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L ibertad y O rd e n

Gua de prctica clnica


basada en la evidencia para la promocin del
crecimiento, deteccin temprana y enfoque
inicial de alteraciones del crecimiento en
nios menores de 10 aos y la promocin del
desarrollo, deteccin temprana y enfoque
inicial de las alteraciones del desarrollo en
nios menores de 5 aos en Colombia
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Para uso de profesionales de salud 2014 - Gua No. 24

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia


y Tecnologas en Salud CINETS
Introduccin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica para la promocin del


crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque
inicial de alteraciones del crecimiento en nios menores
de 10 aos y la promocin del desarrollo, deteccin
temprana y enfoque inicial de las alteraciones del
desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia
2014 - Gua No. 24

ISBN: 978-958-8361-XXXXX
Bogot, Colombia
Junio de 2014

Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo
dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012 y la
clusula DCIMO SEGUNDA-PROPIEDAD INTELECTUAL En el
evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS
y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad
con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

2 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

L ibertad y O rd e n

Ministerio de Salud y Proteccin Social


Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muoz
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
Jos Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad

Equipo tcnico de apoyo


Leonardo Arregocs
Abel Ernesto Gonzlez
Indira Tatiana Caicedo Revelo
scar Ariel Barragn Ros

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3


Introduccin

Departamento Administrativo de Ciencia,


Tecnologa e Innovacin - Colciencias
Paula Marcela Arias Pulgarn
Directora General
Hctor Jaime Rendn Osorio
Subdirector General
Liliana Mara Zapata Bustamante
Secretaria General
Alicia Ros Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Lucy Gabriela Delgado Murcia
Directora de Fomento a la Investigacin
Jaime Eduardo Castellanos Parra
Gestor del Programa Nacional de Ciencia,
Tecnologa e Innovacin en Salud
Hilda Graciela Pacheco Gaitn
Seguimiento tcnico e interventora
David Arturo Ribn Orozco
Seguimiento tcnico e interventora

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Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud


Hctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin
de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Javier Humberto Guzmn
Subdireccin de Implantacin y Diseminacin
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Sandra Luca Bernal
Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Equipo tcnico de apoyo


Laura Catalina Prieto
ngela Viviana Prez
Lorena Andrea Can
Diana Isabel Osorio

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5


EQUIPO DESARROLLADOR

EQUIPO METODOLGICO
Adriana Montealegre
Experta metodolgica
Autores y colaboradores Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Lder Mdica pediatra, neonatloga,
Claudia Marcela Granados Rugeles candidata a magster en
Experta metodolgica epidemiologa clnica
Pontificia Universidad Javeriana Ana Mara Jimnez
Mdica pediatra, magster en Experta metodolgica
epidemiologa clnica Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
COORDINADORES Mdica pediatra, candidata a
magster en epidemiologa clnica
Gua de atencin integral para la pro- Camila Cspedes
mocin del crecimiento, deteccin tem- Experta metodolgica
prana y enfoque inicial de alteraciones Pontificia Universidad Javeriana
del crecimiento en nios en Colombia Hospital Universitario San Ignacio
menores de 10 aos Mdica pediatra, endocrinloga,
magster en epidemiologa clnica
Fabio Alexander Sierra Matamoros Carolina Ramrez
Experto metodolgico Experta metodolgica
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Psiclogo, magster en epidemiologa Hospital Universitario San Ignacio
clnica Mdica pediatra, pediatra social
Fernando Surez
Gua de prctica clnica para la promo- Experto metodolgico
cin del desarrollo, deteccin temprana Pontificia Universidad Javeriana
y enfoque inicial de las alteraciones del Instituto de Gentica Humana
desarrollo en nios menores de 5 aos Mdico genetista, magster en
en Colombia epidemiologa clnica e informtica
mdica
Isabel Socorro Moreno Luna Germn Daro Briceo
Experta metodolgica Experto metodolgico
Pontificia Universidad Javeriana Fundacin Cardioinfantil
Psicloga, magster en epidemiologa Mdico pediatra, magster en
clnica epidemiologa clnica
Javier Orlando Contreras
Experto metodolgico
Universidad de Antioquia Anglica Chavarro
Mdico pediatra, magster en Experta temtica
epidemiologa clnica Colegio Colombiano de Terapia
Juan Manuel Lozano Ocupacional
Experto metodolgico Terapeuta Ocupacional
Colegio de Medicina Claudia Isabel Crdoba S.
Universidad Internacional de la Experta temtica
Florida Pontificia Universidad Javeriana
Mdico pediatra, magster en Enfermera Niez y Juventud, Salud
epidemiologa clnica Colectiva
Laura Isabel Reyes Uribe Programa de Crecimiento y
Experta metodolgica Desarrollo
Pontificia Universidad Javeriana Eliana Ramrez
Mdica SSO, asistente de Experta temtica
investigacin Sociedad Colombiana de Pediatra
Mara Ximena Meja Brando Programa de Cero a Siempre
Experta tamtica Mdica pediatra, bioeticista
Universidad de la Sabana Giovanni Castao
Psicloga, candidata a doctorado Experto temtico
en neurociencias cognoscitivas Pontificia Universidad Javeriana
Nubia Patricia Farias Garca Hospital Universitario San Ignacio
Experta temtica Mdico oftalmlogo, oftalmologa
Universidad Nacional de Colombia infantil
Mdica pediatra, pediatra social Hernando Castellanos
Rolf Smit Rincn Experto temtico
Experto metodolgico Academia Colombiana de Pediatra
Pontificia Universidad Javeriana y Puericultura
Mdico SSO, asistente de Mdico pediatra
investigacin Hilda Rivera
Experta temtica
EQUIPO TEMTICO Asociacin Colombiana de
Fonoaudiologa
Adriana Amaya y Terapia de Lenguaje
Experta temtica Fonoaudiloga, especialista en
Asociacin Colombiana de Terapia Miofuncional Orofacial y
Nutricin Clnica Disfagia
Nutricionista infantil Javier Aul
Alexandra Restrepo Henao Experto temtico
Experta temtica Pontificia Universidad Javeriana
Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Ignacio
Mdica salubrista, magster en Mdico psiquiatra, psiquiatra
epidemiologa clnica infantil
Alberto Vlez Jorge Eslava
Experto temtico Experto temtico
Asociacin Colombiana de Instituto Colombiano de
Neurologa Infantil Neurociencias
Mdico neuropediatra Mdico neuropediatra
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Juan Camilo Ospina Diego Rosselli Cock


Experto temtico Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Mdico neurlogo, magster en
Hospital Universitario San Ignacio Educacin y en Polticas en Salud
Mdico otorrinolaringlogo, Hoover Quitin Reyes
otorrinolaringologa infantil Pontificia Universidad Javeriana
Lissette Sandoval Economista, magster en investigacin
Experta temtica en economa
Pontificia Universidad Javeriana Jair Alberto Arciniegas
Enfermera crecimiento y desarrollo Pontificia Universidad Javeriana
Mara Constanza Ramrez Economista
Experta temtica Natalia Castao Gamboa
Programa de Cero a Tres Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Economista
Mdica general
Mara Eugenia Serrano EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Experta temtica
Universidad de la Sabana Andrs Duarte Osorio
Asociacin Colombiana de Fisioterapia Experto metodolgico en
Fisioterapeuta, especialista en implementacin
pedagoga, candidato a maestra de Pontificia Universidad Javeriana
actividad fsica y salud Hospital Universitario San Ignacio
Paola Durn Ventura Mdico familiar
Experta temtica Natalia Snchez
Fundacin Cardioinfantil Experta metodolgica en
Mdica pediatra, endocrinloga implementacin
Rubn Daro Franco Pontificia Universidad Javeriana
Experto temtico Hospital Universitario San Ignacio
Academia Colombiana de Pediatra y Mdico psiquiatra y salubrista
Puericultura
Mdico pediatra PACIENTES O REPRESENTANTES
Sandra Jazmn Parra DE LOS PACIENTES
Experta temtica
Universidad del Rosario Ana Raquel Glvez
Asociacin Colombiana de Fisioterapia Representante de Red Papaz
Fisioterapeuta, magster en Eddy Graciela Rubiano
neurorehabilitacin Representante de padres
Sandra Varela Isleny Patio Vanegas
Experta temtica Representante de padres
Universidad de la Sabana Yara Cristina Castro
Licenciada en educacin Representante de padres
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez Restrepo


Pontificia Universidad Javeriana
Gerencia General
Jenny Severiche Bez
Pontificia Universidad Javeriana
Asistente de Gerencia
Marisol Machet Rico
Pontificia Universidad Javeriana
Asistente de Gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN
METODOLGICA Y EDITORIAL
EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL
Ana Mara De La Hoz Bradford ALIANZA CINETS
Pontificia Universidad Javeriana
Carlos Gmez Restrepo Carlos Gmez Restrepo
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo Turriago
EQUIPO DE COMUNICACIONES Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
Mauricio Ocampo Flrez Universidad de Antioquia
Pontificia Universidad Javeriana
Pedro Meja Salazar AGRADECIMIENTOS
Pontificia Universidad Javeriana
Carlos Prieto Acevedo Agradecemos la contribucin a
Pontificia Universidad Javeriana las personas que, en carcter de
Marisol Machet Rico representantes de expertos temticos,
Pontificia Universidad Javeriana usuarios, poblacin blanco o grupos de
Jenny Severiche Bez inters, participaron o asistieron a las
Pontificia Universidad Javeriana diferentes reuniones de socializacin
Paola Andrea Velasco Escobar realizadas durante el proceso de
Pontificia Universidad Javeriana desarrollo de la presente gua.
Contenido

13 Agradecimientos
13 Identificacin y manejo de intereses conflictivos
14 Independencia editorial
14 Fuentes de financiacin
14 Definicin y pblico al que se dirige la gua
16 Introduccin
20 Referencias
21 Justificacin
21 Alcances y objetivos
24 Mtodos
25 Recomendaciones
33 Gua de prctica clnica para la promocin del
crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque inicial
de alteraciones del crecimiento en nios menores de
10 aos en Colombia

57 Gua de prctica clnica para la promocin del


desarrollo, la deteccin temprana y el enfoque inicial
de alteraciones del desarrollo en nios menores de 5
aos en Colombia

72 Referencias
74 Anexos
Agradecimientos

A las personas que, en calidad de representantes de expertos te-


mticos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, par-
ticiparon o asistieron a las diferentes reuniones de socializacin
realizadas durante el proceso de desarrollo de la presente gua.

Identificacin y manejo
de intereses conflictivos

Cada participante del grupo desarrollador de la gua (GDG) decla-


r la presencia o no de conflictos de intereses entre junio de 2009
y junio de 2013, mediante un formato establecido para tal fin, en
el que previamente se explic cada uno de los posibles cuatro con-
flictos de intereses: econmico personal, econmico no personal,
no econmico personal e inters econmico personal de un fami-
liar. Posteriormente, dichas declaraciones fueron analizadas, el 24
de julio de 2013, por miembros del GDG; en caso de que el GDG no
pudiese lograr un acuerdo sobre la participacin del miembro en
el desarrollo de las recomendaciones, se expuso la situacin a un
comit independiente del Departamento de Epidemiologa Clnica
y Bioestadstica de la Pontificia Universidad Javeriana.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13


Introduccin

Independencia editorial

El trabajo cientfico de investigacin y las recomendaciones incluidas en el presen-


te documento fueron hechos de manera independiente por el GDG de la Pontificia
Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras hicieron un seguimiento a la
elaboracin del presente documento, para as garantizar la libertad no condicio-
nada de los contenidos de la gua.

Todos los miembros del GDG, los participantes directos de los procesos de desarro-
llo y las personas que participaron en la revisin externa hicieron una declaracin
de conflictos de inters.

Fuentes de financiacin

El desarrollo de la presente gua fue financiado por el Ministerio de Salud y Protec-


cin social, as como por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e
Innovacin (Colciencias), mediante Contrato 500 de 2012, suscrito con la Pontificia
Universidad Javeriana.

Definicin y pblico al que se dirige la gua

El Ministerio de Salud y Proteccin Social ha encargado a la Alianza CINETS el


desarrollo de dos guas de prctica clnica: a) Gua de prctica clnica para la pro-
mocin del crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones
del crecimiento en nios menores de 10 aos en Colombia; y b) Gua de prctica
clnica para la promocin del desarrollo, la deteccin temprana y el enfoque inicial
de alteraciones del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia.

La gua har recomendaciones para una prctica adecuada en el cuidado de la


salud, que estarn basadas en la mejor evidencia disponible y en consideraciones
adicionales relevantes para el contexto nacional, tales como costos, preferencias
de los pacientes y la relacin entre los beneficios y los riesgos de las tecnologas de
inters (pruebas, estrategias de enfoque, intervenciones, medicamentos) para la
gua de prctica clnica en cuestin.

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Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

La gua, igualmente, brindar estrategias basadas en la evidencia, que le permitan


al personal de la salud en distintos niveles de atencin promocionar el crecimiento
y el desarrollo, as como detectar tempranamente y hacer el enfoque primario de
alteraciones del crecimiento en nios menores de 10 aos, y de alteraciones del
desarrollo en nios menores de 5 aos.

La gua buscar disminuir la variabilidad en las estrategias utilizadas para promo-


cionar el crecimiento y el desarrollo, as como detectar tempranamente y hacer el
enfoque inicial de alteraciones del crecimiento en nios menores de 10 aos, y de
alteraciones del desarrollo en nios menores de 5 aos.

La gua propondr al personal de la salud los mejores instrumentos disponibles,


de acuerdo con la evidencia, para tamizar alteraciones del crecimiento en nios
menores de 10 aos, y del desarrollo, en nios menores de 5 aos.

La gua buscar proveer a los padres de familia informacin basada en la evidencia


sobre la promocin, la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones del
crecimiento y el desarrollo en los nios en Colombia.

La gua tambin dar recomendaciones para la atencin de nios por parte de m-


dicos generales, pediatras, enfermeras y otros profesionales de la salud, encargados
de hacer la evaluacin y el seguimiento del crecimiento y el desarrollo infantil en
cualquier nivel de atencin.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15


Introduccin

Introduccin

Las alteraciones del crecimiento y del desarrollo de los nios son comunes en Co-
lombia. Se intenta descubrirlas durante los controles ambulatorios, pero en ocasio-
nes son detectadas tardamente, lo que conlleva discapacidades y complicaciones.
Las estrategias utilizadas para evaluar el crecimiento y el desarrollo comnmente
tienen una amplia variabilidad, con el agravante de que se desconoce su eficacia.
Los nios y sus padres son remitidos de manera desorganizada cuando se encuen-
tran alteraciones, sin llevar un esquema metdico de diagnstico y tratamiento.

Se propone con estas dos subguas desarrollar material que permita capacitar al
personal de la salud en los diferentes niveles de atencin encargado de detectar a
los pacientes con problemas de crecimiento y de desarrollo. La evaluacin del creci-
miento y desarrollo se realiza de manera integrada, ambas reas son dependientes.
Se pretende tambin reducir la variabilidad en la manera de detectar condiciones
relacionadas con los problemas de crecimiento y desarrollo, al establecer estrate-
gias basadas en evidencia aplicables en Colombia.

Los diversos avances en gentica, biologa molecular, psicologa del desarrollo,


pediatra y epidemiologa han permitido entender mejor el desarrollo de las enfer-
medades a lo largo de la vida. Se ha encontrado que las experiencias tempranas y el
ambiente al cual se ven expuestos los nios durante sus primeros aos de vida son
el origen a una importante proporcin de las enfermedades que se presentan en el
transcurso de la vida; ello se debe a una compleja interaccin entre el desarrollo
fsico y cerebral de los nios, las circunstancias en las que se desenvuelve el nio
y las caractersticas genticas y los cambios epigenticos que se presentan debido
a las exposiciones ambientales y sociales.

El desarrollo de los nios a lo largo de sus primeros cinco aos de vida es esen-
cial para mantener un adecuado desarrollo durante su juventud y su adultez, y
las deficiencias en el proceso que se presentan los primeros aos de vida podrn
afectar su desempeo como jvenes y como adultos productivos. Tambin en estos
primeros aos de vida se encuentra uno de los dos picos mximos de velocidad de
crecimiento fsico, as como la mayor plasticidad cerebral, el crecimiento cerebral
y el desarrollo de conexiones cerebrales que se podran asociar a las principales
alteraciones del desarrollo.

