Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

HISTORIA CLNICA

1
 HISTORIA CLNICA
Ficha clnica.
Nombre: M.B.C.
Edad: 41 aos
Fecha de nacimiento: 28 de agosto de 1974
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado
Escolaridad: Licenciatura
Ocupacin: Ingeniero
Lugar de residencia: Tonal, Jalisco
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 8 de diciembre de 2015.

Interrogatorio: Directo

Motivo de consulta:
Dolor en epigastrio y prdida de peso.

PEPA:
Paciente masculino de 41 aos de edad, el cual acude al Hospital Civil Fray Antonio
Alcalde por presentar desde hace dos meses, un intenso dolor epigstrico tipo clico el
cual descenda en diagonal hacia la espalda en forma de cinturn, cuando el paciente
acude al hospital el dolor es 10/10 en intensidad, sin poder soportar el dolor y que
disminua cuando se pona del lado derecho, asociacin de inflamacin con la aparicin
del dolor, presencia de fiebre en ese momento no cuantificada, adems de la presencia
de prdida de peso estimado de 4-5 kilos desde octubre del mismo ao. Desde hace 2
aos ha presentado la epigastralgia, que la refiere de intensidad variable, como mximo
de 5/10, tolerable, y duracin variable e intermitente, ya que era el dolor cada dos
meses. En relacin con la sintomatologa se han presentado nuseas y vmitos cuando el
dolor ha sido muy fuerte. En diciembre de 2014, el dolor se presenta en tres ocasiones el
mismo mes, por lo que asiste a consulta y mediante un estudio ecogrfico le detectan
colelitiasis, en enero de 2015 le programan para ciruga pero por documentacin
incompleta se pospone y como no present el dolor tan intenso hasta octubre de 2015,
deja hasta esta fecha la atencin.

Antecedentes heredo familiares.

Madre viva, con diabetes mellitus controlada.
7 hermanos los cuales se conocen sanos.
Resto de enfermedades en familiares son interrogados y negados.

2
Antecedentes personales patolgicos.
Padeci varicela a los 10 aos y fiebre tifoidea a los 18 aos, sin secuelas.
Paciente no se conoce hipertenso, diabtico o con alguna otra enfermedad crnico
degenerativa. Padece artritis reumatoide desde hace 6 aos, controlada, dejo de
consumir AINEs hace dos aos porque ya no senta alguna molestia en las
articulaciones..
Hospitalizaciones Quirrgicas: apendicectoma hace 8 aos.
Hospitalizaciones no quirrgicas: sutura por herida en ojo a los 20 aos.
Consumo de cocana hace ms de 10 aos, en un mes por tres ocasiones. El consumo
de alcohol es ocasional desde los 15 aos. Exfumador de 2 cigarros al da, por 15
aos.
Alrgico a la penicilina y el metamizol.

Antecedentes personales no patolgicos.

Estilo de vida. El paciente refiere que su alimentacin haba sido mala, ya que el
consumo de grasas era muy frecuente, dice comer mucho chicharrn y pozole, frutas
y verduras 1 veces a la semana, consumo diario de refrescos, no consume leche ni
agua, solo aguas frescas. desde octubre de este ao la alimentacin ha mejorado por
el mismo padecimiento. No realiza actividad fsica, hace 5 aos el paciente practicaba
futbol todos los das, actualmente es rara la vez que lo practica.

Vivienda. Casa prestada, material de paredes de muro, y el piso de mosaico. Habitan

cuatro personas, tres cuartos. Zoonosis un perro, cuenta con todos los servicios
pblicos.

Laborales. Actualmente es ama de casa, pero refiere que por muchos aos fue
comerciante.

Antecedentes mdicos. O+, uso de anteojos por vista cansada.

Inmunizaciones. Refiere contar con su esquema de vacunacin completo.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Prdida de peso de 4-5 kilos en 2 meses, el paciente ha presentado fiebre de 38.5 en
el ltimo mes, vista cansada por lo cual usa anteojos desde hace 4 aos. Presencia de
caries, y frecuente sangrado de encas. Presencia de diarrea por una semana, hace
dos meses. Ha presentado nuseas y vmitos recurrentes desde hace ms de 6 meses.
Dolor abdominal tipo clico por casi ya un ao de evolucin, el cual es de intensidad
variable e intermitente.

