FORMAT pengkajian

A. Pengkajian

Identitas pengkaji:

Nama :

NIM :

Ruang :

Tanggal Pengkajian :

1. Identitas Klien

Nama :

Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Anak Ke :

No RM ;

Diagnose Medis : BBLR

Tgl Masuk :

Suku :

Agama :
 Alamat : Sekuro 1/1 Jepara

2. Identitas Penanggung Jawab

II. Keluhan Utama :

III. Riwayat Penyakit Sekarang :

IV. Riwayat Peyakit Dahulu

a. Prenatal :

b. Natal
- Melahirkan :

- Persalinan dibantu:

- Kehamilan......... minggu
- BBL =
- Panjang badan =
c. Post Natal
 V. Riwayat Kesehatan Keluarga

VI. Genogram

Ket:
= laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= pasien/klien
---- = tinggal satu rumah

VII. Riwayat Alergi :

VIII. Riwayat Pengobatan :

IX. Pengkajian Nutrisi

- Berat badan sekarang = 2000 gr
- Panjang = 43 cm
- Pemberian makanan = By. S mendapatkan susu formula sebagai tambahan dan
makanan pokoknya ASI.

X. Pengkajian Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
- BB : 2000 gr
- Panjang badan : 43 cm
- Lila : 7cm
- Lida : 30 cm
- Lika : 27 cm

b. Perkembangan
- Reflek rooting : + lemah
- Reflek sucking : + lemah
- Reflek morrow : + lemah
- Reflek gratsing : + lemah
- Reflek tonik neck : + lemah
- Reflek berkedip : + lemah
- Reflek glabela : + lemah
- Reflek ekstrusi : + lemah
- Reflek tartel : + lemah
- Reflek maik raighting : + lemah
- Reflek galan : + lemah
- Reflek babinski : + lemah

XI. Pengkajian Fungsi Gordon

a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya kurang dan
waktu lahir tidak menangis, By S di lahirkan di Bidan tidak menangis dan tidak ada
respirasi spontan, kemudian by S di rujuk ke RSUD Kartin.
b. Pola istirahat tidur
By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. S terbangun jika
merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi metabolic

By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, by. S mendapatkan ASI dari ibunya, dan
ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu by. S memerah ASInya setelah
diperintahkan oleh perawatnya.
d. Pola eleminasi
 By . S BAK 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB 8
kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.
e. Pola kognitif perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami anaknya.
Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknya kecil, tidak mengetahui kalau anaknya
mengalami BBLR.
f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu by. S
percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di luar atau saat
tidak menungguinya ibu by. S merasa was-was terhadap anaknya, ibu by. S menggunakan
waktunya saat di luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam ibu by. S masuk untuk mengetahui
keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu by. S masuk jika dipanggil oleh perawatnya
karena by. S menangis.
h. Pola seksual
By. S berjenis kelamin perempuan, alat kelamin bersih, tidak ada kelainan, warna
labia lebih gelap dari kulit sekitar, Labia mayoya belum menutup labia minora.
i. Pola peran hubungan
Selama di RS ibu by S setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya atau kalau
dipanggil oleh perawatnya, ibu by S masuk untuk mengecek keadaan anaknya, apakah
sedang menangis, lapar, atau popoknya basah karena BAB atau BAK, terkadang hanya
masuk untuk bisa dekat dengan anaknya.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut mendoakan
agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan keluarganya kembali.

XII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
 KU : lemah
Kesadaran : compornentis
b. TTV
RR : 44 x/menit
NR : 120 /menit
S : 35,2 oC
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas luka, banyak rambut laguna,
tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir, CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun belum menutup,
tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak kuning, bersih,
gerakan bola mata normal.
f. Hidung
Glabela reflek +, terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidak terpasang NGT, tidak
tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi yang terlihat, tidak ada tanda prematuritas pinna.
h. Mulut
Bersih, mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, tidak tampak stomatitis.

i. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih lemah.
j. Dada dan paru
I : penggunaan nafas perut
Pa : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Pe : sonor
A : vesikuler
k. Jantung
 i : lctus kordis tidak tampak
Pa : lctus kordis teraba di interkosta 5 pada linex midclavikula sinistra
Pe : suara jantung redup, tidak ada pembesaran organ jantung
A : terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler.

l. Abdomen
i : simetris, tidak acites
A : peristaltic usus 16 kali/menit
Pe : tympani
Pa : tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
m. Ektremitas
Superior : tidak tampak kelainan tulang, akral dingin
Inferior : terpasang infuse D5% disebelah kanan, kelainan tulang tidak tampak, akral
dingin.
Kekuatan otot : 4 4
4 4

n. Genetalia dan anus

Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, warna kulit gelap dari
warna kulit sekitar, anus bersih.

Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil lab 10 6 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Nilai Satuan
GDS mg % 80 150
Hb gr % 12 16
Leukosit mm3 4000 10000
Teombosit mm3 `150000 400000
 Haemotrocryt % 37 43

* tanggal 12 Juni 2012

2. Radiologi (11 juni 2012) :.........................................

Therapyn : ..................................................................