En Colombia, de acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, la mor-


talidad infantil ha disminuido, al pasar de 25,1 por 1000 nacidos vivos en 2002
a 20,6 en 2008, con una proyeccin a 17,5 en 2014. La mortalidad materna, que

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Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

actualmente es inferior al promedio latinoamericano, es cercana a 75 por cada


100000 nacidos vivos. Esto redunda en una mayor poblacin que sobrevive ms
all del periodo neonatal, y quienes necesitarn una intervencin clara en preven-
cin, promocin, diagnstico y tratamiento de situaciones clnicas que, finalmen-
te, conduzcan a asegurar un crecimiento y un desarrollo adecuados de los nios.

Segn las proyecciones del DANE, para 2020 los colombianos menores de 10 aos
representarn el 18,7% de la poblacin total; es decir, sern, aproximadamente,
9525685 personas (1).

El desarrollo y el crecimiento de los nios dependen de una adecuada relacin


entre todos los factores que rodean al nio: principalmente, el aporte nutricional,
el ambiente psicolgico, la estimulacin adecuada, la actividad fsica y los antece-
dentes genticos y patolgicos personales y familiares.

En Colombia, segn la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Salud


(ENSIN 2010) (2) y la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2010 (ENDS) (3),
se reportan problemas graves en cuanto a prcticas deletreas para el estado nu-
tricional infantil, y que recalcan la necesidad de educacin y de cambio de hbitos,
ms compromiso de las instituciones, para garantizar la seguridad alimentaria y la
disponibilidad de alimentos.

El porcentaje de nios con lactancia materna exclusiva desciende rpidamente


desde 2005 hasta 2010 durante los primeros 6 meses de vida de los nios: del 63%
en los primeros 2 meses de vida al 24% a los 5 meses. La introduccin de alimentos
complementarios de la leche materna se lleva a cabo de forma precoz, y la calidad
de la dieta es especialmente deficitaria en nios y nias de 6 a 8 meses.

En ENDS 2010 (3), aunque la desnutricin global pas del 21% en 1965 al 7% en
2000, y al 5% para el ao 2010, se observ que el promedio de los nios que re-
ciben en Colombia frutas y verduras ricas en vitamina A baj del 50% en 2005 al
45% en 2010. Esto se dio con cierta variabilidad segn los departamentos: desde el
16% en el Vaups hasta el 54% en Cesar y Crdoba. El consumo aumenta a mayor
nivel de educacin y de edad de la madre, as como a mayor nivel de riqueza de las
familias y a menor nmero de hijos.

ENSIN 2010 (2) encuentra que los alimentos de mayor consumo en la alimentacin
complementaria de nios menores de 3 aos son los cereales, los lquidos no lcteos
(agua, jugos, agua de panela u otros), y fuentes de protena como la carne, el pollo,
el pescado o el huevo; no es comn el consumo de frutas y verduras en la dieta com-
plementaria. En nios mayores, dicha falta de ingesta de frutas y verduras persiste.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17


Introduccin

En ENSIN 2010 (2) la desnutricin fue ms prevalente en las familias con mayor
nmero de hijos (6 o ms) (8,9%), y en las familias cuya diferencia de edad de ca-
da hijo con su hermano siguiente es menor que dos aos (5,8%), y en los hijos de
mujeres sin educacin (12,2%) y con menor nivel de SISBEN (4,7%). Adems, se
encontr que en los ninos indigenas de la muestra, el porcentaje de desnutricion
global (7,5%) es mas del doble que el de la poblacion restante. Por lugar de resi-
dencia, el area rural casi duplica la prevalencia frente a la urbana (el 4,7% frente
al 2,9%). Las regiones mas afectadas son la Costa Atlantica (4,9%) y la Amazonia
y la Orinoquia (3,6%).

De acuerdo con la ENSIN 2010 (2) la prevalencia de la anemia en Colombia es del


27,5% en nios de 6 a 59 meses, y cercana al 60% en nios de 6 a 11 meses; en
poblacin la indgena, la prevalencia es del 32,6%; en las regiones Pacfica, Ama-
zonia-Orinoquia y Atlntica, la prevalencia es del 32,2%, el 29,5% y el 29,4%, res-
pectivamente. La prevalencia de la deficiencia de zinc para Colombia es del 43,3%;
aumenta en las poblaciones indgenas hasta el 56,3% ; en la regin de Amazonia-
Orinoquia, hasta el 60,4%, y en el Litoral Pacfico, hasta el 64,5%. La prevalencia
de la deficiencia de vitamina A para Colombia en la poblacin de 1 a 4 aos es del
24%; en la poblacin indgena, del 34%; en la poblacin afrodescendiente, del 30%;
en la regin Amazonia-Orinoquia, del 31%, y en la regin Atlntica y en el Distrito
Capital, del 28%.

Respecto al sobrepeso, uno de cada 6 nios y adolescentes presenta sobrepeso u


obesidad; esta relacin aumenta a medida que se incrementan el nivel del SISBEN
y el nivel educativo de la madre (9,4% en madres sin educacin, frente al 26,8%
en madres con educacin superior). El exceso de peso es mayor en el rea urbana
(19,2%) que en la rural (13,4%). Los departamentos con las mayores prevalen-
cias de sobrepeso u obesidad son: San Andrs (31,1%), Guaviare (22,4%) y Cauca
(21,7%).

Por regiones, las mayores prevalencias de inseguridad alimentaria se encontra-


ron en la regin Atlntica, con el 58,5% (en todos sus departamentos, excepto San
Andrs), y en la regin Pacfica, con el 47,3%, y donde se encontraron las mayores
proporciones por departamento en Nario y Choco, con el 67,7% y el 64,2%, res-
pectivamente.

La principal causa de crecimiento anormal y talla baja es la malnutricin; sin em-


bargo, este puede ser el primer signo de una enfermedad diferente en el nio, o
de una complicacin en ciertos tratamientos. Dentro de las causas que producen
alteraciones de crecimiento no relacionadas con problemas nutricionales, se en-
cuentran: talla baja idioptica, enfermedades genticas como el Sndrome de Tur-

18 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

ner y el de Prader-Willi, enfermedades crnicas (renales, metablicas, cardiacas y


cncer en nios), entre otras.

El adecuado desarrollo de los nios es esencial para tener una salud integral y pre-
venir las apariciones alteraciones del desarrollo que podran tener consecuencias a
lo largo de la vida. El Censo de Colombia del 2005 (4) reporta que de 41 millones de
colombianos, el 6,4% tienen alguna discapacidad; de estas, el 43% corresponden a
limitaciones para ver; el 29%, a limitaciones para caminar; el 17%, a limitaciones
para or, y el 12%, a limitaciones para entender y aprender.

Las diferentes reas del desarrollo: motor fino y grueso, socioemocional, cognitivo
y de lenguaje se relacionan entre ellas. A lo largo de los primeros 5 aos es cuando
las bases del desarrollo se establecen, y es una edad en la que la deteccin a tiempo
y el adecuado manejo tienen mayor respuesta. Luego de los 5 aos los problemas del
desarrollo se manifiestan con problemas escolares, que son mltiples. Esta gua se
concentrar en la deteccin de problemas en menores de 5 aos.

En Colombia existe la Norma Tcnica para la Deteccin Temprana de las Alteracio-


nes del Crecimiento y Desarrollo en el Menor de 10 Aos (5), cuyos objetivos son
normativizar una adecuada atencin a los nios colombianos para disminuir la
morbilidad y la mortalidad, y se ha adoptado la estrategia Atencin Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) (6), de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). En esta estrategia se incluye como punto importante en control
de crecimiento fsico y la evaluacin del desarrollo. Para el control del crecimiento
fsico se recomiendan las tablas de la OMS, donde se incluyen los siguientes pa-
trones: longitud y estatura para la edad; peso para la edad; peso para la longitud;
peso para la estatura, e ndice de masa corporal para la edad. Se requiere que la
metodologa para tomar estas medidas sea estandarizada, y para ello se dispone
de manuales donde se detallan las indicaciones sobre cmo hacer este proceso de
forma confiable y repetible. As mismo, se dan cursos al personal que va a utilizar
dichos patrones para lograr este objetivo.

En la norma tcnica para la evaluacin del desarrollo se utiliza la Escala Abreviada


del Desarrollo en menores de 5 aos, y para el nio mayor de 5 aos, la Prueba de
Desarrollo Cognitivo. Esta ltima menciona que se debe evaluar la ejecucin de
diferentes actividades relacionadas con el desarrollo sensorio motor, la ubicacin
espacial, la coordinacin motriz, la ejecucin de actividades motrices finas, las
habilidades lingsticas y de comunicacin y la interaccin social. Actualmente se
aplica de manera anual la prueba de Goodenaugh-Harris de figura humana (prueba
de la Universidad de Harvard, 1961).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19


Introduccin

AIEPI (6) toma un listado de actividades segn rangos de edad y pregunta si el


nio las realiza o no, segn lo cual es clasificado como un nio con problemas del
desarrollo si no hace ninguna de las actividades propias de su edad, y una de las
de la edad anterior, o es clasificado como falta de estimulacin para el desarrollo
si no hace alguna de las actividades para su edad. La tercera clasificacin es no
tiene problema para el desarrollo. Segn el resultado en esta forma de clasifica-
cin la atencin vara, pero se centra en remisin o en estimulacin en casa, sin
mayores detalles.

No hay graduacin ni anlisis en estos documentos sobre la validez de tales instru-


mentos, ni sobre la validez de las mltiples tablas y escalas de diferente compleji-
dad utilizadas, por lo que vale la pena evaluar si este es el mejor mtodo o existe
alguno mejor.

Referencias

1. Colombia, Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE). Pro-


yecciones Nacionales y Departamentales de Poblacin 2005-2020. Estudios
postcensales No. 7 ISBN 978-958-624-078-9 Bogot, 2009 [internet]. 2009.
[citado 2014 abr. 12 ] Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investiga-
ciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_poblacion.pdf
2. Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Bienestar Familiar, et al. Encuesta Na-
cional de la Situacin Nutricional en Colombia 2010. Bogot: Minproteccin; 2010.
3. Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Direccin de Salud Pblica. Encues-
ta Nacional de Demografa y Salud, Colombia, 2010. ENDS 2010 [internet]. 2010
[citado 2014 abr. 14]. Disponible en: http://www.profamilia.org.co/encuestas/
Profamilia/Profamilia/
4. Colombia, Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE). Bole-
tn: Censo General 2005 [internet]. 2005. [citado 2014 abr. 14]. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/boletines/censo/Bol_nbi_cen-
so_2005.pdf
5. Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Salud Pblica.
Norma Tcnica para la Deteccin Temprana de las Alteraciones del Crecimien-
to y Desarrollo en el Menor de 10 Aos [internet]. s. f. [citado 2013 oct. 18].
Disponible en: http://www.esecarmenemiliaospina.gov.co/portal/UserFiles/
File/evaluacion/guia%20de%20deteccion%20temprana%20en%20crecimien-
to%20y%20desarrollo.pdf
6. Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Organizacin Panamericana de la
Salud. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. Bogot:
Minproteccin; 2010.

20 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Justificacin

Alcances y objetivos

a. Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento,


la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones
del crecimiento en nios menores de 10 aos en Colombia

Alcance

Promocin del crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque inicial de altera-


ciones del crecimiento en nios sanos menores de 10 aos.

Objetivos

General: Brindar estrategias basadas en la evidencia que le permitan


al personal de la salud en distintos niveles de atencin promocionar el
crecimiento, detectar tempranamente y hacer el enfoque primario de
alteraciones del crecimiento en nios menores de 10 aos.

Especficos:

Disminuir la variabilidad en las estrategias utilizadas para promo-


cionar el crecimiento, detectar tempranamente y hacer el enfoque
inicial de alteraciones del crecimiento en nios menores de 10 aos.
Proponer al personal de la salud los mejores instrumentos estan-
darizados (factibles, disponibles, eficientes, aplicables), de acuerdo
con la evidencia, para detectar tempranamente alteraciones del
crecimiento en nios menores de 10 aos.
Proponer a los padres estrategias basadas en la evidencia para la
promocin del crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque ini-
cial de alteraciones del crecimiento en los nios menores de 10 aos.

Poblacin blanco

Grupos que se consideran:


Todos los nios en Colombia, sin distincin de raza, color, sexo, idioma,
religin, orgen nacional, tnico, indgena o social, patrimonio, o cual-
quier otra condicin, menores de 10 aos que se encuentran en control
de crecimiento.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21


Justificacin

Grupos que no se consideran:


Nios que han iniciado cambios debidos a su desarrollo sexual.

Usuarios

Mdicos generales, pediatras, enfermeras y otros profesionales de la


salud, quienes puedan hacer la evaluacin y el seguimiento del creci-
miento en cualquier nivel de atencin.

mbito asistencial

La presente gua dar recomendaciones para el enfoque de nios sanos


en control de crecimiento por parte de mdicos generales, pediatras, en-
fermeras y otros profesionales de la salud, quienes puedan hacer la eva-
luacin y el seguimiento del crecimiento en cualquier nivel de atencin.

b. Gua de prctica clnica para la promocin del desarrollo,


la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones
del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia

Alcance

Promocin del desarrollo, la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones


del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia.

Objetivos

General: Brindar estrategias basadas en la evidencia que le permitan


al personal de la salud en distintos niveles de atencin, detectar tem-
pranamente y hacer el enfoque primario de alteraciones del desarrollo
en nios menores de 5 aos.

Especficos:

Disminuir la variabilidad en las estrategias utilizadas para evaluar,


detectar tempranamente y hacer el enfoque inicial de alteraciones
del desarrollo en nios menores de 5 aos.
Recomendar la mejor estrategia para promover el desarrollo ade-
cuado en nios menores de 5 aos.

22 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Proponer al personal de salud los mejores instrumentos disponi-


bles, de acuerdo con la evidencia, para la tamizacin de alteraciones
del desarrollo en nios menores de 5 aos.
Orientar al personal de la salud del nivel primario de atencin sobre
el enfoque inicial de un nio menor de 5 aos en quien se detecten
alteraciones en el desarrollo.
Proveer a los padres de familia informacin basada en la evidencia
sobre la prevencin y la deteccin temprana de alteraciones del
desarrollo y la promocin del desarrollo adecuado en nios me-
nores de 5 aos.

Poblacin blanco

Grupos que se consideran:


Todos los nios en Colombia, sin distincin de raza, color, sexo, idio-
ma, religin, orgen nacional, tnico, indgena o social, patrimonio, o
cualquier otra condicin, menores de 5 aos que se encuentran en
control de desarrollo.

Grupos que no se consideran:

Nios menores de 5 aos con condiciones conocidas que alteren su


desarrollo (enfermedades neurolgicas agudas o crnicas, enferme-
dades del periodo perinatal, sndromes genticos o patologas que
alteren el desarrollo neurolgico).
Nios menores de 5 aos con alteraciones del desarrollo debidas
a la malnutricin.

Usuarios

Mdicos generales, pediatras, enfermeras y otros profesionales de la


salud encargados de hacer la evaluacin y el seguimiento del desarrollo
infantil en cualquier nivel de atencin.

mbito asistencial

La presente gua dar recomendaciones para el enfoque de nios sanos


en control de desarrollo por parte de mdicos generales, pediatras,
enfermeras y otros profesionales de la salud encargados de hacer la
evaluacin y el seguimiento del desarrollo infantil en cualquier nivel
de atencin.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23


Mtodos

Mtodos
Estas dos subguas (tanto la Gua de prctica clnica para la promocin del creci-
miento, la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones del crecimiento
en nios menores de 10 aos en Colombia como la Gua de prctica clnica para la
promocin del desarrollo, la deteccin temprana y el enfoque inicial de alteraciones
del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia) fueron desarrolladas por
un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y cono-
cimiento en diferentes reas (mdicos generales, pediatras, pediatras de atencin
comunitaria, nutricionistas, enfermeras, psiquiatras infantiles, psiclogos, gene-
tistas, endocrinlogas, neuropediatras, fisioterapeutas, fonoaudilogas, oftalmlo-
gos, otorrinolaringlogos, salubristas pblicas, neonatlogas y educadoras), y con
familiares y representantes de los pacientes. La Gua metodolgica para la elabora-
cin de guas de prctica clnica con evaluacin econmica en el sistema general de
seguridad social en salud colombiano sirvi de marco de referencia metodolgico
para su elaboracin.

