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1. Viso global
Definio
Asma uma doena inflamatria crnica mdia de mortalidade no pas, entre 1998 e
das vias areas, na qual muitas clulas e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variao,
elementos celulares tm participao. A 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade
inflamao crnica est associada hiper- na tendncia temporal desse perodo.
responsividade das vias areas, que leva a O nvel de controle da asma, a gravidade
episdios recorrentes de sibilos, dispneia, da doena e os recursos mdicos utilizados por
opresso torcica e tosse, particularmente asmticos brasileiros so pouco documentados.
noite ou no incio da manh. Esses episdios so Em um estudo, mostrou-se que o custo direto
uma consequncia da obstruo ao fluxo areo da asma (utilizao de servios de sade e
intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel medicaes) foi o dobro entre pacientes com
espontaneamente ou com tratamento.(1) asma no controlada que entre aqueles com
asma controlada, sendo a falta de controle
Epidemiologia e impacto da asma o maior componente relacionado
A asma uma das condies crnicas utilizao dos servios de sade. Entretanto, o
mais comuns que afeta tanto crianas quanto gasto direto relacionado s medicaes foi maior
adultos, sendo um problema mundial de entre os portadores de asma controlada, sendo
sade e acometendo cerca de 300 milhes de que 82,2% desses utilizavam regularmente
indivduos.(1) Estima-se que, no Brasil, existam corticoides inalatrios. O custo da asma aumenta
aproximadamente 20 milhes de asmticos, proporcionalmente com a gravidade da doena.
se for considerada uma prevalncia global de O custo indireto (nmero de dias perdidos de
10%.(2,3) As taxas de hospitalizao por asma em escola e trabalho) foi superior no grupo com
maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre asma no controlada.(5)
2000 e 2010. J em 2011 foram registradas pelo Os gastos com asma grave consomem quase
DATASUS 160 mil hospitalizaes em todas 25% da renda familiar dos pacientes da classe
as idades, dado que colocou a asma como a menos favorecida, sendo que a recomendao
quarta causa de internaes (Figura 1).(4) A taxa da Organizao Mundial de Sade de que esse
Figura 1 - Internaes por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Dados obtidos a partir do
Ministrio da Sade do Brasil.(4)
2. Diagnstico
O diagnstico clnico da asma sugerido aps a inalao de um broncodilatador de curta
por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse ao. Recomendaes para a padronizao da
crnica, sibilncia, opresso ou desconforto tcnica de espirometria e sua interpretao
torcico, sobretudo noite ou nas primeiras esto publicadas em consensos especficos.(7,8)
horas da manh. As manifestaes que sugerem A resposta ao broncodilatador considerada
fortemente o diagnstico de asma so a significativa e indicativa de asma quando o VEF1
variabilidade dos sintomas, o desencadeamento aumenta, pelo menos:
de sintomas por irritantes inespecficos (como
fumaas, odores fortes e exerccio) ou por 200 mL e 12% de seu valor pr-broncodilatador(5)
aeroalrgenos (como caros e fungos), a piora OU
dos sintomas noite e a melhora espontnea ou 200 mL de seu valor pr-broncodilatador e 7%
aps o uso de medicaes especficas para asma. do valor previsto(8)
importante destacar que a asma de incio Obs. Em geral, os espirmetros disponveis calculam apenas
o valor percentual em relao ao VEF1 pr-broncodilatador.
recente em adultos pode estar relacionada com
exposies ocupacionais. importante ressaltar que o VEF1, por sua
O exame fsico do asmtico geralmente boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada
inespecfico. A presena de sibilos indicativa mais acurada para estabelecer a gravidade da
de obstruo ao fluxo areo; contudo, pode no limitao ao fluxo areo e a resposta imediata ao
ocorrer em todos os pacientes. uso de broncodilatador. Entretanto, em situaes
Embora o diagnstico clinico da asma em sua especiais, fundamental a medida dos volumes
forma clssica de apresentao no seja difcil, e da resistncia de vias areas por pletismografia.
