Amanda Santos 2016.

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Distrbios hidroeletrolticos Profa Tatiana

Distrbios do Sdio

Valores do Na srico:
Normal: 135 - 145 mEq/l Hiponatremia: < 135 mEq/l Hipernatremia: >145 mEq/l

Hiponatremia

- Depende da Osmolalidade srica

Osm = 2x Na + Glicose/18 + Uria/6
Valor normal: 280-295 mOsm/Kg H2O

OBS/ Exemplo relacionando formula: Na cetoacidose diabtica, estado hiperglicmico hiperosmolar,

posso ter um aumento da osmolalidade - o Na sobe. Mas falaremos agora da HIPOnatremia.

Tipos de acordo com a osmolalidade srica:

Hiponatremia Isotnica (Osm normal): apesar do Na estar baixo, os outros elementos
compensam a frmula.
Hiponatremia Hipertnica (Osm > 295)
Hiponatremia Hipotnica (Osm< 280)

Isotnica ou pseudo-hiponatremia: HIPONATREMIA FALSA

Pode ser causado por uma hiperlipidemia - TG >1.000mg/dl (normal seria 150); hiperproteinemia >
10g (gamaglobulinemias; ex: mieloma mltiplo). Ocorre por INTERFERNCIA NA DOSAGEM o Na
corporal est normal. Temos que tratar a causa base.

Hiposmtica (+ comum na prtica clnica): Na baixo a frmula cai. Temos que ver a volemia deste
paciente.

Hipertnica: Transporte de gua do meio intra para extracelular. Outro soluto osmoticamente ativo
no sangue, levando a translocao de gua do intra para o extracelular e perda de Na por diurese
osmtica.

Hiperglicemia: teremos poliria; o Na pode ir junto...

Manitol: usado no preparo do TGI, VO; a gua ser puxada para a luz intestinal; o Na tambm,
sendo eliminado.
Uremia tambm pode causar Hiponatremia hiperosmtica.
 Amanda Santos 2016.1 2

A hiponatremia hipotnica/hiposmtica se divide em:

Hipovolmica: diminuio do volume extracelular por perda

Perdas renais: paciente perde Na pela urina, mas tambm perde gua.
Perdas no renais: diarria, vmitos, hemorragias, febre muito alta. Aqui no est perdendo Na
pela urina por isso Na urinrio estar <10.

- Com hipovolemia, o ADH estimulado (para reter gua...)

Euvolmica: sem alteraes no balano hdrico (sem desidratao).

SIADH: sd. da secreo inapropriada do ADH
Psicognica: paciente que bebe muita gua - urina muito; por ex.

Hipervolmica: reteno renal de Na e gua, sendo maior a de gua (Na diludo). Geralmente aqui o
Na corporal est normal (?12min...)

No entendi essa parte da OSM urinria... OBS: Acho que bom decorar/aprender essas tabelas...

Quadro clnico
- Paciente apresenta quadro clnico mais acentuado quando Na <120.
- Na > 120 mEq/l sem urgncia na correo do Na.
- Distrbios do SNC: cefaleia, nuseas, vmitos, cimbras, agitao e desorientao.
- A queda rpida do Na pode levar a edema cerebral, coma, convulses, dano cerebral permanente e
morte.
Ento o quadro clnico varia com o valor do Na e a velocidade de instalao da hiponatremia.
Ex: paciente tem ICC Na baixo, est diludo, mas um quadro crnico/ arrastado ser assintomtico
ou pouco sintomtico; j num quadro ps clera perde-se muita gua e Na rapidamente havendo
mais alteraes a nvel de SNC desorientao, coma, etc.

Quando a queda do Na lenta sintomatologia mais branda (cefaleia, nuseas, vmitos). Mas mesmo
caindo lento, se for <120 pode ter rebaixamento do nvel de conscincia, agitao, desorientao...

Artigo: A velocidade de instalao determina a gravidade, sendo que em casos crnicos, h uma adaptao cerebral
e menor leso tecidual. So consideradas emergncias os casos de instalao aguda (<48h) e graves (< 125 mEq/L).

Tratamento
 Amanda Santos 2016.1 3

Lembrar que este tratamento para hiponatremia hipotnica, principalmente p/ hipovolmica. As

outras tenho que tratar as causas especficas. Paciente desidratado: repor Na e gua.