Este documento, en el cual se abordan aspectos de promocin, deteccin temprana


y manejo inicial, est dirigido, principalmente, a los mdicos y al personal de salud
que se encarguen del manejo de pacientes en centros de cualquier nivel de compleji-
dad de atencin en el momento de evaluar a un nio. Las recomendaciones fueron
formuladas para nios a quienes se requiere evaluarles y seguirles su crecimiento
y su desarrollo.

La presente gua tiene como objetivos: brindar parmetros de atencin en salud


basados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, as como disminuir
la variabilidad en la promocin del crecimiento y del desarrollo, en la deteccin
temprana y en el manejo inicial de alteraciones del crecimiento y el desarrollo. Adi-
cionalmente, con las recomendaciones formuladas se espera que se pueda brindar
informacin pertinente y actualizada a los pacientes y a sus familiares para ayudar
a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su condicin.

La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (tabla


1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en la infor-
macin y el juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios
de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y las
preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursos y
costos asociados.

Esta gua incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador formul para la
promocin, la deteccin y el manejo inicial de los pacientes. El documento completo

24 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

de la gua contiene, adems de la totalidad de las recomendaciones formuladas,


la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo,
el anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las
recomendaciones y su calidad. Existe tambin un documento de informacin para
los pacientes y familiares. Toda la documentacin se halla disponible en la pgina
web del Ministerio de Salud y Proteccin Social: www. http://gpc.minsalud.gov.co

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin
para el sistema GRADE
Grupo de
Recomendacin fuerte Recomendacin dbil
usuarios

La gran mayora de las


Una parte importante de las
personas en su situacin
personas en su situacin querrn
querrn el curso de accin
Pacientes utilizar el curso de accin
recomendado, y solo una
recomendado, pero muchas no
pequea proporcin no
querrn utilizarlo.
querr utilizarla.
Reconozca que diferentes opciones
pueden ser apropiadas para distintos
pacientes, y haga un esfuerzo
adicional para ayudar al paciente
La mayora de los pacientes
Profesionales de a tomar decisiones de manejo
deberan recibir el curso de
la salud consistentes con sus propios
accin recomendado.
valores y preferencias; las ayudas
para tomar decisiones y tomar
decisiones compartidas pueden ser
particularmente tiles.
La recomendacin puede ser La formulacin de polticas requiere
Trazadores de
adoptada como poltica en la el debate y la participacin de varios
polticas
mayora de las situaciones. grupos de inters.

Recomendaciones

Cules son los factores o las condiciones y las


fuentes de informacin que deben explorarse al
hacer la evaluacin del desarrollo y el crecimiento infantil?

El desarrollo y el crecimiento infantil son procesos, complejo debido a que integran


la interaccin entre mltiples determinantes bilogos y el entorno en el cual el nio
comienza a estructurar y definir todos los aspectos de su existencia.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25


Recomendaciones

Los trastornos del crecimiento y el desarrollo infantil ejercern su influencia ms


all de la etapa infantil, y sus manifestaciones se mantendrn a lo largo de toda la
vida del individuo. Por tal motivo, la promocin y la deteccin temprana de estas
alteraciones hacen parte central en la atencin de la poblacin infantil; sin embargo,
dada la complejidad del proceso de desarrollo del infante, establecer prioridades
y fuentes de informacin confiables que reflejen las caractersticas del desarrollo
es, a su vez, un proceso altamente complejo y que debe optimizarse.

Esta evaluacin, de alta responsabilidad, puede ser llevada a cabo tanto por profe-
sionales expertos en desarrollo infantil (por ejemplo, neuropediatras, psiclogos,
psiquiatras infantiles, educadoras y terapeutas fsicos, de lenguaje y ocupacionales,
entre otros) como por mdicos y enfermeras de atencin primaria, aprovechando
todos los escenarios.

Uno de estos principales escenarios son los programas de crecimiento y desarrollo,


donde se deben utilizar instrumentos que hagan una deteccin adecuada; es decir,
que tengan un balance entre su sensibilidad y una especificidad suficientes para
que no se produzcan alarma ni ansiedad innecesaria, o estigmatizacin por falsos
diagnsticos; igualmente, no debe pasar desapercibido ningn trastorno impor-
tante en el desarrollo o el crecimiento sin recibir manejo a tiempo. Debe tenerse
en cuenta que no toda desviacin de la norma significa enfermedad.

Cuando se evalan el crecimiento y el desarrollo de un nio, se deben indagar aspec-


tos importantes de sus antecedentes y de su entorno. El crecimiento y el desarrollo
de un nio dependen de la relacin entre dichos aspectos o estructuras del ambien-
te, y pueden dividirse en: microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema.

Un microsistema es un patrn de actividades, papeles y relaciones interpersonales


experimentados por la persona en desarrollo en un entorno dado, con determinadas
caractersticas fsicas. Un mesosistema comprende las interrelaciones entre dos o
ms entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente (por ejem-
plo: para un nio, las relaciones entre el hogar, la escuela y sus pares; para un adulto,
la relacin entre la familia, el trabajo y la vida social). Un exosistema se refiere a
uno o ms entornos que no implican a la persona en desarrollo como participante
activo, pero donde se producen los acontecimientos que afectan a esa persona,
por lo que sucede en su entorno. El macrosistema se refiere a la consistencia, en
cuanto a la forma y el contenido, de los sistemas de menor orden (microsistema,
mesosistema y exosistema) que existan o puedan existir en el mbito de la cultura
en su conjunto, as como cualquier sistema de creencias o ideologa que subyace a
dichas consistencias. El ser humano se encuentra en progresiva acomodacin con
las propiedades cambiantes del ambiente que lo rodea.

26 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

En el aspecto psicosocial, la presencia de factores que han sido conocidos como


factores de riesgo no necesariamente indica que el nio tendr manifestaciones de
ellos, o que ser afectado el desempeo en su vida. Se sabe que los nios expuestos
a los mismos factores de riesgo, tales como situaciones de pobreza crnica, se vie-
ron afectados de manera diferente. Algunos nios desarrollan trastornos graves,
algunos otros pueden verse moderada o levemente afectados y para algunos ms
el hecho de haber sido sometidos al reto de la presin los puede hacer ms fuer-
tes. Estos nios que han tenido resultados favorables han sido catalogados como
resilientes. La resiliencia se ha definido como la habilidad de funcionar de manera
competente bajo amenaza, o de recuperarse rpidamente de un trauma o un es-
trs extremos, o bien, como la capacidad de enfrentarse a un reto y usarlo para el
crecimiento psicolgico. La resiliencia tambin puede definirse como la capacidad
de tener un buen desarrollo y una buena capacidad adaptativa, a pesar de haber
crecido en situaciones de alto riesgo.

Como factores o procesos protectores se reconocen condiciones biolgicas, here-


dadas y caractersticas de la personalidad, y deben estar presentes a lo largo de un
perodo suficiente para que le brinden al nio su efecto.

Los factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de el funcionamiento


de un nio se vea afectado pueden ser intrnsecos de los nios, de los padres o del
ambiente.

Las fuentes de informacin utilizadas para conocer los antecedentes y el estado


del crecimiento y el desarrollo de los nios son, generalmente, los padres, los cui-
dadores y los mismos nios, pero el proceso de desarrollo y de crecimiento de los
nios siendo longitudinal, y no transversal; es continuamente evaluado por otros
observadores, cuidadores y educadores.

Se ha sugerido que la calidad de la informacin que los padres puedan aportar a


los clnicos en relacin con alteraciones del desarrollo de sus hijos, incluyendo la
presencia de sntomas sugestivos de ansiedad y de depresin infantil, depende, a
su vez, de diversos factores que caracterizan a quienes aportan la descripcin de
los datos clnicos: por ejemplo, si la madre, como informante, padece sntomas
depresivos o sntomas de ansiedad; aun as, la madre tiene mayor capacidad de
detectar problemas en el comportamiento en los nios, en comparacin con otros
observadores, incluyendo a las personas que cuidan a los nios.

En contraste, la participacin de los padres (hombres), como informantes o como


partcipes en los modelos de investigacin sobre el comportamiento y el desarro-
llo de nios y los adolescentes, es, en ocasiones, parcial o escasa, lo que dificulta

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 27


Recomendaciones

sopesar estrictamente su papel como informantes sobre el desarrollo o las enfer-


medades de sus hijos.

Por otra parte, la discrepancias entre informantes se hacen evidentes si se incluye


a los profesores de los nios; sin embargo, la discrepancia entre padres y educado-
res sobre el desarrollo de los nios no necesariamente es una contrariedad para el
clnico, sino, por el contrario, es un proceso donde se evidencia que se requieren
diversas perspectivas para describir la complejidad del proceso de desarrollo, y
que existen tanto momentos especficos como terceros involucrados, diferentes de
los padres, que pueden aportar a la deteccin de signos sugestivos de algn tipo
de alteracin en el desarrollo.

Una fortaleza para el sistema de atencin del nio sano est representada por la
posibilidad de establecer comunicacin con los padres, los cuidadores, los maes-
tros y otros actores, tanto del sector salud como del contexto social en general, en
busca de la conformacin de redes familiares, escolares y sociales que soporten,
vigilen y apoyen al nio.

Figura 1. Relacin entre factores protectores y de riesgo


sobre el crecimiento y el desarrollo de los nios (1)

Cuidador primario con


Pobre cuidado
estrs, depresin, baja
y estimulacin
capacidad de respuesta
en casa
o bajo nivel educativo
Bajo
desempeo
escolar

Pobreza

Pobre desarrollo
cognoscitivo, motor y
Deficiencias nutricionales y Estancamiento psicoemocional
presencia de enfermedades en crecimiento y
infecciosas desarrollo

Puntos de buena prctica:

La historia clnica proporciona informacin valiosa, que puede ser uti-


lizada para entender las condiciones en las que se ha desenvuelto cada
nio, y permite clasificar a un nio cuando se encuentra en riesgo de
vulnerabilidad. Debe obtenerse informacin de los padres, los cuida-
dores y los profesores.

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promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Un listado de los factores reconocidos que influyen en el crecimiento


y en el desarrollo se encuentra en la tabla 2, y a partir de ah se puede
organizar una historia que incluya la siguiente informacin:

Tabla 2. Factores que influyen en el crecimiento y el desarrollo infantiles


Factores protectores Factores de riesgo
Del nio Del nio
Inteligencia promedio. Prematuridad.
Buena salud fsica. Malformaciones de nacimiento.
Temperamento Ganancia muy rpida de peso durante las primeras
equilibrado; buena semanas de vida.
autoestima y Enfermedad recurrente, crnica o grave del nio.
autorregulacin. Tener temperamento pasivo.
Creer en la capacidad de Discapacidad fsica o mental.
resolver sus problemas. Trauma psicolgico.
Conocer que puede
acudir a apoyo parental,
o de la autoridad o de la
familia extendida.
Tener buena
comunicacin y buenas
relaciones con sus pares.
De su entorno De su entorno
Historia de apego seguro. Control prenatal incompleto.
Lactancia materna Exposicin a toxinas en el tero o luego de nacer.
adecuada: exclusiva Problemas nutricionales en el tero o luego de nacer.
hasta los 6 meses. Ausencia de lactancia materna.
Paternidad responsable. Apego inseguro.
Buen cuidado Enfermedad mental materna; depresin.
despus experiencias Sedentarismo; falta de actividad fsica.
estresantes. Paternidad individual (con falta de apoyo).
Tener un buen modelo Malos tratos parentales; violencia domstica.
de afrontamiento a Desorganizacin familiar; baja supervisin.
problemas. Estar rodeado de pares antisociales.
Tener reglas y Aislamiento social.
estructura en el hogar y Separacin / divorcio; divorcio de alto conflicto.
el colegio. Abuso parental de sustancias: alcohol, tabaquismo,
Empleo regular de los sustancias psicoactivas.
padres. Enfermedad parental; muerte de un padre o un hermano.
Tener vivienda, escuela, Encargar la crianza del nio a un hermano menor.
servicio de salud y Pobreza: falta de oportunidades, de educacin con
ambiente adecuados y calidad, de vivienda, de acceso a atencin mdica.
seguros. Desempleo de los padres.
Contar con recursos Discriminacin.
financieros adecuados. Cambio continuo de residencia y de escuela.
Seguridad alimentaria. Vivir en un barrio peligroso.
Padres y cuidadores Violencia comunitaria.
con buenos hbitos Padres y cuidadores con malos hbitos alimentarios y
alimentarios y de baja actividad fsica.
actividad fsica. Padres con desnutricin crnica, o con obesidad.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 29


Recomendaciones

Se propone un esquema de historia que incluye los puntos mencionados:

Nombres y apellidos del nio: _______________________________________________


Sexo: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (dd-mm-aa):_______ Edad en este momento: ______________

Antecedentes familiares
Nombre de la madre______________________ Edad ____ aos
Grado de estudios ________________________ Ocupacin actual ___________
Nombre del padre ________________________ Edad ____aos
Grado de estudios ________________________ Ocupacin actual____________
Tipo de relacin entre los padres: Casados__ Unin libre__ Separados___Divorciados__
Si no estn juntos hay apoyo econmico: S__ No___ Hay relacin conflictiva: S__ No__
Hay acuerdo sobre visitas entre los padres_____________
Consanguinidad de los padres: S ___ No ___ Parentesco si hay consanguinidad:_____
Relacin armnica entre quienes conviven: ___________________________________
Con quin convive el nio en este momento? ___________________________________
Con quin ha convivido el nio? ___________________________________
El nio es adoptado? S___ No ___
Quin es el principal cuidador del nio (con quin pasa ms del 50% de su tiempo
cuando no est en la escuela o colegio)? _____________________________
Quin tiene la patria potestad?_______________________
Cuntos hermanos tiene, y de qu edad son? ___________________________________
Cmo es la relacin entre el nio, sus padres y sus cuidadores y profesores?
Marque si algn familiar ha tenido (padres, hermanos, abuelos, tos) alguna de las
siguientes enfermedades:
Obesidad: Madre ______Padre _____ Otro ______ Quin _______
Los padres hacen ejercicio? __________
Marque si alguien tiene o ha tenido algn tipo de adiccin:
Cigarrillo ____ Alcohol ____ Sustancias psicoactivas ___
Quin: Madre ___ Padre ____ Otro___ Quin _______
Malformaciones congnitas: Madre__ Padre ___ Otro__ Quin_______
Cul malformacin?___________________________________________________________
La familia ha tenido algn problema o situacin que les haya producido estrs?
______ Explique_____________________________________________________________
Religin: ___________________

Antecedentes perinatales

Gestacin planeada: S____ No_____ Gestacin deseada: S____ No_____


G__P__A__M__ Si hubo abortos o mortinatos, causa______________
Muerte neonatal anterior: S __ No__ Causa ______________

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Control prenatal adecuado: 7 citas para las multparas y 10 para las nulparas cum-
pliendo con lo solicitado: S___ No__
Si no fue adecuado, cuntos controles tuvo____

Marque sobre el tem si tuvo complicaciones durante el embarazo:


Sangrado en el segundo o tercer trimestre, hipertensin inducida por el embarazo
o crnica, preeclampsia o eclampsia, asfixia perinatal, retardo de crecimiento in-
trauterino, enfermedades crnicas (diabetes gestacional, hipertiroidismo, lupus),
desnutricin materna, anemia aguda o crnica, embarazo mltiple.
Pobre apoyo familiar _____ Depresin materna _______
Exposicin a txicos durante el embarazo (cigarrillo, medicamentos, infecciones:
antecedentes durante el embarazo de eruptivas: varicela cundo, rubeola cun-
do, exmenes durante el control prenatal de VIH, sfilis y hepatitis B, toxoplasma,
corioamnionitis, infeccin urinaria, infeccin urinaria por estreptococo, fiebres,
sustancias psicoactivas)
Cundo y por cunto tiempo:_______________ Otra_____
Cul, cundo y por cunto tiempo:_____________________

Gestacin pretrmino (< de 37 semanas). Gestacin postrmino (> de 41 semanas).


