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- MINISTERE DE LA SANTE -

DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION


SOCIALE

REGION DE FRANCHE COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANCON

Prise en charge dun patient atteint


dataxie crbelleuse dorigine
inconnue

Gilles FRESARD

Anne scolaire 2012-2013

Travail ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de Masseur-


Kinsithrapeute
Prsentation du centre

Etablissement daccueil :

Il sagit du centre de rducation fonctionnelle de Pomponiana-Olbia Hyres-Les-Palmiers (83).

Ce centre, compos de 6 services, peut accueillir jusqu 105 personnes en hospitalisation complte.
Il accueille galement des patients en hospitalisation de jour ou en consultation externe.

Les patients sont suivis par une quipe pluridisciplinaire compose de : mdecins rducateurs,
masseurs kinsithrapeutes, ergothrapeutes, psychomotriciens, professeur dactivits physiques
adaptes, psychologues

Les pathologies rencontres dans les diffrents services concernent les domaines de la
traumatologie, la griatrie, la neurologie, la pdiatrie et la rhumatologie.

Tuteur de stage : Roland Sultana, cadre Masseur-Kinsithrapeute.

Rfrent de mmoire : Didier Pasian, Masseur-Kinsithrapeute.

Priode de stage : Du Lundi 3 Septembre au vendredi 26 Octobre 2012.

Anne scolaire : 2012-2013.


Remerciements

Merci au patient davoir accept la ralisation de ce travail crit.

Merci galement Didier Pasian qui a supervis mon travail. Il a su morienter, me guider
pour rendre ce travail plus complet.

Je tiens galement remercier Roland Sultana, et toute lquipe du centre de rducation de


Pomponiana-Olbia Hyres (83). Ils mont permis de voir une nouvelle faon de prendre en
charge les patients atteints de troubles neurologiques.

Mes remerciements vont galement auprs des enseignants de lIFMK de Besanon. Ils ont
t trs disponibles et mont apport de nombreuses connaissances en peu de temps.

Mes remerciements particuliers vont galement ma promotion 2010-2013 de lIFMK de


Besanon. Ces 3 annes dcole seront inoubliables.

Je remercie galement ma famille, mon entourage, mes amis qui ont su me donner envie de
pratiquer la Masso-Kinsithrapie. Ils mauront toujours soutenu tout au long de mon cursus
scolaire.

Merci tous !
SOMMAIRE

Introduction...1

I.Physiologie : ......................................................................................................................................... 2
II.Pathologie. .......................................................................................................................................... 4
Cas clinique6

I.Bilans initiaux ....................................................................................................................................... 6


1)Anamnse et dossier du patient. ..................................................................................................... 6
2)Bilan de la douleur : ......................................................................................................................... 7
3)Morphostatique :............................................................................................................................. 7
4)Bilan musculaire : ............................................................................................................................ 7
5)Bilan neurologique: ......................................................................................................................... 8
a) Sensibilit superficielle : ............................................................................................................. 8
b) Sensibilit profonde : ................................................................................................................. 8
c) Spasticit .................................................................................................................................... 8
6)Bilan de lataxie : ............................................................................................................................. 8
a) Equilibre Statique ....................................................................................................................... 8
b) Equilibre Dynamique .................................................................................................................. 9
c) Coordination............................................................................................................................... 9
7)Bilan de la marche : ......................................................................................................................... 9
a) Quantitativement ....................................................................................................................... 9
b) Qualitativement ....................................................................................................................... 10
8)Bilan Fonctionnel : ......................................................................................................................... 10
9)Aspect Psychologique : .................................................................................................................. 10
II.Bilan diagnostic kinsithrapique...................................................................................................... 10
III.Principes ........................................................................................................................................... 11
IV.Objectifs ........................................................................................................................................... 13
V.Rducation ...................................................................................................................................... 13
1)Fonctionnelle : ............................................................................................................................... 13
a) Equilibre : ................................................................................................................................. 13
b) Changement de position : ........................................................................................................ 15
c) Marche : ................................................................................................................................... 15
d) Les escaliers : ............................................................................................................................ 17
2)Analytique : ................................................................................................................................... 17
a) Travail de lquilibre sous plateforme de stabilomtrie STATEL. .............................................. 17
b) Renforcement musculaire et travail de la coordination des membres infrieurs ..................... 17
c) Etirements musculaires des MI. ............................................................................................... 19
VI.Bilans Finaux : .................................................................................................................................. 19
1)Bilan de la douleur : ....................................................................................................................... 19
2)Bilan articulaire et musculaire : ..................................................................................................... 19
3)Bilan de lataxie : ........................................................................................................................... 20
a) Lquilibre Statique .................................................................................................................. 20
b) Lquilibre dynamique .............................................................................................................. 20
c) La coordination : ....................................................................................................................... 20
4)Bilan de la marche : ....................................................................................................................... 21
5)Bilan fonctionnel ........................................................................................................................... 21
6)Aspect psychologique .................................................................................................................... 21
Discussion.17

I.Protocole Pomponiana ....................................................................................................................... 22


II.Protocole Motomed .......................................................................................................................... 23
III.Fatigabilit du patient ...................................................................................................................... 23
IV.Plateforme Statel ............................................................................................................................. 24
Revue de littrature.21

Conclusion30
Page |1

Introduction

Le syndrome crbelleux est une pathologie relativement rare : on estime moins de


30 000 le nombre de personnes touches par cette maladie. Il sagit dun dysfonctionnement
du cervelet aboutissant des troubles de lquilibre statique et dynamique mais galement
des troubles de la coordination. Cette pathologie sinscrit plus gnralement dans les ataxies,
lataxie se dfinissant par des troubles de la coordination ayant plusieurs tiologies diffrentes
dont le dysfonctionnement du cervelet. Le syndrome crbelleux, lui, peut tre dorigine
hrditaire, tumorale, associ dautres pathologies comme la maladie de Parkinson ou
encore la Sclrose en Plaques. Parfois, ltiologie de ce syndrome reste introuvable.

Bien que ce syndrome ne soit pas ltal, il est difficile vivre pour les personnes
atteintes. Cette pathologie, touchant lquilibre et la coordination, dnorme rpercussions
sur la vie quotidienne des personnes avec des troubles plus ou moins importants de la marche,
des difficults tenir en appui bipodal statique, des difficults pour salimenter, shabiller
Avec ce syndrome tous les gestes de la vie quotidienne, aussi banals soient-ils, deviennent
difficiles, voire impossibles.

Le traitement mdical de cette maladie rside dans le traitement de ltiologie. Ce


traitement est galement appuy par une prise en charge Kinsithrapique.
Cest ce titre que jai suivi et rduqu un patient souffrant de cette pathologie. Ma prise en
charge dans le centre de rducation fonctionnelle a dur 3 semaines et a fait luvre de ce
travail crit.

La premire partie de mon travail consiste rappeler les bases anatomiques et


physiologiques du cervelet ainsi que la physiopathologie de ce syndrome pour mieux le
comprendre et mieux le prendre en charge. La seconde partie traitera de mon intervention
kinsithrapique auprs du patient porteur de ce syndrome. Pour finir, la revue de littrature
donnera quelques lments supplmentaires sur les diffrentes faons de prendre en charge les
ataxies.
Bibliographie pralable

Le cerveau, et par extrapolation le systme nerveux central (SNC), est un organe noble
du corps humain. Cest lui qui permet lHomme de se mouvoir, dapprhender
lenvironnement, de penser et de communiquer. Ce systme nerveux fonctionne suivant une
boucle forme par des rcepteurs (captant les informations de lenvironnement), le systme
nerveux central (intgrant ces informations et initiant les squences motrices) et leffecteur
(les muscles crant le mouvement) (1). Si lune de ces composantes est touche, la fonction
sera perturbe.

I. Physiologie :
Le SNC est form par (1):
La moelle pinire : Charge de conduire le message nerveux de la priphrie vers le
centre et du centre vers la priphrie. Elle est galement le lieu dintgration des
ractions motrices fondamentales : les rflexes lmentaires (Mono et polysynaptique,
Golgi).
Le tronc crbral : lui-mme dcompos en diffrentes parties :
La substance rticule ascendante activatrice: tendue jusqu lhypothalamus et
responsable de lveil de la personne. En cas de dtrioration de ce systme, des
troubles du sommeil et de la vigilance peuvent apparaitre.
La substance rticule descendante: rgule le tonus musculaire, soit par facilitation
soit par inhibition du message moteur. Ce systme fonctionne par lintermdiaire
des faisceaux rticulo-spinaux.
Les centres vgtatifs bulbaires : composs dun centre respiratoire, un centre
cardio-modrateur et cardio-acclrateur, un centre vaso-moteur et vaso-
constricteur.

Le tronc crbral est galement le lieu dmergence des nerfs crniens moteurs ou
sensitifs.

Le cerveau : il est le sige des grands centres moteurs, sensitifs et sensoriels. Il


labore les squences motrices, intgre les informations proprioceptives, mmorise
certaines informations et est responsable des fonctions suprieures telles que: le
langage, la pense, le raisonnement, les sentiments .
Le cervelet : Il a un rle prpondrant dans la rgulation du tonus musculaire et dans
la coordination du mouvement.
Le cervelet est situ dans la boite crnienne, il fait donc partie de lencphale. Il se place
en arrire du tronc crbral dans la fosse postrieure. Il entretient des relations troites avec le
tronc crbral via ses 6 pdoncules.

Anatomiquement le cervelet est form des 2 hmisphres crbelleux spars par le


vermis. A sa partie priphrique, le cervelet possde de la substance grise (corps cellulaire des
neurones) formant ainsi le cortex crbelleux. Dans sa partie centrale, la substance blanche
forme ce quon appelle larbre de vie , dans laquelle baigne quelques noyaux gris centraux
(noyau dentel, noyau du toit, noyau emboliforme et noyau globuleux).

Fonctionnellement, le cervelet est divis en trois(1) (2) :

Larchocervelet (lobe floculo-nodulaire) : centre de lquilibration vestibulaire.


Cette partie du cervelet reoit les affrences vestibulaires par les fibres vestibulo-
crbelleuses directes.
Le palocervelet (vermis) : centre du tonus et de la posture. Il reoit les affrences
somesthsiques proprioceptives des racines postrieures de la moelle pinire via les
faisceaux spino-crbelleux (faisceau direct de Fleschsig et faisceau crois de
Gowers). Il reoit galement des affrences du tronc crbral via les faisceaux de Goll
et Burdach. Ces deux derniers faisceaux apportent au cervelet les fibres de la voie de
la sensibilit profonde.
Le nocervelet (hmisphres): centre coordinateur des mouvements volontaires et
automatiques. Les 2 hmisphres reoivent les fibres issues du cortex crbral
temporal. Cette affrence centrale utilise le faisceau cortico-ponto-crbelleux (=
faisceau de Turck Meynert).