Clculo da gua Corporal total:

- Homem jovem (60a) = peso (Kg) x 0,6 Mulher jovem = peso x 0,5
- Homem idoso = peso x 0,5 Mulher idosa (60-65a) = peso x 0,45

o Velocidade de correo: 1-2 mEq/l/hora; mximo 8-12 mEq/l/24hs (IMPORTANTE)

o Na alvo (para os que esto <135) = 125mEq/l

Ex: Paciente com 110 mEq: o mximo que posso subir p/ 122 mEq em 24h -aqui eu nem cheguei no
alvo, que 125, pois tenho que respeitar a velocidade de correo.

- Quando uso SF 0,9%, porque preciso repor gua e Na hipovolemia.

- Em casos de hipertnica (acho que trocou - quis dizer hipervolmica...): preciso restringir gua, mas
preciso dar sdio. Como no posso dar volume, preciso dar uma soluo mais concentrada. Ao invs de
dar 1000mL de SF, precisarei dar apenas 250mL de NaCl 3%, por exemplo.

Exemplo: Homem de 60 kg com 118 mEq. Usando SF 0,9%:

Com 1L de SF 0,9% aumentar 1,16 mEq em 1 hora (ir para 119 mEq)

Se eu usar uma soluo mais concentrada NaCl 3%, que tem 513 mEq/l:
Em 1L de NaCl 3%, o Na iria de 118 para 130 (mas no respeitaria a velocidade de
correo). Esse tipo de soluo (1L correndo em 24h) funciona bem paras pacientes
hipervolmicos.
[eu entendi que neste caso no poderia correr em 1h bvio, mas em 24h sim];
Para pacientes desidratados, 1L no d nem p/ manuteno (precisamos de 2L p/ fazer
homeostase); ento preferimos SF 0,9%.

LEMBRAR DE RESPEITAR A VELOCIDADE DE CORREO!!

No precisa de bomba de infuso s se estiver em coma, com nvel de conscincia

rebaixado... Mas geralmente o paciente chega com sintomas leves/assintomtico (tem uma m
alimentao crnica, teve alguma infeco) ento posso corrigir lentamente. No preciso fazer 10L de
SF a 24h; vou subindo devagar. Ex: posso fazer 3L em um dia, mais 3L no outro, e j chego no Na alvo,
por ex.
Se o paciente tem uma urgncia de correo maior posso ficar fazendo de hora/hora e
dosando o Na ele estar monitorizado, em sala vermelha.

Por que o Na alvo 125, e no 135-145 (valores de referncia)? Porque quando vai dar
sintomatologia e tem risco de edema cerebral. Todo paciente com Na < 125 - fazer correo EV.
s vezes podemos tratar via oral mas o Na no vai estar to baixo. Diarreia/vmitos que tratamos com
pedialyte, por ex.
Quando est > 125 posso fazer EV ou VO; mas no preciso subir com tanta pressa. Temos que
considerar as perdas ex: continua vomitando, sangrando, etc.

Mais sobre Hiponatremia: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v33n2/a22v33n2.pdf

 Amanda Santos 2016.1 4

Hipernatremia
- Na o que mais influencia a osmolalidade!
- um estado de hiperosmolalidade, com consequente contrao do volume intracelular e desidratao
celular. O Na puxa a gua da clula para o sangue.
- A hipernatremia prevenida quando o mecanismo da sede est intacto; ocorre em pacientes com
dificuldade de acesso a gua (crianas muito pequenas, idosos, pacientes com distrbios
neurolgicos/psiquitricos...)
- Quadro clnico: disfuno do SNC (confuso, agitao, convulses, letargia, coma e hipertermia em
casos mais graves)
- sempre HIPERTNICA. Tem que ver a volemia.
Trans antiga: O sintoma depende do nvel de sdio e velocidade de instalao, mas geralmente acima
de 160 que piora. ,

Ateno paciente com rebaixamento da conscincia AVC? Sempre pedir SDIO, glicemia, para
descartar outras patologias que tbm cursam assim CAD? Hiponatremia? Hipernatremia? Etc...

Hipovolmica: Eu tenho que corrigir volemia; mas a maioria das solues tem Na. Ento tenho que dar
uma soluo que tenha menos Na que o Na srico do paciente. Ex: paciente com Na: 170; se eu der SF
0,9% que tem 154 mEq/l ir baixar o Na : pois a conta ficar negativa (a frmula usada ser a mesma
da hiponatremia).

Aqui tambm teremos uma VELOCIDADE para baixar o Na.

Lquidos hipotnicos: gua destilada, se for injetvel; ou gua VO (se o paciente estiver orientado ou de
sonda tb).

Hipervolmica: sua principal causa iatrognica ex: repondo Na em paciente cirrtico sem parar vai
ficar mais encharcado. Solues hipertnicas: nutrio enteral/parenteral, por ex.
 Amanda Santos 2016.1 5

Tratamento

Ex: Paciente com Na 180; 60 kg. Irei usar SF 0,9%. Na frmula: 154 180 / 31: -0,8 Ento ele ir
reduzir 0,8.