Macrosmico ms de 3500 g
Restriccin de crecimiento intrauterino: Enfermedad hemoltica aloinmune, Poli-
hidramnios, Oligohidramnios
Trabajo de parto: Espontneo__ Inducido__ Presentacin ceflica __ podlica___
Vaginal instrumentacin: cul____________ Cesrea, causa_____________________________

Socioeconmicos

Cubrimiento en salud: S____ No_____ Cmo ________________________________________


Promedio de ingresos mensuales en los ltimos 4 meses: ______________________________
Cuntas personas viven con estos ingresos: __________________________________________
Historia de desplazamiento forzado: ________________________________________________

Personales

Patolgicos____________________________________________________________________
Hospitalarios __________________________________________________________________
Farmacolgicos ________________________________________________________________
Traumticos ___________________________________________________________________

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Recomendaciones

Escolares

Edad de inicio de escolaridad _____________________________________________________


Tipo de escuela: particular_____ pblica _____
A cuntas escuelas ha asistido ____________________________________________________
Rendimiento escolar ____________________________________________________________
Reporte de las profesoras ________________________________________________________

Nutricionales

Lactancia materna: S__ No__ Por cunto tiempo fue exclusiva__ meses
Por cunto tiempo en total la recibi ___meses
Leche de frmula infantil: S__ No___ Edad de inicio __Edad que termin ____
Cundo inici complementaria_____ meses, con qu alimentos: ____________
Vegetariano S____ No____
En promedio de las ltimas 4 semanas, cuntas veces al da recibe su nio:
Huevo ___Leche y sus derivados ____Carnes de res, pollo o pescado ____Frutas ___
Verduras ____ Leguminosas ____ Harinas o cereales ____ Paquetes de fritos _____
Dulces _____ Fritos ____
Con qu frecuencia a la semana, el nio recibe: Ponqus, galletas, postres o hela-
dos_______
Gaseosa______ Refrescos dulces (ej. Tang, Bon Ice) _______ Jugos de caja _____
Comidas rpidas (pizza, hamburguesa, perro caliente) ______
Alguna vez le han dicho que el nio est bajo de peso? _____ Explique:_____________
Alguna vez le han dicho que el nio est en sobrepeso? _____ Explique:____________
Alguna vez le han dicho que el nio tenga anemia?

Actividad fsica

En promedio, en las ltimas 3 semanas:


Cuntas veces a la semana el nio tiene actividad fsica vigorosa? ____
Por cuntos minutos? _____
Cuntas horas del tiempo libre al da, el nio se sienta al frente de una pantalla:
TV, computador, juego electrnico?____________________

Desarrollo psicomotor

EAD
Hitos
Vacunas
Examen fsico: Peso_______ Talla________ Clasificacin_______
Hallazgos positivos

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Gua de prctica clnica para la promocin del


crecimiento, la deteccin temprana y el enfoque
inicial de alteraciones del crecimiento en nios
menores de 10 aos en Colombia

Preguntas clnicas

1. Cules estrategias/intervenciones son efectivas para promover


el crecimiento en los nios menores de 10 aos en Colombia?

I. Suplementacin con vitamina A

Resumen de evidencia

Los estudios incluidos en la revisin sistemtica encontrada, Imdad et al. (2) no in-
cluyeron los desenlaces: aumento en talla o en peso por unidad de tiempo; desarrollo
integral de los nios y frecuencia de desnutricin; sobrepeso y obesidad.

El desenlace de mortalidad por diarrea fue evaluado con una calidad de evidencia
alta; los desenlaces de mortalidad por todas las causas, incidencia de sarampin,
prevalencia de manchas de Bitot, incidencia de ceguera nocturna, prevalencia de
xeroftalmia y vmitos fueron evaluados con calidad de evidencia moderada, de-
bido al posible sesgo por falta de claridad sobre el proceso de enmascaramiento y
cegamiento; los dems desenlaces fueron evaluados con calidad de evidencia baja,
debido a una alta heterogeneidad (> 78%), al posible sesgo y a la imprecisin de
las medidas de efecto. El ensayo clnico encontrado en la actualizacin se evalu
con calidad aceptable, de acuerdo con el sistema SIGN. Este s incluy desenlaces
de peso y talla. Se demostr que administrar vitamina A a los nios disminuye la
mortalidad por todas las causas, as como la enfermedad diarreica aguda, la ma-
laria y el sarampin.

Los estudios que evaluaron la administracin de vitamina A para madres en el


postparto no incluyeron los desenlaces: aumento en talla o en peso por unidad
de tiempo; desarrollo integral de los nios; frecuencia de hospitalizaciones y fre-
cuencia de desnutricin; sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 33


Preguntas clnicas

desenlaces relacionados con mortalidad y morbilidad es baja, debido a la impreci-


sin y al posible sesgo, y la relacionada con eventos adversos fue calificada como
moderada, debido a imprecisin de las medidas de efecto. No se demostr un efecto
positivo en el nio al administrar vitamina A a la madre.

Recomendaciones

1. Se recomienda la administracin de vitamina A a


nios y nias menores de 5 aos de Colombia, cuan-
do el aporte de alimentos es deficiente (alimentos Recomendacin
fuente de vitamina A**), con el fin de disminuir la fuerte a favor de la
mortalidad general y la incidencia de enfermedad suplementacin con
diarreica aguda (EDA), malaria y sarampin. La do- vitamina A
sis recomendada es una dosis nica, para menores
de 6 meses, de 50000 UI; para nios entre 6 y 12
meses, de 100000 UI, y para mayores de 1 ao a 5
aos, de 200000 UI.

Puntos de buena prctica:

Repetir las dosis cada cuatro meses si el aporte en la alimentacin no


mejora, y, mximo, por dos aos.
Considerar el riesgo de hipervitaminosis que puede producir la inges-
tin de lo que corresponde a ms de 2000 UI de vitamina A preformada
al da para menores de un ao, y de 3000 UI para nios de 1 a 8 aos.

** Se debe interrogar y motivar a los padres o cuidadores sobre la ingesta regular


del nio de alimentos fuente de vitamina A, como leche materna, frmulas lcteas
(SOLO cuando est indicado), derivados lcteos, hgado de res o de pollo, zanaho-
ria, brcoli, espinaca cruda, calabaza, l ahuyama, huevo, chontaduro, curuba, lulo,
maracuy, tomate de rbol, meln, durazno, mango, zapote, remolacha, guisantes,
aceite de hgado de bacalao, avena en hojuelas. Son menos ricos en esta vitamina,
la lechuga verde, la papaya y el repollo.

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II. Suplementacin con vitamina E

Resumen de evidencia

El ensayo clnico incluido en la revisin sistemtica no evalu los desenlaces:


aumento en talla o en peso por unidad de tiempo; desarrollo integral de los nios;
frecuencia de hospitalizaciones, ni frecuencia de desnutricin, sobrepeso y obesidad.
La calidad de la evidencia de los desenlaces evaluados se consider moderada y
baja, debido a la imprecisin y al posible sesgo, pues no pudo determinarse si el
enmascaramiento fue apropiado, ni si hubo un reportaje selectivo de desenlaces.
No se encontr beneficio con el aporte adicional de vitamina E.

Recomendaciones

2. No se recomienda administrar vitamina E a nios Recomendacin


y nias sanos con el fin de disminuir la mortalidad dbil en contra de la
por todas las causas ni la incidencia de desnutricin suplementacin con
grave. vitamina E

III. Suplementacin con zinc

Resumen de evidencia

Al comparar la administracin de zinc con placebo, o al comparar la administra-


cin de zinc, hierro y cido flico frente a hierro y cido flico, el metaanlisis de
Yakoob et al. (3) no evalu los desenlaces: aumento en talla o en peso por unidad de
tiempo; desarrollo integral de los nios; frecuencia de hospitalizaciones, ni frecuencia
de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider moderada y baja, debido a la imprecisin y al posible ses-
go, pues algunos estudios no proporcionan suficiente informacin para evaluar la
calidad de enmascaramiento o de la asignacin aleatoria, o bien, no disponen de
un protocolo para evaluar el reportaje selectivo de desenlaces. Dos de los ensayos
clnicos hallados en la actualizacin tuvieron alta calidad, y el otro, calidad acep-
table, de acuerdo con el sistema SIGN; dichos estudios no evaluaron desenlaces de
talla y peso, pero s incluyeron desenlaces de morbilidad.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 35


Preguntas clnicas

Recomendaciones

3. Se recomienda administrar sulfato de zinc en jara-


be a nios y nias que no reciben un adecuado aporte
Recomendacin
alimentario (ver abajo: alimentos fuente de zinc**), fuerte a favor de la
con el fin de disminuir la incidencia de diarrea y de suplementacin con zinc
neumona. Las dosis son 5 mg/da en menores de 6
meses, y de 10 mg/da en mayores de 6 meses, por
un perodo de 4 meses.

Puntos de buena prctica:

**Se debe interrogar y motivar sobre la ingesta regular del nio de alimentos fuente
de zinc, tales como el hgado, las vsceras, la leche materna, las carnes rojas, las aves,
los mariscos, las sardinas, las leguminosas (lentejas, frjoles, arvejas, garbanzos), las
nueces y las semillas (almendras, man, nueces, pistachos), as como los productos
lcteos (yogur y queso).

IV. Suplementacin con hierro

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Thompson et al. (4) no evalu los desenlaces: desarrollo integral


de los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni frecuen-
cia de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider entre baja y muy baja, debido a la inconsistencia entre los
estudios, dadas la alta heterogeneidad (I2 entre el 83% y el 95%) y la alta posibi-
lidad de sesgo, debido, a la falta de especificacin de los mtodos para generar la
secuencia aleatoria y el enmascaramiento, segn los autores de la revisin. No se
encontr beneficio con el uso de hierro sobre crecimiento y desarrollo.

36 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Recomendaciones

Recomendacin
4. No se recomienda administrar hierro a nios y dbil en contra de la
nias sanos con el fin de mejorar su talla o su peso. suplementacin con
hierro

Puntos de buena prctica:

Para todos los nios de quienes se sospecha que tienen anemia se debe
considerar el estudio pertinente y/o la administracin de hierro suple-
mentario al de la dieta.
Se encuentra hierro en alimentos como: frjoles secos, huevos (yemas),
cereales fortificados con hierro o integrales, hgado, carne roja (res),
aves, salmn, atn, cordero, cerdo y mariscos. El hierro de las verduras,
frutas, algunos granos y suplementos es ms difcil que sea absorbido por
el cuerpo: frutas secas, ciruelas, pasas, legumbres, habas, soya, brcoli,
espinacas, trigo, avena, arroz integral. Si se mezcla carne magra, pescado
o aves con legumbres o verduras de hojas oscuras en una comida, o con
alimentos ctricos, ricos en Vitamina C, se puede mejorar la absorcin de
hierro hasta tres veces

V. Prevencin de parasitismo intestinal

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Taylor et al. (5) no evalu los desenlaces: desarrollo integral de


los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni frecuencia
de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider de moderada a muy baja, debido al posible sesgo por falta
de claridad, o por el no reporte de mtodos de aleatorizacin, enmascaramiento y
cegamiento, as como la no mencin de prdidas en el seguimiento o de altas pr-
didas del seguimiento (65%) y al no reportaje de todos los desenlaces; tambin,
debido a la alta heterogeneidad entre estudios (I2 entre el 80% y el 95%).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 37


Preguntas clnicas

Recomendaciones

5. Se recomienda prevenir el parasitismo intestinal


a todos los nios sanos menores de 10 aos de edad
que tengan alguno de los siguientes factores epide-
miolgicos: ingesta de alimentos o de aguas que estn
contaminados, vida en el medio rural, deficiencia
de higiene y de educacin, migraciones humanas y
condiciones socioeconmicas y sanitarias deficien- Recomendacin dbil a
favor de la prevencin
tes, con el fin de disminuir la incidencia de parsitos
del parasitismo
intestinales. Los esquemas utilizados pueden ser: al- intestinal
bendazol, con dosis nica de 400 mg va oral (no hay
necesidad de repetir la dosis), o pamoato de pirantel,
con dosis de 10 mg/kg va oral, y repetirla a los 15
das. Los esquemas anteriores se deben repetir cada
6 meses y se pueden iniciar desde el ao de edad, si el
nio se expone a los factores de riesgo mencionados.

VI. Complementacin alimentaria

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Sguassero et al. (6) no evalu los desenlaces: desarrollo inte-


gral de los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni
frecuencia de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los
desenlaces evaluados se consider moderada y baja, debido al posible sesgo, pues
en varios estudios no se describen la asignacin aleatoria, el enmascaramiento, el
cegamiento ni las prdidas de seguimiento, o bien, el porcentaje de estas es supe-
rior al 20% o hay evidencia indirecta, porque algunos ensayos incluyeron a nios
con baja talla o bajo peso para su edad. No se encontr beneficio en estos estudios.

Recomendaciones

6. No se recomienda dar complementacin alimen-


taria (mezclas de harinas de arroz, trigo, pan, yuca, Recomendacin
dbil en contra de la
papas, azcar refinada, azcar morena y aceites,
complementacin
adicionales a la dieta normal) a nios sanos con el alimentaria
fin de mejorar su talla o su peso.

38 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

VII. Complementacin con productos lcteos

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Hans de Beer (7) no evalu los desenlaces: desarrollo integral de


los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni frecuencia
de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider moderada y baja, debido a la posibilidad de sesgo, pues
cinco de los estudios no fueron aleatorizados, el enmascaramiento fue claro solo en
uno de los estudios y los grupos fueron similares en caractersticas de lnea de base
solo en cuatro estudios; adems, los autores de la revisin no reportan datos sobre
el cegamiento, con el argumento de que la medida de crecimiento es un desenlace
objetivo. As mismo, existe una alta heterogeneidad entre los estudios (I2 = 80%),
y dos estudios incluyeron a nios con baja estatura para su edad.

Recomendaciones

7. No se recomienda dar complementacin alimenta- Recomendacin


ria adicional a la dieta normal con productos lcteos dbil en contra de la
complementacin con
a nios sanos con el fin de mejorar su talla o su peso.
productos lcteos

VIII. Educacin nutricional a padres y cuidadores

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Imdad et al. (8) no evalu los desenlaces: desarrollo integral de


los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni frecuencia
de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider muy baja, debido al posible sesgo por la falta de claridad
en los mtodos de aleatorizacin (algunos ensayos no fueron aleatorizados), al
enmascaramiento o al cegamiento, porque no fue posible para los autores de la
revisin evaluar el reportaje selectivo de los desenlaces, pues en la mayora de
los estudios no estuvo disponible el protocolo, y por alta heterogeneidad entre los
estudios (I2 = entre el 80% y el 92%). El ensayo clnico hallado en la actualizacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 39


Preguntas clnicas

fue evaluado con calidad aceptable; este incluy desenlaces de peso y talla y de-
sarrollo de los nios.

Recomendaciones

8. Se recomienda educar a los padres y los cuida-


dores de nios sanos en aspectos alimentarios y
nutricionales, con el fin de aumentar el peso y la talla
de los nios. Los contenidos sugeridos son: tcnica
y duracin del amamantamiento, e introduccin Recomendacin fuerte a
de la alimentacin complementaria (momento y favor de la educacin en
forma de introduccin de alimentos complementa- aspectos alimentarios y
nutricionales a padres y
rios, frecuencia de alimentacin, tipos y formas de
cuidadores
preparacin de los alimentos), de acuerdo con las
indicaciones de la AIEPI, de la OMS (vase: http://
www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Pu-
blicaciones/CUADRO%20DE%20PROCEDIMIEN-
TOS.pdf#search=AIEPI, pgs.72-77).

IX. Suplementacin con micronutrientes

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Eichler et al. (9) no evalu los desenlaces: desarrollo integral de


los nios; frecuencia de hospitalizaciones e infecciones, ni frecuencia de desnutricin,
sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces evaluados se con-
sider baja, debido al posible sesgo, pues solo 2 de los 18 estudios proporcionaron
informacin suficiente para concluir que la asignacin aleatoria y el enmascaramien-
to fueron adecuados; los desenlaces incompletos fueron considerados como tal solo
en 8 estudios, y solo 12 estudios no mostraron un reportaje selectivo de desenlaces.
Tambin se observ una considerable heterogeneidad entre los estudios, relacionada,
segn los autores de la revisin, con la presencia de cointervenciones, diversidad de
preparaciones de los micronutrientes y con el hecho de que el consumo de hierro
diario difiri en los grupos entre 1,2 mg y 366 mg. Por otra parte, en algunas de las
comparaciones fueron incluidos nios con desnutricin. El ensayo clnico hallado
en la actualizacin fue evaluado con calidad aceptable; este incluy desenlaces de

40 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

peso y talla, y aunque no encontr diferencias entre los grupos, se considera que sus
resultados no afectan el sentido de la evidencia hallada, por el pequeo tamao de la
muestra, comparado con el nmero de nios incluidos en el metaanlisis.

