CTH Dupak Terbaru 2015

LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI DAN KEPALA BAKN
No. 733/Menkes/SKB/VI/2002
Tanggal 14 Juni 2002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : 800/ /KEPEG/2012
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : Januari s/d Juni 2014
I DATA PERORANGAN
1 NAMA Yanra Saputra, A, S.Kep
2 NIP 19790107 200604 1 010
3 NO SERI KARPEG N 282666
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Tanjung Durian, 7 Januari 1979
5 JENIS KELAMIN Laki-laki
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S 1 Keperawatan
7 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) Penata Muda/ III a TMT
8 JABATAN FUNGSIONAL (TMT) Perawat Pelaksana Lanjutan
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 3 Tahun 8
BARU 3 Tahun 10
10 UNIT KERJA UPTDK Puskesmas Parama Ampalu
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MEN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidkian formal dan memperoleh gelar/ ijazah
1. Sarjana Muda /Akademi/ DIII 60 40 100
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan

B mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya Lebih dari 960 Jam
2. Lamanya Antara 841-960 jam
5. Lamanya Antara 81-160 jam - -
6. Lamanya Antara 30-80 jam 1 1
JUMLAH 61 40 101
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
a Membeikan Asuhan Keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian Dasar berupa
a. Individu 0.678 0.678
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu -
b. Keluarga 0.540 0.540
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 1.288 1.288
b. Keluarga -
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan dasar kategori I
a. Tindakan Perawatan Dasar
1 Kategori I 0.234 0.234
2 Kategori II 0.272 0.272
3 Kategori III 0.795 0.795
4 Kategori IV 0.959 0.959
a. Tindakan Perawatan Kompleks
1 Kategori I 2.464 2.464
2 Kategori II 0.360 0.360
3 Kategori III 0.400 0.400
4 Kategori IV
6 Melakukan Penyuluhan
a Menyusun Program Penyuluhan Dengan metoda sederhana - -
b. Melakukan Penyuluhan pada Individu -
c. Melakukan Penyuluhan pada Keluarga -
d. Melakukan Penyuluhan pada Kelompok 0.900 0.900
e Melakukan Penyuluhan pada Masyarakat -
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan
a Menyusun Rancangan Pelatihan untuk kader - -
b Menerima Konsultasi Penyusunan Program pelatihan kader -
c. Melaksanakan Pelatihan Kader - -
d. Membimbing kader dilapangan - -
8 Pertolongan Persalinan
a Normal tanpa episiotomi
b Normal dengan episiotomi -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a Operasi kecil -
b Operasi sedang -
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
10 Melaksanakan Instrumentator/ assisten pada operasi
a Operasi kecil -
b Operasi sedang -
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
11 Melaksanakan tugas limpah - -
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu 1.327 1.327
b. Keluarga -
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu 0.138 0.138
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
b Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Mengelola Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling 0.4 0.4
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan 0.1 0.1
2 Bertugas sebagai Mengelola Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas - -
b. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap psukesmas - -
d. Sebagai Penanggung jawab tugas sore dan malam -
c Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit
1 Tugas Jaga dan Siaga Untuk
a Tugas jaga sore 0.012 0.012
b Tugas jaga malam 0.020 0.020
c. Tugas jaga on call -
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas rawatan untuk :
a Tugas jaga sore - -
b Tugas jaga malam - -
c. Tugas jaga on call - -
d Melaksanakan Tugas Khusus
1 Tugas di daerah terpencil -
2 Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi 0.500 0.500
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit -
4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien -

JUMLAH 121.340 11.387 132.727
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksanakan Bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah dilapangan -
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga,
2 - -
dll)
b Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / wabah dilapangan -
2 Supervisi bidang kesehatan -
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu, Menjadi anggota tim
c
penanggulangan Penyakit tertentu :
1 Sebagai Ketua Tim
2 Sebagai Anggota Tim - -
JUMLAH - - -
4 PENGEMBANGAN PROFESI
a Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang keperawatan/Kesehatan
Karya Ilmiah Hasil Penelitian Pengkajian Supervisi dan evaluasi Bidang
1
Keperawatan atau Kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku yang telah diterbitkan atau diedarkan secara nasional
bKarya Dalam
Hasilmakalah ilmiah
Penelitian yang diakui
Pengkajian SurveiLembaga Ilmu Pengetahuan
dan Evaluasi Indonesia
dibidang Keperawatanatau
2 Kesehatan yang tidak dipublikasikan tapi didokumnetasikan pada perpustakaan unit
kerja
a Dalammasing-masing
bentuk Buku yang telah diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam makalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya Tulis Berupa Tinjauan atau Ulasan Ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
3
Bidang Keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
bKaryaDalam
Tulis makalah ilmiah yang
Berupa Tinjauan ataudiakui
UlasanLembaga Ilmu Pengetahuan
Ilmiah dengan Indonesia
gagasan sendiri dalam
4 Bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a Dalam Bentukpada Bukuperpustakaan unit kerja masing-masing
b Dalam Bentuk Makalah
Menyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan Gagasan Ilmiah atau Ulasan Ilmiah
5
Bidang Keperawatan atau Kesehatan
b Mengembangkan Teknologi Tepat Guna dibidang keperawatan
Menerjemahkan atau Menyadur buku-buku dan Bahasa lain bidang keperawatan
c atau kesehatan
Terjemahan atau saduran bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
1
bentuk
Terjemahan atau saduran di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
2
bentuk :
a Buku
b Makalah
d Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
e Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 182.340 51.387 233.727
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
a Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan fungsional Perawat
b Menjadi Anggota Organisasi Perawat
1 Tingkat Internasional
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi/kabupaten/kota sebagai :
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif 0.175 0.175
c Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
1 Ketua
2 Wakil Ketua 0.250 0.250
3 Sekretaris
d Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
e Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/Nasional Setiap Kali sebagai :
1 Pemrasaran
2 Moderator/Narasumber/Pembahas
3 Peserta
f Memperoleh piagam kehormatan Satya Lencana Karya
1 Tiga Puluh (30) tahun
2 Dua Puluh (20) Tahun
3 Sepuluh (10) Tahun
g Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai :
1 Ketua
2 Wakil Ketua
h Membimbing dalam Bidang Keperawatan dikelas/ lahan-lahan Praktek
1 Calon Perawat Kesehatan/Bidan
2 Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
i Menilai atau Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek
1 Menilai / Menguji dikelas/lahan praktek
a Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2 Menilai/Menguji Karya Tulis Ilmiah Praktek Kepada
Memperoleh gelar Keserjanaan lain memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang
j tidak sesuai dengan tugas pokoknya
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III
3 Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.050 0.425 0.425
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 183.390 51.812 234.152
III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. BCP Perawat
2. Laporan Harian 1 semester (...................... s/d ..................)
3. Laporan bulanan 1 semester (..................... s/d ..................)
4. SK Penunjang (SK Perawat Pengawas/SK Komite/SK TIM PAK/SK Pembimbing Klinik)
5. Kartu PPNI / Surat keterangan menjadi anggota PPNI
6. Sertifikat Pelatihan (Pelatihan .................................................................................
7. Sertifikat Seminar / Workshop (Seminar.......................................................................
8. Jadwal bimbingan mahasiswa (bulan ..................... s/d ...............................)
9. Daftar Dinas (bulan ........................... s/d ................................)
10. Foto Copy SK CPNS
11. Foto Copy SK Terakhir
12. Foto Copy Karpeg
13. Foto copy PAK Terakhir
14. Foto copy Ijazah
15. Foto copy DP 3 Terakhir
Padang,
.................................
NIP :
IV. Catatan Pejabat Pengusul Padang,

Kepala Bidang ..........
.................................
NIP :
V. Catatan Anggota Tim Penilai Padang,
.................................
NIP :
.................................
NIP :
VI. Catatan Ketua Tim Penilai Padang,

Ketua Tim Penilai Ang
.................................
NIP :
A BAKN
01 April 2012
bulan
bulan
NGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
- - -
2015
Yang bersangkutan
............................................................
2015
epala Bidang ......................................
............................................................
2015
Penilai I
............................................................
Penilai I
............................................................
etua Tim Penilai Angka Kredit
............................................................

PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : ..............................................................................
INSTANSI : RS. JIWA PROF. HB. SA'ANIN PADANG

MASA PENILAIAN TANGGAL :
I DATA PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NO SERI KARPEG
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) TMT
8 JABATAN FUNGSIONAL (TMT)
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA Tahun
BARU Tahun
10 UNIT KERJA
ANGKA KREDIT MEN
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sarjana /Akademi/ DIII

JUMLAH
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian Dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan dasar kategori I
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori IV
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori IV
a Menyusun Program Penyuluhan Dengan metoda sederhana
b. Melakukan Penyuluhan pada Individu
c. Melakukan Penyuluhan pada Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan pada Kelompok
e Melakukan Penyuluhan pada Masyarakat
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Bertugas Mengelola Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
Tugas Jaga dan Siaga Untuk
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien

JUMLAH
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah dilapangan
2
dll)
1 Mengamati Penyakit / wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
c
1 Sebagai Ketua Tim
2 Sebagai Anggota Tim
JUMLAH
Karya Ilmiah Hasil Penelitian Pengkajian Supervisi dan evaluasi Bidang
1
bKarya Dalam
Hasilmakalah ilmiah
Penelitian yang diakui
Pengkajian SurveiLembaga Ilmu Pengetahuan
dan Evaluasi Indonesia
dibidang Keperawatanatau
2 Kesehatan yang tidak dipublikasikan tapi didokumnetasikan pada perpustakaan unit
kerja
a Dalammasing-masing
bentuk Buku yang telah diterbitkan atau diedarkan secara nasional
3
bKaryaDalam
Tulis makalah ilmiah yang
Berupa Tinjauan ataudiakui
UlasanLembaga Ilmu Pengetahuan
Ilmiah dengan Indonesia
gagasan sendiri dalam
didokumentasikan
a Dalam Bentukpada Bukuperpustakaan unit kerja masing-masing
5
c atau kesehatan
1
bentuk
2
bentuk :
a Buku
b Makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif
a Pengurus Aktif
b Anggota Aktif
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
1 Pemrasaran
2 Moderator/Narasumber/Pembahas
3 Peserta
1 Tiga Puluh (30) tahun
2 Dua Puluh (20) Tahun
3 Sepuluh (10) Tahun
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

1. BCP Perawat
Padang,
..................................
NIP :

Kepala Bidang ..........
..................................
NIP :
..................................
NIP :
..................................
NIP :

Ketua Tim Penilai Ang
..................................
NIP :
A BAKN
bulan
bulan
NGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
2015
Yang bersangkutan
............................................................
2015
epala Bidang ......................................
............................................................
2015
Penilai I
............................................................
Penilai I
............................................................
etua Tim Penilai Angka Kredit
............................................................
LAMPIRAN III :
LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN : BULAN JANUARI S/D JUNI 2012
Nama : Yanra Saputra, A, S.Kep

NIP : 19790107 200604 1 010
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Gol Ruang : Penata Muda / III a
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Paraman Ampalu
BULAN
No BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
I. Unsur Utama
Pendidikan
a. Pendidikan Formal
b. Pendidikan dan Pelatihan
Sub Jumlah
PELAYANAN
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 22 20 20 17
Melaksanakan Analisis data sederhana untuk merusmuskan diagnosa

2 keperawatan analisis pada Keluarga 22 15 16 15
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 19 18 21 20
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 26 16 19 16

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 22 24 23 22
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 27 22 20 23
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 23 23 21 22
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 22 15 19 23
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 23 15 16 16

10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 18 8 16 15
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 14 12 18 11
12 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 7 13 17 12
13 Penanggung Jawab Puskesmas 0 0 0 0

14 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0 0
15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 0 0
16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 0 0
17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan 0 0 0 0
Melaksankan tugas kunjungan pembinaan

18 keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 1 1 0 0
Pengabdian Masyarakat
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC,

19 Olah Raga, dll) 0 0 0 0
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan 1 0 0 0
21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan 0 0 2 1

Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi
22 anggota tim 0 0 0 0
Jumlah 247 202 228 213

Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
20 Anggota Organisasi Profesi Perawat Tk Kab./ Kota 0 0 0 0
Jumlah
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
Mengetahui,
Kepala UPTDK Puskesmas Para
drg. Ernawati
NIP 19800520 200901 2
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
NAL PERAWAT
D JUNI 2012
ULAN Angka
Jumlah Nilai
Mei Jun Kredit
20 15 114 0.010 1.140
23 17 108 0.005 0.540
14 17 109 0.002 0.218
22 18 117 0.002 0.234

24 21 136 0.002 0.272
46 21 159 0.005 0.795
28 20 137 0.007 0.959
22 19 120 0.003 0.360
14 16 100 0.004 0.400

17 16 90 0.010 0.900
17 9 81 0.003 0.243
10 10 69 0.002 0.138
0 0 0 0.750 -
0 0 0 0.250 -
0 0 0 0.030 -
0 0 0 0.050 -
0 0 0 0.020 -
0 0 2 0.250 0.500
0 0 0 0.250 -
0 0 1 0.250 0.250
0 0 3 0.025 0.075
0 0 0 0.250 -
257 199 1346 7.024

7.024
0 0 0 0.350 -
0.000
0.000
7.024
Mengetahui,
pala UPTDK Puskesmas Paraman Ampalu
drg. Ernawati
NIP 19800520 200901 2 004
LAMPIRAN III :
LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN : ................................... S/D .........................................
Nama :
NIP :
Jabatan :
Gol Ruang :
Unit Kerja :
BULAN
No BUTIR KEGIATAN
I. Unsur Utama
Pendidikan
a. Pendidikan Formal
b. Pendidikan dan Pelatihan
Sub Jumlah
PELAYANAN
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan
Melaksanakan Analisis data untuk merusmuskan diagnosa
2 keperawatan
3 Merencanakan tindakan keperawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II
10 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III

11 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori IV
12 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok/masyarakat
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan pada individu
15 Pengawas
16 Pengawas Keliling
17 Kepala Ruangan
18
Ketua Tim Perawatan
19 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan
20 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan
Sub Jumlah
PENGABDIAN MASYARAKAT
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC,

22 Olah Raga, dll)
23 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan
24 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi

25 anggota tim
Jumlah
Sub Jumlah
PENGEMBANGAN PROFESI
26 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang keperawatan/Kesehatan
Sub Jumlah
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
27 Anggota Organisasi Profesi Perawat Tk Kab./ Kota
28 Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di lahan-lahan

29
Praktek
30 Mengikuti Seminar/Lokakarya
Jumlah
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
Mengetahui,
Kepala Bidang .............................
(.....................................................
NIP :
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
NAL PERAWAT
................................
ULAN Angka
Jumlah Nilai
Kredit
-
Mengetahui,
la Bidang .....................................................
.....................................................................)
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTE
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2012
Nama : Yanra Saputra,A, S.Kep Unit Organisasi

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I
Jabatan : Penata Muda Dati II
Golongan Ruang : III a
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 2 1 2 2 1 1 - 1 1 1 2 1 1 2 1
Melaksanakan Analisis data sederhana untuk merusmuskan diagnosa keperawatan
2
analisis pada Keluarga - 1 1 1 2 1 2 2 - 2 2 1 1 1 2 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 1 - - 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 - 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 2 2 1 1 2 - 2 2 1 2 2 2 2 1 2 -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 2 1 2 - 2 2 1 - 2 2 2 2 1 2 2
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 2 - 2 - - 2 2 1 1 2 2 2
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1 2 1 1 - 1 1 1 1 1 - 2 2 2 2 2
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 1 1 2 2 2 1 - - 1 2 1 - 1 2 2
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 1 2 2 2 - - 2 1 1 - 1 - 1 1 1 2
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 1 1 1 1 - - - 1 1 1 1 1 1 - 1 2
12 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 1 - 1 - - - - - 1 - 1 - 1 - 1
13 Penanggung Jawab Puskesmas
14 Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
Melaksankan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah
18 - 1 - - - - - -
sulit - - - - - - -
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC, Olah Raga, dll) - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - 1 - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi anggota tim - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, 31 Januar
Kepala UPTDK Puskesmas Yang Bersangkutan
drg. Ernawati Yanra Saputra, A, S.K