A partir de ces diffrentes affrences le cervelet va pouvoir rguler et contrler la posture,


les gestes de la personne. Avant de voir les diffrentes effrences du cervelet, il est ncessaire
de faire quelques rappels sur la voie motrice principale(3):

Le message moteur nat au niveau de la circonvolution frontale ascendante dans le cortex


frontal. Les corps cellulaires des motoneurones vont former laire motrice primaire, aire
possdant une somatotopie trs prcise. Depuis la circonvolution frontale ascendante, les
fibres nerveuses vont former la voie pyramidale qui va traverser la substance blanche du
cerveau en formant la capsule interne. Poursuivant leur trajet descendant, les fibres
pyramidales vont traverser le tronc crbral. Au niveau du msencphale les fibres vont
dcrire un trajet oblique en bas et en dedans, puis au niveau protubrantiel les fibres vont se
dissocier pour donner des relais au cervelet via les faisceaux de Goll et Burdach. Pour finir les
fibres vont se rassocier en masse compacte pour traverser le bulbe du tronc crbral. Le
faisceau pyramidal va ensuite cheminer dans la moelle spinale via la substance blanche et
faire relais chaque tage au deuxime motoneurone de la voie motrice.

Le cervelet va rguler le geste et la posture diffrents niveaux de la voie motrice grce


ces effrences bien distinctes. Toutes ces effrences vont faire un premier relais au niveau des
noyaux gris centraux du cervelet.

Effrences archocrbelleuses : Elles se terminent sur le noyau vestibulaire. De ce


noyau part le faisceau vestibulo-spinal (voie motrice reflexe), le faisceau vestibulo-
oculo-cphalogyre (nerfs crniens III, IV, VI, XI), deux voies vestibulaires conscientes
pour le cortex crbral.
Effrences palocrbelleuses : Elles se terminent sur le noyau rouge du tronc
crbral et donnent les faisceaux rubro et rticulo-spinaux. Ces effrences vont donc
rguler le tonus musculaire en agissant sur la voie motrice au niveau de la
protubrance du tronc crbral.
Effrences nocrbelleuses : Elles se terminent dans le thalamus. Depuis l, des
fibres vont se projeter sur laire motrice primaire. Ces effrences vont donc rguler le
geste sa source, au niveau de laire motrice primaire. Ceci forme une boucle ferme
cortico-crbello-corticale permettant de rajuster la commande motrice.

II. Pathologie.
Lataxie est dfinie comme un trouble de la coordination et de lquilibre. Elle peut tre
dorigine diffrente (5) :

- Ataxies vestibulaires par anomalie de loreille interne. Ces ataxies sont responsables
de vertiges.
- Ataxies mdicamenteuses.
- Ataxies associes la maladie de Parkinson :
- Ataxies cortico-sous-corticales qui seraient dues une souffrance de la voie cortico-
ponto-crbelleuse.
- Ataxies pithiatiques.
- Ataxies lemniscales par atteinte des mcanorcepteurs proprioceptifs.
- Ataxies crbelleuses tmoins dun dysfonctionnement du cervelet.

Ici nous allons parler des ataxies crbelleuses, cest--dire dataxie dont la source du
problme est le cervelet. Le fonctionnement de celui-ci est trs complexe et donc source de
pathologies. Il reoit toutes les informations proprioceptives, extroceptives et sensorielles de
lorganisme. Il va ensuite moduler le message moteur pour que celui-ci soit fluide et
coordonn.
Selon la zone touche du cervelet, les consquences seront diffrentes :

- Une lsion de larchocervelet va provoquer des troubles de lquilibre avec


largissement du polygone de sustentation, oscillations, dmarche brieuse.
- Une lsion du palocervelet va provoquer une hypotonie responsable dhypermtrie
par exemple.
- Une lsion du nocervelet va provoquer une incoordination motrice se manifestant
par : dysmtrie, hypermtrie, asynergie, tremblement intentionnel, adiadococinsie,
dysarthrie.

Les personnes atteintes de syndrome crbelleux vont principalement souffrir de trois grands
troubles(6) :

Les troubles de la coordination dans lespace. Il sagit de difficults contrler les


diffrentes articulations de son corps. Ces troubles vont se manifester sous forme de
symptmes :
Les tremblements dactions qui disparaissent au repos.
Lhypermtrie lorsque le geste dpasse son but. De nombreuses
corrections pendant le mouvement sont ncessaires pour que la cible soit
atteinte. Ce symptme est objectiv grce aux tests doigt-nez ou
talon-genou .
Asynergie lorsque le patient a des difficults pour contrler plusieurs
articulations en mme temps. Les mouvements complexes sont dcomposs
en plusieurs mouvements simples.
Les troubles de la coordination dans le temps. Il sagit de difficults contracter ou
dcontracter des groupes musculaires dans le temps. Ces troubles vont se manifester sous
diffrentes formes :
La dyschronomtrie est un retard larrt ou au dmarrage du geste. Ceci
peut tre objectiv par le test de Stewart-Holmes : le patient effectue une
contraction musculaire contre rsistance, lexaminateur relche
brusquement cette rsistance. Le patient narrive pas relcher les muscles
contracts et freiner le mouvement avec les muscles antagonistes.
Lamplitude du mouvement rsultante est trs importante.
Adiadococinsie lorsque les mouvements alternatifs des membres sont mal
raliss. Ce symptme se traduit par lincapacit faire les
marionnettes avec ses membres suprieurs.
Lhypotonie. Il semblerait que cette hypotonie crbelleuse soit lorigine de tout. Elle se
manifeste par labsence de freinage des mouvements, en consquence : hypermtrie,
tremblements, mauvais maintien des postures, Stewart-Holmes positif. La raideur
articulaire physiologique est due aux co-contractions des muscles pri-articulaires, ce
phnomne est plus communment appel tonus . Ce tonus, contrl par le cervelet, va
varier dans le temps pour permettre le mouvement. En cas de dysfonction du cervelet,
lhypotonie rsultante va inhiber le freinage et le bon contrle du mouvement. En
rducation il est donc important daugmenter la raideur articulaire pour stabiliser le geste
des patients. Cest pour cela quil est conseill de travailler contre rsistance, de lester les
membres infrieurs des patients crbelleux.
La dysarthrie provoquant des troubles de llocution.

On distingue 2 tableaux cliniques des syndromes crbelleux (7) :


Le syndrome crbelleux statique ; les troubles sont prdominants la marche ou la
station debout.
Le syndrome crbelleux cintique : les troubles de la coordination prdominent.
De plus, on classe ses syndromes suivant leur gravit :
Atteinte profonde : les patients sont gravement touchs, ils narrivent pas raliser les
transferts seuls, les troubles de la coordination sont majeurs, la marche est impossible.
Atteinte intermdiaire : les patients peuvent marcher avec une aide technique,
certaines habilits motrices du membre suprieur sont impossibles.
Atteinte frustre : les patients sont moins svrement atteints. Ils peuvent marcher sans
aide et sans surveillance mais prsentent des maladresses, un largissement du
polygone de sustentation, une demande attentionnelle accrue, une lenteur

Le syndrome crbelleux est une pathologie trs complexe, avec de nombreuses origines
possible et de multiples symptmes diffrents. Il est ncessaire de bien connaitre lorigine de
la pathologie pour avoir une prise en charge la plus adapter possible.

Cas Clinique
I. Bilans initiaux
Les bilans initiaux ont t raliss mon arrive au centre une semaine aprs
lhospitalisation du patient.

1) Anamnse et dossier du patient.


Mr L est atteint dataxie crbelleuse dorigine inconnue. Les premiers symptmes
remontent plus de 6 ans, lvolution tant trs progressive, les quatre premires annes de sa
maladie se passent sans retentissement sur ses activits de la vie quotidienne (AVQ). Le
diagnostic de lataxie crbelleuse fut finalement pos il y a 1 an. Il sagit dun syndrome
crbelleux statique frustre.

Le patient a 71 ans, il est retrait, auparavant il tait professeur luniversit dans le


domaine de la mcanique. Il est mari et a 2 enfants. Il vit dans une villa de plein pied avec
quelques marches daccs. Le patient utilise un fauteuil roulant pour les grands trajets ainsi
que pour venir en salle de kinsithrapie. Pour marcher, Mr L utilise des btons de marche.
Son traitement mdicamenteux est compos dantiparkinsoniens, danti-inflammatoires et
dantalgiques. Ces antcdents chirurgicaux sont : une opration du mnisque gauche et une
ablation de la prostate suite un adnome il y a 7 ans. Plus rcemment, il y a 18 mois, le
patient sest fait opr de la queue de cheval pour retirer une tumeur bnigne.

En plus de son ataxie crbelleuse, son mdecin traitant lui avait suspect un
syndrome parkinsonien, diagnostic infirm par examens. Nanmoins le patient est toujours
sous antiparkinsoniens et possde des signes caractristiques de cette pathologie : pitinement
au dpart de la marche et pendant les changements de direction.

Avant lapparition de ses problmes de sant, le patient avait pour loisirs la marche, la
course pied et la planche voile.

A son arrive au centre Mr L a exprim ses dsirs de pouvoir remarcher sur de plus
longues distances (pour pouvoir aller faire ses courses seul), damliorer son quilibre, et den
apprendre plus sur sa pathologie.

2) Bilan de la douleur :
Le patient se plaint de douleurs palpatoires au niveau des lombaires cotes 3/10 sur
chelle visuelle analogique (EVA).
Lors de la position assise, le patient souffre de douleurs au niveau de lpine iliaque postro
suprieure (EIPS) gauche galement cotes 3/10 EVA.

3) Morphostatique :
A la station debout le patient adopte une position tout en flexion avec une flexion de
genou, une rtropulsion du tronc et un report du poids du corps (PDC) sur le membre infrieur
(MI) droit.

4) Bilan musculaire :
- La force musculaire des membres suprieurs est satisfaisante.
- La force musculaire de ses MI est satisfaisante, sauf pour certains groupes musculaires :
Ischio-jambiers Droit et Gauche cote 3.
Moyen fessier gauche plus faible que le droit, cote 4+.
- Jai galement relev une hypo extensibilit des ischio-jambiers, en effet langle poplit
droite et gauche est de 20. Pour tester cette hypo-extensibilit jai install le patient en
dcubitus dorsal hanche flchie 90 et amen passivement le genou vers lextension.
Langle poplit tant langle entre laxe du segment jambier et lhorizontal passant par le
centre articulaire du genou.
- Les tests de Stewart Holmes raliss aux membres suprieurs et aux membres
infrieurs se sont rvls positifs.
- Je nai relev aucune hypotonie musculaire majeure lors de mon inspection.

5) Bilan neurologique:
a) Sensibilit superficielle :
Au test pique/touche le patient na pas fait derreur montrant une sensibilit
superficielle correcte.

b) Sensibilit profonde :
Pour tester la sensibilit positionnelle profonde du patient, jai plac un de ses membres
dans une position et je lui ai demand de placer son membre controlatral dans la mme
position. Ce test seffectue les yeux ferms, sur les membres suprieurs et infrieurs. Le
patient a montr un dficit de sensibilit profonde prdominant sur le MI gauche.

c) Spasticit
Aucune spasticit na t rvle lors des tests.