Recomendaciones

9. No se sugiere, con el propsito de incrementar la Recomendacin


talla o peso en los nios y nias sanos con alimen- dbil en contra de la
suplementacin con
tacin balanceada, la suplementacin con micro- micronutrientes
nutrientes.

Punto de buena prctica:

Si el paciente se encuentra en zonas de alta prevalencia de anemia se sugiere el uso


de hierro con otros micronutrientes.

Nota de inters en salud pbica:

Para intervenciones poblacionales de suplementacin con micronutrientes rem-


tase a los lineamientos de poltica de la autoridad sanitaria

X. Prevencin de la obesidad

Resumen de evidencia

El metaanlisis de Waters et al. (10) no evalu los desenlaces: desarrollo integral de


los nios; frecuencia de enfermedades, hospitalizaciones e infecciones, ni frecuencia
de desnutricin, sobrepeso y obesidad. La calidad de la evidencia de los desenlaces
evaluados se consider muy baja, pues en la mayora de los estudios no fue posi-
ble, para los autores de la revisin, evaluar la calidad de la asignacin aleatoria, el
enmascaramiento ni el cegamiento, debido a la falta de descripcin del mtodo o
la del reporte del mtodo; en varios estudios el reportaje selectivo fue calificado
como no claro o de alto riesgo; la mayora de los criterios de calidad fueron consi-
derados de riesgo no claro. As mismo, hay alta heterogeneidad entre los estudios,
y es posible el sesgo de publicacin, por la falta de inclusin de pequeos estudios
con resultados negativos (I2 entre el 66% y el 85%). El ensayo clnico hallado en la

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 41


Preguntas clnicas

actualizacin fue evaluado con calidad aceptable, e incluy como desenlace el IMC,
sin diferencias entre los grupos, resultado que no afecta el sentido de la evidencia
incluida en la revisin, dado su pequeo tamao de muestra y la alta heteroge-
neidad entre los estudios. Se debe involucrar a los padres y a los cuidadores en la
promocin de la actividad fsica, para conseguir mejores resultados.

Recomendaciones

10. Se recomienda incentivar a los padres y a los


cuidadores para que promuevan la actividad fsica
y la alimentacin saludable en nios sanos, con el fin
de prevenir el sobrepeso y la obesidad. La actividad
fsica sugerida consiste en la realizacin de ejercicio
Recomendacin fuerte
fsico de moderado a vigoroso (caminatas, danza,
a favor de incentivar
ejercicio aerbico, deporte) con al menos cuatro la actividad fsica y la
sesiones a la semana, de una hora de duracin cada alimentacin saludable
una. La alimentacin saludable sugerida consiste
en incrementar el consumo de frutas, verduras y
agua, y la disminucin de alimentos grasos y de las
bebidas azucaradas. Se debe evitar la exposicin
de los nios a pantallas por ms de 2 horas al da
adicional a labores escolares.

2. Cmo se hace el seguimiento del crecimiento en cuanto al control


del peso en nios menores de 10 aos?
3. Cules parmetros en el seguimiento del peso sugieren riesgo de
alteraciones en el crecimiento?
4. Cmo se hace el seguimiento del crecimiento en cuanto al control
de la talla en nios menores de 10 aos?
5. Cules parmetros en el seguimiento de la talla sugieren riesgo
de alteraciones en el crecimiento?
6. Cul estrategia es ms efectiva para hacer el seguimiento del cre-
cimiento en nios menores de 10 aos, entre la relacin de peso/
talla o el ndice de masa corporal (IMC)?
7. Cules parmetros en el seguimiento de la relacin peso/talla o
del IMC sugieren riesgo de alteraciones en el crecimiento?
8. Cmo se hace el seguimiento del crecimiento en cuanto al control
del permetro ceflico (PC) en nios menores de 10 aos?
9. Cules parmetros en el seguimiento del PC sugieren riesgo de
alteraciones en el crecimiento?

42 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Resumen de evidencia

La estrategia de bsqueda permiti identificar los patrones de referencia de la


OMS, de los Centros de Control de las Enfermedades (CDC), de la OMS y el Centro
Nacional de Estadsticas de los Estados Unidos (OMS/NCHS) y de las Curvas Co-
lombianas de Crecimiento (CCC) y patrones de referencia elaborados para su uso
local en diferentes pases. Los estudios identificados se enfocan en la presentacin
de la metodologa de desarrollo y en la comparacin, mediante diseos de tipo
transversal, de la clasificacin normal o anormal de los nios en los indicadores
de peso, talla, peso para la talla e IMC, entre los distintos patrones de referencia.

Mientras que los patrones de referencia del CDC y de OMS/NCHS son referencias
de crecimiento, las de la OMS para nios de 0 a 5 aos y las CCC son estndares de
crecimiento, que comparten el mismo proceso metodolgico de desarrollo, pero di-
fieren en el tamao de la muestra empleado: es mayor en las CCC (8440 vs. 27209),
y en la exclusin de datos extremos, al ser menor en las CCC (datos a ms de 3DE
vs. datos a ms de 2DE); adems, el desarrollo de estndares de las CCC incluy a
nios y adolescentes hasta los 19 aos, mientras que el de la OMS incluy a nios
hasta los 5 aos.

En la mayora de los estudios que utilizan el indicador talla para la edad, los patro-
nes de referencia de la OMS clasifican a ms nios con dficit que los patrones de
referencia CDC. En cuanto a dficit de peso, los resultados son contradictorios; en
relacin con sobrepeso y obesidad, son mayores las clasificaciones de los patrones
de referencia de la OMS.

No todos los estudios determinan si las diferencias encontradas son estadstica-


mente significativas. Al comparar la media de talla entre las CCC y los referentes
internacionales, hay una tendencia de crecimiento similar hasta la edad prepube-
ral que cambia durante el estirn puberal, y se observa una menor talla final en la
poblacin colombiana (diferencia de 5 cm, comparada con la CDC, y de 4 cm, com-
parada con las de la OMS para nios, y de 3,2 y 4,2 para nias); la media de IMC en
nios colombianos de 6 a 14 aos es mayor que la encontrada en los patrones de
referencia OMS y CDC; se vuelve similar a partir de los 15 aos.

Teniendo en cuenta el tipo de estudios hallados y sus resultados, as como las re-
comendaciones generadas en las GPC obtenidas en la estrategia de bsqueda, el
GDG decidi llevar a cabo un consenso de expertos empleando la tcnica de grupo
nominal, para generar recomendaciones sobre el uso de patrones de referencia e
indicadores de crecimiento segn la edad de los nios en Colombia.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 43


Preguntas clnicas

Recomendaciones

1. Se recomienda hacer seguimiento del crecimien-


Recomendacin fuerte
to en nios de 0 a 5 aos de edad en Colombia
a favor del uso de los
con los patrones de referencia de la OMS. El en- patrones de referencia
lace para los patrones se encuentra en http:// de la OMS
www.who.int/childgrowth/standards/es

2. Se recomienda hacer el seguimiento del creci- Recomendacin fuerte a


miento en nios en Colombia de 5 a 10 aos de favor del uso de las CCC
edad con las CCC.
Recomendacin fuerte
3. No se recomienda utilizar los patrones de refe- en contra del uso de los
rencia de la NCHS, ni los del CDC, para llevar a patrones de referencia
cabo el seguimiento del crecimiento. de la NCHS y del CDC

4. Se recomienda hacer el seguimiento del PC de los Recomendacin fuerte


nios en Colombia desde el nacimiento hasta los a favor del seguimiento
del permetro ceflico
3 aos de edad, con los patrones de referencia de
hasta los 3 aos
la OMS. utilizando los patrones
de referencia de la OMS

Nota de implementacin:

El Ministerio de Salud y Proteccin Social decide que el seguimiento del crecimiento


se seguir realizando con los patrones de referencia de la OMS, hasta que exista el
instrumento unificado, que de continuidad desde los 0 a los 18 aos de edad en el
seguimiento del crecimiento.

Consideraciones

Si nunca se ha medido el PC, este debe medirse por lo menos una vez antes de los
5 aos de edad.

5. Se sugiere utilizar la relacin peso para la talla Recomendacin dbil


en nios de 0 a 2 aos de edad, y la relacin IMC a favor del uso de peso
(peso en gramos / talla talla) en nios mayores para la talla e IMC en
de 2 aos de edad en Colombia para el segui- nios de 0 a 2 aos y
miento del crecimiento dirigido a la vigilancia mayores de 2 aos de
edad, respectivamente
del aumento de peso.

44 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Consideraciones:

Se sugiere calcular y utilizar el IMC para la edad y el sexo en nios de 0


a 2 aos solo si el indicador peso para la talla est por encima de +1 DE.

Recomendacin fuerte
6. Se recomienda utilizar el indicador IMC superior a favor del uso del
a 1 DE e inferior o igual a 2 DE para su edad y su indicador IMC, con sus
sexo en los patrones de referencia de la OMS para puntos de corte, para
clasificar en sobrepeso a nios entre los 0 y los clasificar en sobrepeso
a nios entre los 0 y los
5 aos de edad.
5 aos

Consideraciones

Se sugiere calcular y utilizar el IMC para la edad y el sexo en nios de 0 a 2 aos de


edad solo si el indicador peso para la talla est por encima de +1 DE.

Recomendacin fuerte
7. Se recomienda utilizar el indicador IMC superior a favor del uso del
a 1 DE e inferior o igual a 2 DE para su edad y su indicador IMC, con sus
puntos de corte, para
sexo en las CCC para clasificar en sobrepeso a
clasificar en sobrepeso
nios entre los 5 y los 10 aos de edad. a nios entre los 5 y los
10 aos

Recomendacin fuerte
8. Se recomienda utilizar el indicador IMC superior a favor del uso del
a 2 DE para su edad y su sexo en los patrones de indicador IMC, con sus
referencia de la OMS para clasificar en obesidad puntos de corte, para
a nios entre los 0 y los 5 aos de edad. clasificar en obesidad a
nios entre los 0 y los
5 aos

Consideraciones

Se sugiere calcular el IMC para la edad y el sexo en nios de 0 a 2 aos


solo si el indicador peso para la talla est por encima de +1 DE.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 45


Preguntas clnicas

Recomendacin fuerte
a favor del uso del
9. Se recomienda utilizar el indicador IMC supe- indicador IMC, con sus
rior a 2 DE para su edad y su sexo en las CCC puntos de corte, para
para clasificar en obesidad a nios entre los 5 clasificar en obesidad a
y los 10 aos de edad. nios entre los 5 y los
10 aos

10. Se recomienda utilizar el indicador peso para Recomendacin fuerte


a favor del uso del
la talla menor que -3 DE para su edad y su sexo
indicador peso para la
en los patrones de referencia de la OMS para talla, con sus puntos de
clasificar en peso muy bajo para la talla (des- corte, para clasificar en
nutricin aguda severa) a nios entre los 0 y los peso muy bajo para la
5 aos de edad. talla a nios entre los 0
y los 5 aos

Consideraciones

En nios con peso muy bajo para su talla, la interpretacin del IMC no es til para
el diagnstico de peso muy bajo para la talla (desnutricin aguda severa).

Recomendacin fuerte
11. Se recomienda utilizar el indicador peso para a favor del uso del
la talla menor que -2 DE y mayor o igual a -3 indicador peso para la
DE para su edad y su sexo en los patrones de talla, con sus puntos de
referencia de la OMS para clasificar en peso corte, para clasificar en
peso bajo para la talla
bajo para la talla (desnutricin aguda) a nios
a nios entre los 0 y los
entre los 0 y los 5 aos de edad. 5 aos

Recomendacin fuerte
12. Se recomienda utilizar el indicador talla para la a favor del uso del
edad menor que -2 DE para su edad y su sexo indicador talla para la
en los patrones de referencia de la OMS para edad, con sus puntos de
clasificar en talla baja para su edad (retraso del corte, para clasificar en
talla baja para la edad
crecimiento) a nios entre los 0 y los 5 aos de a nios entre los 0 y los
edad. 5 aos

46 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Recomendacin fuerte
a favor del uso del
13. Se recomienda utilizar el indicador talla para la
indicador talla para la
edad menor que -2 DE para su edad y su sexo edad, con sus puntos de
en las CCC para clasificar en talla baja para su corte, para clasificar en
edad (retraso en la talla) a nios entre los 5 y talla baja para la edad
los 10 aos de edad. a nios entre los 5 y los
10 aos

Recomendacin fuerte
14. Se recomienda utilizar el indicador peso para
a favor del uso del
la edad menor que -3 DE para su edad y su indicador peso para la
sexo en los patrones de referencia de la OMS edad, con sus puntos de
para clasificar en peso muy bajo para su edad corte, para clasificar en
(desnutricin global severa) a nios entre los peso muy bajo para la
0 y los 5 aos de edad. edad a nios entre los 0
y los 5 aos

15. Se recomienda utilizar el indicador peso para Recomendacin fuerte


a favor del uso del
la edad menor que -2 DE y mayor o igual a -3 indicador peso para la
DE para su edad y su sexo en los patrones de edad, con sus puntos de
referencia de la OMS para clasificar en peso corte, para clasificar en
bajo para la edad (desnutricin global) a nios peso bajo para la edad
entre los 0 y los 5 aos de edad. a nios entre los 0 y los
5 aos

16. Se recomienda utilizar el indicador IMC menor Recomendacin fuerte


a favor del uso del
que -2 DE para su edad y su sexo en los patro- indicador IMC, con sus
nes de referencia de la OMS o de las CCC para puntos de corte, para
clasificar en delgadez a nios entre los 5 y los clasificar en delgadez a
10 aos de edad. nios entre los 5 y los
10 aos

En la tabla 3 se resume las definiciones de los indicadores y la clasificacin de los


riesgos nutricionales.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 47


Preguntas clnicas

17. Con el fin de hacer el seguimiento del creci-


Recomendacin fuerte a
miento en nios menores de 10 aos de edad favor de la periodicidad
en Colombia, se recomienda evaluar al nio los para el seguimiento del
meses 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 y 30, y posteriormen- crecimiento
te, cada ao hasta los 10 aos.

Consideraciones

A todo nio que tenga contacto con el personal de salud en cualquier nivel de
atencin se le deben tomar todas las mediciones antropomtricas (peso, talla y PC
segn su edad), y debe ser clasificado segn su estado nutricional.

18. . Se recomienda la hacer el seguimiento del


crecimiento a nios menores de 10 aos en Recomendacin
Colombia, y siempre a cargo del profesional fuerte a favor de
mejor capacitado disponible para dicha labor hacer el seguimiento
del crecimiento por
en su rea geogrfica. En caso de contar con
personal capacitado
un mdico pediatra, este debe ser la primera
eleccin.

Consideraciones

Dada la dificultad para garantizar que se contar con profesionales es-


pecializados (mdicos pediatras) para evaluar el crecimiento y el desa-
rrollo en todas las reas de Colombia, deben establecerse mecanismos
para entrenar en auxologa a los mdicos generales, los mdicos fami-
liares y las enfermeras, con el fin de garantizar una atencin oportuna
y una adecuada cobertura en todo el pas.

19. Se sugiere considerar los siguientes parmetros como criterios para


identificar el riesgo de alteraciones de crecimiento en los indicadores
peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad, IMC y PC, de los
nios menores de 10 aos en Colombia:

La lnea de crecimiento cruza una puntuacin z (definicin de pun-


tuacin z: en cuntas desviaciones estndar se aleja una medicin
individual de un valor antropomtrico de la media de la poblacin). Es

48 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

decir, si el nio se aleja de su carril (canal) de una manera marcada y


sin tener dicho propsito.
Existe un incremento o un descenso pronunciado en la lnea de creci-
miento del nio.
La lnea de crecimiento se mantiene plana.