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN FEBRUARI 2012

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1
2
analisis pada Keluarga - - 1 1 - 2 1 2 - 2 1 1 - 2 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 1 1 1 1 1 - 1 - 1 2 1 1 1 2 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 2 - 1 - 1 1 1 1 1 2 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 - 1
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 - - 2 2 2 1 2 2 - 1 2 2 2
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 - 1
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1 1 - - 1 2 - 1 1 1 - 1 2 2 -
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 2 - - 1 - - 1 1 2 - - 2 2 -
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 1 1 1 - 2 - 1 - - - 1 - - - 1
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 1 1 - - 1 - 1 - 2 1 - 1 1 1 -
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 2 1 2 1 - 1 - 1 - - 1 1 - -
Penanggung Jawab Puskesmas
Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas - - - - - - - - - - - - - - -
15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - -
16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - -
17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - 1 - - - - - - - - - -
sulit
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC, Olah Raga, dll) - - - - - - - - - - - - - - -
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - - - - - - - - - - -
22 Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi anggota tim - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Anggota Organisasi Profesi Perawat Tk Kab./ Kota
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, Februar
drg. Ernawati Yanra Saputra, A, S.Ke

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN MARET 2012

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 1 2 2 1 - 1 1 1 2 2 1 1 1 1
2
analisis pada Keluarga 2 1 1 1 2 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 2 1 1 2 1 1 1 - 1 1 2 2 1 1 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 2 1 1 1 1 - 1 1 2 2 1 - 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 2 2 1 1 - 1 1 1 - 2 2 1 -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 2 1 2 - 1 1 1 1 2 2 1 1 2
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1 1 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 1 -
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 1 - 2 1 - - 1 1 1 2 - 1 1 -
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 1 1 - 2 1 1 1 - 2 1 - 1 1 - 2
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 1 1 - 1 2 1 - 2 1 - 1 1 1 2
Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
sulit
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - - - 1 - - 1 - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, Maret 2

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN APRIL 2012

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 1 1 1 1 2 1 - 1 - 2 2 1 - 1 1
2
analisis pada Keluarga - 1 1 1 - 1 2 1 - 2 2 1 - 1 - 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 2 2 - 1 - 1 2 2 - 2 1 1 1 1 1 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 2 1 - 2 1 2 1 1 - 1 - 1 1 -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 - 2 - 1
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 2 1 1 - 2 2 2 - 1 2 2 1 2 2 2
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 2 1 - 2 2 2 - 2 2 1 2 - 2 1
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 2 2 1 2 - 1 2 2 1 1 2 1 - 2 2 2
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 2 1 1 - 1 1 - - 1 1 1 - 2 2 2
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 1 2 2 - - - 1 - 1 1 1 1 1 1 - 2
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 1 1 - 1 - - - 1 1 1 1 1 1 - 2 -
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 1 - 1 - - 1 1 - 1 - 1 - 1 2 2
15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - -
sulit -
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC, Olah Raga, dll) - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - 1 - - - - - - - - - -
22 Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi anggota tim - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, April 2

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN MEI 2012

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 - 2 1
2
analisis pada Keluarga 2 2 1 1 2 1 1 1 - 2 1 2 2 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 1 1 - - 1 - 1 - 1 - 1 1 2 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 2 2 1 2 2 - 1 1 1 2 - 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 2 1 - 2 - 2 1 2 2 1 2 22 2
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1 1 2 - 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 1 1 - 1 2 2 1 1 - - 1 - 2
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok 1 1 - 1 1 - 2 - 2 1 1 2 1 1
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 1 1 1 - 2 - 2 - 1 1 1 1 1 2
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 1 1 - 1 - - - 1 - 1 1 - 1
15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - -
16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - -
17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
sulit
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC, Olah Raga, dll) - - - - - - - - - - - - - -
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - - - - - - - - - -
22 Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi anggota tim - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, Maret 2

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
KEPALA KEPEGAWA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN JUNI 2012

