tratamiento. El La administracin de IgIV es apropiada
tratamiento puede indicarse en pacientes en pacientes con PTI sintomtica
sintomticas o que requieran un procedi- cuando los corticosteroides estn
miento quirrgico. Ante la proximidad del contraindicados o se requiere una
parto, las pacientes pueden requerir un ma- respuesta ms rpida, como, por
yor recuento de plaquetas para permitir la ejemplo, en casos de hemorragia
realizacin de los procedimientos necesa- potencialmente mortal y/o en un rea
rios (p. ej., la anestesia epidural requiere un crtica (recomendacin de grado B,
recuento plaquetario mnimo de 75 109/l, nivel de evidencia 2b).
segn recomiendan los anestesistas espe- La administracin de IgIV se justifica en

cializados en obstetricia; los hematlogos pacientes con PTI sintomtica que no
consideran que un recuento plaquetario de hayan respondido a los corticosteroides
50 109/l es suficiente para una cesrea). y cuando se consideran inapropiados
otros tratamientos cuyo objetivo es
mantener a los pacientes asintomticos,
Recomendacin como, por ejemplo, esplenectoma
o inmunosupresin. En estos pacientes,
La administracin de IgIV es apropiada
el objetivo es alcanzar recuentos
antes de un procedimiento quirrgico
de plaquetas superiores a 30 109/l
en pacientes que no hayan respondido
a los corticosteroides (el recuento de
de evidencia 2c).
plaquetas depender del tipo de ciruga:
menor: > 50 109/l; mayor: > 80 109/l; PTI persistente
crtica [SNC/espinal]: > 100 109/l)
(recomendacin de grado C, nivel de La administracin de IgIV se justifica
evidencia 4). en pacientes sintomticos refractarios
a todos los dems tratamientos slo
En pacientes embarazadas, la para el manejo de una urgencia,
administracin de IgIV se justifica si no como, por ejemplo, una hemorragia
han respondido a los corticosteroides o potencialmente mortal y/o en un rea
si stos estn contraindicados o crtica (recomendacin de grado B, nivel
producen efectos secundarios de evidencia 2b).
No se dispone de evidencia para PTI crnica

proponer una secuencia de tratamientos
El tratamiento de por vida con IgIV ha
en pacientes con trombocitopenia
de considerarse como medida
recurrente o persistente asociada
excepcional, y se deben tener en
a hemorragia tras un primer ciclo de
cuenta otros enfoques (esplenectoma)
tratamiento con corticosteroides o IgIV.
y tratamientos (como rituximab,
Se debe administrar una dosis nica agonistas de los receptores de
de 1 g/kg (0,8-1 en nios) en infusin trombopoyetina).
nica, que se debe repetir ms adelante
si el recuento plaquetario no ha
aumentado.
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5. Godeau B, Chevret S, Varet B, et al. thrombocytopenic purpura. Int J Hematol
Intravenous immunoglobulin or high-dose 2000;72:376-83.
Actualizacin de pgina 43 Evaluacin del resultado del

