SOLICITUD DE CLASIFICACIN DE ESTUDIOS AMBIENTALES

N de Registro
(Ley N 27446, Ley del Sistema Nacional de Evaluacin del Impacto Ambiental y sus
modificatorias)
Formulario DCA-02

I. DATOS DEL PROYECTO

Tipo de Clasificacin de la Solicitud Categora I Categora II Categora III
(Marcar con una X)
La clasificacin es anticipada? Si No
(Marcar con una X)
Aplica Trminos de Referencia Comn Especfico
(Marcar con una X)

Nombre del Proyecto

II. IDENTIFICACIN DEL TITULAR

2.1. Datos del Titular

Nombre del Titular del proyecto / Razn Social

Nombre comercial Nmero de RUC

Datos inscripcin en la Sunarp: (Indicar N de ficha Registral, Asiento, Folio, Tomo, Libro y
Oficina Registral)

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Telfono fijo Telfono mvil

Correo Electrnico

2.2. Datos Generales del Representante Legal

Apellidos y Nombres

Documento de Identificacin
Datos inscripcin en la Sunarp:
(Indicar N de ficha Registral, Asiento,
Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral)
Correo Electrnico:

III. PAGO REALIZADO POR DERECHO ADMINISTRATIVO

Banco de la Nacin Caja del Senace

Canal de Pago
N de Operacin N de Recibo de Ingreso

Monto Total Fecha de Pago

Nota: Como primer pago debe indicarse el pago por evaluacin de estudio de Senace

IV. DESCRIPCIN DE LOS DOCUMENTOS ANEXOS AL FORMATO

Nmero Descripcin del Documento N de folios

Nota: Se registra, slo en caso de ser presentado en medio impreso; pueden agregar recuadros

Declaro bajo juramento que los documentos, la informacin y la vigencia de poder consignada en la presente responden a la verdad, caso
contrario, me someto a las responsabilidades de Ley.

Firma del titular o representante legal: ...

Nombres y apellidos del titular o

...
representante legal:

Lugar y Fecha: ... Huella digital