a confirmao deve ser feita por um mtodo Uma espirometria normal no exclui o
objetivo,(1) uma vez que os sinais e sintomas da diagnstico de asma. Pacientes com sintomas
asma no so exclusivos dessa condio.(2-6) Os intermitentes ou asma controlada geralmente
testes diagnsticos disponveis na prtica clnica tm espirometria inteiramente normal antes do
incluem espirometria (antes e aps o uso de uso de broncodilatador. A repetio do exame
broncodilatador), testes de broncoprovocao aps o uso de broncodilatador nesses casos
e medidas seriadas de PFE. Em certos casos, a pode revelar uma resposta significativa em
comprovao da reversibilidade da obstruo ao alguns pacientes, devendo, por conseguinte, ser
fluxo areo pode ser demonstrada apenas com o incorporada rotina do exame na investigao da
teste teraputico com corticoide oral.(5) asma. Ademais, a espirometria essencial para a
avaliao da gravidade. Quando a histria clnica
Espirometria
caracterstica, mas a espirometria normal,
A avaliao funcional da asma, atravs da o paciente deve ser considerado como tendo
espirometria, tem trs utilidades principais: asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em
estabelecer o diagnstico; documentar a casos de dvida em relao ao diagnstico, a
gravidade da obstruo ao fluxo areo; e observao da variabilidade do PFE, a repetio
monitorar o curso da doena e as modificaes da espirometria durante um perodo sintomtico
decorrentes do tratamento. ou um teste de broncoprovocao pode
A confirmao do diagnstico de asma confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em
usualmente feita atravs da espirometria, a casos de dvida na interpretao da espirometria
qual fornece duas medidas importantes para o (por exemplo, caso no seja comprovada a
diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias resposta ao broncodilatador), desejvel que
areas: VEF1 e CVF. o paciente seja encaminhado para um centro
O diagnstico de limitao ao fluxo areo de referncia no qual venha a ser avaliado de
estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF, e forma mais completa, se possvel, incluindo
a intensidade dessa limitao determinada pela medidas de volumes e de resistncia das vias
reduo percentual do VEF1 em relao ao seu areas por pletismografia. Essa recomendao
previsto. O diagnstico de asma confirmado particularmente vlida para uma parcela
no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de crianas (cerca de 10%) que apresenta
de ar, mas principalmente pela demonstrao de hiperinsuflao isolada e no detectada na
significativa reversibilidade, parcial ou completa, manobra de expirao forada.(9)
Referncias
1. Adelroth E, Hargreave FE, Ramsdale EH. Do physicians from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
need objective measurements to diagnose asthma? Am asthgdln.pdf
Rev Respir Dis. 1986;134(4):704-7. 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi
2. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur
[Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl Respir J. 2005;26(2):319-38.
7:S447-74. 8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
3. British Thoracic Society [homepage on the Internet]. Diretrizes para teste de funo pulmonar. J Pneumol.
London: British Thoracic Society. [cited 2011 May 2002;28(3):S1-S238.
1]. British Guideline on the management of asthma. 9. Mahut B, Bokov P, Delclaux C. Abnormalities of
[Adobe Acrobat document, 147p.] Available from: plethysmographic lung volumes in asthmatic children.
http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/ Respir Med. 2010;104(7):966-71.
AsthmaGuidelines/sign101%20Sept%202011.pdf 10. Hargreave FE, Pizzichini MM, Pizzichini E. Airway
4. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P. hyperresponsiveness as a diagnostic feature of asthma.
Canadian Asthma Consensus Report, 1999. Canadian
In: Johansson SG, European Academy of Allergology
Asthma Consensus Group. CMAJ. 1999;161(11
and Clinical Immunology, editors. Progress in Allergy
Suppl):S1-61.
and Clinical Immunology, Volume 3, Stockholm:
5. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Proceedings of the XVth International Congress
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management of Allergology and Clinical Immunology and the
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 1994 Annual Meeting of the European Academy of
119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ Allergology and Clinical Immunology, Stockholm, June
GINA_Report_2010.pdf 26-July 1, 1994. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers;
6. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage 1995. p. 63-7.
on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and 11. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar
Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis
3: guidelines for the diagnosis and management of and management of asthma in children 5 years and
asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17.
Nome: Idade:
Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:
Antes do exerccio use:
QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
Avalie o nvel de controle da sua asma
Na semana passada voc teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim No
Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim No
Acordou noite com sintomas? Sim No
Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes? Sim No
Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que____ Sim No
Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada, e voc pode ter
que aumentar sua medicao.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente:
________________________________________ (escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______ dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU
Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e no estiver
melhorando.
NESSE CASO
1) Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate)
2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral)
3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA
Adaptado de Global Initiative for Asthma.(1)
Componente 2: identificao e controle das vias areas, sendo muito difcil eliminar
dos fatores de risco completamente esses contatos. O controle
ambiental e dos fatores agravantes no
Para melhorar o controle da asma, manejo da asma so auxiliares no tratamento
importante identificar e reduzir a exposio a medicamentoso, pois os doentes com asma
alrgenos e irritantes, bem como controlar os controlada tornam-se menos sensveis a esses
fatores capazes de intensificar os sintomas ou fatores (Quadros 6 e 7).(11-18) Por outro lado, a
precipitar exacerbaes de asma (etapa 1 do no valorizao das medidas que reduzem a
tratamento). exposio e os fatores agravantes resulta em
A exposio ambiental inclui alrgenos maior nmero de sintomas, exacerbaes e
inalados, exposies ocupacionais e irritantes necessidade de medicao controladora.
O exerccio fsico uma causa comum com uma interveno farmacolgica planejada
de sintomas de asma. preciso diferenciar e executada em parceria entre o mdico, o
a broncoconstrico induzida por exerccio paciente e sua famlia.
do descontrole da doena a fim de medicar O tratamento tem sido dividido em cinco
corretamente em ambas as situaes (uso de etapas, e cada paciente deve ser alocado para
b2-agonista de curta ao antes do incio das uma dessas etapas de acordo com o tratamento
atividades e aumento da dose da medicao usual, atual e o seu nvel de controle (ver Parte 3),
respectivamente). Entretanto, os pacientes no devendo ser ajustado conforme as mudanas
devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo
que melhore o condicionamento aerbico engloba acessar, tratar para obter o controle e
benfica para os asmticos, aumentando o monitorar para manter o controle. O Quadro 8
limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao mostra o manejo da asma.
broncoespasmo induzido pelo exerccio. No h
nenhuma evidncia de superioridade da natao Etapa 1: medicao de resgate para o
ou de outras modalidades, devendo o paciente alvio dos sintomas
praticar a que mais lhe apraz.(19)
Na etapa 1, alm de promover a educao
Componente 3: avaliar, tratar e manter o do asmtico e o controle ambiental, utiliza-se
controle da asma apenas medicao de alvio para pacientes
que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou
O principal objetivo no tratamento da asma dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por
alcanar e manter o controle clnico, e isso semana) de curta durao. Entre esses episdios,
pode ser obtido na maioria dos pacientes,(20,21) o paciente est assintomtico, com funo
Quadro 8 - Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos.