tratamiento con inmunoglobulinas
NEUROLOGA
La evaluacin de los resultados del trata-
Introduccin miento con inmunoglobulinas en las enfer-
medades neuromusculares mediante crite-
La eficacia de la IgIV en el tratamiento de rios vlidos, sensibles y claros es de gran
pacientes con enfermedades neuromuscula- inters entre los investigadores. Los crite-
res mediadas por mecanismos autoinmunes rios de valoracin sugeridos para ensayos
especficos se ha documentado en ensayos clnicos sobre enfermedades neuromuscu-
clnicos controlados. Sin embargo, antes de lares han sido publicados anteriormente1.
seleccionar una terapia con IgIV en un pa- Se est llevando a cabo un ensayo clnico
ciente con alguna de estas patologas, se destinado a redefinir estas variables, en el
debe evaluar su coste y seguridad, y asi- cual se destaca y alienta la participacin del
mismo comparar su previsible beneficio paciente y se incluye la cuantificacin de la
con el que ofrecen otros tratamientos alter- discapacidad usando mtodos sensibles y
nativos. pertinentes (vase http://www.perinoms.
org). En esta actualizacin de la gua se su-
A menudo se prescribe IgIV a pesar de que gieren resultados que reflejan, en la medi-
el recambio plasmtico puede tener una efi- da de lo posible, tanto el grado de deterio-
cacia similar. Ello se debe a que las IgIV ro como el de discapacidad. No todos los
suelen gozar de una mayor disponibilidad pacientes respondern a los tratamientos
en la mayora de los centros mdicos y a farmacolgicos de la misma manera, y la
que su administracin no requiere la colo- mejora o el deterioro pueden evaluarse en
cacin de un catter venoso permanente, uno o varios dominios. La mejora del pa-
mientras que el recambio plasmtico no es ciente debe ser demostrable mediante me-
tan accesible, requiere personal altamente diciones de deterioro o de discapacidad, y
cualificado para llevarse a cabo y en cier- asimismo cuantificable, reproducible y prees-
tos cuadros clnicos, como ocurre en el sn- pecificada.
drome de Guillain-Barr (SGB) con afec-
tacin autonmica, puede provocar ms
efectos adversos. Sin embargo, si bien en el
pasado el coste de ambas terapias era equi-
valente, en la actualidad el de las IgIV es
notablemente ms elevado.
Actualizacin de pgina 46 a la remisin de la PDIC en alrededor del

40% de los pacientes en el primer ao4,5. En
Polirradiculoneuropata los pacientes cuyo estado presente poca o
desmielinizante inflamatoria ninguna variacin, sera apropiado intentar
crnica reducir, suspender o retirar la IgIV en el
plazo de un ao.
La eficacia del tratamiento a corto plazo
con inmunoglobulinas en pacientes con Se considera justificada la realizacin de ECA
PDIC se ha documentado en numerosos con frmacos destinados a inactivar los pro-
estudios2. El ensayo ICE demostr que la cesos patolgicos de la PDIC u otras neu-
IgIV produce efectos beneficiosos a corto ropatas inflamatorias. Se ha planificado un
plazo que persisten a largo plazo en pa- estudio comparativo (Rituximab vs IVIG in
cientes con enfermedad activa3. CIDP Efficacy [RICE]) que examinar la evi-
dencia en respaldo de un frmaco biol-
Para que el paciente mantenga la fuerza tan gico para sustituir la IgIV. Un frmaco de
prxima a la normalidad como sea posible este tipo podra representar beneficios eco-
y no sufra recadas, la IgIV se debe admi- nmicos considerables para el sistema sa-
nistrar ajustando empricamente la dosis a nitario, puesto que permitira reducir la hos-
la baja y con intervalos entre dosis indivi- pitalizacin y ahorrar recursos, as como
dualizados (vase la tabla resumen). Este mejorar la calidad de vida del paciente y
intervalo suele ser de alrededor de seis se- brindarle la posibilidad de trabajar.
manas en los pacientes con PDIC, pero en
algunos pacientes puede ser ms prolonga-
do, mientras que en aquellos que tienen Recomendacin
neuropata motora multifocal con bloqueos
En la PDIC, la administracin de IgIV
de conduccin (NMMBC) puede ser signi-
se recomienda en pacientes con un
ficativamente ms corto. Si al cabo de un
deterioro significativo que impida
ao el paciente se ha estabilizado gracias al
realizar las actividades diarias normales
tratamiento con IgIV, se habrn de realizar
(recomendacin de grado A, nivel de
intentos razonables de reduccin de la do-
evidencia Ia), aunque la eleccin entre
sis, ya sea prolongando el intervalo entre
corticosteroides, recambio plasmtico
dosis o bien reduciendo la dosis.
o IgIV debe evaluarse de forma
individualizada.
Existen evidencias de que el tratamiento
con corticosteroides o IgIV puede conducir
1. Merkies IS, Lauria G. 131st ENMC polyradiculoneuropathy (ICE study): a
international workshop: selection of outcome randomised placebo-controlled trial. Lancet
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chromatography purified) for the treatment of trial): a pilot, multicentre study. Lancet Neurol
chronic inflammatory demyelinating 2009;8:158-64.
Actualizacin de pgina 43, jora significativa de la fuerza durante un