6) Bilan de lataxie :
a) Equilibre Statique
- Pieds carts : Yeux ouverts (YO) : 120 Secondes (Sec)
Yeux ferms (YF) : 120 Sec
- Pieds joints : YO et YF : 120 Sec
- Dstabilisations intrinsques (mouvements de bras/tte) : quilibre satisfaisant.
- Dstabilisations extrinsques (pousses dsquilibrantes) : quilibre satisfaisant.
- Sur plan instable : YO : 120 Sec
YF : 83 Sec
- Unipodal : Droit et gauche impossible

De plus un bilan de stabilomtrie ma permis de quantifier cet quilibre statique : on peut


voir que le patient, les yeux ouverts, a tendance dporter son centre de gravit sur la droite
(1,8 cm sur la droite alors que la valeur maximale de normalit est 1,1 cm) [ANNEXE I].
Les yeux ferms cette tendance saccrot (X moyen 2,3 cm alors que la normale est fixe
entre -1 et 1 cm) [ANNEXE II]. La surface balaye par son centre de gravit (CDG) est elle
aussi suprieure la normale mettant bien en vidence ses troubles dquilibres (11,23cm
alors que la normale est fixe entre 0,39 et 2,1cm). A la fermeture des yeux, le CDG se
dporte encore plus droite montrant bien la sur-utilisation de son MI droit par rapport son
MI gauche.
Le test de Romberg effectu sest rvl ngatif : les oscillations du patient ne se sont pas
accentues la fermeture des yeux.

b) Equilibre Dynamique
Lquilibre dynamique du patient est assez prcaire, il y a une augmentation du polygone
de sustentation la marche avec cartement des membres suprieurs.

De plus au test Tinetti le patient a ralis un score de 22/28 montrant un risque de chute
lev [ANNEXE III].

c) Coordination
Spatiale
Test doigt-nez : lgre hypermtrie avec la main gauche.
Test talon genou : lgre hypermtrie avec le MI gauche.
Adiadocosynesie : narrive pas faire les marionnettes.
Temporelle
Test du serrage de main : ne rvle pas de dyschronomtrie.
Je nai relev aucuns tremblements crbelleux au cours de ma prise en charge.

7) Bilan de la marche :
a) Quantitativement
A son arrive au centre, le patient marchait 350m en 14min avec des btons de
marche. Le facteur limitant cette activit tant une fatigue attentionnelle rendant son
quilibre plus prcaire, selon lui mes muscles ne rpondent plus ! . Il ne sagit pas dune
fatigue physique puisqu larrt de leffort son pouls tait 92 battements par minute (62%
de sa frquence maximale thorique). De plus, le patient ne prsentait pas dautre signe de
fatigue : polypne, sueur.

Autres tests effectus :


- Test des 6 min: 225 m
- Test des 10 m: 13 sec
- Get up and go test: 26 sec
b) Qualitativement
Le patient marche avec des btons de marche pour se scuriser. Il y a une
augmentation du polygone de sustentation, les membres suprieurs sont carts pour se
stabiliser. Il ny a pas de giration inverse des ceintures. Le pas quant lui est trs court, il
nest pas droul. La phase dappui bipodale est augmente au dtriment de la phase
oscillante. Il a tendance pitiner, ceci sestompe lorsque le patient se force faire un grand
pas ou enjamber un obstacle. Ses pitinements ressemblent beaucoup au phnomne de
freezing prsent chez les patients parkinsoniens.

8) Bilan Fonctionnel :
Mr L est autonome pour les AVQ (habillage, toilette, alimentation). Il est galement
autonome pour la conduite automobile.
Selon le protocole de Pomponiana [ANNEXE IV], jai ralis un bilan des transferts et
des escaliers :
- Relev du sol : Le patient arrive rpter une fois cet exercice. Il a cependant du mal
comprendre lenchainement des mouvements effectuer. Il faut donc laide du
thrapeute pour que lexercice soit russi.
- Le patient arrive monter et descendre 15 marches en se tenant une rampe. La
monte et la descente se font en posant les 2 pieds sur la mme marche.

Son plus gros handicap est de ne pas pouvoir marcher sur de longue distance, lempchant
de faire ses courses en ville.

9) Aspect Psychologique :
Le patient sinvestit beaucoup dans sa rducation, il est toujours trs intress par les
techniques utilises, la physiopathologie de sa maladie

Mr L est trs anxieux car il ne connat pas lorigine de sa pathologie, il reste trs craintif
sur lavenir et lvolution de sa maladie. De plus, le patient a du mal vivre en communaut,
notamment avec son voisin de chambre qui le gne pour dormir. De ce fait, le patient est
souvent fatigu psychologiquement et physiquement lors des sances de rducation.

II. Bilan diagnostic kinsithrapique

Dficit structurel :
- Trouble de lquilibre statique et dynamique avec report du centre de gravit sur son MI
droit.
- Lger trouble de la coordination prdominant du ct gauche.
- Douleurs la fesse gauche cotes 3/10 EVA.
- Hypo extensibilit des ischio-jambiers : Angle poplit 20.
- Faiblesse musculaire des Ischio-jambiers cote 3, ainsi que du moyen fessier gauche
cote 4+.

Dficit fonctionnel :
- La marche est hsitante avec augmentation du polygone de sustentation pour compenser
son manque dquilibre dynamique.
- La monte et la descente descaliers se fait avec une rampe, marche par marche. Le patient
craint les chutes, il est donc trs lent et carte beaucoup ses MI pour se stabiliser.
- Le patient a d mal comprendre lenchainement des positions pour les relevs du sol,
sans un thrapeute ses cts le patient ny arriverait pas seul.

Dficit situationnel :
- Le patient risque de chuter nimporte quel moment, il est donc difficile denvisager un
retour domicile dans de telles conditions.
- Primtre de marche rduit 350 m.
- Le patient ne peut plus pratiquer ses anciens loisirs que sont la marche nordique, la course
pied et la planche voile.

III. Principes

Gnraux
Respecter la douleur et la fatigabilit du patient.
Avoir une prise en charge pluriquotidienne et pluridisciplinaire.
Lis la pathologie
Prvoir un environnement scuris pour viter les chutes.
Axer la rducation sur des exercices fonctionnels.

Lis au patient
Ne pas mettre le patient en situation dchec car il est trs anxieux.
Bien dcrire les consignes et squencer lexercice en diffrents mouvements si celui-
ci est trop difficile.
Expliquer toutes les techniques utilises car le patient sinvestit beaucoup dans la
comprhension de la rducation.
Figure1 : Travail de lquilibre
unipodal entre les barres parallles.

Figure 2 : Travail de lquilibre


statique sur plan instable
IV. Objectifs

- Amliorer son quilibre statique et dynamique.


- Augmenter son primtre de marche.
- Amliorer sa coordination, notamment du ct gauche.
- Diminuer sa douleur.
- Apprendre les relevs du sol.
- Renforcer la musculature globale des MI, notamment des muscles ischio-jambiers et
moyen-fessiers.
- Lutter contre le dconditionnement leffort.

V. Rducation
En accord avec le protocole du centre Pomponiana-Olbia, jai ax ma rducation sur des
exercices fonctionnels. Malgr tout, jai ralis des exercices analytiques qui me paraissaient
pertinents pour la prise en charge de Mr L.

1) Fonctionnelle :
a) Equilibre :
Je place le patient dans les barres parallles pour le scuriser, ensuite je lui demande de
tenir lquilibre bipodal avec ou sans fermer les yeux. Je lui demande galement de tenir
lappui unipodal (Figure 1). Tous ces exercices sont quantifis en secondes pour pouvoir
valuer lvolution du patient au cours du sjour. La mesure du temps dquilibre est donne
en secondes et voix haute pour que le patient puisse avoir une mesure extemporane des
rsultats. Si le patient touche les barres pour se rattraper, ou sil ouvre les yeux alors que la
consigne tait de raliser lexercice les yeux ferms, lexercice est termin et on recommence
zro.
Lexercice dappui bipodal peut tre galement compliqu en rajoutant un plan instable
grce des coussins plac sous les pieds (figure 2). Cet exercice permet de dstabiliser le
patient et ainsi travailler ses ractions dquilibrations. En plaant un plan instable sous les
pieds, cela permet de shunter la composante proprioceptive de lquilibre et ainsi axer la
rducation sur les entres visuelles et vestibulaires.
Le travail des fentes avant permet de travailler la mise en charge du MI plac devant
(figure 3). Chez le patient, lappui unipodal pur est trs difficile, cet exercice est donc un bon
compromis pour travailler lquilibre sur une jambe.
Pour travailler lquilibre plus dynamique, le patient devait marcher en levant les
genoux . Cet exercice a pour but de crer des petites dstabilisations lies la phase dappui
Figure 3 : Travail des fentes avant

Figure 4 : Travail des relevs du sol


unipodal augmente, le patient devait donc corriger ses dsquilibres grce ses ractions
dquilibrations. Cet exercice est galement utile pour travailler lappui unipodal, puisque que
la phase oscillante est augmente rendant lappui unipodal plus long.

b) Changement de position :
Les changements de position font partie des items utiliss dans le protocole de
Pomponiana. Nous les avons donc travaill la demande du patient et pour suivre le protocole
du centre.
A son arrive au centre, le patient travaillait le passage de la position assise au fauteuil
la position debout devant un espalier. Lors de mon premier bilan, mon arrive au centre,
jai commenc lui apprendre les relevs du sol, car Mr L souhaitait pouvoir se relever en cas
de chute dans la rue. Cet exercice seffectuait en suivant ces positions : couch sur le dos,
assis jambes tendues, passage en position quadrupdique, puis passage la position debout en
tendant les membres infrieurs. Le patient ayant des problmes dquilibre, la position
chevalier servant tait impossible, cest pour cela quil passait directement de la position
quatre pattes la position debout sans passer par cette tape intermdiaire (Figure 4).

c) Marche :
La rducation de la marche tait un point cl de ma prise en charge. Laugmentation
du primtre de marche et lquilibre dynamique tant les objectifs principaux du patient.
Cest grce celle-ci que le patient est autonome, cest galement grce la marche que le
patient lutte contre le dconditionnement leffort et travaille son quilibre dynamique.

Pour travailler la marche, je faisais marcher le patient tous les jours. Grce au
phnomne dessais/erreurs le mouvement va sauto-organiser. En effet chaque erreur
commise par le patient va faire le lit dajustements initis par le systme nerveux central pour
permettre au patient de garder lquilibre. Ces erreurs vont tre enregistres par le cortex
moteur et cest ainsi, grce aux rptitions du geste et aux erreurs que le mouvement va
sauto-organiser. Les erreurs seront de moins en moins frquentes et la marche sera de plus en
plus naturelle avec un moindre coup nergtique. Toutes ces modifications aboutissent une
augmentation significative du primtre de marche et de la vitesse.