NIP : 19790107 200604 1 010 Dati I

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 1 1 1 1 1 - 1 2 1 - 1 1 1 1 1
2
analisis pada Keluarga 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga - 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 - 2 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 - 1 2 2 2 1 2 1 2 - 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 - 1 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 - 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 2 2 1 - 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1 1 2 - 2 2 2 1 - 1 - 2 - 2 2
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 1 2 - - 1 - - 2 1 1 2 - 1 1 2
10 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok - - 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga - 1 - - - 1 1 - 1 1 - 1 - 2 -
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu - 1 1 - - - 1 - - 1 - 1 - 1 2
Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
18 - - - - - - - -
sulit - - - - - - -
20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan - - - - - - - - - - - - - - -

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
Total
Diketahuib Oleh Paraman Ampalu, Juni 2

NIP 19800520 200901 2 004 NIP 19790107 200604 1
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
: 10 Tahun 2002
Unit Organisasi : UPTDK Pusk Paraman Ampalu

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 1 22 0.010 0.220
22 0.005 0.110
1 1
1 1 19 0.002 0.038
1 1 26 0.002 0.052
1 1 22 0.002 0.044
2 1 27 0.005 0.135
2 1 23 0.007 0.161
2 - 22 0.003 0.066
2 2 23 0.004 0.092
1 - 18 0.010 0.180
- 1 14 0.003 0.042
- - 7 0.002 0.014
0 0.750 -
0 0.250 -
- - 0 0.030 -
- - 0 0.050 -
- - 0 0.020 -
- 1 0.250 0.250
-
- - 0 0.250 -
- - 1 0.250 0.250
- - 0 0.025 -
- - 0 0.250 -
0.250
0 0.350 -
247 1.654
araman Ampalu, 31 Januari 2012
Yang Bersangkutan
Yanra Saputra, A, S.Kep

NIP 19790107 200604 1 010
: 10 Tahun 2002

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 1 20 0.010 0.200
15 0.005 0.075
1 -
2 1 18 0.002 0.036
- 1 16 0.002 0.032
2 1 24 0.002 0.048
1 1 22 0.005 0.110
2 1 23 0.007 0.161
1 1 15 0.003 0.045
2 1 15 0.004 0.060
- - 8 0.010 0.080
1 1 12 0.003 0.036
1 1 13 0.002 0.026
0 0.750 -
- - 0 0.250 -
- - 0 0.030 -
- - 0 0.050 -
- - 0 0.020 -
- - 1 0.250 0.250
- - 0 0.250 -
- - 0 0.250 -
- - 0 0.025 -
- - 0 0.250 -
-
0 0.350 -
202 1.159
araman Ampalu, Februari 2012
Yang Bersangkutan

NIP 19790107 200604 1 010
: 10 Tahun 2002

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 1 20 0.010 0.200
16 0.005 0.080
1 -
1 2 21 0.002 0.042
2 1 19 0.002 0.038
- 2 23 0.002 0.046
2 2 20 0.005 0.100
- 2 21 0.007 0.147
2 2 19 0.003 0.057
2 2 16 0.004 0.064
1 1 16 0.010 0.160
2 2 18 0.003 0.054
1 1 17 0.002 0.034
0 0.750 -
- - 0 0.250 -
- - 0 0.030 -
- - 0 0.050 -
- - 0 0.020 -
- - 0 0.250 -
- - 0 0.250 -
- - 0 0.250 -
- - 2 0.025 0.050
- - 0 0.250 -
0.050
0 0.350 -
228 1.072
Paraman Ampalu, Maret 2012
Yang Bersangkutan

NIP 19790107 200604 1 010
: 10 Tahun 2002

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 17 0.010 0.170
15 0.005 0.075
1
2 20 0.002 0.040
1 16 0.002 0.032
2 22 0.002 0.044
- 23 0.005 0.115
1 22 0.007 0.154
- 23 0.003 0.069
- 16 0.004 0.064
1 15 0.010 0.150
- 11 0.003 0.033
- 12 0.002 0.024
0 0.750 -
0 0.250 -
- 0 0.030 -
- 0 0.050 -
- 0 0.020 -
0 0.250 -
-
- 0 0.250 -
- 0 0.250 -
- 1 0.025 0.025
- 0 0.250 -
0.025
0 0.350 -
213 0.995
Paraman Ampalu, April 2012
Yang Bersangkutan