Dermatomiositis perodo de tres meses en pacientes con
dermatomiositis de inicio en la edad adul-
Miopatas inflamatorias ta4. En esa misma revisin se identific una
serie de casos de pacientes con dermato-
Las miopatas inflamatorias idiopticas, co- miositis juvenil refractaria en los que la te-
nocidas en conjunto como miositis, pueden rapia adyuvante con IgIV haba producido
caracterizarse desde una perspectiva clnica una mejora5,6. No se ha estudiado la admi-
por la presencia de debilidad y baja resis- nistracin de IgIV en el tratamiento a largo
tencia de los msculos esquelticos, mien- plazo (> 3 meses). No se dispone de evi-
tras que, desde una perspectiva histopato- dencia de la eficacia de la inmunoglobulina
lgica, se distinguen por la presencia de en la miositis por cuerpos de inclusin.
clulas inflamatorias en el tejido muscular1.
Las diferencias en las caractersticas clnicas Las IgIV pueden utilizarse cuando otras op-
e histopatolgicas definen distintos subti- ciones de tratamiento hayan fracasado o no
pos, clasificados frecuentemente como po- sean adecuadas, y tambin en las formas
limiositis, dermatomiositis y miositis por agresivas de la enfermedad que requieran
cuerpos de inclusin espordica1. Debido a hospitalizacin y afecten a la musculatura
la escasez de ensayos controlados, las reco- respiratoria y bulbar. Los tratamientos alter-
mendaciones teraputicas se basan princi- nativos incluyen los corticosteroides, otros
palmente en la experiencia clnica y en en- agentes inmunosupresores y el recambio
sayos clnicos abiertos2. plasmtico.
Los resultados de un ensayo clnico abierto

sugieren que la IgIV es eficaz en la poli- Recomendacin
miositis3, y en estudios tanto controlados
En pacientes con enfermedad resistente
como abiertos se ha demostrado la efectivi-
al tratamiento o agresiva, la
dad de la IgIV en la dermatomiositis3,4. En
administracin de IgIV es adecuada
una revisin sistemtica Cochrane se iden-
tific un ECA en el que la administracin de
de evidencia IIb).
IgIV combinada con frmacos inmunosu-
presores convencionales produjo una me-
1. Zong M, Lundberg IE. Pathogenesis, 4. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al.
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four year review of nine cases. Arch Dis Child
1995;72:25-8.
Actualizacin de pginas 69-70 Rechazo mediado por