3
 Exploracin Fsica
Signos Vitales:
FC: 59 lpm FR: 18 rpm Temperatura: 37.6
PA brazo derecho: 110/70 mmHg Peso: 80 kg Estatura: 1.60 m
IMC= 31.25

Paciente postquirrgico de colecistectoma, alerta y cooperador, orientado y

consiente, buena coloracin e hidratacin de piel y mucosas. Crneo normoceflico.
Sin adenopatas palpables en cuello ni retroauriculares, odos sin lesiones ni
sensibilidad dolorosa, nariz sin secreciones, mucosa normal. Sin sensibilidad dolorosa
a la palpacin de senos paranasales. Mucosa bucal levemente deshidratada, faringe
plida. Cuello cilndrico, movimiento libre, no se palpa alguna tumoracin. Trax sin
distorsiones, amplexin y amplexacin normal, respiracin sin retraccin ni estridor,
campos pulmonares sin presencia de ruidos anormales. Frecuencia cardaca rtmica
sin ruidos agregados, precordio sin pulsaciones visibles ni palpitaciones palpables.
Abdomen globoso, a expensas de panculo adiposo, a la inspeccin presencia de
tres gasas cubriendo las incisiones quirrgicas, sin hepatomegalia ni
esplenomegalia, sin masas con reas de dolor a la palpacin profunda.
Extremidades inferiores sin alteraciones.. Movimientos de articulaciones limitados,
libre de dolor, con ligera tumefaccin..

DIAGNSTICO: COLELITIASIS (Ya que se conoce el antecedente de la

colelitiasis no tratada anteriormente diagnosticada mediante el US)
Si no se conocieran los antecedentes mencionadas anteriormente,
pudiramos manejar como diagnsticos probables:

Discusin del caso:

Colelitiasis es la presencia de clculos biliares que se forman dentro de la vescula biliar. La
probabilidad aumenta con la edad, adems de que un factor de riesgo es la obesidad, y
nuestro paciente tiene un IMC >30. Sus sntomas son frecuentemente inespecficos entre los
que concuerdan con el caso el dolor biliar (que se refiere intermitente y localizado en
epigastrio), adems concuerda que se irradia hacia la espalda, la presencia de nuseas y
vmitos, por el antecedente del diagnstico por ultrasonido, este es el diagnstico de nuestro
paciente, y a pesar que ya haba sido diagnosticado anteriormente, la enfermedad puede
presentarse asintomtica en algunas ocasiones.

4
Otros probables diagnsticos:

Colecistitis aguda. El 90% de estos casos se asocia a la presencia de un lito que se encuentra
impactado en el conducto cstico e inflamacin, en el cuadro clnico tambin pudiera
concordar que el paciente tiene el antecedente de comida rica en grasa, as como su dolor a
sido agudo y recientemente severo en epigastrio, ha presentado vmito, y no presenta
ictericia el paciente (presente en un 25% de los casos, si fuera persistente y severa pensar en
coledocolitiasis).

Coledocolitiasis. Este pudiera ser un diagnstico probable, se trata de la presencia de un

clculo biliar en el conducto coldoco, la incidencia aumenta con la edad. Alrededor del 20 al
25% de los enfermos mayores de 60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en el
coldoco y la vescula biliar. Estos clculos pueden ser silenciosos y con frecuencia se
descubren de manera incidental, puede provocar obstruccin o manifestarse con colangitis o
pancreatitis, hay presencia de dolor similar a clico biliar, en muchos de los casos hay nuseas
y vmitos, coincidiendo el caso con la teora, en el momento de la patologa el paciente
presentaba hipersensibilidad epigstrica, generalmente en coledocolitiasis existe la presencia
de ictericia, y sobre todo cuando los clculos se impactan por completo, este no presenta el
paciente.

Pancreatitis. Tambin podramos hablar de una complicacin de la colelitiasis que provoc la

pancreatitis, ya que el 80% de los casos de pancreatitis aguda se debe a una patologa biliar,
los sntomas que coinciden es el dolor abdominal epigstrico que se irradia a la espalda en
cinturn, las nuseas y vmitos, adems de la historia de clico biliar . El paciente presentaba
dolor y rebote abdominal en los meses del dolor epigstrico, la fiebre ha sido de bajo grado, y
prdida de peso. No presenta ictericia.

Son necesarios laboratoriales y estudios de imagen para el diagnstico.