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Rubio
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ACTUALIZACIN
INDICACIONES ACTUALES DE LA EPISIOTOMA.
* Correspondencia: jarubior@unal.edu.co
y molestias para las pacientes. Se debe aban- evaluated in order to establish who will benefit
donar la prctica rutinaria de la episiotoma y from this procedure.
evaluar adecuadamente que pacientes se be-
neficiaran del procedimiento. Key words: delivery, obstetric episiotomy,
materna, induccin o refuerzo con oxitcicos, riores, se puede deducir que el beneficio de prac-
analgesia peridural, duracin del I y II perodo y ticar la episiotoma rutinariamente es la preven-
posicin materna en el parto. Otros factores aso- cin de desgarros vaginales anteriores, pero
ciados a la aparicin de desgarros severos fue- a expensas de un mayor nmero de desgarros
ron la atencin del parto por personal en entrena- posteriores y sin que se logre disminuir la apa-
miento en hospitales universitarios, el peso fetal ricin de laceraciones perineales severas. Esto
mayor de 3.5 kg, la nuliparidad y el parto a una con un mayor gasto en horas de atencin por
edad mayor de 31 aos (8-12). el personal tratante y un gasto mayor en
suturas, ya que el uso restrictivo permiti una
Estudios clnicos controlados realizados desde reduccin del 28% de la necesidad de suturar
1984 y hasta 1993 no lograron demostrar un ver- el perin (19).
dadero efecto protector sobre la aparicin de
laceraciones perineales severas. En los estudios Prevencin de lesiones del piso
aleatorizados de Argentina, Reino Unido y Esta- plvico
dos Unidos, se encontr que para las pacientes
asignadas al grupo sometido a episiotoma liberal En sus indicaciones originales, DeLee promo-
o rutinaria, no se evidenci disminucin de la pre- vi que el uso sistemtico de la episiotoma lo-
sentacin de desgarros perineales severos. En los graba disminuir el prolapso genital, la presen-
diferentes meta anlisis realizados hasta el mo- cia de cistocele y de rectocele y prevenir la
mento, se mantiene esta tendencia de no protec- incontinencia urinaria y fecal.
cin con la episiotoma rutinaria y se encuentra
un OR alrededor de 0.70 (IC 95% 0.52-1.17) (13- Klein estudi el tono vaginal y perineal en la
17). semana 34-36 y nuevamente tres meses
postparto. En esta parte del estudio encontr:
La poltica restrictiva o no rutinaria de la que las pacientes con menor tono perineal en
episiotoma disminuy en un 44% la aparicin de la semana 34-36 tenan mayor probabilidad de
cualquier tipo de desgarro de la pared vaginal presentar desgarros perineales severos aso-
posterior, hallazgo consistente en los estudios des- ciados a la episiotoma; que las pacientes so-
de 1984 (Sleep, Harrison y Klein), con un OR de metidas a episiotoma tuvieron menor tono y
0.56 y un IC 95% entre 0.46 y 0.65 en los meta fuerza pico de contraccin que las pacientes
anlisis posteriores (6,13-18). con desgarros espontneos o sometidas a
cesrea electiva luego de tres meses post
Sin embargo, restringir la prctica de la episiotoma, parto; que la recuperacin del tono fue ms
aument la presentacin de desgarros o lesiones lenta en las pacientes sometidas a episiotoma
ACTUALIZACIN
de la pared vaginal anterior, con un OR hasta 1.97, que en las que sufrieron desgarros perineales
con un intervalo de confianza del 95% entre 1.67- espontneos; que a los tres meses no se en-
2.32. (estadsticamente significativo) El nmero contraron diferencias significativas en ningn
de desgarros vaginales anteriores alcanz a ser grupo en cuanto al tono vaginal (20).
hasta 2.26 veces ms frecuente cuando se res- En conclusin, la episiotoma pareci agravar la
tringi el uso de la episiotoma que cuando sta se lesin del piso plvico que estaba destinada a
realiz libremente (6,13). prevenir, (20).
De la evidencia recopilada en los estudios ante- El piso plvico se ve afectado durante todo el
Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 Vol. 52 No. 2
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embarazo por la fuerza de gravedad, la compre- plvico, al menos en la regin posterior asocia-
sin por el contenido abdominal y por el polo de da con la episiotoma (29).
la presentacin fetal. Durante el parto, la apari-
cin de desgarros musculares y de la fascia Prevencin de lesiones fetales
endoplvica causan denervacin muscular se-
cundaria a la accin compresiva de la presen- Desde 1980 los estudios de observacin en fetos
tacin fetal. Estos factores no se modifican con a pretrmino no han encontrado diferencias en
la episiotoma ni se previenen con el acorta- el Apgar al nacimiento, el ingreso a UCI neonatal
miento del expulsivo producido por la ni la presencia de hemorragia intraventricular
episiotoma alterando inavitablemente la fun- en pacientes sometidas o no a episiotoma du-
cin del piso plvico a largo plazo (21-27). rante la atencin del parto vaginal. Del mismo
modo, tampoco hubo diferencias significativas
Mltiples estudios retrospectivos han demostra- en el ph de la sangre del cordn ni en los gases
do por regresin logstica que los factores princi- venosos (30).
pales para predecir la aparicin de incontinencia
urinaria de esfuerzo son la multiparidad, la edad En cuanto a la prevencin de la hipoxia fetal y
avanzada al momento del primer parto (mayor de de las lesiones durante la expulsin de la cabe-
30 aos), incontinencia urinaria durante el emba- za fetal, ningn estudio aleatorizado demostr
razo, la prctica de la episiotoma, la presencia de diferencias significativas en cuanto a la califi-
desgarros perineales severos y en forma general, cacin del Apgar al minuto o el ingreso a cui-
cuando hubo la necesidad de suturar el perin dados intensivos neonatales del recin nacido
(21-27). En los escasos estudios prospectivos, no como fruto del alargamiento natural del
se han demostrado diferencias significativas en- expulsivo, que ha sido calculado en nueve mi-
tre las pacientes sometidas a episiotoma rutina- nutos aproximadamente (31).
ria contra episiotoma restrictiva en cuanto a la
aparicin de incontinencia urinaria a los tres (3) Por lo tanto no existe evidencia que apoye el
meses postparto ni despus de tres aos, al me- uso de la episiotoma para acortar el expulsivo
nos en el estudio de Sleep, nico con seguimiento o prevenir el sufrimiento fetal o lesiones
hasta ese plazo (28). adjudicables al expulsivo teniendo como des-
enlaces el Apgar, los gases arteriales o el in-
Sultan y colaboradores realizaron anlisis por ul- greso a la unidad de cuidado intensivo neonatal.
trasonido y electromiografa del esfnter anal lue- Por el contrario, el alargamiento natural del
go del parto vaginal. En este estudio se encontr II perodo conduce a un menor uso de la
la presencia de desgarros profundos del esfnter episiotoma y un menor uso de frceps (31).
ACTUALIZACIN
Requisitos para la intrumentacin del Acortamiento del expulsivo (lo acorta apro-
parto. (evidencia contradictoria) no es ximadamente en nueve minutos en las nul-
indicacin absoluta en uso de esptulas, paras pero no en todas las multparas; si
frceps o vacuum. Indicacin real existe temor por el bienestar fetal, la episio-
cuando sea absolutamente necesario el tomia esta indicada)
parto expedito antes de nueve minutos o
2 3 contracciones
Infecciones Sangrado
diferencia no fue significativa. Se puede afir- acompaar al frceps para prevenir las
mar que en el momento no existe evidencia laceraciones del perin por el uso del instru-
mento. Ecker en un anlisis retrospectivo du-
ACTUALIZACIN
III grado asociados al parto operatorio (33-35). no existen diferencias significativas en la activi-
dad sexual de las pacientes (28,34).
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