anticuerpos (RMA)
TRASPLANTES
El RMA en los pacientes con trasplantes de
Trasplante con anticuerpos rganos slidos conduce inevitablemente al
incompatibles (TAI) fallo del rgano trasplantado si la situacin
no se revierte, y no hay informes de recupe-
En un ensayo clnico aleatorizado, doble cie- racin espontnea del RMA. Se han obteni-
go y controlado con placebo en el que par- do algunos resultados alentadores, inclu-
ticiparon ms de 100 pacientes, se demostr yendo algunos procedentes de ECA, en los
que la administracin de IgIV era superior que se evidencia que el recambio plasmti-
al placebo para reducir las concentraciones co seguido de la administracin de IgIV pro-
de anticuerpos anti-HLA y mejorar las ta- porciona un beneficio moderado en pacien-
sas de trasplante en pacientes altamente sen- tes con trasplante de rin y RMA resistente
sibilizados1. En fecha ms reciente, 76 pa- a corticosteroides3-6, aunque el nmero de
cientes sensibilizados a HLA que cumplan pacientes aleatorizados no era elevado. Sin
criterios estrictos de sensibilizacin recibie- embargo, en anlisis farmacoeconmicos se
ron trasplantes renales tras la desensibiliza- sugiere que las IgIV podran ser ventajosas7.
cin mediante la administracin de IgIV en
dosis de 2 g/kg (das 1 y 30) y rituximab En un estudio reciente, se compar la admi-
(1 g en el da 15). El estudio constat efec- nistracin de IgIV, plasmafresis y rituximab
tos beneficiosos significativos en cuanto a en 24 pacientes con RMA; 12 de ellos reci-
la reduccin de anticuerpos anti-HLA que bieron slo dosis altas de IgIV, mientras que
lograron mejorar las tasas de trasplante, in- los otros 12 fueron tratados con una com-
cluyendo los procedentes de donantes ca- binacin de IgIV, recambio plasmtico y ri-
dver, con tasas aceptables de rechazo me- tuximab. Al cabo de tres aos, la supervi-
diado por anticuerpos y de supervivencia a vencia del aloinjerto fue del 50% en el grupo
los 24 meses2. que recibi slo IgIV y del 91,7% en el gru-
po que recibi tratamiento combinado8.
Recomendacin
Recomendacin
Los pacientes con imposibilidad de
Los pacientes que presentan rechazo
recibir un trasplante renal, cardaco
resistente a los corticosteroides o en los
o pulmonar debido a la presencia de
que otras terapias estn contraindicadas
anticuerpos incompatibles pueden
tras un trasplante renal, cardaco y/o
recibir IgIV.
pulmonar pueden recibir IgIV.
Neumonitis viral En una pequea serie unicntrica de pa-

cientes trasplantados de corazn y pulmn
En varias series pequeas de pacientes con con infeccin por el virus varicela-zster
inmunodeficiencia se han comunicado los diseminada grave, la infeccin se resolvi
resultados del tratamiento de la neumoni- sin secuelas en cuatro pacientes que recibie-
tis por citomegalovirus (CMV) con IgIV a ron tratamiento en combinacin con aciclo-
dosis altas9,10 o IgIV policlonal anti-CMV vir intravenoso12.
(CMV-IgIV) a dosis altas11. La combinacin
de dosis altas de IgIV y ganciclovir mejor
la supervivencia, mejora que no tuvo lugar Recomendacin
con ninguno de los dos tratamientos por
Los pacientes con neumonitis viral tras
separado9. Del mismo modo, la combina-
trasplante de corazn y/o pulmn
cin de CMV-IgIV y ganciclovir dio como
(se incluyen los virus del herpes simple,
resultado una supervivencia ms prolonga-
varicela-zster, citomegalovirus y
da de lo que cabra esperar con otros reg-
sincitial respiratorio, pero no se incluye
menes teraputicos11.
el virus de la gripe) pueden recibir IgIV.
1. Jordan SC, Tyan D, Stablein D, et al. organs in living-donor and cadaver recipients.
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comparing treatment with high-dose
report of the NIH IG02 trial. J Am Soc
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antibodies for rescue of kidney grafts with
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Intravenous immune globulin treatment allows kidneys to be successfully
inhibits crossmatch positivity and allows for transplanted into cross-match-positive
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cytomegalovirus with ganciclovir and
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marrow transplantation successfully treated transplantation: A single-center experience.
with the combination of ganciclovir and J Heart Lung Transplant 2007;26:399-402.
Con la colaboracin de

Guía Clínica PARA EL USO DE Inmunoglobulinas

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SEGUNDA EDICIN (2008)

de la traduccin y adaptacin de la versin para Espaa: SEFH.

Segunda edicin, mayo 2008 Actualizacin de la segunda

Dr. Denise OShaughnessy

Mr. Malcolm Qualie

Equipo editorial de la SEFH Jdar Masans, Ramn J.

Poveda Andrs, Jos Luis

Aun ms, la Gua no slo sintetiza la fuerza de la evidencia para cada

Agradezco a todo el equipo de redaccin por su participacin en el

Enhorabuena por la obra realizada!