Consideraciones:

Se debe tener en cuenta la posicin en la que comenz el cambio (res-


pecto a la mediana), hacia dnde se dirige el cambio y la historia de
salud del nio.
Prestar atencin a todo cambio en el que la lnea de crecimiento atra-
viese una puntuacin z y se aleje de la mediana, pues ello indica riesgo.
Un incremento brusco en el peso cuando no ha mejorado la alimen-
tacin si el nio estuvo enfermo o con aporte nutricional bajo puede
indicar sobrepeso.
Un descenso pronunciado en las medidas evaluadas en un nio con
estado nutricional normal o desnutrido indica un problema en el creci-
miento. Si el nio ha ganado peso rpidamente, pero no talla, es indicio
de un problema.
Cuando la talla permanece igual a lo largo del tiempo el nio no est
creciendo, excepto cuando un nio en sobrepeso u obesidad mantiene
su peso a lo largo del tiempo, pues as tendr un IMC o un peso para la
talla ms saludables.
Para los nios en los grupos de edad en los que la velocidad del cre-
cimiento es rpida (por ejemplo, durante los seis primeros meses de
vida), un mes de estancamiento en el crecimiento indica un problema.

Recomendacin
20. Se sugiere utilizar los instrumentos y los pro- dbil a favor de los
cedimientos propuestos en el manual de la procedimientos
OMS para hacer la evaluacin antropomtrica especficos para hacer
de nios menores de 10 aos en Colombia. la evaluacin del
crecimiento

Consideraciones

Los instrumentos y los procedimientos utilizados en los patrones de referencia


de la OMS son los mismos que se usan en las CCC. (Ver la tabla 4 y los flujogramas
para hacer la clasificacin nutricional de los nios).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 49


Tabla 4. Puntos de corte para alteraciones del crecimiento
Comentarios
0 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 19 aos Alteracin, riesgo
Referencia Indicador (ver texto para uso de CCC en

50 | CINETS
Usar OMS Usar OMS Usar CCC nutricional
menores de 5 aos)
Preguntas clnicas

OMS/ Talla para la edad < - 2 DE < - 2 DE < - 2 DE Talla baja para la edad o
Resolucin retraso en la talla.
2121 de 2010
Talla para la edad -2 a < -1 -2 a < -1 DE -2 a < -1 DE Riesgo de talla baja.
(Ministerio
DE
de Proteccin
Social) (11) Peso para la edad < - 3 DE N/A N/A Peso muy bajo para
DE: desviacin la edad o DNT global
estndar. severa.
IMC: ndice Peso para la edad < - 2 DE a < - 2 DE a N/A Peso bajo para la edad
de Masa a -3 a -3 o DNT global.
Corporal.
E: Edad. Peso para la edad -2 a < -1 N/A N/A Riesgo de peso bajo
N/A: no aplica. DE para la edad.
DNT: Peso para la talla < - 3 DE < - 3 DE N/A Peso muy bajo para
Desnutricin. la talla o DNT aguda
severa.
Peso para la talla < - 2 DE a < - 2 DE a N/A Peso bajo para la talla o
a -3 a -3 DNT aguda.
Peso para la talla -2 a < -2 a < N/A Riesgo de peso bajo
-1 DE -1 DE para la talla.
Peso para la talla > 1 a 2 DE > 1 a 2 DE / >1 a 2* Sobrepeso. En el IMC/E a los 19 aos +1 DE equivale
/ ndice de masa / >1 a 2 >1 a 2* a un IMC de 25.
corporal para la DE* * Se reemplaza la curva de P/T por la
edad* curva de IMC/E.
Comentarios
0 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 19 aos Alteracin, riesgo
Referencia Indicador (ver texto para uso de CCC en
Usar OMS Usar OMS Usar CCC nutricional
menores de 5 aos)
OMS/ Peso para la talla / > 2 DE / > 2 > 2 DE / > 2 > 2 DE* Obesidad En el IMC/E a los 19 aos, +2 DE
Resolucin IMC para la edad* DE* DE* equivale a un IMC de 30.
2121 de 2010 *Se reemplaza la curva de P/T por la
(Ministerio curva de IMC/E.
de Proteccin
Social) (11)
PC < - 2 DE o > < - 2 DE o > N/A Factor de riesgo para
DE: desviacin
2 DE 2 DE alteraciones en el
estndar.
neurodesarrollo.
IMC: ndice
de Masa
IMC para la edad N/A N/A < - 2 DE Delgadez
Corporal.
E: Edad.
N/A: no aplica.
DNT: IMC para la edad N/A N/A -2 a < -1 DE Riesgo para delgadez Se reemplaza la curva de P/T por la
Desnutricin. curva de IMC/E.

DE: desviacin estndar


DNT: desnutricin
N/A: no aplica
P/T: peso para la talla
IMC: ndice de masa corporal
E: edad

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 51


promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
Preguntas clnicas

10. En la evaluacin clnica de un nio que se detecta crecimiento anor-


mal, Cmo se define si tiene malnutricin (sobrepeso, obesidad
o desnutricin)?
11. En los nios menores de 10 aos en quienes se detectan alteracio-
nes del crecimiento no debidas a la malnutricin, Qu aspectos
de la historia clnica orientan hacia el probable diagnstico?

Resumen de evidencia

Teniendo en cuenta que no se utiliz la evidencia proveniente de GPC disponibles,


por las razones mencionadas en el documento completo, que la bsqueda de la lite-
ratura no arroj una revisin sistemtica de la literatura (RSL) y que la bsqueda de
estudios primarios que permitiera hacer una RSL no arroj como resultado estudios
que evaluaran la capacidad de distintos aspectos de la historia clnica para orientar
el diagnstico de nios con alteraciones del crecimiento hacia causas nutricionales
o de otro tipo (metablicas, genticas, hormonales, etc.), fue necesario llevar a cabo
un consenso de expertos utilizando la tcnica Delphi modificada, para establecer
las recomendaciones que respondieron las preguntas clnicas planteadas.

Este proceso dio lugar a una evaluacin clnica, cuyos elementos se obtuvieron
revisando herramientas de evaluacin de riesgo nutricional, recomendaciones de
GPC sobre obesidad o nutricin y la opinin de expertos temticos en pediatra,
endocrinologa, gentica y nutricin. El objetivo de esta evaluacin clnica es suge-
rir al profesional que hace la evaluacin de nios con alteraciones del crecimiento
aspectos de la historia clnica que le permitan determinar la etiologa subyacente a
dichas alteraciones. El documento completo presenta la preparacin, el desarrollo
y los resultados del consenso.

Recomendaciones

1. Se recomienda guiarse por el siguiente esquema de entrevista clnica para la


evaluacin de alteraciones del crecimiento, para definir si dicha alteracin
se debe a la malnutricin (malos hbitos nutricionales y sedentarismo) o
a otras causas no nutricionales:

52 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

1. Antecedentes familiares
1.1. rbol familiar de tres generaciones
1.1.1. Existen antecedentes familiares relacionados con alteraciones
del crecimiento (sndromes, malformaciones)?
1.2. Estatura y peso de los padres
1.2.1. Estatura y peso del padre.
1.2.2. Estatura y peso de la madre.
1.2.3. Estatura media parental.

Nios: ([talla paterna + talla materna] / 2) + 6,5 cm


Nias: ([talla paterna + talla materna] / 2) 6,5 cm

2. Antecedentes personales
2.1. Antecedentes del embarazo
2.1.1. Enfermedad materna.
2.1.1.1. La madre padeci alguna enfermedad durante el
embarazo?
2.1.2. Exposicin a teratgenos
2.1.2.1. La madre se expuso a algn teratgeno durante el
embarazo?
2.2. Antecedentes neonatales
2.2.1. Edad gestacional.
2.2.2. Peso al nacer (con clasificacin de peso adecuado, bajo o alto).
2.2.3. Talla al nacer.
2.2.4. Permetro ceflico (PC) al nacer.
2.3. Antecedentes farmacolgicos
2.3.1. El paciente ha usado algn medicamento que pueda llevar
a una alteracin del crecimiento en cuanto al peso y la talla
(glucocorticoides, frmacos psicoactivos, propanolol, insulina,
valproato de sodio, antidepresivos tricclicos, amitriptilina,
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, fluoxetina,
metilfenidato)?
2.4. Historia clnica
2.4.1. Patrones de referencia de crecimiento
2.4.1.1. Considera la alteracin del crecimiento una alteracin
reciente (menos de seis meses)?
2.4.2. Enfermedades crnicas
2.4.2.1. El paciente padece alguna enfermedad crnica o
recurrente?

Definicin de enfermedades crnicas o recurrentes: Enfermedades que tienen una o


ms de las siguientes caractersticas: son permanentes, dejan incapacidad residual,
son causadas por una alteracin patolgica no reversible, requieren entrenamiento
especial del paciente para su rehabilitacin, y se puede esperar que requieran un
largo periodo de supervisin, observacin o atencin (definicin MeSH).

2.4.3. Hospitalizaciones prolongadas


2.4.3.1. El paciente ha sido hospitalizado durante el ltimo ao?

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 53


Preguntas clnicas

2.4.4. Historia de lactancia materna


2.4.4.1. Si el paciente se encuentra lactando, es la tcnica
de lactancia materna la adecuada, segn las
recomendaciones de lactancia materna de AIEPI?
2.4.4.2. La lactancia materna fue exclusiva por lo menos durante
los primeros 6 meses?
2.4.5. Alimentacin actual
2.4.5.1. Consume alimentos pertenecientes a los seis grupos
alimentarios, o una variedad dentro de estos, por
lo menos semanalmente y de acuerdo con su edad
(vegetales, de diferentes tipos y colores, legumbres
y granos; frutas; cereales, integrales o ricos en fibra,
arroz, pastas; carnes magras, aves, pescado, huevo, tofu,
nueces; productos lcteos, leche, yogur, queso)?
2.4.6. Valoracin actual
2.4.6.1. Ha habido prdida de peso o poca ganancia de peso
durante las ltimas semanas (en el menor de un ao de
edad) o el ltimo mes?
2.4.6.2. Ha habido una disminucin en la ingesta habitual de
alimentos durante la ltima semana?
2.4.6.3. El nio come mientras ve televisin o mientras realiza
alguna otra actividad?
2.4.6.4. El nio gasta ms de 30 minutos para consumir sus
alimentos?
2.4.6.5. El nio ha presentado diarrea (a un ritmo mayor o igual a
tres deposiciones por da)?
2.4.6.6. El nio ha presentado vmito (ms de tres episodios por
da) durante los ltimos das?
2.4.7. Actividad fsica y comportamientos sedentarios
2.4.7.1. Gasta ms de dos horas diarias viendo televisin, usando
el computador o jugando videojuegos fuera de las
obligaciones escolares?
2.4.7.2. Hace diariamente actividad fsica en forma de juego,
caminatas o deportes? La actividad fsica para los nios
mayores de 5 aos debe ser de, por lo menos, una hora
diaria, cuatro veces a la semana, con una intensidad de
moderada a vigorosa.

3. Antecedentes psicosociales
3.1. El paciente presenta alguno(s) de los signos y los sntomas de maltrato
emocional o psicolgico mencionados en la gua de AIEPI para nios en
Colombia?

4. Examen fsico
4.1. Malformaciones congnitas
4.1.1. El paciente tiene alguna anomala congnita?
4.2. Signos clnicos clave:
Dimorfismo facial.
Asimetra facial.
Fascias tosca.

54 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Asimetra corporal.
Soplos cardiacos.
Hipotona.
Hipertona.
Estras.
Acantosis nigricans.
4.3. Signos de desnutricin:
Cambios en el pelo: Pelo ralo o zonas de calvicie; despigmentacin
(seal de bandera); cambios de textura.
Piel: spera, seca, fra, sin brillo; descamacin; lesiones pelagrosas;
despigmentacin; fisuras en sitios de flexin; escaras; manchas
negras en reas de la piel expuestas a luz solar.
Dientes: Disminucin del esmalte dental; caries.
Ojos: Alteracin de la crnea (manchas, lceras); sequedad
conjuntival; falta de lgrimas; prdida de grasa que genera ojos
hundidos; mejillas deprimidas.
Uas: Finas, quebradizas, sin brillo; crecen poco.
Abdomen: Globoso (con edema, en algunas ocasiones);
puede haber prdida del tejido graso (emaciacin, que puede
comprometer la cintura escapular y la pelviana).
Mucosas: Lengua con glositis color rojo vivo o violeta; puede haber
aumento en el tamao de las papilas gustativas, lesiones de las
encas, labios rajados y sangrantes, y lesiones comisurales.
Extremidades: Edemas de los segmentos distales (fros, indoloros,
blandos, localizados inicialmente en los miembros inferiores, las
manos, la cara y los antebrazos), que puede llegar a generalizarse.
Comportamiento: Actitud postrada sobre la cama; miembros
flexionados, inmviles o en la posicin en que se los deje, apticos
y adinmicos; irritabilidad e intranquilidad.
Emaciacin: Inicialmente puede desde no presentarse hasta
constituirse en el rostro (macilento; cara de mono) y las
extremidades; signo del pantaln grande o flojo.
4.4. Desarrollo puberal
4.4.1. Tiene signos puberales, como botn mamario, vello pbico, olor
apocrino y longitud testicular mayor que 25 mm.
4.5. Desarrollo psicomotor
4.5.1. El desarrollo psicomotor es acorde con la edad cronolgica del
paciente?

Si en los siguientes elementos de la entrevista clnica se identifican hallazgos posi-


tivos, se debe considerar una alteracin de origen nutricional: historia de lactancia
materna (2.4.4), alimentacin actual (2.4.5), valoracin nutricional actual (2.4.6), ac-
tividad fsica y comportamientos sedentarios (2.4.7), y signos de malnutricin (4.3).

Si en los siguientes elementos de la entrevista clnica se identifican hallazgos po-


sitivos, se debe considerar una alteracin de origen no nutricional, y hacerse la
evaluacin pertinente o referir para estudios adicionales: rbol familiar de tres

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 55


Preguntas clnicas

generaciones (1.1), estatura de los padres (1.2), an-


tecedentes del embarazo (2.1), antecedentes farma-
Recomendacin dbil
colgicos (2.3), malformaciones congnitas segn el
a favor del esquema
examen fsico (4.1), signos clnicos clave (4.2), desa- de entrevista clnica
rrollo puberal (4.4), y desarrollo psicomotor (4.5). para la valoracin
de alteraciones del
Los dems elementos de la evaluacin clnica anexa crecimiento
deben ser interpretados segn el contexto de los
hallazgos durante el examen mdico.

2. Si se identifican hallazgos positivos para alte-


raciones nutricionales en los nios menores de
10 aos en Colombia, se recomienda promover
las indicaciones de dieta determinada por la Recomendacin fuerte
recomendacin de alimentacin por regiones a favor de promover
indicaciones de dieta
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
(ICBF)*.
* Guas Alimentarias Basadas en Alimentos
para la Poblacin Colombiana Mayor de dos
aos - 2013: http://www.icbf.gov.co/portal/
pls/portal/docs/1/3830543.JPG

Puntos de buena prctica:

Se recomienda incluir en todas las visitas de evaluacin o seguimiento del


crecimiento de los nios menores de 10 aos en Colombia mensajes de
consejera sobre el aporte nutricional y el fomento de la actividad fsica
adecuada para la edad, a los padres y a los nios.

3. Si hay hallazgos que indiquen la existencia de


condiciones psicosociales (maltrato emocional
o psicolgico, negligencia, abandono, signos Recomendacin fuerte
indicadores de maltrato) en nios menores de a favor de ofrecer
10 aos en Colombia, se recomienda ofrecer consejera y remitir a
redes de apoyo en caso
consejera y recurrir a las redes de apoyo de
de hallazgos de maltrato
maltrato que existan en la institucin o en el
municipio, o remitir el caso a trabajo social.

56 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Gua de prctica clnica para la promocin del


desarrollo, la deteccin temprana y el enfoque
inicial de alteraciones del desarrollo en nios
menores de 5 aos en Colombia

Preguntas clnicas

1. Cules estrategias/intervenciones son efectivas para promover


el desarrollo en nios menores de 5 aos?