- H duas formas de fazer SF 0,45%:

1. AD 1000mL + 2 ampolas de NaCl 20%: 77 mEq/l
2. SF 0,9% 500mL + AD 500mL:

E o Ringer Lactato? Tem menos Na que o SF 0,9%, mas ainda tem uma grande quantidade; tem risco de
acidose pelo lactato; no uma boa ideia de infuso em pacientes com distrbios hidroeletrolticos.

Paciente Hipovolmico SF 0,9% at estabilizao hemodinmica

Paciente hemodinamicamente estvel Soluo hipotnica (SF 0,45% ou 0,22%). Se no tiver RNC,
fazer VO soro caseiro, por exemplo.

Taxa mxima de reduo do Na para evitar edema 0,5-1 mEq/l/h; mx. 10-12mEq/24hs
cerebral

Reavaliao clnica e laboratorial A cada 2hs ou 4 hs este ltimo se o paciente estiver estvel

Distrbios do potssio

Valores do K srico:
Normal: 3,5 5,0 mEq/l Hipocalemia: < 3,5 mEq/l Hipercalemia: > 5,0 mEq/l

95% do K encontra-se no meio intracelular. Ento quando doso o K, estou avaliando apenas os 5% do
meio extracelular. K corpreo total = 50mEq/Kg. O Na mais extracelular.

Ex: fiz coleta de sangue e este hemolisou; o K vai dar mais alto que o real. Da o paciente estava com
K:2,5 , estava repondo lentamente, e no exame aparece K: 7: isso est errado. Mandar repetir exame. S
um alerta do ponto de vista prtico.

Hipocalemia

Causas mais comuns em UTI

Hiperaldosteronismo secundrio: desidratao, ICC, cirrose; em situaes de estresse clnico
Drogas: diurticos, manitol, anfotericina B
GI: drenagem por SNG (pacientes que ficam com a sonda aberta, seja por hemorragia digestiva alta, semi-ocluso
intestinal, etc), fstulas, diarreia
 Amanda Santos 2016.1 6

Shift transcelular: alcalose, insulina (porque vai jogar glicose e K p/ intracelular), beta2-agonistas
Outros: tireotoxicose, NPT, hiperglicemia, hipomagnesemia

Pergunta Mariana: Como o Beta 2 age? A nvel pulmonar troca alveolar. Na expirao elimina-se K.
Paciente que faz muita nebulizao em casa pode fazer hipocalemia; paciente com DPOC tb.

Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular, leo paralitico, insuf. respiratria; paciente com hipotonia!!!
Taquiarritmias cardacas (TSV, TV, FV)
ECG: onda U, prolongamento QT, depresso ST
Alcalose metablica, rabdomilise, diabetes insipidus nefrognico, predisposio nefrotoxicidade

Como o K est relacionado ao potencial de polarizao e repolarizao do micito est relacionado

arritmias.

Tratamento
- Assintomtico: Posso repor oral. H duas formas:
- Xarope KCl 6% - 10-20ml, 2-4x/dia ( mx. 80mEq/dia). Cada 20mL tem 7,8 mEq.
- KCl comprimido 1-2 cps 3-4x/dia. 1 cp tem 6 mEq

- Sintomtico: IV, concentrao mxima de 100 mEq/l, mximo 20-40 mEq/h, mximo 250 mEq/dia (10
ampolas); preferir veia central e paciente monitorizado.
- KCl 19,1%: 01 ampola = 10ml = 25 mEq
Ento se cada ampola tem 25 mEq: o mximo que pode haver em 1L so 4 ampolas. NO FAZER DIRETO NA VEIA
diluir no soro! No mximo 1 ampola/ 1 ampola e meia por hora. Paciente tem que ficar monitorizado pelo risco de
arritmias pela reposio, alm da hipovolemia.

- Se houver necessidade de diurtico, utilizar poupador de K. Ex: paciente com ICC

Assintomtico fazer ausculta; se sem arritmia, no necessariamente precisa de um ECG; se tem

sintomas ou na dvida - pede ECG, mas no obrigatrio, pois na ausculta j podemos identificar se h
arritmia.
s vezes o paciente pode chegar com sintomatologia leve cimbras, dor muscular leve...