NIP 19790107 200604 1 010
: 10 Tahun 2002

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 1 1 1 20 0.010 0.200
23 0.005 0.115
1 - 2 1
1 1 1 1 14 0.002 0.028
- 1 2 1 22 0.002 0.044
- 1 2 1 24 0.002 0.048
1 2 2 1 46 0.005 0.230
- 1 2 2 28 0.007 0.196
1 1 - - 22 0.003 0.066
- 1 - - 14 0.004 0.056
1 1 1 - 17 0.010 0.170
1 1 - 1 17 0.003 0.051
1 1 - - 10 0.002 0.020
0 0.750 -
- - - - 0 0.250 -
- - - - 0 0.030 -
- - - - 0 0.050 -
- - - - 0 0.020 -
- - - - 0 0.250 -
- - - - 0 0.250 -
- - - - 0 0.250 -
- - - - 0 0.025 -
- - - - 0 0.250 -
-
0 0.350 -
257 1.224
Paraman Ampalu, Maret 2012
Yang Bersangkutan

NIP 19790107 200604 1 010
: 10 Tahun 2002

: Sumatera Barat
: Pasaman Barat
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
1 15 0.010 0.150
17 0.005 0.085
1
1 17 0.002 0.034
- 18 0.002 0.036
2 21 0.002 0.042
1 21 0.005 0.105
- 20 0.007 0.140
1 19 0.003 0.057
2 16 0.004 0.064
1 16 0.010 0.160
1 9 0.003 0.027
2 10 0.002 0.020
0 0.750 -
0 0.250 -
- 0 0.030 -
- 0 0.050 -
- 0 0.020 -
- 0 0.250 -
- 0 0.250 -
- 0 0.250 -
- 0 0.025 -
- 0 0.250 -
-
0 0.350 -
199 0.920
Paraman Ampalu, Juni 2012
Yang Bersangkutan

NIP 19790107 200604 1 010
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI KE
KEPALA KEPEGAWAIAN N
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TENAGA KEPERAWATAN
BULAN ..............................................
Nama : Unit Organisasi

NIP :
Jabatan :
Golongan Ruang :

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I Unsur Utama
Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan
2 Melaksanakan Analisis data untuk merusmuskan diagnosa keperawatan
3 Merencanakan tindakan keperawatan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II
10 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III
11 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori IV
12 Melaksanakan Penyuluhan pada Kelompok/masyarakat
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu
14 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan pada individu
15 Pengawas
16 Pengawas Keliling
17 Kepala Ruangan
18 Ketua Tim Perawatan
19 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan
20 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan
22 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC, Olah Raga, dll)
23 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan

24 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan
25 Melaksankan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi anggota tim
PENGEMBANGAN PROFESI
26 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang keperawatan/Kesehatan
Jumlah Unsur Utama
II Unsur Penunjang
28 Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
29 Membimbing dalam Bidang Keperawatan di lahan-lahan Praktek
30 Mengikuti Seminar/Lokakarya
Total
Diketahuib Oleh Padang, .....................................................
Kepala Ruangan Yang Bersangkutan
(.........................................................................................) (.......................................................................
NIP : NIP :
PUTUSAN MENTERI KESEHATAN DAN
PALA KEPEGAWAIAN NEGARA
: 10 Tahun 2002
NGGAL : 14 Juni 2002
t Organisasi : RS.Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Angka
JML Nilai
28 29 30 31 Kredit
....................................................
ang Bersangkutan
........................................................)