I. Visitas domiciliarias

Resumen de evidencia

La estrategia de realizar visitas peridicas a los futuros padres o a los padres de


nios menores de 5 aos tiene como fin promover el bienestar de los nios y de
sus padres, y favorecer el desarrollo ptimo de los nios mediante intervenciones
focalizadas. Se han empleado en la poblacin sana y en la poblacin vulnerable
mltiples aproximaciones a las visitas domiciliarias, las cuales han variado tanto
en lo relativo al proveedor (enfermera, personal paramdico o paraprofesional y
miembros de la comunidad) como en la frecuencia, la duracin de las visitas y sus
contenidos. La aplicabilidad de los programas de visitas domiciliarias como servicio
de atencin primaria parece bastante clara.

Se identific una revisin sistemtica (12); adicionalmente, se incluyeron 18 estu-


dios experimentales o cuasiexperimentales. A partir de la literatura encontrada no
fue posible establecer la frecuencia de las visitas, por lo que se lleg a una decisin
a partir de la reunin de expertos.

Las condiciones particulares de las comunidades pueden limitar la


aplicacin de este tipo de servicio de promocin. Se debe considerar
las posibilidades y las condiciones individuales para hacer las visitas.
El personal comunitario adecuadamente entrenado puede ser un meca-
nismo para implementar este servicio en contextos con recursos limi-
tados o en comunidades que ofrezcan riesgo para el personal de salud.
Se debe incluir la participacin del nio en cada una de las visitas.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 57


Preguntas clnicas

Es indispensable que este tipo de servicios sea ofrecido por medio de


mecanismos que generen confianza en las comunidades, y, en cuanto
sea posible, que se haga el entrenamiento a travs del ejemplo.

1. Se recomienda hacer visitas domiciliarias peridicas, por parte de per-


sonal entrenado en evaluacin y seguimiento del crecimiento y el desa-
rrollo (trabajadores comunitarios en salud, auxiliares de enfermera,
promotores de salud o personal de enfermera), a familias con factores
de riesgo o vulnerables (con gestantes o nios menores de 5 aos), y,
fundamentalmente, a lo largo de los primeros dos aos de vida, con el
fin de promover el desarrollo ptimo de los nios.

Las visitas deben incluir, al menos, estos componentes:

1. Interaccin positiva con el nio (ayudarle a resolver problemas


individuales, escuchar a los nios y alentarlos).
2. Respuesta a los cambios, la sensibilidad y la nutricin emocional
en torno al manejo de la frustracin, el juego, los deberes y las
obligaciones basados en el buen trato, el respeto y el amor.
3. Comunicacin emocional clara.
4. Manejo de la disciplina y el comportamiento.
5. Educacin nutricional.

Las visitas deben llevarse a cabo, al menos, con la siguiente frecuencia:

Gestacin: Una visita.


Primer ao de vida del nio: Tres
visitas. Recomendacin fuerte
a favor de hacer visitas
Segundo ao de vida: Dos visitas. domiciliarias a las
Tercer ao de vida: Una visita. familias vulnerables
Cuarto ao de vida: Una visita.
Quinto ao de vida: Una visita.

58 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

II. Programas de entrenamiento parental

Resumen de evidencia

Los programas de entrenamiento parental tienen como fin mejorar las relaciones
entre padres e hijos previendo o interviniendo en un amplio rango de problemas
emocionales o del comportamiento, por medio de intervenciones focalizadas de
corta duracin. Para evaluar los programas se identific una revisin sistemtica
(13); no se encontr ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA) que actualizara
dicha revisin. Los autores de la revisin incluida enfatizan en que tales estudios
tienen una alta posibilidad de sesgo, y que la heterogeneidad entre los estudios fue
moderada. Asimismo, tanto la aproximacin terica como la duracin, el currculo
de los programas y los mtodos de evaluacin del desenlace fueron diferentes;
sin embargo, se reporta sobre un hallazgo general acerca de que esos programas
de entrenamiento son efectivos a corto plazo para mejorar el ajuste emocional y
comportamental de nios pequeos.

Recomendaciones

2. Se recomienda incluir el entrenamiento a padres y cuidadores, a travs


de programas grupales, supervisados por personal de salud entrenado,
que promuevan y mejoren el ajuste emocional y comportamental de los
nios menores de 5 aos de edad.

El contenido de dichos programas incluir, al menos, estos componentes:

Interaccin positiva con el nio.


Respuesta a los cambios, la sensibilidad y
la nutricin emocional en torno al manejo
de la frustracin, el juego, los deberes y las
Recomendacin fuerte a
obligaciones, basados en el buen trato, el favor del entrenamiento
respeto y el amor. por grupos parentales
Comunicacin emocional.
Manejo de la disciplina y el comporta-
miento.
Educacin nutricional.

Los programas que han mostrado beneficio en tal sentido constan de reunio-
nes de padres y cuidadores una vez a la semana por cuatro semanas.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 59


Preguntas clnicas

III. Intervenciones para mejorar el desarrollo motor en nios

Resumen de evidencia

Los programas para incentivar el desarrollo motor donde se incluye actividad


fsica son muy importantes, ya que esta favorece una buena salud, un adecuado
crecimiento y el desarrollo de los nios. Parte del razonamiento para promover la
actividad fsica a dichas edades es que ayuda al desarrollo motor. Se encontr una
revisin sistemtica (14) sobre la eficacia de las intervenciones para mejorar el
desarrollo motor en nios, y la cual incluy 17 estudios; de estos, fueron seleccio-
nados 7. Los autores son claros en que, pese a poder comparar los estudios, no es
posible determinar si el desarrollo motor es afectado por las intervenciones. La
comparacin directa entre los datos cuantitativos no fue posible, debido al uso de
distintos instrumentos de medicin del desarrollo motor. Adems, los estudios que
usaban los mismos instrumentos reportaban desenlaces diferentes.

Recomendaciones

3. Se recomienda incentivar durante la consulta a los padres y a los cuidado-


res a estimular la actividad fsica y las habilidades motrices del nio por
medio del juego, para mejorar el desarrollo motor de los nios menores
de 5 aos de edad. Esto, mediante actividades como:

1. Jugar con una pelota.


2. Jugar con obstculos.
Recomendacin fuerte a
3. Saltar. favor de la intervencin
4. Balancearse con un pie.
5. Jugar a golpear un blanco.

AIEPI sugiere para cada grupo de edad algunas actividades especficas (vase:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CUADRO%20
DE%20PROCEDIMIENTOS.pdf pgs. 91-94).

60 | CINETS
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IV. Suplementacin con zinc

Resumen de evidencia

Se hall una revisin sistemtica (15) para evaluar los efectos de la suplementacin
de zinc en la medicin del desarrollo psicomotor y el funcionamiento cognoscitivo de
los nios; la revisin incluy 13 estudios, de los cuales fueron metaanalizados 8.
Los autores enfatizan que dichos estudios tienen un riesgo moderado de sesgo,
y que la heterogeneidad entre todos ellos fue considerable y no adecuadamente
explicada por el anlisis de subgrupos. Asimismo, la dosis, la periodicidad y la du-
racin del suministro de la suplementacin fueron diferentes. La revisin concluye
que la suplementacin con zinc no tiene un efecto significativo sobre el desarrollo
psicomotor ni sobre el funcionamiento cognoscitivo de los nios. Sin importar el
tiempo de inicio de la suplementacin, ni la duracin de esta, ni la dosis de zinc, ni
la forma de la suplementacin (tipo de sal) ni el efecto sobre el desarrollo motor y
mental fueron significativos.

Recomendaciones

4. No se recomienda suplementar con zinc a ni- Recomendacin


os sanos con el fin de mejorar el desarrollo fuerte en contra de
la suplementacin de
psicomotor ni el funcionamiento cognoscitivo,
zinc para mejorar el
ya que no tiene efecto positivo sobre tales des- desarrollo psicomotor y
enlaces. cognoscitivo

V. Suplementacin con hierro

Resumen de evidencia

Se investig una revisin sistemtica encontrada (16), sobre los efectos del hierro
en el desarrollo cognitivo de los nios en una revisin sistemtica de la literatura
que incluy 14 estudios, de los cuales 7 se enfocaban en nios hasta los 5 aos de
edad. De dichos estudios, 5 fueron llevados a cabo en nios de 6 a 24 meses, y 2, en

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 61


Preguntas clnicas

nios de 3 a 5 aos de edad. Hubo 5 estudios que incluyeron a nios no anmicos;


2 incluyeron a nios anmicos o con insuficiencia de hierro.

Recomendaciones

5. No se recomienda suplementar con hierro a Recomendacin


fuerte en contra de la
nios sanos con el fin de mejorar su desarrollo
suplementacin con
psicomotor ni su funcionamiento cognoscitivo, hierro para mejorar el
pues no tiene efecto positivo sobre tales des- desarrollo psicomotor y
enlaces. cognitivo

VI. Masaje

Resumen de evidencia

El contacto fsico entre el nio y sus cuidadores principales se ha considerado una


fuente importante de bienestar psicolgico durante el desarrollo.

Fue evaluada una revisin sistemtica (17) identificada para evaluar si el masaje es
efectivo con el fin de promover la salud mental y los aspectos fsicos del desarrollo
de los infantes, en una revisin sistemtica de literatura que incluy 34 estudios, de
los cuales 7 se enfocan en desenlaces especficos de desarrollo infantil. La mencio-
nada revisin report que el masaje tiene un efecto moderado a corto plazo en el
desarrollo motor grueso y fino, en el desarrollo personal y social y en el desarrollo
psicomotor de los nios.

Existen mltiples tcnicas de masaje que incluyen presin con movimientos lentos
y rtmicos que siguen un determinado patrn corporal. Algunas tcnicas han sido
asociadas a tradiciones culturales o sociales (como el masaje sueco o el tradicional
chino). Tambin existe diversidad sobre el administrador del masaje (alguno de los
padres, personal entrenado o personal de salud) y la periodicidad y la duracin. La
aplicabilidad de la tcnica en atencin primaria es bastante clara: el masaje debe
hacerse de forma sistemtica, rtmica y siguiendo un patrn determinado (de arriba
abajo o de adentro hacia afuera).

62 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Recomendaciones

6. Se sugiere fomentar entre los padres y los cui-


dadores la realizacin de tcnicas de masaje
estructurado, dirigido a nios menores de 6
meses, como mtodo para promover un desa-
rrollo ptimo. Recomendacin fuerte
a favor del masaje
estructurado
El masaje debe hacerse con una orientacin
especfica; es decir, del centro del tronco hacia
la periferia, del centro hacia las extremidades,
de derecha a izquierda o de abajo hacia arriba.
El ritmo debe ser firme, lento y constante.

2. Cul es el mejor esquema de tamizacin auditiva (cundo debe


iniciarse, y cules deben ser la frecuencia, el instrumento y el eva-
luador) de un nio menor de 5 aos?

Resumen de evidencia

La revisin Bamford (18) evala la efectividad de la tamizacin auditiva previa


al ingreso al colegio. Esta incluy tres revisiones sistemticas para evaluar la
efectividad de la tamizacin auditiva escolar en nios en edad escolar; con estas
revisiones no se pudo determinar la efectividad de la tamizacin, dada la escasa
literatura sobre el tema.

Adicionalmente, la revisin incluy estudios primarios cuya poblacin inclua a


nios entre los 4 y los 6 aos de edad. La tamizacin fue hecha en diferentes con-
diciones: en clnicas de cuidado primario, en colegios o en situaciones controladas
(libres de ruido). En su mayora, los estudios compararon el mtodo de tamizacin
por evaluar con audiometra de tonos puros como patrn de oro. Todas las pruebas
fueron interpretadas de forma independiente.

En los 24 estudios primarios de la revisin se incluyeron 17 que evaluaron a la po-


blacin correspondiente a la gua y recurrieron a un nico mtodo de tamizacin;
no se incluyeron estudios que combinaran mtodos. Como punto de corte de los
estudios se consider un resultado de 15 a 30 dB en varias frecuencias. Para eva-
luar las intervenciones se seleccionaron 16 artculos que evaluaran la poblacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 63


Preguntas clnicas

correspondiente y una nica prueba de tamizacin; no se incluyeron estudios que


combinaran mtodos.

Recomendaciones

1. Se recomienda hacer evaluacin audiolgica


instrumental (audiometra comportamental,
potenciales evocados auditivos o emisiones
otoacsticas) en nios menores de 3 aos de Recomendacin fuerte
a favor de la evaluacin
edad a quienes no se les haya hecho tamizacin
audiolgica instrumental
auditiva del recin nacido, con el fin de detectar
hipoacusia (http://gpc.minsalud.gov.co/Docu-
ments/Guias-PDF-Recursos/Anomalias%20
congenitas/GPC_Completa_Anom_Conge.pdf)

2. Se recomienda llevar a cabo tamizacin anual


con audiometra, hecha por personal entrena- Recomendacin fuerte
do en audiologa, a todos los nios entre los 3 a favor de realizar
y los 5 aos de edad, para detectar hipoacusia, audiometra
aunque el resultado de la tamizacin previa no
haya mostrado alteraciones.

Punto de buena prctica:

Se debe prestar atencin a toda preocupacin de los padres, los cuida-


dores o los profesores sobre problemas de audicin y de comunicacin.

Consideraciones:

La GPC para detectar anomalas congnitas en el recin nacido recomien-


da hacer tamizacin universal para hipoacusia con cualquiera de los
dos mtodos aceptados (OAE o respuesta auditiva de tallo [RATE]) a
los recin nacidos sanos, a trmino y sin factores de riesgo, pasadas
las 24 horas de nacido o antes del egreso hospitalario. La escogencia
del mtodo depende de la disponibilidad local y de la experiencia de
cada institucin. En caso de resultado anormal en cualquiera de las
dos pruebas, el paciente debe ser remitido para estudio confirmatorio
y de etiologa.

64 | CINETS
Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

Todas las audiometras deben ser hechas por personal entrenado en


audiologa.

3. Cul es la conducta inicial que debe considerarse en la atencin


primaria de un nio en quien se sospechan alteraciones auditivas?

Resumen de evidencia

Se condujo la bsqueda de la literatura para RSL y estudios primarios; no se en-


contr ninguno que respondiera la pregunta de investigacin, y por ello se decidi
recurrir a un consenso informal de expertos.

Recomendaciones

1. Ante cualquier resultado positivo de los po-


tenciales evocados auditivos o de las emisio- Recomendacin
nes otoacsticas para alteracin auditiva en fuerte a favor de la
remisin rpida al
un nio, se recomienda remitir con la mayor
hallar alteraciones en la
brevedad a fonoaudiologa y a un especialis- tamizacin
ta en otorrinolaringologa, para confirmar el
diagnstico e iniciar el manejo.

2. Si la audiometra hecha luego de los 3 aos de


edad sugiere alteracin de la audicin, se reco-
mienda evaluar la causa y definir la conducta
con base en el tipo de alteracin, as:

Si la alteracin es conductiva por otitis


serosa, se recomienda hacer una nueva
evaluacin clnica tres meses despus del Recomendacin fuerte a
diagnstico por el mdico tratante. favor de la intervencin
Si la alteracin no es conductiva, se reco-
mienda enviar a consulta con especialista
en otorrinolaringologa.

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Preguntas clnicas

4. Cul es el mejor esquema de tamizacin visual (cundo debe


iniciarse, y cules deben ser la frecuencia, el instrumento y el
evaluador) de un nio menor de 5 aos de edad?

Resumen de evidencia

La revisin de Chou (19) evala la efectividad de las pruebas de tamizacin en ni-


os en edad escolar para detectar problemas visuales, incluyendo tamizacin de
ambliopa, sus factores de riesgo y problemas de agudeza visual. De los estudios, 31
evaluaban la precisin diagnstica de las pruebas de tamizacin en preescolares;
de estos, a su vez, 4 fueron calificados como de mala calidad, por lo que solo 27
fueron incluidos, al ser calificados como de calidad aceptable. De estos 27, fueron
incluidos 18 estudios, pues evaluaban los mtodos de tamizacin que se pueden
hacer en atencin primaria.

La revisin de Powell (20) no encontr ningn artculo que se ajustara a los crite-
rios de inclusin por ellos establecidos, y por ello se decidi reportar la evidencia
aportada por otros estudios para describir la prctica actual en los diferentes pases
sobre defectos corregibles de la agudeza visual.