Hipercalemia (>5); mas h fontes que falam > 5,5)

Causas mais comuns em UTI

Pseudohipercalemia: hemlise na coleta de amostra
Shift transcelular: acidose, hiperosmolaridade, betabloqueadores, deficincia insulnica
Administrao excessiva de K (NPT, tto de manuteno)
Diminuio da excreo renal: insuf. renal severa, deficincia mineralcorticide (Addison,
hipoaldost...)
Drogas: AINHs, IECA (captopril, enalapril...), bloqueador do receptor da angio 2 (Losartana...),
espironolactona ( um diurtico poupador de K), trimetoprim
Outras: rabdomilise, doenas renais intersticiais, desidratao severa

Manifestaes clnicas
Arritmias: ESV, TV, FV, BAVT
ECG: onda T em tenda, achatamento da onda P, prolongamento PR, alargamento QRS
Paralisia flcida
 Amanda Santos 2016.1 7

Alteraes progressivas no ECG:

Onda T apiculada a 1 alterao quando o Desaparecimento das ondas P (K> 7)
K comea a subir Alargamento progressivo do QRS (K>7,5)
Aumento do intervalo PR Fibrilao ventricular ou assistolia.

Esses valores so da maioria. Mas um paciente pode ter um K no to alto e j ter alteraes
mais graves; j outro pode ter o K altssimo e no ter uma alterao mais grave.
Na prtica vemos mais onda T em tenda; no vamos deixar o K chegar a 7 maior risco. Se no tenho
onda P terei FA o ritmo ser irregular. Ento paciente com arritmia importante dosar os Na, K...
Mesmo paciente com arritmia crnica bom dosar, pois ele pode ter uma descompensao
vmitos, diarreia a tem arritmia...
Paciente em UTI entubado, sem falar, sem beber gua... Por isso que a maioria dos distrbios
hidroeletrolticos ocorre em pacientes internados na UTI.

Tratamento

1) Gluc. Ca 10% - 10ml + 100ml SF 0,9% EV ; se alteraes no ECG; K >6,5 em geral.

A partir do desaparecimento da onda P j tenho que us-lo.

2) Translocao do K para o intracelular:

- SG 10% 500ml (500mL de SG + 5 ampolas de glicose)+ 10 UI insulina regular EV em 1 hora
- Beta2-agonista: NBZ fenoterol 10gts + SF 3 ml; pode fazer a cada 4-6h
- Bicarbonato Na: se acidose - 1mE/Kg Ev lento / pH< 7,1

3) Medidas que eliminam o K+ do organismo:

- Resina de troca (trocar K por Ca na luz intestinal): 15g de Sorcal+ 30ml gua VO 4/4hs
O Sorcal pega o Ca e joga dentro do sangue e pega o K do sangue e joga no intestino, que ser eliminado
nas fezes. MONITORIZAR o Ca do paciente.
- Furosemida 40-100mg EV. K ser eliminado pela via urinria.
- Dilise: se IRA/ IRC (se o paciente no tiver melhorando com as outras medidas, mesmo no tendo
problema renal, faremos a dilise)
- Se hipoaldosteronismo: fludrocortisona 0,1mg/dia VO

Temos que baixar gradativamente geralmente em 24h conseguimos baixar. O ideal que estes
pacientes estejam monitorizados, dosando K de 1/1h ou 2/2h.
 Amanda Santos 2016.1 8

Distrbios do equilbrio cido-bsico/ Anlise da gasometria arterial

O que vai querer dessa aula: identificar qual o distrbio se alcalose ou acidose; se metablica ou
respiratria; como o paciente desencadeia uma alcalose, acidose...

PASSO 1: h um distrbio cido-bsico? Analisar:

- pCO2 ( presso parcial de CO2): parte respiratria
- HCO3: parte metablica

PASSO2: O paciente tem acidose ou alcalose?

- Verificar o pH
- O pH pode estar normal nos distrbios mistos; se o distrbio for compensado o pH pode estar
normal. Ento olhar primeiro o pCO2 e HCO3 se h alterao, e depois pH.

PASSO 3: qual o dist. cido-bsico primrio?

pH baixo ACIDOSE
- Metablica HCO3 est diminuido
- Respiratria pCO2 est aumentado: quando no consegue eliminar. Ex: DPOC

pH alto ALCALOSE
- Metablica HCO3 est aumentado
- Respiratria pCO2 est diminudo: hiperventila

Macete: metablico segue a seta do pH

Respiratrio a seta contrria ao pH

Alcalose: pH e HCO3; Pco2

Acidose: pH e HCO3; Pco2

PASSO 4: Resposta compensatria esperada

O organismo tentar compensar o distrbio usando outro mecanismo. Ex:se eu tenho uma alterao
metablica, ele vai tentar compensar com a parte respiratria; e vice-versa.