NVEL DO CONTROLE AO
CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor
dose para manter o controle
PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir o controle
NO CONTROLADA Aumentar etapas at conseguir controle
EXACERBAO Tratar como exacerbao
ETAPAS DO TRATAMENTOa
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL
BD de curta ao BD de curta ao por demanda
por demanda
Selecione uma Selecione uma das Selecione uma das Adicionar um ou mais
Opes de das opes abaixo opes abaixo opes abaixo em relao etapa 4
medicamentos Dose baixa Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose
controladores de CI CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possvel
para as etapas Antileucotrienos Dose mdia ou alta Dose moderada ou alta Tratamento com
2 a 5b de CI de CI + LABA + anti-IgE
Dose baixa de CI + antileucotrienos
antileucotrienos
Dose baixa de CI + Dose moderada ou alta
teofilina de liberao de CI + LABA +
lenta teofilina de liberao
lenta
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ao prolongada). aOs
apndices I e II discriminam a equipotncia de medicamentos e de medicaes controladoras; os medicamentos de resgate
so comentados na Parte 5. bAs opes preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.
atuais como tambm em risco futuro, a medida e sensibilidade aspirina, melhorando com o
da funo pulmonar oferece informaes uso de corticoides tpicos.
complementares quelas obtidas pelos sintomas
e marcadores biolgicos. Nesse sentido, o VEF1 Refluxo gastroesofgico
pr-broncodilatador, expresso como percentual
A prevalncia de refluxo gastroesofgico
do previsto, com valor baixo ou no estvel em
em asmticos maior do que na populao
longo prazo um fator independente importante
em geral.(63) A associao entre asma e refluxo
para predizer a ocorrncia de exacerbaes.
gastroesofgico j foi amplamente descrita na
Estudos atuais tambm identificam a
literatura, mas no est claro se h uma relao
ocorrncia de exacerbaes como um fator causal entre as duas condies.(63-65)
importante na perda longitudinal do VEF1. Em pacientes com asma no controlada, a
Uma exacerbao grave em asmticos leves prevalncia de refluxo gastroesofgico tende
pode implicar na perda longitudinal de perto a ser ainda maior. Entretanto, no existem
de 5% do VEF1 em um perodo de trs anos. evidncias de que o tratamento com inibidores
Adicionalmente, asmticos com obstruo de bomba de prton tenha um impacto sobre a
fixa ao fluxo areo tm perda anual do VEF1 melhora do controle da asma.(66-69)
significativamente superior queles com resposta
broncodilatadora, em nveis comparveis aos Exposio ocupacional
pacientes com DPOC.(60)
O trabalho envolve, com frequncia,
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do exposio a fatores de risco para asma.(70) A
tratamento asma relacionada ao trabalho aquela causada
ou agravada por agentes ou condies prprias
Recomenda-se que os pacientes sejam do ambiente de trabalho. Todo caso de asma
mantidos, aps a obteno do controle, iniciado ou agravado na idade adulta deve
com quantidades mnimas de medicao levantar a suspeita de uma possvel causa
controladora.(61) Isso particularmente verdadeiro ocupacional.(71,72) A melhora dos sintomas em
para o uso de corticoides inalatrios e para cursos perodos de afastamento do trabalho, em finais
de corticoide sistmico durante exacerbaes de semana ou nas frias sugestiva de asma
ou para o controle de asmticos muito graves relacionada ao trabalho.(71) Sempre que possvel,
no nvel 5 de tratamento. Mais recentemente,
o diagnstico deve ser feito com medidas
preocupaes tambm tm surgido quanto ao
objetivas, como curvas seriadas de PFE ou testes
uso de broncodilatadores de ao prolongada,
de broncoprovocao.(71,72)
que esto contraindicados para o uso isolado
A conduta ideal o afastamento precoce
na asma. Nesse sentido, esses devem ser usados
com cautela, principalmente em crianas. O da exposio,(72) com o objetivo de prevenir
reconhecimento de potenciais efeitos adversos alteraes clnico-funcionais irreversveis.
deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos Sintomas e alteraes de funo pulmonar podem
que manejam asma e deve sempre ser discutido persistir transitria ou permanentemente aps
com seus pacientes. esse afastamento. O tratamento farmacolgico
para a asma ocupacional o mesmo utilizado
Componente 5: situaes especiais no para outras formas dessa doena. Pacientes
manejo da asma com diagnstico de asma ocupacional esto
incapacitados para exercer atividades nas quais
esto expostos ao agente causador.