Cependant lors de pitinements ressemblant au freezing chez le parkinsonien, je devais


intervenir auprs du patient pour que la marche de celui-ci reprenne normalement. De manire
totalement alatoire le patient pouvait commencer pitiner sans raison particulire, je devais
donc mettre mon pied devant lui et lui demander de lenjamber. En faisant leffort intellectuel
de faire des grands pas, ces pitinements sestompaient. Cest ce titre, quavant chaque
Figure 5 : Pdalage rapide sur
Motomed

Figure 6 : Travail de la marche en


extrieur avec membres infrieurs
lests

Figure 7 : Plateforme Statel :


Travail de lquilibre par
biofeedback
sance de marche, je faisais pdaler le patient sur Motomed (Figure 5). Une tude (8) (9) a
montr quen faisant pdaler rapidement et sans rsistance un patient parkinsonien, son
primtre de marche tait augment. Mr L ntait pas atteint de cette pathologie mais
prsentait certains de ces symptmes, ce protocole de pdalage pouvais donc lui tre
bnfique. Ce point particulier de la rducation est un sujet de discussion trait plus tard.

De mme, certaines sances je faisais marcher le patient avec les MI lests (Figure
6). Cette technique permet daugmenter le tonus musculaire des muscles pri-articulaires
souvent hypotoniques chez les crbelleux. Grce ce lestage le patient contrlait mieux ses
mouvements de MI. La marche tait donc plus fluide.

d) Les escaliers :
Au dbut de la rducation le patient utilisait les rampes pour monter et descendre des
escaliers. Il arrivait enchainer seulement 15 marches, aprs quoi il fatiguait et/ou chutait.
Une sance sur deux, je faisais monter et descendre des escaliers au patient. Grce la
rptition du geste, lentrainement et au travail analytique de lquilibre, nous avons pu
sevrer les rampes et augmenter sensiblement le nombre de marches franchies.

2) Analytique :
a) Travail de lquilibre sous plateforme de stabilomtrie STATEL.
Aprs avoir ralis des bilans grce cet outil, jai pu mettre en vidence que le patient
surexploitait son ct droit par rapport son ct gauche et quil tait en chute arrire.

Mes exercices de transferts de poids et de mise en charge taient donc logiquement focaliss
dans les secteurs avant et gauche . Le patient, grce un biofeedback, pouvait voir son
centre de gravit lcran de lordinateur, le but de lexercice tant de maintenir celui-ci dans
des cibles (Figure 7).

b) Renforcement musculaire et travail de la coordination des membres


infrieurs
Jai utilis les mthodes PNF selon Kabat pour effectuer un renforcement musculaire
global des membres infrieurs du patient. Le patient ayant du mal comprendre toutes les
consignes et lenchainement des mouvements raliser, nous avons travaill sur 2
diagonales :

Diagonale en pivot de hanche vers la flexion/abduction/rotation interne de hanche,


extension du genou, supination/flexion dorsal de cheville.
Figure 8 : Etirement des Ischio-
Jambiers et de toute la chaine
musculaire postrieur.
Diagonale en pivot de hanche vers lextension/adduction/rotation externe de hanche,
extension de genou, pronation et flexion plantaire de cheville.

Les exercices au dbut se faisaient avec beaucoup de rsistance pour mieux guider le
patient. Puis au fur et mesure des sances, je diminuais les rsistances. Cet exercice avec
moindre rsistance permet au patient de travailler sa coordination dans lespace et de contrler
ses ventuels tremblements. Le but final tant que le patient arrive faire le mouvement
demand sans laide du kinsithrapeute, sans tremblements et sans ajustements. Cet exercice
permettait donc de renforcer la musculature globale du patient, mais permettait galement de
travailler la coordination spatiale.

c) Etirements musculaires des MI.


Comme demand sur la prescription et en accord avec mon bilan, jai effectu des
tirements des MI sur table. Je me suis plus ax sur ltirement des ischio-jambiers (Figure 8),
groupe musculaire trs rtract, limitant lamplitude en flexion de hanche. Ces
mobilisations/tirements sur table taient trs apprcis par le patient car ceux-ci diminuaient
sensiblement ses douleurs.

VI. Bilans Finaux :


Les bilans finaux ont t raliss la fin de lhospitalisation de Mr L, 3 semaines aprs
le dbut de ma prise en charge kinsithrapique.

1) Bilan de la douleur :
A la fin de ma prise en charge, le patient se plaignait toujours de ses douleurs lpine
iliaque postro suprieure gauche cotes 3/10 EVA. Mais grce au travail analytique
dtirements et de mobilisations sur table, celles-ci taient bien moins frquentes et mieux
supportes qu son entre au centre.

2) Bilan articulaire et musculaire :


La mesure de langle poplit en fin de rducation a montr lintrt des tirements
des ischio-jambiers, puisque cet angle est pass de 20 50 aprs rducation.

La force musculaire des ischio-jambiers droite et gauche est passe une cotation de 3 4
selon le testing de Lacotte. La force du moyen-fessier gauche na pas chang : lgrement
plus faible que le ct droit.
3) Bilan de lataxie :
a) Lquilibre Statique
Lquilibre bipodal statique, les yeux ferms sur plan instable est pass de 83 secondes
120 secondes.

Lquilibre unipodal droit et gauche tait impossible au dbut de la rducation, lors de mon
bilan final la patient russit tenir 50 secondes en appui unipodal droit et 30 secondes en
appui unipodal gauche.

De plus le bilan stabilomtrique a montr une amlioration de lquilibre statique :

Les yeux ouverts [ANNEXE V]


Diminution de la surface balaye par le centre de gravit (11,23 cm
5,88 cm ) montrant une diminution des oscillations.
Amlioration de lquilibre dans le plan frontal avec une valeur
dabscisse moyen passant de 1,8 cm sur la droite 0,35 cm sur la
droite.
- Les yeux ferms [ANNEXE VI]
Lquilibre dans le plan frontal sest amlior, le X moyen est pass
de 2,3 cm 1,7 cm
Cependant les oscillations ont augmentes, en effet la surface
balaye par le centre de gravit est passe de 1,02 cm 0,93 cm.

b) Lquilibre dynamique
Lquilibre dynamique sest amlior avec une diminution du polygone de
sustentation par rapport son arrive au centre de rducation. Cependant celui-ci reste tout
de mme augment par rapport un sujet sain.
Au test Tinetti, le patient a ralis un score de 26/28 (22/28 son arriv) montrant un risque
de chute peu lev.

Conclusions : Lquilibre statique sest amlior avec un report du centre de gravit au


milieu de ses pieds, le patient semble moins surexploiter son ct droit au dtriment du ct
gauche. Lquilibre unipodal est devenue possible et maintenue plus 30 secondes. Lquilibre
dynamique reste dficitaire mais avec une diminution du polygone de sustentation au cours de
la rducation.

c) La coordination :
Lhypermtrie, test grce aux tests doigt/nez et Talon/genou sest amliore avec
nanmoins des symptmes toujours prsents et plus marqus sur le ct gauche.
Le get up and go test montre bien cette amlioration de la coordination, puisque le patient
a diminu son temps pour effectuer ce test passant de 23 17secondes.
De mme le patient pitine moins pour dbuter la marche et pour faire ses demi-tours.

4) Bilan de la marche :
Le patient a pu sevrer ses btons de marche au cours de la rducation. Son primtre
de marche est pass de 350m 750m. De mme Mr L a augment sa vitesse de marche
passant de 1,5km/h 2,78km/h.

En fin de rducation, Mr L arrivait contrler ses pitinements inopins. En effet lorsque


ceux-ci apparaissaient, il arrivait se forcer faire un grand pas pour reprendre sa marche.

- Get up and go test: 17 secondes.


- Test des 6 min : 275 m.
- Test des 10 m : 6,66 secondes.

En fin de rducation le patient arrivait mme trottiner sur quelques pas, permettant
daugmenter ses performances au test des 10 mtres.

5) Bilan fonctionnel
Relev du sol
Le patient arrive enchainer 10 relevs du sol de suite, sans dsquilibre, sans aide technique,
et sans les conseils du kinsithrapeute.

Escaliers :
Mr L, en fin de rducation, arrive monter et descendre 120 marches daffiles sans se tenir
la rampe. La monte se fait en posant un pied par marche, la descente, quant elle, se fait en
posant les deux pieds sur chaque marche.

6) Aspect psychologique
A la sortie du centre Mr L tait plus confiant et moins anxieux qu son entre. En
effet, il avait bien compris limportance de la rducation dans sa pathologie et limportance
de continuer une activit physique chez lui. Lavenir lui tait moins incertain car, grce la
rducation, son tat de sant samliorait et le patient en tait parfaitement conscient.

Lensemble de lvolution de la rducation selon le protocole Pomponiana est rsum


dans l [ANNEXE VII].
Discussion
Le cas choisi pour ce mmoire sest tourn vers un patient souffrant dataxie
crbelleuse puisque je navais jamais rencontr cette pathologie au cours de mon cursus. La
rducation de lquilibre mtait inconnue mais mintressait grandement. De mme,
comprendre comment lHomme tient debout et arrive marcher a suscit ma curiosit.

Mr L tait le premier patient atteint dun syndrome crbelleux dont je devais


moccuper. La prise en charge na pas t vidente ds les premiers jours. De nombreuses
fois, jai d remettre en cause ma rducation, pour que celle-ci soit la plus bnfique
possible pour le patient. Dans cette discussion, jai dcid de dvelopper quelques points
prcis de ma rducation qui ont t sources de nombreuses questions :

I. Protocole Pomponiana
Une spcificit du centre tait lutilisation dun protocole propre Pomponiana. Ce bilan a
t conu par R.Sultana, cadre kinsithrapeute, pour tous les patients atteints de trouble
neurologique. Il sagit dun bilan-traitement tourn vers des exercices fonctionnels. Ce
protocole est divis en 4 items :

La marche : il sagit de quantifier en mtre le primtre de marche du patient. A


lintrieur de cet item, il existe une progression : marche avec dambulateur, avec 2
cannes, avec une canne etc.
Les escaliers : il sagit de quantifier, en nombre de marches, les capacits du patient
voluer dans cet environnement. Une progression est galement possible : monter et
descendre en se tenant 2 rampes, en se tenant 1 rampe, 2 pieds par marche, 1 pied
par marche
Les changements de positions : la mesure est quantifie en nombre de rptitions du
geste. La progression se fait suivant les capacits du patient : triple flexion des MI
pour commencer, assis au bord du lit-sallonger-retour assis au bord du lit, assis-
debout, relev du sol etc.
Les tenues de positions : le patient doit tenir une certaine position le plus longtemps
possible, la quantification se fait en seconde. Le choix de la position se fera en
fonction des capacits du patient : Pont bustal, Patient en dcubitus dorsal avec triple
flexion des MI, assis sans dossier, debout en appui bipodal, debout en appui
monopodal, les yeux ouverts, les yeux ferms etc.