Recomendaciones

1. Se recomienda que el mdico en atencin pri-


maria le haga a todo nio un examen ocular lo
ms completo posible, con nfasis particular Recomendacin fuerte a
en el examen pupilar, realizacin del reflejo favor del examen ocular
completo
rojo y la evaluacin de fijacin, seguimiento
y mantenimiento de la mirada, en cada visita
de control.

2. Se recomienda al mdico realizar examen bi-


Recomendacin fuerte a
nocular a todos los nios menores de 6 meses, favor del uso del examen
y examen monocular ms binocular a los nios
mayores de 6 meses y hasta los 3 aos.

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Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

3. Se recomienda hacerle a todo nio evaluacin


visual monocular y binocular con optotipos
estandarizados al menos una vez al ao, entre Recomendacin fuerte a
los 3 y los 5 aos de edad. Esta evaluacin debe favor del uso del examen
ser realizada por personal entrenado: mdico
general, especialista u optmetra.

4. Se sugiere hacerle a todo nio tamizacin pa-


ra ambliopa con photoscreener, por personal Recomendacin dbil
mdico o educadores previamente entrenados, a favor del uso de los
photoscreeners
al menos una vez al ao despus de los 2 aos
hasta los 5 aos de edad.

Punto de buena prctica:

Se debe prestar atencin a toda preocupacin de los padres, los cuida-


dores o los profesores sobre problemas de visin del nio.

5. Cul es la conducta inicial que debe considerarse en la atencin


primaria de un nio en quien se sospechan alteraciones visuales?

Resumen de evidencia

Se condujo la bsqueda de revisiones sistemticas, sin encontrarse ninguna que


respondiera la pregunta de investigacin, por lo cual se condujo una bsqueda de
artculos primarios; de los artculos encontrados, ninguno responda la pregunta
de investigacin.

Recomendaciones

5. Se recomienda la remisin del nio para ser


Recomendacin fuerte
evaluado por un especialista en oftalmologa, a favor de la atencin
con la mayor brevedad, en caso de que la eva- por un especialista en
luacin clnica o la tamizacin para alteracio- oftalmologa
nes visuales resulten positivas.

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Preguntas clnicas

6. Cul es el mejor mtodo de tamizacin existente (cundo debe


iniciarse, y cules deben ser la frecuencia, el instrumento y el
evaluador) para detectar alteraciones en el desarrollo global en
nios menores de 5 aos?

Resumen de evidencia

Instrumentos de tamizacin basados en cuestionarios para padres

Estos instrumentos se caracterizan por hacer una serie de preguntas que deben ser
respondidas por el padre o el cuidador, de acuerdo con el desempeo del nio en
su ambiente natural. Se disearon para ser enviados por correo y ser contestados
en casa, o para ser entregados y contestados en la sala de espera.

El estudio de Limbos y Joyce (21) evalu de forma simultnea a 334 nios que
consultaban a atencin primaria mediante las dos pruebas de autorreporte, y
compar su desempeo con una batera de pruebas psicolgicas que evaluaban
las funciones adaptativa, cognoscitiva, motriz, del lenguaje y del desarrollo. Los
hallazgos indicaron que el ASQ mostr una sensibilidad de 0,82 (IC 95%: 0,65, 0,93)
y una especificidad de 0,78 (IC 95%: 0,73, 0,83), mientras que el PEDS mostr una
sensibilidad de 0,74 (IC 95%: 0,56, 0,87) y una especificidad de 0,64 (IC 95%: 0,59,
0,70). El acuerdo global en la clasificacin entre las dos pruebas alcanz el 63% (el
74% en la clasificacin de nios con desviacin del desarrollo, y el 62% en nios
sin desviacin del desarrollo).

Instrumentos de tamizacin basados en administracin directa (observacin)

Estos instrumentos se caracterizan por ofrecer una serie de tems que debe evaluar
un observador entrenado al ofrecer al nio una serie de tareas o actividades que
debe completar en el sitio de atencin primaria. Han sido diseados para explorar
el progreso del nio en los diferentes dominios del desarrollo.

Para la pregunta sobre mtodos de tamizacin (considerando solo los basados en


administracin directa) se seleccionaron doce artculos por ttulo, diez estudios de
pruebas diagnsticas y dos ensayos clnicos aleatorizados, todos los cuales fueron
evaluados de forma pareada con la herramienta SIGN. Ocho de los estudios de prue-
bas diagnsticas y los dos ensayos clnicos controlados recibieron calificacin de
calidad inaceptable, y tres no respondan la pregunta de investigacin ni fueron
incluidos, por tanto, en la actualizacin.

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Debido a la falta de evidencia, se decidi emplear la revisin sistemtica encontra-


da (Romo-Pardo 2012) (22) y consultar tres documentos (23-25) que reportaban
una descripcin general de las pruebas de tamizacin segn la modalidad de ad-
ministracin y los dominios incluidos. Se emple un esquema similar al de dichos
documentos para hacer el reporte de los hallazgos. Se reuni informacin tanto
de las caractersticas operativas (reportadas en el material excluido) como de la
normalizacin de cada una de las escalas.

La disponibilidad de las escalas basadas en cuestionarios para padres en Colombia


est sujeta al pago de derechos de uso, lo que limita su aplicacin a la poblacin
general. No obstante se reconocen sus ventajas, los niveles de alfabetizacin del
pas hacen que la autoaplicacin en casa sea poco viable para muchas comunidades.
El Estado colombiano ha hecho un gran esfuerzo para que se difunda y se utilice
la Escala Abreviada del Desarrollo (EAD)*. En la actualidad, muchos profesionales
de la salud emplean la EAD como herramienta para tamizar el desarrollo en di-
versos niveles de atencin; sin embargo, se reconoce la limitacin de la EAD en la
exploracin del dominio personal social, por lo que se considera incluir la Escala
Cualitativa del Desarrollo (ECD) como un instrumento que complemente la tami-
zacin de los nios.

*EAD:http://www.envigado.gov.co/Secretarias/SecretariadeSalud/documen-
tos/Prestacion%20de%20servicios/ciclo%20de%20capacitaciones/crecimien-
to%20y%20desarrollo/ESCALA%20ABREVIADA%20DE%20DESARROLLO%20
UNICEF%20COLOMBIA.pdf.

Recomendaciones

1. Se recomienda al prestador de atencin prima-


ria hacer vigilancia estandarizada del desarro- Recomendacin fuerte a
llo a travs del registro de factores de riesgo, favor de hacer vigilancia
condicionantes concurrentes del desarrollo y estandarizada del
observacin de la aparicin de hitos del desa- desarrollo
rrollo en cada visita de control del nio sano.

2. Se recomienda tamizar el desarrollo en las


visitas de control de nio sano de los 1, los 3, Recomendacin fuerte a
los 6, los 9, los 12, los 18, los 24 y los 30 meses favor de la periodicidad
para hacer la evaluacin
con la EAD, para detectar de forma temprana
del desarrollo
las desviaciones del desarrollo.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 69


Preguntas clnicas

3. Se recomienda hacer tamizacin anual del de-


sarrollo en cualquiera de las visitas de control Recomendacin fuerte a
del nio sano desde los 3 hasta los 5 aos de favor del uso de la EAD
edad con la EAD, con el fin de detectar de for-
ma temprana las desviaciones del desarrollo.

4. Se sugiere que el personal de salud comple-


mente la tamizacin del dominio personal so- Recomendacin dbil a
favor del uso de la ECD
cial, a partir de los 12 meses, empleando la
ECD.

Puntos de buena prctica clnica

El personal de la salud que haga la tamizacin debe tener entrenamiento


en la EAD y la ECD, as como en los materiales especficos de cada una,
para garantizar una evaluacin y un reporte de resultados que sean
los adecuados.

7. Cul es la conducta inicial que debe considerarse en la atencin


primaria de un nio en quien se sospechan alteraciones en el
desarrollo (motor fino y grueso, del lenguaje, socioemocional o
cognoscitivo)?

Resumen de evidencia

Para la pregunta sobre manejo inicial de las desviaciones del desarrollo en aten-
cin primaria se seleccionaron quince artculos por ttulo; ninguno corresponda
a revisiones sistemticas, experimentos clnicos o estudios de pruebas diagns-
ticas. Adems, no respondan la pregunta de investigacin, por lo que no fueron
incluidos en la revisin.

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Recomendaciones

1. Si en algn momento del monitoreo del desa-


rrollo, uno o ms de los elementos evaluadores
(vigilancia, tamizacin con la EAD) indica que Recomendacin fuerte
a favor de la remisin,
hay problemas, se recomienda remitir al nio
cuando est indicada
al mdico con entrenamiento en desarrollo o al
pediatra, para evaluacin integral, en el plazo
de un mes.

2. Si se detecta algn problema concurrente que


se pueda relacionar con la desviacin del desa-
rrollo (como una estimulacin insuficiente, un
Recomendacin fuerte a
aporte nutricional inadecuado o un problema favor de la consejera y
psicosocial o familiar), se recomienda que el el acompaamiento
personal de la salud entrenado en crecimiento
y desarrollo haga consejera para corregir el
problema, si es factible, y programar una visita
de reevaluacin durante el siguiente mes.

3. En los casos donde esta revaluacin no evi-


dencie la mejora esperada, se recomienda Recomendacin fuerte a
remitir al nio a trabajo social o a psicologa, favor de la remisin
para hacer una evaluacin completa de su si-
tuacin social.

Punto de buena prctica

Adems de haber hecho el proceso de remisin, el proveedor de aten-


cin primaria debe seguir monitoreando el desarrollo en los puntos
sugeridos, y documentando sus hallazgos y el progreso del manejo de
la desviacin hecho por otros profesionales.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 71


Preguntas clnicas

Referencias
1. Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L, Strupp B, et al.
Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries.
2007;369(9555) , Lancet, pgs. 60-70.
2. Imdad A, Herzer K, Mayo-Wilson E, Yakoob M, Bhutta Z. Vitamin A supplementation
for preventing morbidity and mortality in children from 6 months to 5 years of age.
Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2010 [cited 2013 Jun 14].
3. Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, Imdad A, Eisele TP, Ferguson J, et al. Preventive
zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity
due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3:S23.
4. Thompson J, Biggs B, Pasricha S. Effects of daily iron supplementation in 2-
to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013
Apr;131(4):73953
5. Taylor-Robinson D, Maayan N, Soares-Weiser K, Donegan S, Garner P. Deworming
drugs for soil-transmitted intestinal worms in children: effects on nutritional
indicators, haemoglobin and school performance. [Review][Update of Cochrane
Database Syst Rev. 2012;7:CD000371; PMID: 22786473]. Cochrane Database Syst
Rev [Internet]. 2012 [cited 2013 Jun 14]
6. Sguassero Y, de Onis M, Bonotti A, Carroli G. Community-based supplementary
feeding for promoting the growth of children under five years of age in low
and middle income countries. [Review][Update of Cochrane Database Syst Rev.
2005;(4):CD005039; PMID: 16235389]. Cochrane Database Syst Rev [Internet].
2012 [cited 2013 Jun 14]
7. Hans de BH. Dairy products and physical stature: a systematic review and meta-
analysis of controlled trials. Econ Hum Biol. 2012;10(3):299309.
8. Imdad A, Yakoob M, Bhutta Z. Impact of maternal education about complementary
feeding and provision of complementary foods on child growth in developing
countries. BMC Public Health [Internet]. 2011 [cited 2013 Jun 14]; Available from:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=
medl&AN=21501443
9. Eichler K, Wieser S, Ruthemann I, Brugger U. Effects of micronutrient fortified milk
and cereal food for infants and children: a systematic review. BMC Public Health
[Internet]. 2012 [cited 2013 Jun 14]; Available from: http://ovidsp.ovid.com/
ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=22770558
10. Waters E, de-Silva SA, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, et al. Interventions for
preventing obesity in children. CochraneDatabaseof Syst. 2011.
11. Resolucin 2121 de 2010 del Ministerio De Proteccin Social. Citada Junio 19 de
2014, disponible en: http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_
minproteccion_2121_2010.htm

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Gua de prctica clnica para la promocin del crecimiento, en nios menores de 10 aos y la
promocin del desarrollo en nios menores de 5 aos en Colombia | 2014 Gua No. 24

12. Peacock S, Konrad S, Watson E, Nickel D, Muhajarine N. Effectiveness of home


visiting programs on child outcomes: a systematic review. BMC Public Health.
2013;13:17.
13. Barlow J, Smailagic N, Ferriter M, Bennett C, Jones H. Group-based parent-training
programmes for improving emotional and behavioural adjustment in children
from birth to three years old. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD003680.
14. Riethmuller AM, Jones R, Okely AD. Efficacy of interventions to improve mo-
tor development in young children: a systematic review. Pediatrics. octubre de
2009;124(4):e782-792.
15. Gogia S, Sachdev HS. Zinc supplementation for mental and motor development in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007991.
16. Hermoso M, Vucic V, Vollhardt C, Arsic A, Roman-Vias B, Iglesia-Altaba I, et al. The
effect of iron on cognitive development and function in infants, children and ado-
lescents: a systematic review. Ann Nutr Metab. 2011;59(2-4):154-65.
17. Bennett C, Underdown A, Barlow J. Massage for promoting mental and physical
health in typically developing infants under the age of six months. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2013;4:CD005038.
18. Bamford J, Fortnum H, Bristow K, Smith J, Vamvakas G, Davies L, et al. Current
practice, accuracy, effectiveness and cost-effectiveness of the school entry hearing
screen. Health Technol Assess Winch Engl. agosto de 2007;11(32):1-168, iii-iv.
19. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for visual impairment in children ages
1-5 years: update for the USPSTF. Pediatrics. febrero de 2011;127(2):e442-479.
20. Powell C, Hatt SR. Vision screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database
Syst Rev. 2009;(3):CD005020.
21. Limbos MM, Joyce DP. Comparison of the ASQ and PEDS in screening for develo-
pmental delay in children presenting for primary care. J Dev Behav Pediatr JDBP.
2011 Sep;32(7):499511.
22. Romo-Pardo B, Liendo-Vallejos S, Vargas-Lpez G, Rizzoli-Crdoba A, Buenrostro-
Mrquez G. Pruebas de tamizaje de neurodesarrollo global para nios menores de
5 aos de edad validadas en Estados Unidos y Latinoamrica: revisin sistemtica
y anlisis comparativo. Bol Md Hosp Infant Mxico. 2012 Dec;69(6):45062.
23. Ann Mastergeorge TS. Compendium of Screening Tools for Early Childhood Social-
Emotional Development [Internet]. California Institute for Mental Health; 2005.
Available from: http://es.scribd.com/doc/56721354/Compendium-of-Screening-
Tools-for-Early-Childhood-Social-Emotional-Development
24. Sara Barry KJA. Developmental Screening Preferred Tool List for Children Birth
to Three years. [Internet]. 2009. Available from: http://dvha.vermont.gov/for-
providers/developmental-screening-preferred-tool-list-may-2011.pdf
25. Vericat A, Orden AB. Herramientas de Screening del Desarrollo Psicomotor en
Latinoamrica. Rev Chil Pediatra. 2010 Oct;81(5):391401.

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Anexos

Anexos

Algoritmos de manejo del crecimiento

1. Algoritmo general

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2. Talla para todas las edades 3. Peso para menores de 5 aos

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Anexos

4. Peso para menores de 5 aos 5. ndice de masa corporal < 5 aos

Contine con la Contine con la


evaluacin evaluacin y
consejera

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6. ndice de masa corporal > 5 aos 7. Permetro ceflico

Complementar
este aspecto con
la evaluacin del
desarrollo del nio

Completar la
evaluacin del nio

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Anexos

Algoritmos de manejo del desarrollo

8. Algoritmo general

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9. Estrategias de entrenamiento

Interaccin positiva con el nio.

Respuesta a los cambios, sensibilidad y


nutricin emocional.

Comunicacin emocional.

Manejo de la disciplina y el comportamiento.

Educacin nutricional.

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Anexos

10. Estrategias de suplementacin

Se recomienda suplementar No se recomienda suplementar con hierro,


con Zinc y Vitamina A cuando ni Vitamina E, ni micronutrientes a nios
el aporte de alimentos que reciben los 6 grupos de alimentos
es deficiente todos los das

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11. Estrategias de visitas

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