PERAWAT AHLI
NOMOR : ..................................................................................
INSTANSI : RS. JIWA PROF. HB. SA'ANIN PADANG

MASA PENILAIAN :
I DATA PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NO SERI KARPEG
4 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) TMT
8 JABATAN FUNGSIONAL (TMT)
9 MASA KERJALAMA Tahun
BARU Tahun
10 UNIT KERJA
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Pasca Sarjana Keperawatan (S 2)
2. Sarjana / D IV Keperawatan

JUMLAH
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan analisa data kompleks untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori IV
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori IV
a Menyusun Program Penyuluhan Dengan metoda kompleks
b Melakukan Penyuluhan pada Masyarakat
7 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
Tugas Jaga dan Siaga Untuk
a Tugas jaga sore
b Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
1 Tugas di daerah terpencil
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah dilapangan
2
dll)
1 Mengamati Penyakit / wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
c
1 Sebagai Ketua Tim
2 Sebagai Anggota Tim
JUMLAH
1 Karya Ilmiah Hasil Penelitian Pengkajian Supervisi dan evaluasi Bidang
Karya Hasil Penelitian Pengkajian Survei dan Evaluasi dibidang Keperawatan
2 Kesehatan yang tidak dipublikasikan tapi didokumnetasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing
3
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a Dalam Bentuk Buku
5
c atau kesehatan
1
bentuk
2
bentuk :
a Buku
b Makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
Pengurus
a
Aktif
Anggota
b
Aktif
2 Tingkat Nasional
Pengurus
a
Aktif
Anggota
b
Aktif
Pengurus
a
Aktif
Anggota
b
Aktif
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
1 Pemrasaran
Moderator/Nar
2 asumber/Pemb
3 ahas
Peserta
Tiga Puluh
1 (30) tahun
Dua Puluh
2 (20) Tahun
Sepuluh (10)
3 Tahun
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

1. BCP Perawat
Padang,
........................................
NIP :
Kepala Bidang .................
........................................
NIP :
........................................
NIP :
........................................
NIP :

Ketua Tim Penilai Angka K
........................................
NIP :
LA BAKN
bulan
bulan
NGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
Padang, 2015
Yang bersangkutan
..............................................................
Padang, 2015
Kepala Bidang ......................................
..............................................................
Padang, 2015
Penilai I
..............................................................
Penilai I
..............................................................
Padang,
Ketua Tim Penilai Angka Kredit
..............................................................

CTH Dupak Terbaru 2015

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

CTH Dupak Terbaru 2015

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LAMPIRAN : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI DAN KEPALA BAKN

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan

4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien -

IV. Catatan Pejabat Pengusul Padang,

V. Catatan Anggota Tim Penilai Padang,

VI. Catatan Ketua Tim Penilai Padang,

NGKA KREDIT MENURUT

etua Tim Penilai Angka Kredit

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

INSTANSI : RS. JIWA PROF. HB. SA'ANIN PADANG

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan

3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit

4 Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :

IV. Catatan Pejabat Pengusul Padang,

V. Catatan Anggota Tim Penilai Padang,

VI. Catatan Ketua Tim Penilai Padang,

NGKA KREDIT MENURUT

etua Tim Penilai Angka Kredit

LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : Yanra Saputra, A, S.Kep

1 Melaksanakan Pengkajian Data Keperawatan pada Kelompok 22 20 20 17

Melaksanakan Analisis data sederhana untuk merusmuskan diagnosa

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Keluarga 19 18 21 20

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 26 16 19 16

8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 22 15 19 23

9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III 23 15 16 16

12 Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 7 13 17 12

13 Penanggung Jawab Puskesmas 0 0 0 0

15 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 0 0

16 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 0 0

17 Melaksankan tugas siaga on call di puskesmas perawatan 0 0 0 0

Melaksankan tugas kunjungan pembinaan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC,

20 Melaksankan tugas mengamati penyakit/wabah dilapangan 1 0 0 0

21 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan 0 0 2 1

Jumlah 247 202 228 213

20 Anggota Organisasi Profesi Perawat Tk Kab./ Kota 0 0 0 0

Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang

20 15 114 0.010 1.140

23 17 108 0.005 0.540

14 17 109 0.002 0.218

22 18 117 0.002 0.234

22 19 120 0.003 0.360

14 16 100 0.004 0.400

257 199 1346 7.024

LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

3 Merencanakan tindakan keperawatan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I

9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II

10 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori III

19 Melaksankan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan

20 Melaksankan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan

21 Tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker YPAC,

24 Melaksanakan Tugas suvervisi bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah dengan menjadi

26 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah bidang keperawatan/Kesehatan

27 Anggota Organisasi Profesi Perawat Tk Kab./ Kota

28 Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan