ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R COMBUSTIO GREDE IIA-IIB 36%

DI RUANG IRD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Takalar
Tangga & Jam Pengkajian : 16 Mei 2017
Diagnosa medis : Combustio grede IIa-Iib 36%
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 28 tahun
Alamat : Takalar
Hubungan dengan klien : keluarga pasien
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Nyeri pada wajah, tangan dan perut
b. Riwayat Keluhan Utama
Dialami sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo,
akibat ledakan kompor gas pada saat itu pasien lgi memasak air, selanjutnya
air panas mengenai wajah, tangan dan perut pasien, sesak nafas tidak ada
dahak berwarna hitam, tidak di jumpai trauma kepala. pasien rujuan RS
takalar, terpasang infus dan telah diberikan obat. mekanisme trauma pasien
sedang memasak air panas tiba-tiba kompor meledak akhirnya air panas
tertumpah mengenai wajah, tangan dan perut. klien mengeluh nyeri pada
wajah, tangan dan perut.
 P : bila bergerak
Q : seperti terbakar
R : bagian wajah, tangan dan perut
S : skala nyeri 4 NRS
T : terus menerus
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
- Kanak-kanak : tidak ada
- Pernah dirawat : tidak pernah
- Operasi : tidak pernah
b. Alergi : tidak ada
c. Imunisasi : lengkap
d. Kebiasaan :
e. Obat-obatan : tidak ada
Orang lain (resep) : -
5. Riwayat Keluarga
Genogram :

X X X X

? ? ? ?
? ?

X ?

x X
?
?

33 35

? ? ?
 Keterangan :
: Laki-laki X : Meninggal : Tinggal Serumah
: Klien
O : Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
Generasi I : Kedua orang tua dari orang tua klien masih hidup
Generasi II : Kedua orang tua dari klien masih hidup
Generasi III : Klien anak kedua dari tiga bersaudara, saat ini klien dirawat di
rumah sakit dengan diagnosa medis combustio grade IIa- IIb
6. Data Psikologis
a. Pola Pikir dan Persepsi
1) Alat bantu yang digunakan : tidak ada
2) Kesulitan yang dialami:
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( - ) membaca dan menulis
b. Persepsi Sendiri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : tentang penyakitnya
- Harapan setelah perawatan : penyakitnya sembuh
- Perubahan setelah sakit : klien tampak lemah
c. Suasana hati : cemas
Rentang perhatin :
d. Hubungan/ komunikasi
1) Tempat tinggal
() sendiri
() Bersama, yaitu : keluarga
2) Bicara
() jelas bahasa utama: indonesia
() relevan bahasa daerah: makassar
() mampu mengekspresikan
() mampu mengerti orang lain
7. Primary Survay
a. Airway
- Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b. Breathing
- Klien bernafas secara spontan.
- R : 20x/menit, pernafasan reguler
c. Circulasi
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit
- Capillary reffil : < 2 detik
- Terpasang Cairan NaCl 0,9 %
d. Disability
- GCS : E4M6V5
- Kesadaran : Compos Mentis
- Pupil : isokor
e. Exposure
- S: 36,5 C
8. Secondary Survay
a. AMPLE
1) Alergi : -
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
ataupun obat-obatan.
2) Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
3) Pastillnes :
Klien sebelumnya tidak pernah di rawat
4) Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum masuk ke RS, klien hanya minum segelas teh.
5) Environment
Klien tinggal di daerah pedesaan.
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak rusak akibat luka bakar.
kepala dan wajah tampak luka bakar grede IIa-Iib 9%, terdapat nyeri tekan
Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik,
konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
2) Leher
Tidak ada kaku kuduk
3) Dada
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi :
- vesikuler
- Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal regular, murmur (-)
gallop (-)
4) Abdomen
Inspeksi : tampak jelas luka bakar grade IIa-IIb 9%
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : pekak
5) Ekstremitas
- Ekstermitas atas :
- regio membri superior dextra
Inspeksi: tampak luka bakar grade IIa IIb 9%
palpasi : terdapat nyeri tekan
- regio membri superior sinistra
insfeksi :tampak luka bakar grade IIa- IIb 9%
palpasi : terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot
ektermitas bawah mampu di gerakkan
 - jumlah keseluruhan luas luka bakar
pada kepala dan leher : 9%
pada kedua ekstremitas atas kiri dan kanan : 18%
pada bagian perut : 9%
36%
- Kekuatan otot
3 3