Ce protocole doit tre ralis le plus souvent possible, au moins une fois par semaine.
Dans ce bilan-traitement, le kinsithrapeute accorde une place trs importante la
connaissance des rsultats cela permet de suivre lvolution du patient au cours de son sjour
et dobjectiver ses progrs. Il permet galement de motiver le patient. En effet le protocole
tant trs comprhensible par le patient, il est source de motivation car le patient voit trs
facilement ses progrs (augmentation du primtre de marche, augmentation du nombre de
marches franchies, augmentation du nombre de rptitions, augmentation du temps de
maintien). Le patient essaiera toujours de se surpasser pour amliorer ses rsultats. Ce
protocole est trs apprci par les patients puisque celui-ci est tourn vers des exercices
fonctionnels que les patients peuvent rutiliser dans leurs AVQ. Il est galement trs simple
et permet aux patients dtre acteur de ses soins, et de suivre ses progrs.

II. Protocole Motomed


Un autre questionnement sur ma prise en charge portait sur lintrt de faire pdaler le
patient sur motomed avant la marche. Une tude (8-9) a montr que chez le parkinsonien,
30 min de pdalage rapide avant la marche amliorait considrablement le primtre de
marche. Mon patient ntait pas atteint de cette pathologie, cependant cette maladie lui a t
suspecte durant de nombreuses annes. Aujourdhui le patient est toujours sous traitement
antiparkinsonien et prsente des symptmes typiques de cette pathologie. Le protocole sur
motomed pouvait donc lui tre bnfique mme si la pathologie avait t infirme. Si ce
protocole ne lui tait pas bnfique, il fallait que celui-ci ne lui soit pas dltre . Ce
protocole proposait de pdaler 30 min grande vitesse (90 tours/min) sans rsistance. Le
patient se faisait donc entrainer par la machine, il ntait pas fatigu aprs la sance de
Motomed. Comme nous lavons vu, le primtre de marche aprs pdalage ntait pas
influenc ngativement par la fatigue, mais tait-il bnfique? Ethiquement, je ne pouvais pas
dcider de faire une semaine de marche avec protocole motomed et une autre semaine sans
protocole. Il est donc difficile de savoir si cette technique de rducation a rellement
fonctionn. Quoi quil en soit, la fin de son sjour en centre de rducation, le patient a
augment son primtre de marche, passant ainsi de 350 m avec bton de marche 750 m
sans bton. Il semblerait donc que ce protocole motomed chez ce patient ne lui ai pas
port prjudice et que, peut-tre, il lui ai t bnfique.

III. Fatigabilit du patient


Un autre point trs important de ma prise en charge tait le respect de la fatigabilit du
patient. Ce principe na pas t vident au dbut de ma rducation. En effet, lors de ma
premire semaine de prise en charge, je voulais faire bnficier au patient dun maximum de
techniques diffrentes. Ce ne fut pas forcment trs pertinent puisquen fin de semaine le
patient ressentait une grande fatigue qui lempchait de faire certains exercices. Les semaines
suivantes je me suis donc recentr sur des objectifs plus prcis. Cela ma permis ainsi de
mieux grer la fatigabilit du patient et dutiliser plus judicieusement mes techniques de
rducation. Ainsi chaque sance je combinais un exercice physique (marche ou monte
descalier) avec des exercices dquilibre ou de coordination (Equilibre, Kabat, plateforme
Statel, exercices de coordination). A la fin des sances le patient tait raisonnablement
fatigu malgr des sances dune heure. En fin de semaine une fatigue gnrale tait quand
mme prsente mais bien moindre qu son arrive au centre. Cette fatigue ntait pas la cause
principale de la kinsithrapie puisque le patient avait un programme trs charg : 5sances de
kinsithrapie, 2 sances de balnothrapie, 3 sances dergothrapie, 2 sances de
psychomotricit. La sance du vendredi tait donc moins physique pour que Mr L ne se blesse
pas et pour faciliter son retour domicile le week-end.

IV. Plateforme Statel


Pendant la rducation, jai utilis la plateforme de posturographie Statel. Grce
cet outil jai pu crer des bilans complets et travailler lquilibre du patient. Cependant jai
pris conscience des limites de cet appareil. Lors de mon bilan initial, le patient devait tenir en
quilibre sur un plateau instable les yeux ouverts puis ferms. A la fermeture des yeux le
patient se rattrapait avec les barres de scurit pour viter la chute. Les oscillations mesures
par les capteurs de la machine taient infimes puisque le patient se tenait. Les rsultats donns
par la plateforme taient meilleurs les yeux ferms que les yeux ouverts, rsultats totalement
infirms en clinique. Les bilans dquilibre par la plateforme sadressent donc des patients
prsentant peu de troubles dquilibre. Chez un patient plus svrement atteint, la ralisation
de ceux-ci peut tre dangereuse et source derreurs.

De plus chez Mr L, les troubles de lquilibre taient principalement prsents lors de la


marche (largissement du polygone de sustension, cartement des bras). Il prsentait
quelques troubles dquilibre statique, mais ceux-ci le gnait moins que les troubles de
lquilibre dynamique. Travailler lquilibre de faon statique sur la plateforme ne serait pas
pertinent si ce travail occupait une grande partie des sances de rducation. Dans sa vie
quotidienne le patient nest jamais sur un plateau instable et ne dplace jamais son centre de
gravit intentionnellement, le travail de ces items sur la plateforme Statel semble obsolte.
Cependant, lquilibre statique est un lment essentiel prendre en compte. Il est ncessaire
que le patient ai un bon quilibre statique pour prtendre un quilibre dynamique
satisfaisant. Jutilisais donc la plateforme 20 min en dbut de sance pour prparer Mr L aux
futurs exercices dynamiques.

La prise en charge de Mr L na donc pas t facile, de nombreux points de la


rducation ont t source de questionnement. En plus de cela, lorigine de sa pathologie et
les structures anatomiques lses taient inconnues par le corps mdical. Ne savant pas si les
voies affrentes ou effrentes, proprioceptives, vestibulaires ou corticales taient touches je
pouvais difficilement adapter la prise en charge du patient en fonction de ses lsions. La
rducation a donc t base sur la symptomatologie. Ici, les principaux symptmes de Mr L
taient des troubles de lquilibre et de la marche, cest pourquoi jai orient ma prise en
charge vers des exercices fonctionnels. Cest dailleurs pour cela que lon peut se demander
quels sont les faons les plus appropries de prendre en charge les patients ataxiques, quels
sont les avantages et les inconvnients dune mthode purement analytique par rapport une
approche plus globale et fonctionnelle du patient ?

Revue de Littrature
La coordination est la fonction la plus touche chez les patients ataxiques. Cette
facult est primordiale, elle intervient dans lquilibre, dans la prhension, dans la marche,
dans les transferts etc. Lquilibre, par exemple, a permis lHomme, il y a des millions
dannes, de se redresser. En se dressant sur des deux membres infrieurs, lhomme a pu
librer ses membres suprieurs lors de ses dplacements et augmenter son champ de vision.
Lquilibre bipodal a donc permis lhomme de mieux apprhender son environnement et
dvoluer. La coordination est une facult trs complexe rgie et contrle par de nombreuses
structures : les rcepteurs captant les informations proprioceptives de lenvironnement, le
systme nerveux central intgrant et contrlant les informations, les muscles obissant aux
ordres de lintgrateur. Si lune de ces entits est atteinte, des troubles ataxiques peuvent
apparatre. Dans cette revue de littrature nous allons essentiellement traiter datteinte du
systme intgrateur et coordinateur : le systme nerveux central et plus prcisment, le
cervelet.

La prise en charge des patients atteints de troubles de lquilibre et de la coordination


a toujours suscit lintrt des scientifiques. Depuis fort longtemps les mdecins se sont
occups de ce type de pathologies, en effet ds 1876 le Dr Leyden crit un ouvrage sur les
ataxiques. En 1907, un docteur nomm J.H Frenkel va crire Lataxie tabtique, ses
origines, son traitement par la rducation des mouvements (10) qui va rvolutionner la
prise en charge et la rducation des Ataxiques. Aujourdhui encore la rducation de
lquilibre se base sur louvrage de ce mdecin. Ce livre est cependant trs controvers par
une nouvelle manire de prendre en charge lquilibre. Cette nouvelle faon de rduquer les
patients ataxiques est trs largement soutenue et dfendue par R.Sultana, Cadre masseur
kinsithrapeute. Nous allons donc essayer de mettre en lumire les avantages et les
inconvnients de chacune des mthodes de faon dgager les meilleures techniques pour
rduquer les patients atteints de troubles ataxiques.

Avant cela, il est ncessaire de mettre en lumire un point pouvant paraitre simpliste :
La kinsithrapie et la rducation ont-elles une place dans le traitement des ataxies ? Cette
question a fait luvre dtudes. Une tude Australienne (11) a conclu, aprs avoir recoup de
nombreux dossiers lectroniques de patients, que la kinsithrapie avait une efficacit
vidente sur les troubles ataxiques chez le crbelleux. Cependant cette tude mis des rserves
vis--vis de lexploitation des rsultats tant donn le nombre trop faible de dossiers pris en
compte. Une autre tude (12) plus rcente, a suivi lvolution de 29 patients au cours de leurs
radaptations et a conclu en faveur de la kinsithrapie pour la prise en charge des ataxiques.
En Allemagne, une tude (13) est parvenue aux mmes conclusions que les prcdentes mais
montrer limportance de continuer la rducation et les exercices aprs la fin de
lhospitalisation afin dobtenir des rsultats de faon prenne. Grce cette tude nous
pouvons donc dire quil est important de sensibiliser le patient sur sa pathologie, de lui
montrer limportance des exercices afin quil les ralise seul son domicile. La kinsithrapie
a une place importante dans la prise en charge de ces pathologies puisquelle permet une
amlioration significative des capacits des patients. La rducation de ces patients doit tre
conduite par des professionnels comptents, avec un protocole prcis et des techniques
particulires. Nous allons donc voir les techniques les plus utilises au cours du temps et
lheure actuelle.

La vision de Frenkel en 1907, a permis de faire un grand pas en avant sur la prise en
charge des troubles de la coordination. Il introduit cette poque son grand principe Ne
faire faire au malade que des mouvements rpondant des indications trs prcises , se sont
les dbuts de la prise en charge individualise pour chaque patient. Ce mdecin va galement
vanter les bienfaits de lactivit physique pour soigner. Cest le dbut de la rducation du
mouvement par le mouvement.

Pour les mdecins de lpoque, la cause de lataxie ne se situait en aucun cas dans le
cerveau, ils ne connaissaient pas encore limportance du cervelet dans la coordination. Pour
eux, lataxie est avant tout un trouble musculaire. Les mdecins pensaient donc que seule la
contraction musculaire pouvait compenser les troubles de lquilibre. La rducation des
ataxiques se limitait donc des exercices de musculations analytique. Frenkel, rfute lide
que lataxie soit compense par les contractions musculaires mais dfinit nanmoins celle-ci
comme: une excution anormalement rapide du mouvement, une tension considrable de la
tension musculaire, une prolongation de ltat de contraction et des secousses musculaires .
Il pense galement que la coordination rsulte de 3 facteurs dorigine musculaire : la
composition du groupe musculaire, la force de contraction et la rapidit dexcution du
mouvement . A ce titre, Frenkel propose de rduquer les patients ataxiques par
lapprentissage dexercices musculaires. Selon lui, lapprentissage est la facult de dissocier
les contractions de groupes musculaires synergiques afin de rduire le coup nergtique des
mouvements. Nous reviendrons plus tard sur la notion dapprentissage du geste selon Frenkel.