Rinite, rinossinusite e plipos nasais
Gestao e lactao
Doenas de vias areas superiores esto
presentes na maioria dos pacientes com asma A asma a doena pulmonar mais comum
e podem dificultar seu controle. Em geral, o nas gestantes, com prevalncia de 8-13%,(73,74)
tratamento da rinite melhora os sintomas da influenciando e sendo significativamente
asma.(28,62) Tanto a sinusite aguda quanto a influenciada pela gravidez.(75) Durante a
crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. gestao, aproximadamente um tero das
Os plipos nasais esto associados asma, rinite mulheres asmticas piora, um tero se mantm
Quadro 10 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratognese de acordo com a classificao
da Food and Drugs Administration.
Categoria Interpretao Drogas
A Estudos controlados mostram risco ausente
B Nenhuma evidncia de risco em humanos, Terbutalina, brometo de ipratrpio, budesonida e
mas trabalhos mostrando risco em animais de montelucaste
experimentao
C Risco no pode ser excludo. O benefcio Epinefrina, salbutamol, salmeterol, formoterol,
materno deve ser pesado com o possvel risco teofilina, dipropionato de beclometasona, ciclesonida,
para o feto dipropionato de fluticasona e mometasona
D Evidncia de risco para o feto
X Contraindicado na gravidez
Sem classificao Prednisona
por sua vez, tm mais dificuldade de aderir ao 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
tratamento e manter o controle da asma.(100) A GINA_Report_2010.pdf
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
baixa percepo dos sintomas, a no adeso ao Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedade Brasileira
tratamento e a falta de controle da doena esto de Alergia e Imunopatologia. I Consenso Brasileiro
mais presentes nos que tm predominantemente de Educao em Asma. J Pneumol. 1996;22(Suppl
depresso. Asmticos graves tm mais distrbios 1):1-24.
emocionais do que aqueles com asma leve 3. de Oliveira MA, Bruno VF, Ballini LS, BritoJardim
JR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
ou moderada.(101-103) Recomenda-se que, em program for asthma control in adults. J Asthma.
pacientes com asma de difcil controle, esses 1997;34(5):395-403.
fatores sejam adequadamente valorizados. 4. Cabral AL, Carvalho WA, Chinen M, Barbiroto RM,
Boueri FM, Martins MA. Are International Asthma
Aspergilose broncopulmonar alrgica Guidelines effective for low-income Brazilian children
with asthma? Eur Respir J. 1998;12(1):35-40.
A aspergilose broncopulmonar alrgica 5. de Oliveira MA, Faresin SM, Bruno VF, de Bittencourt
deve ser investigada em pacientes com asma AR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
programme for socially deprived asthma patients. Eur
corticodependente e com bronquiectasias Respir J. 1999;14(4):908-14.
centrais ou infiltrados pulmonares, naqueles 6. Cowie RL, Underwood MF, Mack S. The impact of
com teste cutneo positivo para Aspergillus sp. asthma management guideline dissemination on the
ou naqueles com dosagem de IgE total superior a control of asthma in the community. Can Respir J.
1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus sp. no 2001;8 Suppl A:41A-5A.
7. Peterson MW, Strommer-Pace L, Dayton C. Asthma
sangue.(104) Aproximadamente 25% dos asmticos patient education: current utilization in pulmonary
reagem positivamente ao teste cutneo imediato training programs. J Asthma. 2001;38(3):261-7.
contra Aspergillus sp., indicando sensibilizao, 8. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma:
mas no necessariamente a doena.(105) an evidence-based review of the key components.
O tratamento da aspergilose broncopulmonar Thorax. 2004;59(2):94-9.
9. Coutts JA, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance
alrgica guiado e monitorado atravs do nvel with inhaled medication in asthma. Arch Dis Child.
de controle da asma, infiltrados radiolgicos, 1992;67(3):332-3.
funo pulmonar e nveis de IgE. Recomenda-se 10. Vieira JE, Cukier A, Stelmach R, Kasahara DI, Gannam
iniciar o tratamento com 0,50-0,75 mg/kg/dia S, Warth M. Comparison of knowledge on asthma:
de prednisona, com reduo gradual da dose a doctors completing internal medicine residency and
doctors completing medical school. Sao Paulo Med J.
cada 6 semanas.(106) O tempo total de tratamento 2001;119(3):101-4.
de 6-12 meses. Uma reviso sistemtica 11. Mannino DM, Homa DM, Redd SC. Involuntary
sobre o uso de itraconazol (200 mg 12/12 h) smoking and asthma severity in children: data from
mostrou uma queda de pelo menos 25% nos the Third National Health and Nutrition Examination
nveis de IgE, com melhora clnica e reduo nas Survey. Chest. 2002;122(2):409-15.
12. Fernandes AL, Stelmach R, Algranti E. Occupational
exacerbaes, mas sem repercusses na funo asthma [Article in Portuguese]. J Bras Pneumol.
pulmonar.(106) 2006;32 Suppl 2:S27-34.
13. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of
Medicamentos e instabilidade da asma measures to change the indoor environment in
the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA
At 28% dos adultos com asma, mas update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy.
raramente crianas, sofrem de exacerbaes em 2005;60(9):1112-5.
14. Gtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML.
resposta aspirina e a outros anti-inflamatrios House dust mite control measures for asthma. Cochrane
no esteroides.(107) Outros medicamentos Database Syst Rev. 2004;(4):CD001187.
tambm podem causar broncoespasmo, 15. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, OConnor GT,
como, por exemplo, os beta-bloqueadores.(108) Kattan M, Evans R 3rd, et al. Results of a home-based
environmental intervention among urban children with
Recomenda-se evitar completamente as drogas asthma. N Engl J Med. 2004;351(11):1068-80.
que causam os sintomas. 16. Wood RA, Johnson EF, Van Natta ML, Chen PH,
Eggleston PA. A placebo-controlled trial of a HEPA air
Referncias cleaner in the treatment of cat allergy. Am J Respir Crit
Care Med. 1998;158(1):115-20.
1. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the 17. Woodcock A, Forster L, Matthews E, Martin J, Letley L,
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Vickers M, et al. Control of exposure to mite allergen
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and allergen-impermeable bed covers for adults with
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, asthma. N Engl J Med. 2003;349(3):225-36.
Oxigenoterapia Corticoides
Nos pacientes adultos, a meta manter Os corticoides sistmicos so essenciais
a SpO2 92%, sendo que, para gestantes, no tratamento da exacerbao e devem ser
pacientes com doenas cardiovasculares e usados precocemente.(18,19) Os mesmos reduzem
crianas, a meta manter a SpO2 94-95%.(11). a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem
A escolha do sistema depende da disponibilidade recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco
de equipamentos em um dado servio, devendo de asma fatal.
ser baseada no grau de hipoxemia, nos sinais No existem evidncias suficientes que
clnicos de disfuno respiratria e na adaptao/ suportem a utilizao dos corticoides inalatrios
conforto do paciente. em substituio aos orais ou parenterais no
tratamento das exacerbaes, tanto em adultos
Broncodilatadores de curta ao quanto em crianas.(20).
O uso de corticoides por via oral ou
A administrao de doses repetidas de intravenosa tem efeito clnico equivalente.(21)
b2-agonistas por via inalatria, a cada 10-30
min na primeira hora, constitui a medida inicial Drogas alternativas
de tratamento.(12) semelhante a eficcia desses
medicamentos quando administrados atravs Brometo de ipratrpio
de inalador pressurizado acoplado a espaador, O brometo de ipratrpio um derivado
valvulado ou no valvulado, ou de nebulizadores quaternrio da atropina e administrado por via
(nesse caso, o medicamento deve ser veiculado inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode
em 3-4 mL de soluo salina, com fluxos de ser empregado em doses repetidas, administrado
6-8 L de oxignio, o que pode tornar essa conjuntamente com um b2-agonista de
opo mais onerosa), sendo indicada mesmo nas curta ao por nebulizao ou por inalador
exacerbaes graves.(13) Como h equivalncia pressurizado.(22,23) Seus benefcios clnicos
teraputica dessas estratgias, a opo por um so mais marcantes na abordagem inicial do
dos dois sistemas pode ser determinada por tratamento das exacerbaes, visto que parece
particularidades locais do servio ou individuais diminuir a necessidade de admisso hospitalar.
do paciente.(12,13) Em pacientes peditricos sem A manuteno dessa teraputica frente a outros
resposta ao tratamento usual, considerar o uso desfechos (tempo de internao ou de suporte
de oxignio, necessidade de cuidado em UTI)
de nebulizao contnua.(14,15)
apresenta benefcios controversos.
A gua destilada no deve servir como
veculo nas nebulizaes em nenhuma hiptese, Sulfato de magnsio
devido ao risco de agravamento e at mesmo de
bito durante a exacerbao. Indicado nas exacerbaes muito graves, sem
Em adultos, no h evidncias que resposta ao tratamento usual.(24)
fundamentem o uso rotineiro de salbutamol Quando favorvel, a resposta teraputica
intravenoso, ficando reservado como recurso ocorre em 1-2 h aps a infuso. Pode ser
extremo na tentativa de se evitar a evoluo considerada uma teraputica segura. Seus
para insuficincia respiratria e a necessidade principais efeitos adversos so rubor cutneo
de suporte ventilatrio.(16) Inversamente, ele e nuseas, geralmente durante a infuso.
est indicado em crianas ainda na sala de Fraqueza, arreflexia e depresso respiratria
emergncia para os casos que no respondem podem potencialmente ocorrer, mas com
via inalatria. Nessa situao, uma infuso em nveis sricos da droga muito elevados
bolus pode ser administrada de maneira conjunta (> 12 mg/dL).(25,26)
teraputica convencional inalatria.(16) Em
Aminofilina
pacientes peditricos, dependendo da idade
e gravidade, os inaladores de p podem ser A aminofilina no tem indicao como
ineficientes no tratamento das exacerbaes, tratamento inicial. Em pacientes muito
devido dificuldade de atingirem um fluxo graves ou em crises refratrias ao tratamento
inspiratrio mnimo.(17) convencional, poder ser considerada como
tratamento adjuvante.(27,28) Deve-se dar ateno bom momento para promover a educao do
para sua estreita faixa teraputica, para a alta paciente (e de familiares ou responsveis, no
frequncia de interaes medicamentosas caso das crianas) sobre o manejo adequado
e para os efeitos adversos cardiovasculares, da doena, tanto da exacerbao quanto da
neurolgicos e gastrointestinais. manuteno.