4 4
9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 16 -05-2017

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 15,6 g/dl 14-17,5 g/dl

Eritrosit 5,05 106/ul 4,5-5,9 106/ul
Leukosit 30,6 103/ul 4,0-11,3 103/ul
Hematokrit 49 % 40-52%
Trombosit 345 150-450 sel/mm
Ureum 25 < 30 mg/dl
Kreatinin 0,71 < 1,5 mg/dl
SGOT 41 3-45 u/L
SGPT 22 0-35 u/L
GDS 115 70.130/dl

10. penatalaksanaan pengobatan/ terapi

- Cairan RL
- cefriaxone 1 gr
- Ranitidin 50 g
- ketorolac 30 mg

B. ANALISA DATA
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Luka bakar Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri pada wajah,
tangan dan perut
P : bila bergerak
Q : seperti terbakar
R : bagian wajah, tangan dan perut
S : skala nyeri 4 (NRS)
T : terus menerus
DO :
- Klien tampak mengerang menahan
sakit.
- kepala dan wajah tampak luka bakar
grede IIa-Iib 9%
- tampak jelas luka bakar grade IIa-IIb
9%
- pada kedua ekstremitas atas kiri dan
kanan : 18%
2. DS ; Klien mengatakan mulut terasa Syok Resiko
kering dan haus hivopelemik kekurangan
DO ; membran mukosa mulut kering, volume cairan
urine berwarna kuning pucat

3. DS: Luka bakar Resiko tinggi

terhadap infeksi
- Klien mengatakan badanya terasa
panas dan lukanya tambah sakit
DO:

- tampak luka bakar pada:

kepala dan wajah tampak luka
bakar grede IIa-Iib 9%
tampak jelas luka bakar grade IIa-
IIb 9%
 pada kedua ekstremitas atas kiri
dan kanan : 18%
- leukosit : 30,6 103/ul
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan dengan cedera luka bakar
2. Resiko Kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas kulit

D. NURSING CARE PLAN

No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik - Untuk menentukan
 tindakan keperawatan nyeri intervensi yang tepat.
1x10 menit, nyeri teratasi 2. Jelaskan - Untuk menenangkan
Dengan KH : penyebab nyeri klien dan keluarga.
Klien mengatakan nyeri 3. Beri posisi - Meningkatkan
berkurang/hilang nyaman kenyamanan klien.
Klien tenang tidak 4. Ajarkan teknik Mengurangi
mengerang-erang relaksasi ketegangan otot
kesakitan 5. Kolaborasi sehingga mengurangi
Skala nyeri 0-1 pemberian nyeri.
analgetik - Analgetik berfungsi
menghilangkan nyeri
2. Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital - Memberikan
tindakan keperawatan 2. Masukan dan pedoman untuk
1x10 menit, kebutuhan haluaran setiap jam penggantian cairan
volume cairan dapat selama periode dan mengkaji respon
terpenuhi darurat, setiap 4 jam kardiovaskuler
Dengan KH : selama periode akut, - pengeluaran urine 30-
Klien mengatakan tidak setiap 8 jam selama 50 cc/jam pada orang
haus lagi, mukosa bibir periode rehabilitasi. dewasa. Urine
tidak kering, tidak terjadi 3. Observasi warna urine berwarna merah pada
dehidrasi. dan hemates sesuai kerusakan otot masif
indikasi karena adanyadarah
4. Pasang/ pertahankan dan keluarnya
kateter urine mioglobin.
5. Awasi hasil - Observasi ketat fungsi
pemeriksaan ginjal dan mencegah
laboratorium ( Hb, stasis atau refleks
elektrolit, natrium ). urine.
6. Berikan obat sesuai - Meningkatkan
idikasi : pengeluaran urine dan
Diuretika contohnya membersihkan
 Manitol (Osmitrol) tubulus dari debris
/mencegah nekrosis

3. Setelah dilakukan 1. Pantau tanda/ - Mengetahui resiko

infeksi
tindakan keperawatan gejala infeksi
1x10 menit, Pasien bebas (misalnya, suhu - Mengetahui resiko
infeksi
dari infeksi. tubuh, denyut
- Mengurangi rasa
Kriteria evaluasi: tak ada jantung,
kecemasan orang tua
tanda-tanda infeksi pembuangan,
- Mengurangi faktor
(rubor, tumor, kalor, dan penampilan luka,
resiko
dolor) sekresi,
- Menhilangkan bakteri
penampilan urine,
yang menginfeksi
suhu kulit, lesi
pasien
kulit, keletihan,
dan malaise)
2. kaji faktor yang
meningkatkan
serangan infeksi
(misalnya tanggap
imun rendah dan
malnutrisi)
3. Jelaskan kepada
pasien/ keluaraga
mengapa sakit dan
pengobatan
meningkatkan
resiko terhadap
infeksi
4. Intrusikan untuk
menjaga hygiene
pribadi
 5. berikan terapi
antibiotik, bila
diperlukan

E. CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 16 Mei 2017 - Mengobservasi vital S :
06.20 sing klien mengatakan nyeri sedikit
Hasil:TD: 120/80 mmhg berkurang
N : 80x/menit P : bila bergerak
S : 36,8 C Q : seperti terbakar
P : 20x/ menit R : wajah, kedua tangan dan
- Mengkaji karakteristik perut
nyeri S : skala nyeri 4 (NRS)
Hasil: klien mengatakan T : hilang timbul
masih nyeri O:
P : bila bergerak - klien masih gelisah
Q : seperti terbakar - klien masih tampak
R : wajah, kedua tangan merintih kesakitan
dan perut A : masalah belum teratasi
S : skala nyeri 4 (NRS) P : lanjutkan intervensi
T : hilang timbul 1. Kaji intensitas nyeri
- Memberikan injeksi 2. Jelaskan penyebab nyeri
ketorolak 2ml 3. Beri posisi nyaman
Hasil: klien tampak 4. Ajarkan teknik relaksasi
agak tenang 5. Kolaborasi pemberian
- Mengajarkan nafas analgetik
dalam bila nyeri timbul
 Hasil: klien mengerti
dan mampu untuk
melakukan nafas dalam
- Memberi posisi nyaman
Hasil : klien nampak
beristirahat dengan
posisi semifowler
2. 26 Mei 2017 - Mengawasi tanda vital S : klien mengatakan masih
06.30 Hasil : kehausan
TD: 120/80 mmhg O : membran mukosa mulut kering,
N : 80x/menit produksi urine kurang berwarna
S : 36,8 C kuning pucat
P : 20x/ menit A : Masalah teratasi
- Memantau masukan dan P : lanjutkan intervensi
haluaran setiap jam 1. Mengawasi tanda vital
selama periode darurat, 2. Memantau masukan dan
setiap 4 jam selama haluaran setiap jam selama
periode akut, setiap 8 periode darurat, setiap 4 jam
jam selama periode selama periode akut, setiap
rehabilitasi. 8 jam selama periode
Hasil: diberikan cairan rehabilitasi.
infus RL 3. Mengobservasi warna urine
- Mengobservasi warna dan hemates sesuai indikasi
urine dan hemates 4. Memasang/ pertahankan
sesuai indikasi kateter urine
Hasil: urine berwarna 5. mengawasi hasil
kuning pucat pemeriksaan laboratorium
- Memasang/ pertahankan
kateter urine
Hasil: terpasang kateter
urine
 - mengawasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil:
Hb: 15,6
Leukosit: 30,6
3. 16 Mei 2017 - Memanantau tanda/ S : klien mengatakan masih lemah
06.45 gejala infeksi. O:
Hasil: tidak terdapat - tidak nampak tanda-tanda
tanda-tanda infeksi infeksi
- Mengkaji faktor yang A : masalah belum teratasi
meningkatkan serangan P : lanjutkan intervensi
infeksi. 1. Memanantau tanda/ gejala
Hasil: luka bakar di infeksi.
wajah, tangan dan perut. 2. Mengkaji faktor yang
- Menjelaskan kepada meningkatkan serangan
pasien/ keluaraga infeksi.
mengapa sakit dan 3. Menjelaskan kepada
pengobatan pasien/ keluaraga
meningkatkan resiko mengapa sakit dan
terhadap infeksi. pengobatan meningkatkan
Hasil: keluarga dan resiko terhadap infeksi.
pasien mengerti 4. Mengintrusikan untuk
- Mengintrusikan untuk menjaga hygiene pribadi
menjaga hygiene pribadi 5. Memberikan terapi
Hasil: keluarga klien antibiotik, bila diperlukan
megerti dan menjaga
kebersihan klien
- Memberikan terapi
antibiotik, bila diperlukan
Hasil: obat ceftriaxone
 1g

F. HEALT EDUCATION
a. untuk pasien
perawat memberika informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien, tindakan apa
yang akan diberikan untuk mengatasi keluhan yang dialaminya, perawatan dan
pengobatan yang akan diberikan.
b. untuk keluarga
perawat memberikan informasi dan penjelasan terkait kondisi pasien, pengobatan dan
perawatan yang akan diberikan, hak dan kewajiban pasien dan keluarga, peraturan yang
berlaku di rumah sakit dll.