Frenkel va galement apporter une nouvelle notion dans la prise en charge de lataxie :
il montre que le cerveau ne commande jamais un muscle seul, mais quil commande un
groupe de muscles et donc, une fonction bien prcise. Pour lui, la volont deffectuer le
mouvement est la cl des exercices de rducation. Tous ces exercices seront donc actifs.

Lauteur va aussi baser la rducation de lataxie sur la rptition dun geste donn. La
rptition frquente dun geste prcis permet daugmenter la coordination et laisance de ce
mme geste. Pour lui tous les mouvements coordonns doivent tre appris. Comme exemple,
il montre que la marche, geste coordonn, nest pas transmise par hrdit chez le nouveau-n
mais que lenfant doit apprendre le geste au cours de son dveloppement. Lapprentissage est
une proprit de la substance nerveuse qui consiste dans laptitude reproduire dune
manire particulire les impressions ou plus gnralement les tats dont le systme nerveux a
subi la rptition identique plusieurs reprises [10, p.123]. Frenkel montre ici, que seule la
rptition de gestes prcis permet daugmenter la coordination du patient.

Frenkel va mettre en place de nombreux exercices de rducation du membre


suprieur, du membre infrieur, de la marche et de lquilibre. Pour la marche et lquilibre, il
demande ses patients de marcher sur une ligne droite place sur le sol, de marcher sur le
ct, de faire marche arrire. Tous ces exercices se feront en respectant le plus possible la
physiologie. Pour cela il donne des consignes trs prcises au patient et segmente laction
raliser en un enchainement de gestes. Par exemple, avant de marcher sur une ligne droite, les
patients doivent faire demi pas en avant spar, demi pas en avant continu, trois quart de pas
spar, trois quart de pas continuetc. . Tous les mouvements seront donc fractionns en
une somme de mouvements analytiques pour respecter le plus possible la physiologie normale
et limiter les compensations : largissement du polygone de sustentation par exemple.

Plus tard, dautres auteurs vont publier des ouvrages sur leurs faons de rduquer la
coordination, la marche et lquilibre. Il sagit notamment du Dr Kabat, en 1946, qui a
dvelopp une technique de rducation appele Proprioceptif neuromuscular facilitation
(14). Ce type de prise en charge va tre introduit en France par E. Viel en 1986 (15). Cette
mthode vise faciliter la contraction musculaire et la coordination en utilisant les
informations proprioceptives et extroceptives : il sagit dexciter les terminaisons qui vont
branler les circuits affrents de manire automatique ou rflexe des contractions
musculaires . Pour cela, le patient devra effectuer et rpter des mouvements bien prcis : les
diagonales. Ces diagonales ont pour but daugmenter les influx facilitateurs du mouvement au
systme nerveux central. Le patient compense les troubles du cervelet en sappuyant sur
dautres informations: proprioceptives issues des rcepteurs articulaires et musculaires,
extroceptives visuelles, sonores et sensitives. A ce titre, toutes les diagonales seront rptes,
sous contrle visuel. Le thrapeute posera ses mains sur le patient de manire le guider, et
lui donnera des ordres clairs et prcis. Grce cette mthode la coordination gnrale du
patient sera amliore. Lhypotonie sera galement amliore grce aux mouvements actifs et
Figure 9 : Schmatisation du
fonctionnement du systme nerveux
central selon Allen et Tsukahara
(1974)
lutilisation du rflexe dtirement et rflexe myotatique. Mr Kabat va prconiser sa
technique chez tous les patients prsentant des troubles neuromusculaires.

Plus rcemment, R.Sultana (6) va mettre au point une nouvelle faon de prendre en
charge lataxie. Sa vision de la rducation est trs fonctionnelle, pour lui, toute rducation
en neurologie sans trouble orthopdique peut se rsumer en un seul mot fonctionnel . Tous
les exercices proposs par ce kinsithrapeute seront viss fonctionnelles et pour aider le
patient dans ses activits de la vie quotidienne.

Les dfaillances du cervelet o du cerveau tant irrmdiables, les exercices proposs


par Sultana auront pour but de compenser ces troubles. Pour bien comprendre comment le
patient compense ses troubles il est important de connaitre le fonctionnement du systme
nerveux central. Ce fonctionnement va tre expliqu par Allen et Tsukahara en 1974 (16). Ces
auteurs vont donner un schma simplifi du fonctionnement du systme nerveux central
(Figure 9). Cette vision permet de mettre en vidence les compensations possibles lors de
dfaillance du cervelet. En cas de dfaillance les affrences vestibulaires et proprioceptives
(palo et larcho cervelet) sont touches. Ces deux parties du cervelet tant responsables du
contrle automatique du mouvement, il en rsulte donc, en cas danomalies, un tremblement
et une instabilit chronique des membres. Les voies passant par le cervelet latral (nocervelet
responsable des mouvements sous contrle visuel) peuvent galement tre touches. Pour
compenser ce trouble, le patient peut sur-utiliser la voie directe en faisant des mouvements
volontaires, cela ncessite une demande attentionnelle trs importante. Le patient peut
galement utiliser la voie des ganglions de la base (noyaux gris centraux) : pour cela le patient
doit apprendre les mouvements.

Les apprentissages moteurs chez lataxique sont essentiels, cest grce cet
apprentissage que le patient va pouvoir compenser son trouble. Ces apprentissages dpendent
de nombreux facteurs La quantit de pratique, et donc la rptition dun exercice est un
facteur clef des apprentissages moteurs. Schmidt, en 1993 (17) va dfinir trois stades dans
lapprentissage : le premier stade est le stade verbal cognitif. Les patients doivent tre trs
concentrs pour accomplir le nouvel acte moteur. Ils doivent squencer laction raliser en
plusieurs parties ce qui implique une demande attentionnelle trs leve. Le deuxime stade
est celui du stade moteur. Le patient commence dvelopper des schmas moteurs, appels
Patterns, et rflchit de moins en moins aux actions quil doit raliser. Le dernier stade de
lapprentissage est le stade autonome. Le patient a intgr le nouveau schma moteur, laction
devient automatique et la demande attentionnelle pour effectuer celle-ci est minime.

Plus tard, en 1995, Bertch (18) va donner quelques notions supplmentaires pour
effectuer un apprentissage de qualit. Pour lui le nombre de rptitions est essentiel Il faut
plusieurs millions dessais de pratique pour devenir expert . Cest grce la rptition du
mouvement que le patient va pouvoir passer les diffrents stades de lapprentissage et ainsi
acqurir le schma moteur voulu. Une fois acquis, il est important de continuer lentrainement
sous peine doubli ou de rgression du schma moteur. Lautre point important donn par
Bertch est la difficult de la squence motrice raliser. La difficult de lexercice doit tre
adapte aux capacits du patient, si lexercice est trop facile cela constitue une perte de temps
et defficacit, si lexercice est trop dur cela peut dcourager le patient. La difficult des
exercices augmentera progressivement en fonction des apprentissages du patient.

Lapprentissage met en jeu le phnomne de plasticit crbrale encore appele neuro-


plasticit. La plasticit du cerveau est dfinie comme la capacit du systme nerveux se
modifier lui-mme. Daprs Jean-Pierre Didier (19) la plasticit va permettre aux patients
atteints de pathologies neurologiques (accident vasculaire crbral, ataxie) de compenser
leurs troubles en utilisant de nouvelles voies de conduction motrice. Ces nouvelles voies vont
tre cres par la prsence de neurones indiffrencis lintrieur mme du tissu crbral. Ces
neurones vont se diffrencier et rorganiser le rseau neuronal du patient. Cette facult est
possible tout ge, mme chez ladulte, et se met en place grce lentrainement et
lexprience.

Sultana va baser sa rducation sur les principes cits plus haut ; les exercices donns
aux patients doivent tre rpts pour que la plasticit crbrale se dveloppe et que les
schmas moteurs soient acquis. Grce au phnomne dessais-erreurs provoqu par la
rptition, le mouvement va sauto-organiser. Selon Sultana, lauto-organisation du
mouvement commence trs tt ds la naissance. Les enfants essaient de multiples reprises
de se mettre debout, les erreurs commises vont tre analyses par le cerveau, et un nouvel
ordre moteur plus adapt va tre donn. Au bout dun nombre important dessais lenfant va
russir se mettre sur ses deux jambes. Chez le patient ataxique, les nombreuses erreurs de
coordination des membres vont faire le lit de remaniement du schma moteur. Au bout dun
certain nombre dessais et derreurs le mouvement va tre russi et intgr par le cerveau :
cest la plasticit crbrale. Ainsi, Sultana ne corrige pas qualitativement la marche mais
laisse le patient marcher le plus longtemps possible chaque jour pour que celle-ci sauto-
organise et devienne automatique. Le patient naura pas une marche physiologique mais celle-
ci sera la plus conomique et la plus stable pour lui. Il sagit ici dune capacit propre
chaque individu, le thrapeute ne peut aucunement influencer ce phnomne dauto-
apprentissage. Le thrapeute doit donc guider le patient mais cest au patient seul deffectuer
la tche accomplir. Cette auto-organisation du mouvement sera dautant plus rapide que le
nombre de rptition sera important.

Sultana met en avant limportance de la connaissance des rsultats. Grce cette


connaissance, lvolution du patient pourra tre plus visible et plus comprhensible pour le
thrapeute mais galement pour le patient. Les exercices proposs seront donc plus adapts au
patient puisquils seront en rapport avec les rsultats obtenus aux sances prcdentes. Ces
rsultats seront galement source de motivation pour le patient et un moyen de placer le
patient au cur de sa rducation. La connaissance des rsultats est un point trs important de
la rducation des ataxiques selon Sultana, elle sera exprime selon lexercice: en mtre, en
seconde, en marche, en nombre de rptition

Sultana prne galement les bienfaits des activits ludiques, artistiques ou sportives.
Cela permet au patient de prendre plaisir lors de sa rducation, de le rendre acteur de sa
rducation. Il sagit galement dun facteur dintgration en groupe et de socialisation. De
plus, les activits ludiques, artistiques ou sportives ont le mrite daugmenter la coordination,
la fonction cardio-pulmonaire, la force, lendurance et la souplesse musculaire.

Aprs avoir tudi les 3 mthodes les plus utilises pour prendre en charge les patients
ataxiques nous pouvons nous demander quels sont les avantages et les inconvnients de
chacune delles.

Frenkel, grce son uvre Lataxie tabtique, ses origines, son traitement par la
rducation des mouvements , a incontestablement fait avancer la mdecine et la rducation
de lpoque. Il a mis en vidence limportance de lhypotonie et de la sensibilit chez les
patients ataxiques. Il a galement vent les bienfaits de lactivit physique et du mouvement
pour soigner les patients. Cest galement un des premiers mdecins montrer limportance
de la rptition des exercices dans lapprentissage. Frenkel a mis en place un programme
entier de rducation, avec de nombreux exercices divers et varis. Ces exercices taient
illustrs et trs largement expliqus permettant nimporte quel professionnel de sant de les
mettre en place. Il permettait de travailler les membres infrieurs, les membres suprieurs, la
marche et lquilibre.

Malheureusement, son uvre est base sur des connaissances trop maigres sur la
physiologie du systme nerveux central. A cette poque, les mdecins ne reconnaissaient pas
limportance du cervelet dans tous les phnomnes dincoordination. Pour eux, seule la
contraction musculaire pouvait compenser les troubles ataxiques. Frenkel va prendre ses
distances vis--vis de cette affirmation mais va quand mme dfinir lataxie comme un
trouble musculaire et va baser sa rducation sur des exercices analytiques. Lauteur va
galement se contredire puisqu lintroduction de son ouvrage, il soutient que lhypotonie
joue un rle majeur dans la maladie et suppose ensuite que lexcs de tension musculaire soit
un facteur dfinissant lataxie. Ces contradictions lintrieur de son ouvrage montrent bien
le flou mdical concernant cette pathologie. Les exercices proposs par Frenkel sont purement
analytiques (marcher sur une ligne troite, poser le pied lintrieur des cerceaux etc.) et ne
refltent pas les activits de la vie quotidienne du patient. Ces exercices ne seront donc pas
utiles au patient puisquil ne pourra pas les rutiliser chez lui. Tous les exercices devaient
mettre en difficult le patient, Frenkel pensait qui peut le plus peut le moins . Cette vision
semble vraie : un patient pouvant marcher sur une ligne troite doit pouvoir marcher
normalement. Mais pour un patient ayant de grande difficult avec des troubles trs avancs
cette vision de la rducation peut mettre en chec le patient et diminuer sa motivation. Le
dernier point remettant en cause la rducation selon Frenkel est que tout son protocole est
bas sur lobservation de seulement 3 patients. Ce nombre est bien insuffisant pour esprer
gnraliser ces observations chez tous les patients ataxiques. Il va mme crire quil est
parvenu une gurison complte des symptmes avec sa technique de rducation. A lheure
actuelle nous savons trs bien quil est impossible dobtenir une gurison complte chez ce
type de patient, lauteur ntait donc pas objectif lors de lcriture de son livre.

La mthode Kabat a t invente aux Etats-Unis au milieu du XXme sicle et


introduite en France dans les annes 1980. Cette rducation est base sur des connaissances
scientifiques bien plus avances quau dbut du sicle. A ce titre, elle parait plus fiable, mais
est nanmoins sujette controverse. Les diagonales que doit effectuer le patient sont dites
fonctionnelles . Par exemple, pour le membre infrieur, la diagonale vers
Flexion/Adduction/Rotation latrale de hanche doit recrer le schma de marche. En ralit
lors de la marche ce mouvement nexiste pas, les diagonales seraient donc plus analytiques
que fonctionnelles. De plus, les diagonales pour les membres infrieurs doivent tre ralises
en dcubitus dorsal, cest--dire loin de la position de fonction du patient.

Avec cette mthode le thrapeute doit galement tre toujours trs prsent, avec une
notion de toucher trs importante. Ce toucher peut tre intressant au dbut de la rducation
pour mettre en confiance le patient, mais pass cette phase, il est important de laisser le
patient autonome, chose difficile raliser avec cette mthode.

Cette mthode semble utile en dbut de traitement ou pour des ataxies svres. Mme
si cette rducation nest pas fonctionnelle et ne recr pas les mouvements de la vie
quotidienne, elle permet dinstaurer un contact particulier avec le patient et permet de
travailler efficacement la coordination des membres et du tronc. Aujourdhui encore, la
mthode Kabat est trs largement utilise pour rduquer les troubles de la coordination
mme si celle-ci nest pas sans faille.

Le protocole mis en place par R.Sultana et S.Mesure est quant lui tourn vers des
exercices trs fonctionnels. Il est bas sur les connaissances thoriques actuelles et est
soutenue par de nombreux mdecins rducateurs (6). Les exercices proposs par lauteur
sont : la marche, la monte/descente descaliers, les transferts et lquilibre. Ils sont
fonctionnels et axs sur les activits de la vie quotidienne des patients. Les patients pourront
ainsi utiliser les techniques, les bienfaits de leur rducation aprs leur sortie du centre. Ce
protocole permet donc un effet plus long terme de la rducation puisquil permet au patient
de mieux vivre avec sa pathologie. Ce point nest pas transposable avec les autres techniques
puisque celles-ci sont analytiques et moins bnfiques pour le patient dans ses activits de la
vie quotidienne. Les exercices permettront galement dautonomiser le patient. Pour
travailler la marche, par exemple, le thrapeute ne corrige pas le patient (attaque du pas par le
talon, longueur de pas identique, cartement des pieds). Trop dinformations parviendraient
au patient en mme temps ce qui deviendrait ingrable pour lui. De mme la sortie du
centre, il naurait pas de thrapeute pour le conseiller, cest pour cela que Sultana propose de
laisser le patient autonome, quil se corrige seul grce au phnomne dauto-organisation du
mouvement dvelopp plus haut.

Le protocole est trs simple mettre en place, il est galement trs comprhensible
pour le thrapeute mais aussi pour le patient. Tous les exercices sont quantifis en secondes,
marches, mtres ou nombre de rptitions. Le patient va pouvoir tre acteur de sa rducation
puisquil peut suivre facilement lvolution de ses capacits. Les progrs sont ainsi objectivs
et peuvent tre source de motivation supplmentaire pour le patient. La plupart des exercices
proposs sont raliser chaque jour. Cette rptition dans le temps dactivits physiques que
sont la marche, les escaliers, les transferts etc. vont permettre de lutter contre un ventuel
dconditionnement leffort.

La rptition de ces exercices chaque jour va donner une certaine monotonie dans la
prise en charge des patients. Le thrapeute pourrait avoir une certaine lassitude effectuer les
mmes sances pour tous les patients atteints de cette pathologie. Ce phnomne pourrait tre
accentu par la non-technicit des gestes effectuer. Le patient quant lui ne serait pas
surpris dune sance lautre par son thrapeute, une monotonie pourrait sinstaller et pourrait
nuire sa motivation sur le long terme. Pour pallier cette lassitude, lauteur propose dans
son ouvrage, des activits ludiques et sportives. Celles-ci sont utilises pour les atteintes
intermdiaires et frustres du syndrome crbelleux. Elles vont tre source de plaisir pour le
patient car selon Sultana, le plaisir dans la rducation est une cl de la russite. Les activits
proposes peuvent tre : grimper lespalier, simulacre de combat de boxe, course
chronomtre, sauter en courant etc.

Dans son protocole, lauteur ne prend pas en compte la rducation du membre


suprieur, aucun exercice ne lui est attribu. Pourtant dans son livre il donne des informations
sur les exercices effectuer mais ne les fait pas paraitre sur son protocole. Ceux-ci sont
toujours trs fonctionnels et ncessitent un contrle du membre suprieur dj satisfaisant,
cest--dire sans que dventuels syncinsies et/ou tremblements naffectent trop le
mouvement. Les exercices proposs sont par exemple : mettre et enlever une veste, apporter
une cuillre la bouche, se brosser les cheveux etc.
La vision de la rducation des ataxiques selon Sultana parait plus approprie pour les
atteintes intermdiaires ou frustes. Elle semble difficile mettre en place chez une personne
prsentant une ataxie grave ou avec des troubles prdominant sur les membres suprieurs.

La prise en charge kinsithrapique des ataxies na pas t simple ds le premier jour.


Elle a d sappuyer sur des connaissances mdicales trop incertaines au dbut du XXme
sicle. Pourtant, avec peu de connaissances sur le systme nerveux central Frenkel, en 1907, a
russi btir une rducation entire des personnes atteintes dataxie. Son travail permis de
rvolutionner la faon de prendre en charge cette pathologie. Il mit en avant limportance du
mouvement et de la rducation pour soigner ces patients. Aujourdhui encore, et juste titre,
nous utilisons certains exercices proposs par ce mdecin. Ceux-ci vont permettre damliorer
la coordination du tronc et des membres du patient. Plus tard, dans les annes 1950, grce
des dcouvertes sur le fonctionnement du systme nerveux central, Kabat et Knott vont mettre
au point une technique de rducation base sur la facilitation neuromusculaire par la
proprioception. Cette technique, bien quanalytique permet daugmenter la coordination et le
contrle des membres du patient. Indirectement, grce lamlioration de la coordination de
membres infrieurs, la qualit de la marche pourra tre amliore. Plus rcemment, Sultana va
mettre en place un protocole de rducation bas sur des exercices fonctionnels. Ces exercices
permettront daugmenter la coordination gnrale du patient et lui seront galement bnfique
pour ses activits de la vie quotidienne.

Chaque technique ses avantages et ses inconvnients, il est donc dlicat de prner
une technique plutt quune autre pour la prise en charge dun patient ataxique. Nanmoins, il
semble intelligent de privilgier certaines techniques en fonction de la gravit de latteinte. En
dbut dhospitalisation en centre de rducation ou pour une atteinte profonde, les techniques
dites de Frenkel ou Kabat permettront dinstaurer un premier contact efficace avec le
patient. Ces techniques analytiques permettront damliorer la coordination dune fonction
bien particulire. Puis au fur et mesure de lvolution du patient, une rducation plus
fonctionnelle pourra tre mise en place. Cette prise en charge selon Sultana permettra au
patient daugmenter sa coordination gnrale, dtre acteur de sa rducation, de travailler ses
activits de la vie quotidienne, et de prendre plaisir dans sa rducation grce des activits
ludiques et sportives.
Conclusion
Ce stage et ce travail ont t trs enrichissants pour moi. Ils mont permis davoir une
vision plus humaine de la Kinsithrapie, une rducation centre sur le patient et pour le
patient. Cette pathologie tant difficile vivre, il semble important de travailler sur ces
problmes. Il faut donc mettre en vidence les situations de handicap vcues par le malade et
travailler avec lui sur celles-ci. Ces problmes peuvent paraitre simples : marche, quilibre,
habillage, mettre une fourchette la bouche mais une fois rsolus ils peuvent amliorer
considrablement la qualit de vie de la personne. Travailler une fonction ou une activit de la
vie quotidienne me semble maintenant plus pertinent car cela permet au patient de mieux
vivre avec sa pathologie.

Jai appris travailler en quipe avec les diffrents acteurs (mdecins rducateurs,
professeurs dactivits physiques adaptes, ergothrapeutes, psychomotriciens, infirmiers)
pour que la prise en charge de Mr L soit la plus efficace possible.