A educao e o manejo adequado da asma
Avaliao da resposta ao tratamento, reduzem internaes e bitos.(29) Assim, os
critrios de alta e de transferncia para pacientes em condies de alta da emergncia
a unidade de internao devem ser orientados a(26,32,33):
Iniciar ou manter medicao preventiva
A avaliao da resposta teraputica deve ser
por via inalatria
realizada 30-60 min aps o tratamento inicial,
Usar corretamente os dispositivos
com reclassificao da gravidade do paciente,
inalatrios
criana ou adulto.
Usar prednisona ou prednisolona, salvo
Cabe chamar a ateno para o quadro clnico
exacerbaes muito leves. A dose
das crianas, pois, entre elas, os sinais clnicos
de 1 mg/kg/dia (mximo, 60 mg/dia),
no se correlacionam bem com a intensidade
preferencialmente pela manh, por 5-10 dias
da obstruo das vias areas. Entre as medidas
A elaborao de um plano de ao na alta da
objetivas, a que melhor se correlaciona com
emergncia pode aumentar a adeso ao uso de
a gravidade a SpO2. Por esse motivo, a
corticosteroides inalatrios e melhorar o controle
persistncia de SpO2 < 92% aps tratamento
da asma.(34) Quando possvel, os pacientes devem
inicial com broncodilatador uma das indicaes
ser encaminhados para programas de educao
de hospitalizao. em asma. Caso contrrio, encaminhar para
Os pacientes com boa resposta ao tratamento consulta mdica em at 7 dias aps a alta do
que no apresentam sinais de gravidade, com pronto-socorro. Em caso de exacerbao grave
SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ou de asma persistente grave, recomenda-se a
70% do valor previsto podem ser liberados para consulta com um especialista.
o domiclio. A introduo de corticosteroides inalatrios
Os pacientes que permanecerem com critrios na alta deve ser considerada, pois reduz a
clnicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, recidiva das crises. Para aqueles pacientes em
valores de PFE ou VEF1 50% do previsto aps uso de tratamento profiltico, recomenda-se a
tratamento rotineiro pleno na emergncia ou reviso da posologia e da tcnica de uso antes
alguma complicao) devem ser encaminhados da alta.
para a internao hospitalar.(12,29-31) Os critrios
de internao devem ser menos rgidos para os Equvocos mais comuns durante o
pacientes com problemas socioeconmicos, em tratamento nos servios de urgncia
especial aqueles sem condies de tratamento
domiciliar adequado ou com dificuldade de O manejo inadequado da exacerbao
acesso a tratamento hospitalar. comum nos servios de pronto-atendimento(35)
A deteriorao progressiva ou a manuteno e pode ser uma das justificativas para o nmero
dos critrios de exacerbao muito grave excessivo de recadas nas primeiras duas semanas
apesar do tratamento adequado, bem como aps a alta das emergncias ou internaes.(36)
a necessidade de ventilao mecnica ou Os principais equvocos podem ser
a ocorrncia de parada cardiorrespiratria subdivididos em dois grandes grupos:
compem critrios para a transferncia para
uma UTI.(12,29-31) Manejo inadequado da exacerbao(35-37)
do status mental e hipoxemia grave. A evoluo A quetamina tem sido mais frequentemente
da insuficincia respiratria para um quadro utilizada por no comprometer a estabilidade
progressivo de exausto se constitui em uma hemodinmica e por produzir broncodilatao. A
indicao relativa para o suporte ventilatrio.(47,48) tcnica deve ser complementada com a induo
Tais consideraes so importantes e devem de bloqueio neuromuscular com um agente
ser de domnio de todos aqueles que atendem despolarizante (succinilcolina, 1-2 mg/kg).
pacientes asmticos, independentemente da Alternativamente, agentes no despolarizantes
faixa etria e do nvel de assistncia no qual o podem ser considerados (pancurnio, vecurnio
atendimento executado (primrio, secundrio ou rocurnio).(47-51)
ou tercirio). A evoluo para insuficincia respiratria e a
consequente necessidade de suporte ventilatrio
Intubao endotraqueal em servios de a etapa mais crtica de uma exacerbao muito
urgncia grave. Em outras palavras, isso significa que o
tratamento at ento empregado foi insuficiente
Uma vez indicada a necessidade de intubao para reverter a gravidade do quadro obstrutivo
endotraqueal e de suporte ventilatrio, a opo ou evitar a evoluo para fadiga respiratria.
pela utilizao de drogas em sequncia rpida Apesar disso, o tratamento deve ser considerado
para o estabelecimento da via area tem se como teraputica paliativa e transitria, o
mostrado segura e deve ser preferencialmente qual, alm de objetivar aspectos relacionados
adotada tanto no adulto quanto na criana. Aps melhora da hipxia/hipoxemia, correo da
a intubao endotraqueal, pode-se optar por acidose e fadiga respiratria, deve contemplar
induzir a sedao com um benzondiazepnico estratgias ventilatrias que promovam a
(midazolam, 0,1-0,5 mg/kg. mximo, 10 mg, proteo pulmonar, minimizando complicaes
i.v.), associado induo da anestesia com associadas prpria teraputica ventilatria,
quetamina (1-4 mg/kg, i.v.). Alternativamente, complicaes essas que so potencialmente
com algumas ressalvas, outras drogas podem ser comuns nos portadores de doena pulmonar
consideradas (fentanil, tiopental ou propofol). obstrutiva nessa condio clnica.(47,48)
Quadro 13 - Continuao...
Apresentao Doses e intervalos Observao
Fenoterol gotas Nebulizao intermitente frequente: Diluir em soro fisiolgico
Soluo para Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses
nebulizao Dose mxima: 5 mg (1 mL)
(5 mg/mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses.
Fenoterol spray Crianas: 1 jato/2-3 kg a cada 20 min, por 3 doses Com espaador
(100 g/jato) Dose mxima: 10 jatos Na apresentao de 200 g/jato, as doses
Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses devem ser 50% menores
O2 para SpO2 95%. Nebulizao com b2-agonista (0,1 mg kg1 dose1; mx. 5 mg/dose;
fluxo mnimo de O2 de 6 L/min) ou spray/inaladores de p (200-300 g/dose) a cada 20 min, at
1 h (3 doses). Em crises graves, associar brometo de ipratrpio (125-250 g/dose, 10-20 gotas).
Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticoste-
roides se o paciente corticodependente ou no responder ao tratamento com nebulizao.
Aumentar intervalos da Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, mx. 40 mg)
nebulizaes para cada 2 h e continuar nebulizao cada 20 min com b2 (0,15 mg/kg) ou
nebulizao contnua com b2 (0,3-0,5 mg kg1 h1)
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para crianas maiores de cinco anos.a
Corticoides Dose diria, g
inalatrios Baixa Mdia Altab
Dipropionato de beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida nebulizada 250-500 > 500-1.000 > 1.000
Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1.280
Furoato de mometasonac 100 200 400
Propionato de fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
a
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo,
devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas
recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria
nica.
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Notas
O determinante mais importante da dosagem diria o julgamento clnico da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de
acordo com o nvel controle da asma.
As definies de doses baixas, mdias ou altas so baseadas em estudos farmacocinticos e
farmacodinmicos dos fabricantes, que raramente so baseados em curvas dose-resposta. As
mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente.
Os corticoides extrafinos, como as solues de ciclesonida e beclometasona, tm maior
deposio pulmonar perifrica; entretanto, faltam evidncias da sua superioridade clinica.
Fonte: Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.]
Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
quanto os industrializados para o tratamento da pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida
crise de asma moderada em pronto-socorros.(14) com espaadores sem tratamento antiesttico.(16)
A mscara facial deve ser confortvel e
Para criar o filme antiesttico no espaador,
firmemente adaptada face para reduzir o
escape de aerossol.(15) As implicaes da carga basta deix-lo de molho em uma soluo de
eletrosttica dos espaadores plsticos para a gua com detergente neutro, duas gotas em
prtica clnica parecem desprezveis; entretanto,
1 L de gua, por 30 min e, em seguida, deix-lo
em um estudo, foi demonstrado que a carga
eletrosttica dos espaadores lavados com secar ao ar livre.(16) O efeito antiesttico dessa
detergente caseiro era menor, e a deposio soluo dura um ms.
A tcnica de uso dos espaadores deve ser arejado, principalmente em cidades onde possa
verificada, orientada e reorientada em cada ocorrer temperatura acima de 40 graus.
consulta (Quadro 15). Apesar da tcnica e do uso serem mais
simples, muitos pacientes cometem erros graves
IPo durante o uso dos IPo.(19-21) Os erros mais comuns
so o preparo inadequado da dose, a expirao
Nos IPo, o aerossol gerado e disparado dentro do dispositivo aps o preparo da dose
pelo fluxo inspiratrio. Eles so considerados (aumenta a umidade e pode reduzir a deposio)
ecologicamente corretos, uma vez que o e a falta de inspirao vigorosa.
medicamento encontra-se em estado puro ou Todos os IPo disponveis no Brasil so
misturado a carreadores, como a lactose, no eficientes, com fluxo inspiratrio de 30 L/min;
dependendo de propelente para ser inalado. porm, alguns so mais eficientes, com altos
O desempenho dos IPo depende fluxos, que variam de 60-120 L/min.(22-25)
fundamentalmente de seu desenho, resistncia
interna e capacidade do paciente em gerar e NJ
manter um alto fluxo inspiratrio,(17) (Quadro 16).
Os NJ so eficientes e continuam sendo
Os aerossis gerados por IPo so mais
muito usados nas emergncias e durante
heterogneos do que os aerossis produzidos por
hospitalizaes. Os NJ apresentam algumas
IPs, e o seu dimetro aerodinmico a varivel vantagens, como possibilidade de nebulizao
mais importante na sua eficincia.(18) Os IPo com de uma mistura de medicamentos, uso com
mltiplas doses individualizadas (blister) tm respirao em volume corrente, facilidade de
menor potencial de problemas com umidade ou uso em qualquer idade e uso em crises graves
altas temperaturas do que dispositivos multidose, de asma, inclusive se h a necessidade de uso de
nos quais as doses encontram-se misturadas oxignio contnuo(2) (Quadro 14).
em um nico reservatrio.(4,17) No entanto, os Quando os NJ funcionam adequadamente,
mdicos devem orientar seus pacientes de que o condio essa que, com frequncia, no
formoterol em cpsulas para inalao atravs de preenchida em nosso meio, 80% da soluo
dispositivo Aerolizer deve ser mantido em local nebulizada em 5 min e, por esse motivo, no
Quadro 17 - Recomendaes prticas baseadas em nveis de evidncia quanto ao uso de dispositivos inalatrios.
Recomendaes GRa
A via inalatria a primeira escolha para a administrao de medicamentos na asma. A
Os profissionais devem saber orientar a tcnica de uso, alm de verific-la e refor-la periodicamente. A
Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovao de que o paciente sabe utiliz-los. B
A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferncia do paciente e na avaliao da tcnica. A
O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. A
A tcnica de uso do IP sem espaador no trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros.
fundamental coordenar o disparo do jato com o incio da inspirao, inspirar lenta e profundamente e
fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s.
Nos IPo, os aerossis so gerados e inalados aps um fluxo inspiratrio rpido e profundo
(> 30 L/min). No h a necessidade de coordenao entre o disparo e inspirao como nos IPs.
IPo podem ser usados corretamente por crianas maiores de cinco anos de idade. A
Asmticos graves podem no gerar fluxo inspiratrio mnimo para o uso de IPo de alta resistncia. B
Aps o uso de corticoides atravs de IPo, aconselhvel lavar a boca com gua para reduzir os efeitos
adversos na orofaringe, em especial, candidase.
NJ domiciliares (compressores) so raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. B
Os espaadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo
nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar aps o disparo do jato, disparar vrios
jatos para a mesma inspirao e no adaptar corretamente a mscara facial.
A relao da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC de 1:2. Confirmar A
clinicamente a adequao da dose.
A relao da dose de beclometasona suspenso, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA A
de 1:1.
Em crianas, IPs com espaadores so mais convenientes, efetivos, tm menos efeitos adversos e menor
custo que os NJ.
Em crianas < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrio de IP/espaador com
mscara facial.
Na exacerbao, o IP com espaador no mnimo to eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais, A
como a reduo do tempo de permanncia nas emergncias e dos efeitos colaterais.
Espaadores reduzem a biodisponibilidade sistmica e efeitos adversos dos corticoides inalatrios.
Espaadores no valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plsticas so eficazes no tratamento
das exacerbaes.
IPs com espaadores valvulados so especialmente recomendados para crianas pequenas e idosos. A
Os espaadores devem ser lavados quinzenalmente com gua e detergente caseiro, e o funcionamento
e integridade das vlvulas inspiratrias e expiratrias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendao: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano;
e CFC: clorofluoralcano. aGR segundo o nvel de evidncia, quando aplicvel. Baseado em Pereira(5)
cognio tm maior dificuldade para usar Para melhorar a eficincia de uso da via
dispositivos com disparo manual, como inalatria, fundamental saber escolher o
IP, ou que necessitam de preparo de dose, dispositivo e instruir o paciente como utiliz-lo,
como certos IPo, NJ e NU bem como verificar periodicamente sua tcnica
de inalao (Quadros 15, 18 e 19).
Preferncia pessoal: de fundamental
A internao um grande momento
importncia respeitar, dentro do possvel, a para orientar o paciente quanto ao uso dos
preferncia do paciente por determinados dispositivos. Idosos hospitalizados melhoram
dispositivos, inclusive devido aos custos de acentuadamente a tcnica de uso de IP e
aquisio podem ser estimulados a usar espaadores, aps
treinamento por 5-10 min.(32) A orientao de technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir
J. 2009;18(2):76-82.
acompanhantes e o uso de folhetos e de vdeos
4. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in
sobre a tcnica de uso dos dispositivos tambm COPD. Respir Care. 2006;51(2):158-72.
so teis. 5. Pereira LF. Dispositivos para uso de aerossis. In:
Pereira CA, editor. Medicina Respiratria, 2nd edition.
So Paulo: Atheneu; 2012. In press.
Referncias 6. National Heart, Lung, and Blood Institute; National
1. Ariyananda PL, Agnew JE, Clarke SW. Aerosol delivery Institutes of Health; World Health Organization. Global
systems for bronchial asthma. Postgrad Med J. Initiative for Asthma Management and Prevention
2009 update. Bethesda: National Heart, Lung and
1996;72(845):151-6.
Blood Institute; 2009. p. 1-112.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
7. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design.
[homepage on the Internet]. Braslia: Sociedade
Respir Care. 2005;50(9):1177-90.
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. [cited 2009 8. Ibiapina CC, Cruz AA, Camargos PA. Hydrofluoroalkane
Dez 1]. Base para escolha adequada dos dispositivos as a propellant for pressurized metered-dose inhalers:
inalatrios. [Adobe Acrobat document, 30p.] Available history, pulmonary deposition, pharmacokinetics,
from: http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/ efficacy and safety. J Pediatr (Rio J). 2004;80(6):441-6.
COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira. 9. Pedersen S, Warner J, Wahn U, Staab D, Le Bourgeois M,
pdf Van Essen-Zandvliet E, et al. Growth, systemic safety,
3. Broeders ME, Sanchis J, Levy ML, Crompton GK, and efficacy during 1 year of asthma treatment with
Dekhuijzen PN; ADMIT Working Group. The ADMIT different beclomethasone dipropionate formulations:
series--issues in inhalation therapy. 2. Improving an open-label, randomized comparison of extrafine