PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PMKP

RS PANTI NIRMALA

No STANDAR / LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN

ELEMEN EP PENCAPAIAN G JAWAB
PENILAIAN
1 PMKP 1
EP3 Ada laporan program Laporan bulanan dan laporan Pemilik Sudah Direksi Sudah berjalan
dengan baik.
PMKP ke pemilik tahunan direksi ke yayasan mengetahui dilaksanakan
Rumah sakit memuat : laporan program sejak tahun
Pelayanan RS PMKP 2008
SDM
Mutu dan keselematan
pasien RS
Keuangan
Angklet kepuasan pasien

2 PMKP 1.1
EP 2 -5 Perbaikan program a-d : revisi / pengelompokan Adanya revisi a-d : revisi Tim PMKP Sudah
terlaksana.
PMKP ulang indikator mutu RS Panti indiktor mutu indikator
a. 10 area klinis Nirmala RSPN mutu selesai
b. 9 area manajemen April 2013
c. 6 sasaran
keselamatan pasien
d. Standar pelayanan
minimal di unit kerja

e. Evaluasi kontrak Tim PMKP melakukan Tim PMKP Per Juni 2013 Tim PMKP - Sudah
membuat/m
penilaian mutu layanan memberikan setiap Humas dan
enyususn
manajerial terhadap institusi masukan evaluasi Perjanjian Pelayanan formulir
pemantauan
yang akan melakukan kerja mutu terhadap Kerjasama Pelanggan
mutu
sama dengan RS Panti institusi yang institusi rekanan.
- sudah mulai
Nirmala. Berkoordinasi akan melakukan mendapat
diisi sesuai
dengan bagian Humas dan kerja sama pertimbangan dengan
mutu
Pelayanan Pelanggan dengan RS Panti mutu dari Tim
rekanan.
Nirmala. PMKP
f. Penilaian kinerja - Monitoring kinerja unit : Terlaksananya Indikator Tim PMKP - form sudah
dibuat dan
melalui sensus harian / sensus harian mutu unit PSDM
dilaksanakan
bulanan indikator mutu unit indikator mutu sudah evaluasi
temuan mutu
- Monitoring kinerja perorangan unit terlaksana
terhadap
 : memberikan review untuk penilaian Tim PMKP yang terkait
dengan
penilaian kinerja individu individu : setiap review Tim KPS
penilaian
terkait dengan hasil temuan ada penilaian kinerja pada
bulan
data mutu dan keselamatan pengangkatan kinerja
desember
pasien karyawan tetap individu mulai 2013.
dan kenaikan Desember
golongan, ada 2013
evaluasi kinerja
dari tim PMKP

g. Implementasi dan Clinical pathway (7 kasus ) sudah Terlaksananya Sudah Tim PMKP Sudah berjalan
dan tahun ini
monitoring clinical berjalan di RSPN sejak April 2012. implementasi dilaksanakan
sudah menjadi
pathway Ada evaluasi Clinical pathway dan Clinical pathway sejak April 10 kasus
Clinical
diteruskan ke komite medis RS dan evaluasinya 2012
pathway,
sudah ada
evaluasi dan
tindak lanjut.
h. Monitoring program Indikator Mutu RS sudah Ada monitoring Sudah Tim PMKP Sudah
berjalan.
PPI memuat monitoring PPI : ILO, mutu PPI dilaksanakan Tim PPI
IADPf, ISK (akibat kateter), di sensus
dekubitus, sepsis, VAP. harian
 indikator mutu

i. Pemantauan IKP Pemantauan IKP dilaksanakan Terlaksanya Sudah Tim PMKP Sudah
berjalan.
melalui laporan sensus bulanan / sensus KPC, dilaksanakan
laporan KPC, dan laporan Laporan insiden sejak th 2008
insiden. dan analisanya

j. Manajemen resiko Manajemen resiko : melakukan Terlaksananya September Tim PMKP Sudah
terlaksana dan
grading resiko di unit kerja RS. grading resiko 2013
akan dibuat
unit kerja laporan dalam
bentuk grafik.
k. Analisa proaktif HFMEA : sudah dilakukan. Tersusunnya 1x / tahun Tim PMKP
terhadap resiko Akan dibuat HVA, ICRA HFMEA, HVA, Tim PPI
ICRA
l. Monitoring program Dilakukan pemeriksaan berkala Terlaksananya Sudah Tim K3 Sudah
terlaksana
kesehatan dan seluruh karyawan RS 1x dalam 1 pemeriksaan dilaksanakan
keselamatan staf tahun kesehatan
berkala untuk
karyawan
3 PMKP 1.3
EP 1-2 Prioritaskan sasaran Data laporan sensus harian Adanya program Sudah ada Tim PMKP
 keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien / software analisa program
diolah dengan menggunakan data analisa data di
software program analisa RSPN untuk
pengolahan
indikator
mutu,
termasuk data
sensus SKP
4 PMKP 1.4
EP 3 Meningkatkan Hasil pencapaian sasaran Ka Unit dan staf Sudah berjalan Tim PMKP Sudah berjalan
komunikasi kemajuan keselamatan pasien disampaikan mengetahui hasil
penerapan sasaran di rapat koordinasi dan buletin RS pencapaian
keselamatan pasien sasaran
keselamatan
pasien
5 PMKP 1.5
EP 1-3 Diklat PMKP diikuti Diklat PMKP yang diikuti oleh Terlaksananya Sudah Tim PMKP - Sudah
melaksanaka
oleh pimpinan RS, tim pimpinan RS / instalasi, dan diklat PMKP berjalan Bagian diklat
n diklat
PMKP,termasuk seluruh karyawan RSPN bagi karyawan PSDM PMKP bagi
semua
pengumpul data RSPN
karyawan.
 Pelatih Mempunyai Tim PMKP mengikuti pelatihan Tim PMKP Tim PMKP - Tim sudah
mengikuti
kompetensi eksternal mengenai mutu mengikuti mengikuti
work shop
rumah sakit pelatihan / workshop PMKP.
Workshop mutu
eksternal Februari
PMKP 2013
Materi sesuai uraian Materi diklat PMKP Adanya Sudah
- Sudah
tugas disesuaikan dengan rancangan terlaksana terlaksana
kebutuhan unit materi yang untuk non
medis
akan diberikan pelaporan
kepada unit insiden.
- Untuk Medis
pelaporan
insiden,peng
isian Clinical
pathway,pen
gisian
Indikator
Mutu,
pemantauan
/ survelent
infeksi.
6 PMKP 2.1
EP 2 Clinical pathway disusun Rumah sakit memilih topik clinical Tersusunnya 5 topik clinical Tim PMKP - sampai
dengan
 mengikuti ketentuan pathway, menyusun berdasar clinical pathway pathway / tahun 2013
kasus Clinical
sesuai dengan maksud PPK, 5 topik / tahun RS tahun
pathway
dan tujuan sudah ada 10
kasus.
EP 3 Meningkatkan Sosialisasi dan evaluasi berkala Clinical April 2013 Tim PMKP - Belum
terlaksana
implementasi clinical clinical pathway kepada pathway terisi Komite
secara
pathway dokter DPJP dan perawat dengan Medis maksimal.
ruangan. lengkap dan
benar
Topik clinical pathway masuk terlaksanaya
sebagai materi diklat mutu diklat internal
mutu - Materi
IHTsudah
memuat
tentang
kasus
Clinical
pathway
EP 4 Meningkatkan analisa Hasil rekap dan evaluasi clinical Terlaksanya Desember Tim PMKP
audit sehingga dapat pathway diteruskan ke komite disposisi 2013 Komite
diketahui bahwa clinical medis sebagai bahan laporan dan Medis
pathway telah pertimbangan pelaksanaan audit evaluasi
mengurangi varian medis clinical
 pathway ke
komite medis
Hasil rekap
dan evaluasi
clinical
pathway
menjadi dasar
audit medis
7 PMKP 3.1
EP 2 Hasil penilaian 5 Ada laporan hasil evaluasi 5 Terlaksananya Januari 2014 Direksi
indikator kunci area indikator kunci dari tim PMKP pelaporan 5 Tim PMKP
klinis dilaporkan dari Tim ke Direktur indikator kunci ke
PMKP ke Direktur, Ada laporan hasil evaluasi 5 Direktur dan
Direktur ke Pemilik / indikator kunci dari Direktur Yayasan RS
yayasan ke Yayasan