Jos Luis Poveda Andrs

La Clinical Guidelines for Immunoglobulin Use surge como respuesta

Los preparados de IgIV aparecieron a principios de la dcada de los

Las IgIV representan, adems, una opcin teraputica de elevado cos-

En el ao 2007, el DH britnico comunic a los profesionales mdi-

El Grupo Espaol de Medicamentos Hemoderivados (GEMEH) de la

Grupo Espaol de Medicamentos Hemoderivados

SEGUNDA EDICIN, MAYO 2008 .............................................. 7

Trombocitopenia aloinmune ................................................................. 36

Encefalitis del tronco enceflico de Bickerstaff ....................................... 48

Sndrome PANDAS ........................................................................ 61

ACTUALIZACIN DE LA SEGUNDA EDICIN, JULIO 2011 ....... 96

TABLA RESUMEN DE PATOLOGAS PARA LAS CUALES EL USO

INDICACIONES PARA LAS QUE EL USO DE IGIV NO EST RECOMENDADO .. 128

INTRODUCCIN que comporten un compromiso fetal agudo.

El objetivo general de esta gua es distinto Gestin de la demanda de IgIV

partir del ao siguiente la operatividad de AND (immunoglobuli* OR gammaglobuli*

Tabla 1. Recomendaciones de la gua clnica

S Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas en todos los casos

NO No se recomienda la administracin de inmunoglobulinas

SELECTIVO Se recomienda la administracin de inmunoglobulinas para esta indicacin

Tabla 2. Tratamiento a corto y a largo plazo

Priorizacin de las recomendaciones senta una enfermedad sobre la que se ha

Procedimiento para la actualizacin globulinas) recuperados a partir de pools de

Tabla 3. Preparados de inmunoglobulinas aprobados en Espaa (ao 2012)

Especialidad Laboratorio Velocidad Purificacin Aditivos Presentacin

Flebogamma Instituto Grifols, 0,6-2,4 PEG, CII, D-sorbitol Solucin 5%

Gammagard S/D Baxter, S.L./ 0,5-4 CII, diafiltracin, Albmina, Liofilizado

Intratect Biotest Medical, 1,4-1,9 CII, ultra y Glicina Solucin 5%

Privigen CSL Behring, 0,3-4,8 CII, pH 4,8, L-prolina Solucin 10%

ciales, existen diferencias considerables en su patologa y se establezca la mejor op-

Patologa Recomendado? Grado de Alternativas

Inmunodeficiencias SELECTIVO S B, IIb Ninguna

Dficit de produccin NO SELECTIVO C, III Antibiticos

Anemia hemoltica SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

Aplasia eritrocitaria SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

Enfermedad SELECTIVO NO C, III Fototerapia

Hemofilia autoinmune SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

Linfohistiocitosis SELECTIVO NO C, III Corticosteroides +

Prpura SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

Prpura SELECTIVO NO A, Ia Anti-D(Rh0),

Prpura SELECTIVO NO A, Ib Anti-D(Rh0),

Sndrome de Evans SELECTIVO NO C, III Corticosteroides,

Trombocitopenia S NO C, III Corticosteroides

Trombocitopenia SELECTIVO NO C, III Plaquetas HPA-1a

Trombocitopenia SELECTIVO NO A, Ib Anti-D(Rh0),terapia

Trombocitopenia SELECTIVO NO A, Ia Ver PTI

Concentraciones S SELECTIVO B, IIb Ninguna

Leucemia linfoctica NO SELECTIVO A, Ib Profilaxis con

Linfohistiocitosis SELECTIVO NO C, III Corticosteroides +

Mieloma mltiple NO SELECTIVO A, Ib Antibiticos

Dermatomiositis SELECTIVO SELECTIVO B, IIa Corticosteroides,

Miastenia gravis SELECTIVO SELECTIVO B, Ia Corticosteroides,