Cela ma galement permis de conforter mon choix de devenir Masseur-


Kinsithrapeute. Les bnfices acquis par le patient grce la kinsithrapie mont prouv
lintrt dune telle prise en charge pour cette pathologie.

Ce travail ma galement permis dacqurir de nouvelles connaissances sur lataxie.


Elle peut paraitre simple au premier abord mais il sagit dune pathologie neurologique trs
complexe dont il est important de connaitre la physiopathologie pour mieux adapter la prise
en charge. Ce travail ma donc permis de comprendre quune atteinte profonde ne se traitera
pas de la mme manire quune atteinte frustre. Il maura galement permis de mettre en
place des techniques de rducation diffrentes suivant le stade de la maladie.

La prise en charge du syndrome et crbelleux et des ataxies na cess dvoluer au fil


du temps. Celle-ci repose sur les dcouvertes du fonctionnement du systme nerveux central.
Aujourdhui, Kabat et Sultana nous proposent des rducations bases sur les connaissances
mdicales du moment.

Cependant, de nombreuses zones dombre sur le fonctionnement du systme nerveux


restent sans rponse actuellement. La prise en charge rducative de ces pathologies en est
surement qu ses dbuts et risque dvoluer au fil du temps et des dcouvertes
Bibliographie :

(1) DELAVA.J, PAQUET.A, CRESSARD.P et al.


1. Neurologie centrale chez ladulte et radaptation.
Paris : Masson ; 1988. p. 3-14.

(2) RAYMOND HOUDART


Le cervelet
In : Introduction la neurologie.
Paris : Asclpios ; 1973. p146-152.

(3) RAYMOND HOUDART.


Introduction la neurologie.
Paris : Asclpios; 1973. p.36-43.

(4) DELAVA.J, PAQUET.A, CRESSARD.P, et al.


1. Neurologie centrale chez ladulte et radaptation.
Paris Milan Barcelone Mexico : Masson ; 1988. p. 99-115.

(5) GIL.R, CH.KREMER-MERERE, MORIZIO.P, GOUARNE.R.


Rducation des troubles de lquilibre.
Paris : FRISON-ROCHE ; 1991. p.50-57.

(6) SULTANA.R, MESURE.S.


Ataxies et syndromes crbelleux.
Issy-Les-Moulineaux : Masson ; 2008.

(7) MORAND.A
Pratique de la rducation neurologique.
Issy-Les-Moulineaux : Masson ; 2010.

(8) SULTANA.R.
La tandem therapy et la maladie de parkinson.
Kinsithrapie la revue 2012 ; 124: 6.

(9) RIDGEL, VIETK.A, ALBERTS.J et al.


Forced, not voluntary, exercice improves motor function in parkinsons disease patients.
Neurorehabilitation and neural repair 2009; 23(6): 600-608.
(10) Dr H.S. FRENKEL.
LAtaxie tabtique, ses origines son traitement par la rducation des mouvements.
Paris : Felix Alcan Editeur ; 1907.

(11) MARTIN.CL, TAN.D et al.


Effectiveness of physiotherapy for adults with cerebellar dysfunction: a systematic review.
Clin Rehabil. 2009; 23(1): 15-26.

(12) MILNE SC, CAMPAGNA EG, et al.


Retrospective study of the effects of inpatient rehabilitation on improving and maintaining
functional independence in people with Friedreich ataxia.
Phys Med Rehabil. 2012; 93(10): 1860-3

(13) IIG W, SYNOFZIK M, et al.


Intensive coordinative training improves motor performance in degenerative cerebellar
disease.
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(14) KABAT et KNOTT.


Proprioceptive,Neuromuscular,Facilitation.
Physical Therapy. Rev 1953.

(15) VIEL.E.
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Paris : Masson ; 1986.

(16) ALLEN et TSUKAHARA.


Cerebellar communication systems.
Psychological review 1974, 54.

(17) SCHMIDT R.A.


Apprentissage moteur et performances.
Paris : Vigot dition ; 1993.

(18) BERTSCH J.
Apprentissage et condition dapprentissage.
Paris : P.U.F. ; 1995.

(19) Didier JP.


La plasticit de la fonction motrice.
Paris : Springer-Verlag France ; 2004.
Annexes

ANNEXE I Bilan stabilomtrique dentre : Statique les yeux ouverts

ANNEXE II Bilan stabilomtrique dentre : Statique les yeux ferms

ANNEXE III Test Tinetti

ANNEXE IV Protocole Pomponiana

ANNEXE V Bilan stabilomtrique de sortie : Statique les yeux


ouverts

ANNEXE VI Bilan stabilomtrique de sortie : Statique les yeux ferms

ANNEXE VII Evolution de la rducation

ANNEXE VIII Attestation de co-validation du sujet


[ANNEXE I : Bilan stabilomtrique dentre : Statique les yeux ouverts]
[ANNEXE II : Bilan stabilomtrique dentre : Statique les yeux ferms]
Test de Tinetti
Le test ou score de Tinetti est un moyen simple, reproductible, dvaluer le risque de chute chez le
sujet g. La dure de passation est denviron 5 minutes. Le test est ralis en plusieurs tapes,
dtailles dans le tableau ci-aprs.

Le patient est assis sur une chaise sans accoudoirs :


1. Equilibre assis sur la chaise
0 = se penche sur le ct, glisse de la chaise
1 = sr, stable

On demande au patient de se lever, si possible sans sappuyer sur les


accoudoirs :
1. Se lever
0 = impossible sans aide
1 = possible, mais ncessite laide des bras
2 = possible sans les bras
2. Tentative de se lever
0 = impossible sans aide
1 = possible, mais plusieurs essais
2 = possible lors du premier essai
3. Equilibre immdiat debout (5 premires secondes)
0 = instable (chancelant, oscillant)
1 = sr, mais ncessite une aide technique debout
2 = sr sans aide technique
Test de provocation de lquilibre en position debout :
4. Equilibre lors de la tentative debout pieds joints
0 = instable
1 = stable, mais avec pieds largement carts (plus de 10 cm) ou ncessite une
aide technique
2 = pieds joints, stable
6. Pousses (sujets pieds joints, lexaminateur le pousse lgrement sur le sternum 3
reprises)
0 = commence tomber
1 = chancelant, sagrippe, et se stabilise
2 = stable
7. Yeux ferms
0 = instable
1 = stable
Le patient doit se retourner de 360 :
8. Pivotement de 360
0 = pas discontinus
1 = pas continus

9. Pivotement de 360
0 = instable (chancelant, sagrippe)
1 = stable

Le patient doit marcher au moins 3 mtres en avant, faire demi-tour et revenir


pas rapides vers la chaise. Il doit utiliser son
aide technique habituelle (canne ou dambulateur) :
10. Initiation de la marche (immdiatement aprs le signal du dpart
0 = hsitations ou plusieurs essais pour partir
1 = aucune hsitation
11. Longueur du pas : le pied droit balance
0 = ne dpasse pas le pied gauche en appui
1 = dpasse le pied gauche en appui
12. Hauteur du pas : le pied droit balance
0 = le pied droit ne dcolle pas compltement du sol
1 = le pied droit dcolle compltement du sol

13. Longueur du pas : le pied gauche balance


0 = ne dpasse pas le pied droit en appui
1 = dpasse le pied droit en appui
14. Hauteur du pas : le pied gauche balance
0 = le pied gauche ne dcolle pas compltement du sol
1 = le pied gauche dcolle compltement du sol
15. Symtrie de la marche
0 = la longueur des pas droit et gauche semble ingale
1 = la longueur des pas droit et gauche semble identique
16. Continuit des pas
0 = arrt ou discontinuit de la marche
1 = les pas paraissent continus
Ecartement du chemin (observ sur une distance de 3 m)
0 = dviation nette dune ligne imaginaire
1 = lgre dviation, ou utilisation dune aide technique
2 = pas de dviation sans aide technique
Stabilit du tronc
0 = balancement net ou utilisation dune aide technique
1 = pas de balancement, mais pench ou balancement des bras
2 = pas de balancement, pas de ncessit dappui sur un objet
Largeur des pas
0 = polygone de marche largi
1 = les pieds se touchent presque lors de la marche
Le patient doit sasseoir sur la chaise :
17. Sasseoir
0 = non scuritaire, juge mal les distances, se laisse tomber sur la chaise
1 = utilise les bras ou na pas un mouvement rgulier
2 = scuritaire, mouvement rgulier

SCORE MAXIMUM = 28 points


Interprtation :
- Total infrieur 20 points : risque de chute trs lev
- Total entre 20-23 points : risque de chute lev
- Total entre 24-27 points : risque de chute peu lev, chercher une cause comme une ingalit
de longueur des membres
- Total 28 points : normal

[ANNEXE III : Test Tinetti]


[ANNEXE IV : Protocole Pomponiana]
[ANNEXE V : Bilan stabilomtrique de sortie : Statique les yeux ouverts]
[ANNEXE VI : Bilan stabilomtrique de sortie : Statique les yeux ferms]
Lundi 10 Mercredi Vendredi Lundi 17 Mercredi Vendredi Lundi 24 Mer 26
Column1 Sept 12 Sept 14 Sept Sept 19 Sept 21 Sept Sept Sept
Marche (avec bton) 350m/14min 450m/11min 350m/8min
(Sans bton) 600m/16min 650m/14min 600m/18min 650m/14min 750m/18min
Escaliers (2 pieds par
marche) 15
enchain 30 120 90 120
Transferts (coucher/debout) 1 6 7 9 10

Equilibre: -Pieds joints YF 120sec


-Pied G 0sec 10sec 7sec 10sec 17sec 10sec 20Sec
-pied D 0sec 13sec 7sec 17sec 25sec 15sec 50sec
- plan instable YO 120sec
- plan instable YF 83sec 105Sec 107Sec 120sec 120sec 120 Sec

Column1 lun 10 mer 12 ven 14 lun 17 mer 19 lun 24 lun 25 lun 26


Vitesse de marche (km/h) 1,5Km/h 2,45Km/h 2,62Km/h 2,25km/h 2,78km/h 2Km/h 2,78Km/h 2,5Km/h

[ANNEXE VII : Evolution de la rducation]


[ANNEXE VIII : Attestation de co-validation du sujet.]
Rsum :
Ce mmoire repose sur la prise en charge dun patient atteint dun syndrome
crbelleux dorigine inconnue. La rducation sest droule selon le protocole de
Pomponiana Hyres(83). Ce protocole propose des exercices fonctionnels bass sur 4
items : la marche, les escaliers, lquilibre et les tenues de position. La rducation a dur 3
semaines et permis au patient des progresser dans ces diffrents domaines.

La deuxime partie de ce travail tudie les diffrentes techniques de prise en charge


des ataxies afin de proposer une rducation adapte en fonction des diffrents stades de la
pathologie.

Mots cls :
Syndrome crbelleux, ataxie, fonctionnelle, marche, quilibre, coordination

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