EP 6 Data penilaian klinis Hasil rekap data 5 indikator Adanya evaluasi Sudah Tim PMKP
dipergunakan untuk kunci digunakan sebagai dari usaha dilaksanakan
evaluasi terhadap bahan evaluasi terhadap peningkatan evaluasi 5
efektivitas dari efektivitas dari peningkatan mutu 5 indikator
 peningkatan indikator kunci kunci RSPN
8 PMKP 3.2
EP 1 Indikator area manajerial Penyusunan 9 indikator area Adanya revisi Terlaksanany Tim PMKP Sudah
dilakukan
agar ditetapkan secara manajemen indikator mutu a indikator
revisi tentang
resmi RS dengan area pedoman
indicator mutu
memasukkan manjemen
dan semua
indikator mulai Mei rekomendasi
sudah
manajemen 2013
dicantumkan
secara resmi pada pedoman
indicator mutu
sesuai dengan
kondisi di
RSPN.
EP 2 Pemilihan indikator agar Pemilihan indikator manajemen Tersusunnya Terlaksananya Tim PMKP - Sudah
terlaksana.
menggunakan evidence disesuaikan dengan kondisi atau indikator indikator area
based permasalahan yang sering timbul manajemen yang manjemen
di RS dapat mulai Mei
menggambarkan 2013
permasalahan
manajemen yang
sering terjadi di
RS
 EP 4 Agar profil / kamus Setiap indikator area manajemen Adanya profil / Terlaksananya Tim PMKP Sudah
terlaksana
indikator dibuat yang dibuat dilengkapi dengan kamus indikator indikator area
profil / kamus indikator manjemen
mulai Mei
2013
EP 5 Data penilaian Hasil rekap sensus indikator area Adanya evaluasi Terlaksananya Tim PMKP
manajemen manjemen dievaluasi untuk indikator area indikator area
dipergunakan untuk melihat tren peningkatan mutu manjemen manjemen
evaluasi terhadap area manajemen mulai Juni
efektivitas dari 2013
peningkatan
9 PMKP 3.3
EP 3 Data penilaian indikator Hasil rekap indikator sasaran Adanya evaluasi Sudah ada Tim PMKP
sasaran keselamatan keselamatan pasien dievaluasi indikator area evaluasi dan
pasien dipergunakan untuk melihat tren peningkatan manjemen tren indikator
untuk evaluasi terhadap mutu sasaran keselamatan pasien keselamatan
efektivitas dari pasien
peningkatan
10 PMKP 4
EP 3 Analisa data agar Statistik sederhana akan Analisa data Perbadingan Tim PMKP
 dipertajam dengan digunakan untuk mempermudah tersaji dalam data akan
menggunakan metode pembacaan hasilm analisa bentuk tabel dan dibuat per 3
statistik grafik bulan
EP 4 Ada laporan hasil analisa Hasil analisa dan evaluasi Unit terkait Juli 2013 Tim PMKP
data secara berjenjang diteruskan kepada kepala bidang mengetahui hasil
sesuai ketentuan dan/ atau unit terkait analisa dan
evaluasi mutu.
11 PMKP 4.2
EP 2 Data dibandingkan Data indikator mutu ada yang Adanya Sudah Tim PMKP Sudah
terlaksana
dengan RS lain dibandingkan dengan RS lain yang perbandingan dilakukan
sejenis data dengan RS perbandingan
lain data 2011 dan
2012dengan
RS Husada
Jakarta, RS
Telogorejo
Semarang, dan
RS dr Oen
surakarta
12 PMKP 5
 EP 3 Data yang harus Penetapan data indikator area Kebijakan PMKP Mei 2013 Tim PMKP Sudah
terlaksana
divalidasi harus klinis yang harus divalidasi memuat data
ditetapkan area klinis yang
harus divalidasi
13 PMKP 5.1
EP 2 Hasil evaluasi data yang Data yang akan disampaikan ke Data yang Sudah Tim PMKP Sudah
terlaksana
akan disampaikan ke publik harus divalidasi terlebih disampaikan ke dilaksanakan
publik dahulu publik telah sebelum data
tervalidasi mutu masuk
ke website RS
14. PMKP 6 Hasil RCA agar dibuatkan Hasil RCA diterapkan dalam Ada tindak lanjut Dari 2 hasil Tim PMKP Sudah
dilaksanakan.
Rencana Tindak pelayanan RS dan dimonitoring dari kesimpulan RCA RSPN
Lanjutnya dan RCA dan sudah
dimonitoring dilaksanakan. dilaksanakan
implementasinya berupa
perubahan
SPO
pemeriksaan
radio kontras
dan aturan
 pengambilan
darah dari PMI
15 PMKP 7
EP 7 RS agar menetapkan Menetapkan kejadian KTD yang Ada daftar KTD Sudah Tim PMKP Sudah ada.
kejadian lainnya yang harus dianalisis yang harus ditetapkan
harus dianalisis dianalisa jika oleh RS
terjadi kejadian
Sentinel yang
harus
dilaporkan,
ada di buku
pedoman
PMKP
16 PMKP 8
EP 2 Agar ditetapkan jenis Menetapkan jenis KNC yang harus Ada dafatar KNC Sudah Tim PMKP Sudah
dilaksanakan.
kejadian apa saja yang dilaporkan ditetapkan
harus dilaporkan sebagai oleh RS
KNC