No caso da acidose metablica (HCO3 baixo): o organismo ir hiperventilar visando reduzir o Pco2
para o pH subir. Ento a compensao fisiolgica seria uma alcalose respiratria. (lendo a tabela...)

Quando tem o discreto (em parnteses na tabela), no quer dizer que o valor estar beem alto ou baixo
discreto. Ex: de 19 para 21...
 Amanda Santos 2016.1 9

PASSO 5: como reconhecer um dist. A-B misto

A resposta compensatria diferente da esperada.
- Acidose metablica: pH baixo e bicarbonato baixo; a compensao fisiolgica seria baixar a PaCO2:
mas a no ir baixar adequadamente. Se ele estiver alto quer dizer que tem uma acidose respiratria
associada distrbio misto.
No vai cair essa frmula na prova...

ANION-GAP
Frmula que leva em conta o princpio da eletroneutralidade que deve ocorrer no organismos:
cargas + = cargas

VALORES NORMAIS
Ateno: o valor do pO2 arterial. Se o resultado vier 50, por exemplo,
provavelmente foi retirado de uma veia ou o paciente est com uma
hipxia grave. Mas se tivemos um paciente hgido, respirando bem,
estvel, sem cianose, e o pO2 d 40: venoso.

PROFESSORA QUER QUE SAIBAMOS: pH, Po2, Pco2, hco3.

Variaes que podem ocorrer: pO2: 80-100mmHg; BE -2 a +2; HCO3 22 a 28 mEq/L; SatO2 >95%
 Amanda Santos 2016.1 10

ACIDOSE METABLICA
HCO3 pH: hiperventilao compensatria pCO2, tentando subir o pH. Leu essas tabelas:

Administrar HCO3 em excesso pode levar a:

hipernatremia, hiperosmolalidade e, teoricamente, pode
piorar a acidose intracelular, pois o HCO3
transformado em CO2.

ACIDOSE RESPIRATRIA
Consequente insuf. respiratria eliminao inadequada de CO2 pCO2 reteno renal de
HCO3 (tentando compensar tamponando).
Agora se o paciente tem um problema renal ele no vai reter o bicarbonato podendo ter at um distrbio misto.
Lembrar de analisar a CLNICA + Gasometria
 Amanda Santos 2016.1 11

ALCALOSE METABLICA
Secundria ao HCO3 ou perda de ons H+ via gastrointestinal hipoventilao e pCO2 (tentando
compensar)

Tratar a hipovolemia e hipocalemia: SF0,9% 20ml/Kg na 1. Hora e 10ml/Kg depois.

ALCALOSE RESPIRATRIA
Hiperventilao e pCO2 perda renal de HCO3 como tentativa de compensao.

Resumindo:
 Amanda Santos 2016.1 12

Exemplos:
Valores Normais
pH 7,35 a 7,45 BE -2 a +2
PO2 80 a 100 mmHg HCO3 22 a 28 mEq/L
PCO2 35 a 45 mmHg SatO2 >95%

Caso 1
pH = 7.30 HCO3 = 24
PaO2 = 140 BE = -6
PaCO2 = 50 SatO2 = 99%

ACIDOSE RESPIRATRIA; aqui, se no fizermos nada, o bicarbonato poder subir p/ 26, por ex, tentando
compensar...

Caso 2
pH = 7.58 HCO3 = 22
PaO2 = 50 hipxia ou gaso venosa BE = +5
PaCO2 = 23 hiperventilando SatO2 = 87%

ALCALOSE RESPIRATRIA; aqui o bicarbonato est no limite 22.

Caso 3
pH = 7.32 HCO3 = 15
PaO2 = 89 BE = -7
PaCO2 = 38 SatO2 = 97%

ACIDOSE METABLICA; aqui a tendncia do PCO2 cair..

MAAAS poderamos ter assim: pH: 7,35; HCO3:15; PCO2: baixo. Bicarbonato baixo pH baixo; CO2 baixo
pH geralmente alto. Ento teramos que analisar a causa primria. Acidose metablica ou alcalose
respiratria? Ver qual a doena. Se for CAD: acidose metablica, tentando compensar eliminando CO2
Pco2 caiu, normalizando o pH.

Como seria um distrbio misto?

Bicarbonato baixo; pH baixo: acidose metablica; pCO2 alto e queda de pH tambm: acidose
respiratria...

Caso 4
pH = 7.50 HCO3 = 31
PaO2 = 93 BE = +3
PaCO2 = 43 SatO2 = 96%

ALCALOSE METABLICA no compensada. Aqui o PCO2 est subindo...

http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/viewFile/2407/pdf

BONS ESTUDOS!!!!!